CADASTRO AMBIENTAL SIMPLIFICADO

1. INFORMAÇÕES GERAIS DO EMPREENDIMENTO

Nome Fantasia:

Razão Social: CNPJ:

Inscrição estadual (IE): Nº Alvará Funcionamento:

Atividade principal:

Endereço:

CEP: Caixa Postal: Fone:

E-mail:

Web site:

2. CONTATO

Nome p/ contato:

Formação profissional (Cargo): Carteira profissional nº:

Endereço:

Bairro Município: Estado:

CEP: Caixa Postal: Fone:

E-mail:
 3. RESPONSÁVEL TÉCNICO

Nome:

Formação profissional: Registro profissional nº:

Endereço:

Bairro: Município: Estado:

CEP: Fone:

E-mail:

4. CARACTERIZAÇÕES DO EMPREENDIMENTO

Nº. de empregados: Próprio: Terceirizados:

Área Total (m2): Área construída (m2): Área Livre (m2):

Área Livre impermeabilizada (m2): Área Livre permeável (m2):

Horário e dias de funcionamento:

Fonte de Energia Elétrica: ( ) Companhia de Energia ( ) grupo gerador ( ) outra,

especificar:____________

Consumo médio de energia: _______ (kwh/mês) ou ________ (litros/mês)

Fonte de abast. de água: ( ) Companhia de Abastecimento ( ) Poço comum ( ) Poço Tubular

( ) Captação em Corpo Lúdico Outro____________

Consumo médio de água (m3/dia):

 5. INFORMAÇÕES SOBRE O ENTORNO

Especificar Conforme Plano Diretor (lei nº 2187/2011) a empresa está localizada em área de uso:

_____________________________________________________________________________________

Identifique a proximidade (metros) com os tipos de estabelecimento e lugares abaixo:

Hospitais/estabelecimentos de saúde: _______metros Nome:

Escolas/creches: _______metros Nome:

Curso de água: _______metros Nome:

Aeroportos ______metros Nome:

U.C. ______metros Nome:

Reserva Indígena _____metros Nome:

6. HÁ UTILIZAÇÃO DE PRODUTOS QUÍMICOS, INFLAMÁVEIS OU PERIGOSOS? (Ex: Gás

GLP, produtos de limpeza, etc.)

NÃO: ( )

SIM: ( ) INFORMAR ABAIXO

Produto Características Armazenamento Quantidade (kg/mês) Finalidade

 7. INFORMAÇÕES SOBRE EFLUENTES LÍQUIDOS:

Efluentes Líquidos: são todos os despejos, na forma líquida oriundos de qualquer atividade.

Efluentes Líquidos Domésticos: são provenientes de banheiros (chuveiros e vasos sanitários), de

refeitórios, etc.

Efluentes Líquidos Industriais: são os provenientes das atividades desenvolvidas pela empresa (águas
servidas de processo produtivo, lavagem de pisos, lavagem de equipamentos, lavagem de veículos, etc.).

Sistema de tratamento para os efluentes líquidos Domésticos:

( ) Fossa séptica

( ) Fossa séptica e sumidouro

( ) Fossa negra

( ) Rio, igarapé, lago. Informar nome: _____________________________________

( ) Galeria de Águas Pluviais

( ) Outro, especificar:

8. INFORMAÇÕES SOBRE AS EMISSÕES ATMOSFÉRICAS:

Emissão atmosférica é todo lançamento de matéria ou energia na forma de gás, vapor ou material
particulado no ar.

Equipamentos: caldeiras, transformadores, geradores, fornos, etc.

Em caso de caldeiras anexar A.R.T e Registro de manutenção.

Tipo de combustível: refere-se ao tipo de matriz energética que é queimada no equipamento gerador de
energia, por exemplo, lenha (especificar qual a espécie utilizada), carvão, óleo diesel, gasolina,
acetileno, álcool, casca de arroz, casca de coco, palha de arroz, serragem, etc. Anexar registro do
material combustível em órgão especializado.

Tipo de controle: refere-se aos métodos existentes nos equipamentos para controlar as emissões
atmosféricas, por exemplo, filtros, ciclones, precipitadores, etc.

Equipamento Tipo de combustível Quantidade Tipo de controle

 *Caso utilize combustível de origem vegetal, informar o D.O.F. e/ou contrato de aquisição de matéria
prima.

9. INFORMAÇÕES SOBRE POLUIÇÃO SONORA:

O empreendimento gera poluição sonora? SIM ( ) NÃO ( )

Informar os equipamentos que geram ruídos na indústria, e suas respectivas

quantidades, que venham causar ruídos na empresa (por exemplo, moinho, reator,
compressor, classificador, secador, secador rotativo, secador e resfriador, britador, jato de
areia, correia transportadora, etc.).

Quantidade (Decibéis) Equipamento

10. INFORMAÇÕES SOBRE OS RESÍDUOS SÓLIDOS (LIXO):

Descrever os tipos de resíduos sólidos gerados pela empresa e informar o destino dado a estes resíduos,
bem como, a quantidade média mensal.

Tipo de Coleta: Pública, Por Terceiros; Retirada Própria; Outros (Especificar)

Disposição final: Aterro Sanitário; Aterro Controlado; Incineração; Queima ao Ar Livre; Lixão; Outros
(Especificar).
Resíduos Quantidade/mês Tipo de coleta Tratamento e Destinação final

11. OUTRAS INFORMAÇÕES RELEVANTES E PERTINENTES A ATIVIDADE.

 12. REQUERENTE:

Solicito a emissão de cadastro ambiental simplificado em nome desta empresa, baseado nos dados
apontados, aos quais atesto e dou fé.

NOME POR EXTENSO:_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

ASSINATURA

________________________________________

13. RESPONSÁVEL TÉCNICO

NOME POR EXTENSO________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

CONSELHO DE CLASSE:

ASSINATURA RESPONSÁVEL TÉCNICO:

________________________________________

LOCAL E DATA: