ADICIONAR SUA LOGO, OU CASO NÃO TENHA, O NOME

DO SEU ESTABELECIMENTO.

FICHA DE ANAMNESE

Informações do/da Cliente

Nome:_________________________________________________________________________________________
_________Data Nasc.:__/__/__
Endereço:_______________________________________________________No___________Cidade:___________
__________________________Estado:______CEP:_____________________Celular:
(__)_________________________________________Telefone:(__)_________________ E-
mail:_______________________________________________________________________ Nome do contato de
emergência:_________________________________________________ Como soube do nosso trabalho?(__)
Internet (__) Indicação ___________________________

Você já teve alguma das seguintes condições? Por favor, assinale:

Alopecia Enxaqueca
Asma Rosácea ocular
Dor nas costas ou lesão nas costas Rosácea
Paralisia Facial Olhos sensíveis
Blefarite AVC/AIT
Claustrofobia Tireoide
Herpes labial Doença Tricotilomania
Conjuntivite Cirurgia recente nos olhos
Diabetes Atual irritação dos olhos
Estresse Intense Sensibilidade

Síndrome Olho Seco

Herpes do olho

Essas questões são relevantes para o crescimento e saúde geral dos cílios. Por favor, responda o mais plenamente
possível.

Você é alérgico a acrilato / Cyanocarylate (agente de ligação). Sim ( ). Não ( ) Não sei ( )

Alguma vez você já teve uma reação à fita adesiva, cremes, adesivos de unha, ou outros produtos?
( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual? ___________________________________________________________________

Você tem alguma doença ocular, condição ou lesão que afetou seu cabelo / crescimento ou perda?
( ) Sim ( ) Não.

Se sim, qual? ___________________________________________________________________

Por favor, liste todos os medicamentos atuais (incluindo suplementos)

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

RODAPÉ COM DADOS DE CONTATO E ENDEREÇO

Está grávida ou amamentando? ( ) Sim ( ) Não

Usa lente de contato? ( ) Sim ( ) Não
Usa óculos? ( ) Sim ( ) Não
Alguma vez você já fez extensões de cílios? ( ) Sim ( ) Não
Alguma vez você já teve extensões de cílios removidas? ( ) Sim ( ) Não
Usou ou usa, produtos de longa duração ou cosméticos á prova d’água? Usa ácido retinóico ou ruacutane? ( ) Sim ( )
Não

Esta fazendo tratamento facial? ( ) Sim ( ) Não

Usou Latisse ou qualquer outro produto de crescimento dos cílios? ( ) Sim ( ) Não

Qual lado costuma dormi na maioria das vezes? ( ) Direito ( ) Esquerdo ( ) Bruços
Sente o cabelo crescer de forma: ( ) Rápida ( ) Lenta ( ) Normal

Entendo que é de minha total responsabilidade manter os meus olhos fechados durante todo o procedimento de
extensão de cílios, que poderá durar mais de duas horas.

Se eu abrir meus olhos durante o procedimento estou ciente que poderá ocorrer irritação em meus olhos como:
ardência, vermelhidão e coceira.

Eu entendo que o resultado final das extensão de cílios pode mudar aparência dos meus cílios e também meu olhar.
Eu entendo que os serviços de extensão dos cílios podem ocasionar irritação ao redor dos olhos, incluindo o próprio
olho, e pode resultar em ardor e queimação e visão embaçada se a cola utilizada no procedimento entrar no olho ou
em contato com a pele podendo ocorrer uma reação alérgica.

Eu entendo que se a cola utilizada no procedimento entrar em contato com o meu olho, meu olho será lavado com
água e eu vou ser assistida em busca de atenção médica imediatamente.

Eu entendo que serão feitos todos os esforços para fornecer-me o resultado final próximo ao que eu escolhi, mas meu
resultado final pode não ser o que eu inicialmente havia previsto, pois isso depende de vários fatores.

Eu entendo que é de minha responsabilidade divulgar todas as informações solicitadas na Ficha Cadastral/ História da
Saúde.
Citei todas as condições e circunstâncias relacionados com meu histórico de saúde, medicações tomadas, e quaisquer
reações passadas aos produtos ou medicamentos.

Eu entendo que as condições adicionais podem ocorrer ou ser descoberto durante o processo e que isso poderia afetar
a minha capacidade de tolerar o procedimento.

Eu entendo que, se eu tiver alguma dúvida, vou abordar está com a profissional que estiver me atendendo,
autorizando-a realizar o procedimento de extensão de cílios, e realizará ele / ela e seu / sua equipe isenta de qualquer
responsabilidade que possa resultar deste tratamento.

Respondi com precisão as perguntas, incluindo todas as alergias conhecidas, medicamentos ou produtos que estou
ingerindo ou usando atualmente. Eu entendo que o/ a profissional tomará todas as precauções para minimizar ou
eliminar reações negativas, tanto quanto possível, baseada em minhas informações. Entendo que este é um
procedimento semipermanente, como os meus cílios naturais tem um processo de crescimento e queda naturais, essa
renovação varia de 2 a 5 fios naturais por dia, sendo assim, será necessária a realização de manutenção para manter a
aparência bonita e natural, para a reposição dos fios da EXTENSÃO que caíram. É aconselhado que se faça
manutenções a cada 2 ou 3 semanas, os valores dessas manutenções variam conforme a quantidade de fios da
extensão quando chegar para a manutenção, podendo assim varias o seu preço.
 RODAPÉ COM DADOS DE CONTATO E ENDEREÇO

Entendo que os valores de manutenção são variados, e poderão sofrer ajustes com o passar do tempo. Tipos de
manutenções:

Até 14 dias (2 semanas)

Até 21 dias (3 semanas)

Os valores são validos para quem retornar para a manutenção dentro do prazo estipulado de menos de: 21 dias para a
Técnica fio a fio Clássico;

 Será cobrado o valor integral quando:

Se retornar para as manutenções com menos de 30% dos fios da extensão de cada olho;
Após 21 dias para a Técnica fio a fio Clássico

 CLIENTE QUE RETORNAREM APÓS 25 DIAS O PROCEDIMENTO SERÁ COBRADO O PREÇO

INTEGRAL.
 Se eu tiver dúvidas ou preocupações adicionais sobre o meu tratamento, me comprometo a consultar a
especialista que fez meu procedimento imediatamente.
 Concordo que esta constitui uma divulgação completa, e que substitui qualquer divulgação anterior verbal
ou por escrito.
 Certifico que eu li, e compreendo perfeitamente, os parágrafos acima mencionados, foi oferecida
oportunidade suficiente para a discussão e ter quaisquer perguntas respondidas.
 Eu entendo o procedimento e aceito os riscos. Eu absolvo a especialista em extensão de cílios, cuja
assinatura aparece abaixo, da responsabilidade por qualquer das minhas condições que eram presentes, mas
não divulgado no momento em que este realizou o procedimento, que pode ser afetada pelo tratamento
realizado hoje.
 Fui informada (o) dos cuidados que preciso ter pós-procedimento, e estou ciente que não tomar o devido
cuidado, terei a durabilidade da minha extensão de cílios prejudicada.

Recomendações para maior durabilidade da Extensão de Cílios.

 Não molhar os cílios no período de 24h após a aplicação.

 Nunca utilizar qualquer tipo de calor como: vapor, sauna e chuveiro quente.
 Evitar lacrimejar, suor excessivo, piscina e água do mar.
 Não puxar os fios sintéticos, pode arrancar os cílios naturais.
 É indicado para lavar o rosto, shampoo de bebê “Johnson” ou mousse de limpeza active do boticário, ou
sabonetes com Ph neutro. Lavar ao redor dos olhos.
 Se necessário utilizar o secador de cabelo para secar e separar os cílios, posicionar o secador debaixo para
cima, sempre com ar frio.
 Tomar cuidado ao retirar a maquiagem, sempre poupar os cílios, utilizar lenços umedecidos.
 Lavar os cabelos com o pescoço inclinado para trás, assim evitará que caia shampoo e condicionador nos
cílios.
 É normal cair até 5 fios por dia, sendo assim é necessário fazer a manutenção a cada 15 dias para manter os
cílios sempre volumosos.
 A durabilidade do procedimento depende muito dos cuidados da cliente.

Garantia

 O uso de qualquer rímel preto, curvex e cílios postiços É PROIBIDO.

 Não utilizar loção demaquilante e cremes a base de óleos e ácidos.
 Ao utilizar qualquer um dos produtos não autorizados, a cliente perde a garantia da aplicação e na
manutenção.
 Em caso de perda de garantia será cobrado o valor INTEGRAL.
 RODAPÉ COM DADOS DE CONTATO E ENDEREÇO

Em caso de reação adversa

 Se houver sensibilidade, irritação, inflamação nos olhos e ao redor, é necessário retirar os cílios da
extensão.
 Não retirar os fios sintéticos em casa, é necessário removê-los com removedor específico com auxílio da
profissional.
 Entrar em contato com a Equipe Day Day Lashes para maiores informações.

Direito de Imagem

Eu autorizo “antes e depois” fotografias para efeitos de documentação, publicidade e fins promocionais.

Sim ( ) Não ( )

Serviços Adicionais

CASO HOUVER SERVIÇOS ADICIONAIS EM SEU ESPAÇO, COMO MANICURE, DESIGN DE

SOBRANCELHAS OU OTROS, ADICIONAR NESSA PARTE JUNTAMENTE AO VALOR. PARA QUE A
CLIENTE JÁ ESTEJA CIENTE DE TUDO QUE VOCÊ OFERECE NO SEU ESTABALECIMENTO.

Data____/____/______

___________________________________

CONTRATANTE RG :

____________________________________________

Nome da Profissional

Consentimento Livre e Esclarecido: Extensão de Cílios

( ) Sim ( ) Não

Primeira Aplicação___/___/_____
Estilo: ________________ Marca: ___________________
Curvatura: __________ Espessura ________ Tamanho: _________________
RODAPÉ COM DADOS DE CONTATO E ENDEREÇO