Novo livro desconstrói a ideologia da terapia

cognitiva-comportamental (TCC)

https://madinbrasil.org/2019/02/novo-livro-desconstroi-a-ideologia-da-terapia-cognitiva-comportamental-tcc/

TCC encaminha uma perspectiva hiper-racional do sofrimento humano que

complementa uma cultura gerencialista de eficiência e institucionalização no
mundo ocidental.
De
 Zenobia Morril
 -
26/02/2019

Autor e psicoterapeuta, Dr. Farhad Dalal, publicou

recentemente um livro que critica as bases filosóficas e científicas
da Terapia Cognitiva-Comportamental (TCC). Frequentemente defendida
como uma alternativa às drogas psiquiátricas, a TCC, segundo a
investigação de Dalal, é derivada dos mesmos entendimentos científicos
e filosóficos falhos, menos preocupada com as origens do sofrimento e
mais propensa a reduzir o sofrimento a explicações medicalizadas e a
tratamentos institucionais.

O livro, intitulado CBT: The Cognitive Behavioural Tsunami (‘CBT: O

Tsunami Cognitivo-Comportamental’), examina as influências da
ideologia do gerenciamento (managerialism) dos problemas em saúde
mental, da política e da ciência corruptas que endossam pontos de vista
e respostas particulares ao sofrimento humano. A introdução do livro
apresenta a seguinte declaração:
 Farhad Dalal trabalha como psicoterapeuta e analista
de grupo em consultório particular, e faz isso há cerca de vinte e cinco
anos. Agora vivendo e trabalhando em Devon, ele é um analista de
grupo de treinamento para o Institute of Group Analysis, em Londres.
Ele também trabalha com equipes e organizações como facilitador e
consultor. Até recentemente, ele era um membro associado na Escola de
Negócios da Universidade de Hertfordshire. Ele publicou numerosos
artigos sobre os temas da psicanálise, análise de grupo, política,
organizações e racismo.
“A ascensão da TCC foi fomentada pelo neoliberalismo e pelo
fenômeno da Nova Gestão Pública. O livro não apenas critica a
ciência, a psicologia e a filosofia da TCC, mas também desafia a
mentalidade gerencialista e sua compreensão hiper-racional de
‘eficiência’, ambos as quais são comuns na vida organizacional
hoje em dia. “

“O livro sugere que essas são formas perversas de pensamento,

que foram institucionalizadas pelo Instituto Nacional de Excelência
Clínica e de Saúde (NICE) e pelo IAPT, e usadas por essas
instituições para gerar narrativas das proezas da TCC. Ele afirma
que a TCC é um exercício de redução de sintomas, que exagera
enormemente o grau de redução dos sintomas, a durabilidade da
melhora e o número de pessoas que ajuda.”

Farhad Dalal trabalha como psicoterapeuta e analista de grupo em

consultório particular, e faz isso há cerca de vinte e cinco anos. Agora
vivendo e trabalhando em Devon, ele é um analista de grupo do
Institute of Group Analysis, em Londres. Ele também trabalha com
equipes e organizações enquanto facilitador e consultor. Até
recentemente ele era um membro associado na Escola de Negócios da
Universidade de Hertfordshire. Ele publicou numerosos artigos sobre os
temas da psicanálise, análise de grupo, política, organizações e racismo.

A questão central abordada por Dalal é: “A TCC é tudo o que afirma

ser?” Em resposta a isso, Dalal descreve vários argumentos que ilustram
as falsidades subjacentes ao apoio à TCC. Primeiro, ele argumenta que a
TCC surgiu de um encantamento com a hiper-racionalidade e com uma
noção muito restrita do que está incluído sob o guarda-chuva da
‘ciência’. A tentativa da TCC de entender o sofrimento humano é
modelada a partir da noção de que tudo deve ser mensurável com
precisão, para contabilizar, e, além disso, que tudo deve ser
documentado para ser legítimo.

“A atividade da ciência é supostamente a produção de

conhecimento objetivo por meios racionais”, escreve ele. “Os
‘meios’ em si são uma mistura de observação (evidência
empírica) e argumento lógico. A TCC afirma produzir
conhecimento científico dessa maneira e, com base nisso, afirma
que suas reivindicações são racionais, objetivas e livres de
valor. Em suma, que falam a verdade.

Desta forma, a TCC é apresentada de uma forma que nega a inserção

cultural. No entanto, Dalal transmite a conexão entre essa abordagem e
uma cultura de eficiência promovida pelo capitalismo neoliberal.
Instituições e estruturas neoliberais promovem eficiência, por meio de
formas tais como medidas de austeridade, e que na prática resultarão
efetivamente em maiores níveis de sofrimento. Por conseguinte, o
sofrimento humano passa assim a ser conceituado enquanto doença, por
meio de uma estrutura de TCC e, como tal, as mesmas políticas culturais
que contribuem para o sofrimento são aquelas que passam a oferecer a
TCC enquanto uma solução.

Dalal expande seu enquadramento da TCC entendendo-a como uma

terapêutica baseada na hiper-racionalidade:
 “A palavra de ordem da hiper-racionalidade é ‘comando e
controle’; sua expectativa é que devemos ser capazes de
controlar tudo: não apenas o mundo, não apenas o
funcionamento das organizações, mas nossas próprias formas de
ser ”.

O embasamento da TCC em um quadro científico positivista dita as

condições pelas quais a TCC é estudada e promovida, argumenta
Dalal. Ele afirma que a narrativa da TCC é aquela que aceita sem crítica
a existência de ‘transtornos mentais’ no DSM. A TCC, como tratamento,
é estudada e promovida juntamente com a reificação dos transtornos
mentais. Ele afirma:

“Com base nisso, os tratamentos para transtornos mentais são

testados em condições controladas pelos cientistas. Isso produz
evidências científicas sobre se o tratamento realmente funciona
ou não (a base de evidências) ”.

Uma vez que essas evidências sejam estabelecidas e interpretadas como

convincentes, os órgãos institucionais que regulam as recomendações de
tratamento, como o NICE, desenvolvem diretrizes para a disseminação
de tratamentos semelhantes.

Contudo, Dalal diz ser muito preocupante a explícita ausência de uma

visão crítica e o baixo nível das evidências usadas para a promoção da
TCC. Seu principal argumento envolve examinar e questionar os
fundamentos ideológicos desse processo. Ele escreve:

“Leituras ideológicas eliminam as reviravoltas, assim como as

complexidades, contradições e lutas de poder para fazer parecer
que eles nunca estiveram lá em primeiro lugar. O fato é que a
narrativa da TCC sobre si mesma é uma narrativa política que se
disfarça como sendo científica ”.
O livro de Dalal se concentra em desconstruir essa leitura ideológica. Ele
discute a influência da filosofia utilitarista na popularização da TCC, ou o
que ele chama de “tsunami da TCC”. Isso envolve a necessidade de uma
exploração mais cuidadosa das compreensões convencionais do que é
felicidade.

Além disso, ele desconstrói a política de formação de identidade. Isso se

refere às maneiras pelas quais as psicodisciplinas (psicologia, psiquiatria
e psicoterapia) exercem o positivismo para medicalizar e individualizar o
sofrimento. Ao fazer isso, o que fazem é aceitar os quadros diagnósticos
de sofrimento enquanto transtornos individuais.

Dalal prossegue explicando a gênese do cognitivismo e sua conexão com

a economia neoliberal. Ele relata um exemplo disso, descrevendo a
conceituação de angústia (enquadrada como depressão) como a
incapacidade para trabalhar. Os órgãos governamentais não conseguem
ver as maneiras pelas quais esse ‘fardo’ é resultado de medidas de
austeridade. A solução lógica para este problema, quando enquadrado
dessa maneira, é, de acordo com Dalal:

“Trate a doença e as pessoas voltarão ao trabalho.”

“Por trás disso, novas categorias de diagnóstico aparecem em

discursos e artigos emanados do Departamento do Trabalho e
Pensões (DWP), por exemplo, a ‘resistência psicológica ao
trabalho’. O DWP está hoje oferecendo contratos lucrativos para
os que fornecem tratamentos para ‘doenças mentais’ desse tipo.”

A ligação entre o cognitivismo e a economia neoliberal é representada

também no ‘vamos fornecer à população’ a TCC , afirma ele. Nesse
processo, a tarefa de examinar as evidências e a base científica dos
tratamentos é repleta de corrupção e ilusão, na medida em que um
enquadramento terapêutico particular é incentivado, sem o
reconhecimento de sua inserção cultural, nem tampouco o seu plano de
fundo de natureza ideológica.
Dalal assume a postura de que o apoio à TCC é amplificado por
generalizações, distorções, e mentiras (‘fake news’), tudo isso enraizado
na objetivação da subjetividade. A pesquisa é restrita e os resultados
são impulsionados pelo desejo dos pesquisadores, e não pela realidade
clínica propriamente dita:

“Quando despojado do jargão”, escreve ele, “o tratamento com

TCC é pouco mais do que a injunção: pense diferente, e você se
sentirá diferente”.

Ele continua:

“Essas práticas não apenas terminam atendendo a pacientes que

mudam rapidamente na sua forma de pensar, diluindo
significativamente a intensidade e a duração dos tratamentos
aos quais têm direito, mas também colocam os praticantes sob
níveis insuportáveis de estresse. Mas a arte do gerencialismo é a
de fazer parecer que nenhuma dessas coisas está acontecendo e
que a instituição está cumprindo todos os seus objetivos e metas
”.

Em sua conclusão, Dalal adverte contra a terceira onda da TCC, que

inclui a promoção da Terapia Cognitiva Baseada na Atenção
Plena (MBCBT). Embora a evidência dessa abordagem enquanto um
remédio eficaz para a depressão tenha sido adotada pelo NICE e pelo
IAPT, o autor aponta que não é essa história de sucesso real da TCC que
à primeira vista pode parecer.

Em vez disso, ele analisa esses estudos para demonstrar as maneiras

pelas quais as manobras estatísticas e a ofuscação linguística criam uma
história que combina com uma narrativa da TCC. Dalal conclui que a TCC
em si é uma ilusão, reforçada e sustentada por crenças, sistemas e
estruturas gerencialistas circundantes:
“A ilusão cognitivista é exatamente isso: a ilusão de que os seres
humanos modernos são essencialmente seres cognitivos, de
tomada de decisão racional. A ilusão continua: os pensamentos
precedem as emoções e são separáveis delas … Uma vez
corrigida, uma vez que a cognição combina com a realidade,
então a vida emocional se alinha e a pessoa está em
recuperação. Isso é prontamente possível com qualquer coisa
que cause sofrimento, e bastam entre seis a vinte sessões.”

***

Vídeo de Dalal apresentando como é a venda ao público da base de

evidências da TCC: https://www.youtube.com/watch?v=T2OsehrTKTA

***

Dalal, F. (2018). CBT: The Cognitive Behavioural Tsunami:

Managerialism, Politics and the Corruptions of Science.

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Zenobia Morril
Equipe de Notícias MIA-UMB: Zenobia Morrill é formada no programa de mestrado de psicologia de
aconselhamento na Universidade de Columbia. Como estudante de doutorado e pesquisadora da Universidade de
Massachusetts, em Boston, procura compreender o contexto que informa a pesquisa de psicologia e os fatores sociais
subjacentes que influenciam a psicologia individual. Ela atualmente está envolvida em projetos que examinam o
impacto da violência estrutural.
Psicanálise vs CBT: desvendar o inconsciente - O antigo e o novo da
psicoterapia

22 de Dezembro de 2021

Denise Cullington |

Psicólogo Clínico e Psicanalista treinado. É a autora de “The Rough Beast”, um

livro sobre psicanálise na vida quotidiana.

Através de um olhar profundo sobre o funcionamento interno da psicanálise, e

um olhar sobre a lógica da CBT, somos capazes de comparar os dois.
Enquanto a CBT funcionará para alguns com o seu enfoque mais prático,
outros beneficiarão mais do olhar profundo da psicanálise sobre as
peculiaridades das nossas psiques e do inconsciente, escreve Denise
Cullington.

Com base nas suas observações de si próprio, nos seus sonhos e impulsos, e
no seu trabalho com os pacientes, Freud descobriu uma parte da mente que
não estava disponível para o escrutínio lógico, era o inconsciente.

Isto inclui o que está menos disponível porque provém da experiência mais
antiga, antes de haver palavras para "pensar". Mas, argumentou Freud, o
inconsciente também deriva de sentimentos que são vergonhosos, conflituosos
- e nós gastamos energia a empurrar tais sentimentos perturbadores das
nossas mentes. Podemos experimentar ansiedades e sintomas corporais, mas
já não sabemos o que é que nos perturba.

Mesmo quando a experiência precoce é suficientemente boa, somos

inevitavelmente confrontados com conflitos. Queremos ter a nossa mãe (ou
cuidadora primária) só para nós. Ficamos com ciúmes quando ela presta
atenção noutro lugar. Queremos ser "Sua Majestade, o bebé". O primeiro e
único. As formas de gerir tais sentimentos podem ser reprimindo-os e
projectando-os, vendo-os noutra, dando-lhes um empurrão subtil e criticando-
os.

Mesmo quando a experiência inicial é suficientemente boa, somos

inevitavelmente confrontados com conflitos.

Um exemplo disto é o Pequeno Hans de Freud, um rapaz de cinco anos que de

repente adquiriu um medo de ser mordido por um cavalo, tendo visto um na rua
a ser espancado e a cair. Freud trabalhou ao falar com o pai do rapaz. O
rapazinho falou de desejar regressar ao Verão, antes de a sua irmã mais nova
ter nascido e, o seu pai ausente, teve a sua mãe só para si. Ele queria ser
crescido como o seu pai e ser aquele que daria à sua mãe bebés, e também
queria ser amado pelo seu pai e dar-lhe bebés por ele.

Os receios ansiosos de castigo do pequeno Hans por tais desejos foram

agravados pela visão da sua irmãzinha sem roupa e pelas provas de que o seu
pénis poderia estar perdido. (E ele tinha o sonho de um canalizador a tirar a
torneira no banho). O facto de o pai reconhecer sem julgamento o seu desejo
de o tirar do caminho, bem como à sua irmã mais nova, foi um alívio para o
pequeno Hans e as suas ansiedades recuaram. O seu pai já não se sentia tão
perigosamente 'mordido'.

O pequeno Hans era um rival do seu pai - mas ele também o amava. Ao
mesmo tempo, era um rival da sua querida mãe pelo amor exclusivo do seu
pai. Este conflito edipiano é dolorosamente insuperável. É dado um giro extra
de ansiedade com a crescente consciência da diferença sexual, de quem tem o
quê: se um pénis, poderá o seu pénis estar perdido? Se não, será que o dela
se perdeu? Terá ela mais alguma coisa de valor?

Com base em experiências externas, e também nos nossos próprios impulsos

e ansiedades, construímos um modelo de como esperamos que o mundo seja,
um mundo interno.

Melanie Klein, através do seu trabalho com crianças pequenas, olhou para as
dores deste dilema edipiano numa idade mais precoce, quando a constância
dos objectos ainda não foi alcançada e a criança (aquela que em tempos
fomos) sente-se na presença, por vezes, de uma experiência amorosa e boa,
(como ela a descreve, um bom peito). Mas na ausência de satisfação, essa
experiência é de repente sentida como sendo de algo odioso e mau; esse peito
mau é atacado por sua vez (com os gritos estridentes do bebé, os seus
membros esmagadores e as imagens sem palavras na sua mente) e sente-se
ainda mais horrível.

Este estado de espírito extremo, preto e branco, pode ser ao mesmo tempo
excitante e aterrador. Reconhecendo que a fonte do alívio e da frustração é a
mesma figura, separada de nós, a nossa mãe, então ela tem os bens
desejados, não nós. Uma mãe que amamos e precisamos desesperadamente
e ao mesmo tempo que odiamos e atacamos, sobretudo quando
reconhecemos o que nela é bom e invejado (este estado de espírito extremo e
dividido é alarmantemente evidente online e em muito discurso político, 'nós'
contra 'eles').

Outros analistas investigaram a ajuda que um pai oferece a um bebé para estar
emocionalmente sintonizado com ele, e o impacto sobre ele quando ela é
menos capaz de o fazer. Bion, trabalhando com doentes psicóticos, falou do
estado de espírito do bebé no seu pânico e angústia quando ele não é contido
por uma mãe, que não consegue reconhecer o alarme do seu bebé ou se sente
sobrecarregada por ele. Então ele é deixado sozinho para gerir os seus
sentimentos de pânico e raiva - quer se sinta dentro dele ou fora dele nos
outros.

Winnicott, trabalhando também como pediatra com mães e bebés, falou

também da capacidade da mãe para "devaneio", e para que ela fosse capaz de
suportar os seus sentimentos de ódio e amor para com o seu bebé, pelas
exigências dele e por se separar dela.

Bowlby foi um dos primeiros a pesquisar a resposta dos bebés de 18 meses de

idade deixados numa situação estranha. Os apegados em segurança que se
podiam aproximar e protestar contra a sua mãe, regressando após uma curta
ausência, ficaram tranquilos e voltaram a brincar separados dela, enquanto
alguns bebés se retiraram e a evitaram; outros agarraram-se e queixaram-se,
mas não puderam partir; e outros ainda ficaram divididos entre a aproximação
e a evitação medrosa. Um pai, que não tinha sido capaz de digerir
emocionalmente as dificuldades do seu passado, era menos capaz de notar a
angústia do seu filho sem se sentir ansioso ou zangado.

Com base em experiências externas, e também nos nossos próprios impulsos

e ansiedades, construímos um modelo de como esperamos que o mundo seja,
um mundo interno. Assim, a visão do pequeno Hans sobre o seu pai foi
afectada pelos seus impulsos rivais e odiosos, bem como pelo seu amor - e
quando foram trazidos para o exterior, o seu mundo e o seu pai pareceram
subitamente menos alarmantes.

Trazemos estas suposições, expectativas dos outros e subtis incitamentos dos

outros para ser uma certa forma, em todas as nossas relações, inclusive para
um terapeuta, na transferência. E um terapeuta alerta para isso na sua contra-
transferência, pode considerar isto uma valiosa fonte de informação.

Como paciente em tratamento, podemos querer que o nosso terapeuta apoie a

nossa visão do mundo, não nos perturbe ou aponte o que possa estar a
acontecer conosco que contribua para as nossas dificuldades. Podemos invejar
a sua capacidade de reparar em coisas que lutamos por fazer. Podemos querer
que eles estejam disponíveis e ressentir-se de eles nos tirarem tempo, tendo
uma vida própria e talvez os seus prazeres e as suas relações separadas de
nós. Podemos recuar, fazer queixas, e se o terapeuta estiver atento a esta
transferência negativa, estes sentimentos hostis vivos e na sala, e não apenas
em relação aos outros "lá fora", podem ser experimentados e expressos de
uma forma poderosa. Um terapeuta que tem dificuldades em se permitir ser o
mau, odiado, pode tentar tranquilizar e aplacar - deixando um paciente com
receio de que os seus sentimentos negativos sejam, de facto, demasiado
destrutivos e que tenha de se ver livre de outros.
Um exemplo é um paciente em análise, que tinha sido adoptado há onze
meses, tendo tido duas mães adoptivas. Vou chamar-lhe Anita. Ela queixou-se
amargamente da sua mãe, que era inútil e abusiva - e ficou do lado do seu pai.
Aconteceu que ela ganhou alguma satisfação ao privar a sua mãe (como se
sentira privada) - e quando a sua mãe reagiu com fúria, Anita ficou encantada.
Ela era boa e a sua mãe adoptiva a má e indesejada.

A CBT é lógica e racional, em vez de atender directamente às emoções e

impulsos que possam ficar para trás.

Na sua análise inicial, Anita sentiu-se compreendida e ajudou, como se fosse

uma boa bebé, desejada com uma mãe atenta. Mas inevitavelmente havia
frustrações: havia provas de que a sua analista tinha uma vida e relações em
outro lugar; tirando fins-de-semana e férias. Isto fez com que Anita se sentisse
despojada - e enfurecida. Ela tinha fantasias de colocar galhos queimados na
caixa de correio do seu analista, de que falou com uma mistura de vergonha e
alegria. O facto de a sua analista compreender de alguma forma os seus
sentimentos era enfurecedor: Anita deixou de pagar as suas contas de analista.
Quando, após vários meses, a sua analista reduziu algumas das suas sessões
até que Anita começou a pagar, ela ficou indignada. Isto deixou-a na intolerável
posição de estar desta forma como a sua mãe adoptiva condenada. Ela podia
agarrar-se ao seu ultraje e sentimento de ser justificada, ou podia começar a
suportar a sua necessidade e a sua inveja como parte dolorosa da vida - como
é o caso de todos nós.

Há uma noção de que a psicanálise não é científica. Mas se o método científico

se baseia na observação cuidadosa, na construção de hipóteses, na
verificação das provas com uma preparação absoluta para ser refutada - e com
outras hipóteses geradas como resultado dos resultados, então sim, a
psicanálise é científica. E enquanto que as primeiras provas eram em estudos
de caso único (e vitais para tudo isso), as técnicas posteriores incluem meta-
análise de estudos de resultados, estudos de desenvolvimento preditivo, e
provas da neurologia, tornadas possíveis pela tecnologia recente.

Assim, por exemplo, Kahneman (2003) encontrou dois sistemas diferentes de

processamento do pensamento: um lento e lógico (associado aos lobos
frontais), o outro rápido, e impulsivo, associado ao sistema límbico e ao tronco
cerebral mais primitivo. E idem para a memória (Kandel, 2006) e atenção
(Shevrin et al, 2003).

Estudos analíticos do impacto em pacientes com áreas particulares de lesão

cerebral, foram consistentes com o inconsciente e a repressão (Kaplan-Solms
& Solms, 2000).

Passando agora à terapia cognitiva comportamental (CBT): originalmente

desenvolvida por Aaron Beck e Albert Ellis, ambos tiveram uma formação
psicanalítica e a experiência de estar na sua própria análise, o que teria sido
útil no acesso às suas próprias dificuldades e pontos cegos. Eles queriam
tornar o processo mais acessível e rápido.

Trabalharam pedindo a um paciente que monitorizasse o seu diálogo interno,

tal como "se não forem bem sucedidos nisto, serão um fracasso total";
consideraram as provas de uma visão tão negativa; e encontraram outras
afirmações com as quais os substituir. A CBT é lógica e racional, em vez de
atender directamente às emoções e impulsos que possam ficar para trás. Os
terapeutas também notam a origem de tais afirmações pessoais e podem
prestar atenção ao passado.

A CBT também desenvolveu outras técnicas, tais como a atenção, ajudando o

paciente a aprender a focalizar a consciência e a tentar acalmar o burburinho
da ansiedade. Também no seu guarda-chuva de ferramentas está a EMDR
(Eye Movement Dissitization and Reprocessing) no tratamento do trauma.

Em termos do que funciona, os estudos de TBC e psicoterapia psicanalítica

foram ambos considerados úteis (e consideravelmente mais do que a
medicação). Mas quando a CBT funcionou, um estudo de notas de processo
descobriu que o que ajudou não foi o foco nas distorções cognitivas, mas mais
analíticas, tais como olhar para o conflito, defesas, expressão emocional de
sentimentos e exploração de experiências passadas com os primeiros
cuidadores, que previram um resultado bem sucedido, (resumido por Shedler,
2010).

A meta-análise dos estudos de resultados da psicoterapia de base psicanalítica

mostra consistentemente bons resultados, não só no alívio dos sintomas mas
também na capacidade de notar e gerir os sentimentos, e em relação a outros,
que se mostram a aumentar ao longo do tempo (Shedler, 2010). E não só para
os bem preocupados, mas também para aqueles com depressão resistente ao
tratamento (Taylor et al, 2012) e com distúrbio de personalidade limítrofe (Bell,
2018).

Provavelmente indivíduos particulares são atraídos por uma formação, uma

forma de compreender o mundo. Tal como alguns pacientes podem preferir o
mais prático, e achar o foco analítico nos sentimentos (tais como dor, culpa e
vergonha) demasiado perturbador, enquanto outros podem sentir que foram
ajudados a compreender-se a si próprios a um nível mais profundo. Não há
uma forma correcta.

Traduzido com a versão gratuita do tradutor - www.DeepL.com/Translator