UFRJ - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

B FACULDADE DE MEDICINA - CURSO DE FONOAUDIOLOGIA

AMBULATÓRIO DE AUDIOLOGIA

Nome: _____________________________________________________________ Reg.: ____________________________

Idade: _________ Sexo: (F) (M) Profissão: ___________________________________ Data: _____ /_____ /_____

AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA
Orelha Direita Orelha Esquerda
dB 250 500 1k 2k 3k 4k 6k 8k Hz dB 250 500 1k 2k 3k 4k 6k 8k Hz

-10 -10
0 0
10 10
20 20
30 30
40 40
50 50
60 60
70 70
80 80
90 90
100 100
110 110
120 120

VA VA
MASC
MASC

VO VO

Timpanometria SRT:
OD: ________ dB OE: _______ dB
2,0
MASCARAMENTO:
1,8
OD: _______ dB NPS OE: _______ dB NPS
1,6
1,4
IRF:
1,2 OD: ______ dB mon _____ OE: ______ dB mon _____
1,0 diss _____ diss _____
0,8 MASCARAMENTO:
0,6 OD: _______ dB NPS OE: ______ dB NPS
0,4
0,2 ACUMETRIA OD TDT OE
500
-500 -400 -300 -200 -100 0 100 200 daPa WEBER: ( ) 1K
RINNE: OD ( ) 2K
OE ( ) 4K

Reflexo Estapédico
Freq LIMIAR AF. D AF. D LIMIAR AF. E AF. E
Difer. DECAY Difer. DECAY
Hz OD Contra IPSI OE Contra IPSI
500
1000
2000
4000
Direito (Sonda no Esquerdo) Esquerdo (Sonda no Direito)

CONCLUSÃO: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________