TERMO PARA INCLUSÃO NO

PROGRAMA DE PROTEÇAO VEICULAR

www.apvs.com.br
REGIONAL CONSULTOR DATA

CADASTRAMENTO INCLUSÃO DE VEÍCULO SUBSTITUIÇÃO VEÍCULO MUDANÇA TITULARIDADE

AS DECLARAÇÕES AQUI CONTIDAS SÃO MERAMENTE INFORMACIONAIS, NÃO CONSTITUINDO QUALQUER DIREITO, TENDO EM VISTA QUE AS REGRAS DO
PROGRAMA DE PROTEÇÃO VEICULAR ESTÃO CONSUBSTANCIADAS NO REGULAMENTO, NESTE ATO ENTREGUE AO PRETENDENTE.
DADOS DO PRETENDENTE
NOME / RAZAO SOCIAL : CPF/CNPJ

DATA NASC. CI / RG ORGAO EXP: NÚMERO CNH CATEGORIA SEXO

LOGRADOURO (RUA / AV...) NÚMERO: COMPLEMENTO

BAIRRO CIDADE UF CEP:

TEL. RESIDENCIAL CELULAR E-MAIL

E-MAIL ALTERNATIVO OUTROS TELEFONES (RESID/COML / FIXO)

ATENÇÃO : PESSOA JURÍDICA, PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO DOS DADOS DO REPRESENTANTE LEGAL.

NOME COMPLETO: CPF: TELEFONE:

ENDEREÇO: E-MAIL:

DADOS DO VEÍCULO
MARCA MODELO COMPLETO (IGUAL À FIPE) ANO/MODELO

PORTAS COR COMBUSTÍVEL PLACA CARROCERIA MODELO CARROCERIA VALOR R$:

CHASSI RENAVAN CÓDIGO FIPE

VEÍCULO PASSEIO VEÍCULO PESADO VEICULO DIFERENCIADO MOTOCICLETA TRUCK

DECLARO ESTAR CIENTE DA OBRIGATORIEDADE DO PAGAMENTO DA PARTICIPAÇÃO OBRIGATÓRIA ANTECIPADA EM CASO DE PERDA PARCIAL DO VEÍCULO

MARQUE COM UM "X" O TIPO DE VEÍCULO NA LINHA ANTERIOR

TIPO TIPO TIPO
TAXA DE ADMINISTRAÇÃO 24H-BÁSICO 100KM (PASSEIO/PICK-UP LEVE/TÁXI/ALUGUEL/AUTO ESCOLA) DESC. 70% VIDROS, FAR, LANT E RET (PASSEIO)

PAR - DM DC R$ 30.000 (PASSEIO / PICK-UP LEVE) 24H-GOOD 300KM (PASSEIO/PICK-UP LEVE/TÁXI/ALUGUEL/AUTO ESCOLA) DESC. 70% VIDROS, FAR, LANT. E RET. (IMPOT.DIFER. OU C/ SENSOR)

PAR - DM DC R$ 50.000 (PASSEIO / PICK UP LEVE) 24H-VIP 500KM (PASSEIO/PICK-UP LEVE/TÁXI/ALUGUEL/AUTO ESCOLA) DESC.70% VIDROS, FAR., LANT, E RET. (PICK-UP PES/KOMBI / VAN)

PAR - DM DC R$ 30.000 (PESADO. /TÁXI/ALUG/AUTO ESC.) 24 H- BÁSICO 100KM (PICK-UP PESADA / KOMBI / VAN ) DESC.70% VIDROS, FAR., LANT, E RET. (TRUCK)

PAR - DM DC R$ 50.000(PESADO. /TÁXI/ALUG/AUTO ESC.) 24 H- GOLD 300KM (PICK-UP PESADA / KOMBI / VAN) CARRO RESERVA - 7 DIAS

PAR - DM DC R$ 20.000(MOTOCICLETA) 24 H- VIP 500KM (PICK-UP PESADA / KOMBI / VAN) CARRO RESERVA - 14 DIAS

PAR - DM DC R$ 50.000 (TRUCK) 24 H - MOTOCICLETA BÁSICO - 100 KM

PAR - DM DC R$ 100.000 (TRUCK) 24 H - MOTOCICLETA BÁSICO - 300 KM

PAR - DM DC R$ 200.000 (TRUCK) 24 H - MOTOCICLETA VIP - 500 KM

24 H -TRUCK 150 KM

24 H - TRUCK 300 KM

RATEIO ESTIMADO, COM BASE NA MÉDIA DOS ÚLTIMOS MESES:

T O T A L DA M E N S A L I D A D E ( F I X A + V A R I Á V E L ) - E S T I M A T I V A
MARQUE COM UM "X" SE O VEÍCULO SE ENQUADRA NAS SEGUINTES OPÇÕES
ALTERAÇÕES FISICAS (EXCETO REBAIXADO DOCUMENTADO) TAXÍ (Comprovada utilização para prestação de servicços) ADVINHOS DE INDENIZAÇÃO INTEGRAL

VEICULO DE ALUGUEL PLACA VERMELHA PROVENIENTES DE LEILÕES OU CHASSI REMARCADO

LOCADORA (Comprovada utilização para prestação de Serviços) AUTO ESCOLA (Comprovada utilização para prestação de serviço) AUTO ESCOLA (Comprovada utilização para prestação de serviço)

VEÍCULO PARTICULAR UTILIZADO COMO UTILITÁRIO VEÍCULO RECUPERADO DE PERDA TOTAL

OBSERVAÇÕES DATA DE VENCIMENTO

NADA 10 15 20

A DECLARAR
DESEJO RECEBER CARTÃO APVS SOLLUS: SIM NÃO CADASTRAMENTO REALIZADO ATRAVÉS DE APLICATIVO IMPRESSO
DECLARAÇÃO
Declaro para os devidos fins de direito que as informações acima, bem como os documentos apresentados para avaliação da Associação, são verdadeiras e
autênticas, assumindo plena responsabilidade sobre tais e que tenho conhecimento das sanções penais a que estarei sujeito no caso de omissão ou
inveracidade, sobretudo as disciplinadas no artigo 299 do Código Penal Brasileiro.
*INFORMA QUE CONHECEU E ACEITA A ELEIÇÃO DE FORO DE ARBITRAGEM CONFORME REGULAMENTO SIM NÃO

LOCAL / DATA E HORÁRIO

Assinatura do Proponente Consultor / Responsável

(Igual ao dodumento de Identidade)
Cod. Regional: