Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
BOLETIM
Clique aqui, conheça e fique por dentro. Ótima leitura!
BOLETIM
volume 1 | número 1 janeiro de 2012
EDITORIAL
Prezados(as) Colegas,
Pacientes que procuram as unidades de saúde para assistência dicamentos, com foco nas instituições, nos profissionais de
médica, de forma geral, não esperam que erros possam ocor- saúde e na sociedade em geral.
rer durante o atendimento. Entretanto, organizações de exce-
lência em qualidade no mundo todo convivem com erros, pois Uma das importantes ferramentas para que esta missão seja
os processos de trabalho não são perfeitos e os seres humanos cumprida é levar informações sobre erros de medicação aos
que operam os sistemas certamente cometerão erros. A me- profissionais de saúde, com o intuito de prevenir esses eventos.
lhoria constante dos processos de trabalho é a chave para a
prevenção e o alcance de taxas de erros cada vez mais baixas. Este primeiro Boletim do ISMP Brasil faz uma importante
abordagem sobre a utilização segura do medicamento po-
Por outro lado, devido à sua formação, os profissionais de saúde tencialmente perigoso Cloreto de Potássio (KCl) concentrado
não estão preparados para lidar com os erros. Durante a gradua- injetável e tem como intuito prevenir eventos graves e fatais.
ção e o exercício profissional, problemas como esses normalmente Além do texto, no quadro explicativo você poderá visualizar al-
não são discutidos e, na maioria das vezes, nenhuma informação, gumas situações envolvendo o KCl que podem gerar erros de
assim como nenhum treinamento, é oferecido sobre o assunto. medicação, bem como recomendações de práticas seguras
para a prevenção desses eventos.
O Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos -
ISMP Brasil, criado em 2009, tem como missão promover a Mário Borges Rosa
segurança e a melhoria da qualidade na utilização dos me- Presidente ISMP Brasil
CLORETO DE POTÁSSIO
CONCENTRADO INJETÁVEL
A administração incorreta de soluções concentradas de Clo-
reto de Potássio (KCl) por via intravenosa é um dos erros mais
frequentes e abordados na área de segurança do paciente1.
Os níveis plasmáticos de potássio muito reduzidos podem ter
consequências fatais, sendo, nestes casos, necessária a repo-
sição eletrolítica com KCl por via intravenosa ou oral2.
A utilização inadequada de solução injetável concentrada de para o Uso Seguro de KCl Injetável” cita alguns exemplos de
KCl (concentração superior a 40 mEq/L ou 0,3%) está asso- erros de medicação envolvendo soluções concentradas de KCl
ciada a riscos elevados de ocorrência de eventos fatais em injetável, os riscos associados a estes erros e as práticas
pacientes adultos e pediátricos, sendo detectada em diversos seguras para prevení-los.
países1,2,3,4. A solução injetável concentrada de KCl, disponível
no Brasil na forma de ampolas de 10 e 20 mL com concentra- CLIQUE AQUI E VEJA O QUADRO.
ção de 10, 15, 19.1 e 20%, pode ser confundida com ampolas Referências Bibliográficas
1.INSTITUTO PARA EL USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS (ISMP – ESPAÑA). Recomendaciones para el uso
de Cloreto de Sódio (NaCl), de água para injeção, de outras seguro del potasio intravenoso. Salamanca: Ministerio de Sanidad y Consumo-España, 2009. 35 p.
soluções para reconstituição de medicamentos, bem como de 2.LANKSHEAR, A.J.; SHELDON, T.A.; LOWSON, K.V.; WATT, I.S.; WRIGHT, J. Evaluation of the implementation of the
alert issued by the UK National Patient Safety Agency on the storage and handling of potassium chloride
outros medicamentos injetáveis2,3,5. concentrate solution. Qual Saf Health Care. v. 14, p. 196-201, 2005.
3.TUBMAN, M.; MAJUMDAR, S.R.; LEE, D.; FRIESEN, C.; KLASSEN, T.P. Best practices for safe handling of
products containing concentrated potassium. BMJ. v. 331, p. 274-7, 2005.
Mesmo após sua diluição, o KCl injetável pode gerar eventos 4.ISMP Canada Safety Bulletin, v. 9, n. 6, 2009;
5.ISMP Medication Safety Alert, v. 12, n. 20, 2007
adversos, uma vez que suas propriedades físico-químicas difi- 6.COHEN, M.R. Potassium chloride injection mix-up (letter). Am J Hosp Pharm. v. 47, p. 2457-8, 1990.
7.KCl deaths: art imitates life. ISMP Medication Safety Alert. 1996. Disponível em: http://www.ismp.org/
cultam a homogeneização2. O quadro “Recomendações Gerais newsletters/acutecare/articles/19961120.asp. Acesso em 09 de janeiro de 2012.
Editores: Mariana Martins Gonzaga do Nascimento, Tânia Azevedo Anacleto, Elaine de Andrade Azevedo, Mário Borges Rosa, Hessem Miranda Neiva, Ana Elisa Bauer de Camargo e Silva.
Copyright 2012. ISMP Brasil – Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos. Todos os direitos reservados. É proibida a reprodução deste boletim por quaisquer meios ou pro-
cessos existentes, especialmente programas de computador, internet, material gráfico, impressão, microfilmagem, fotografia, bem como a inclusão dos artigos em qualquer outro material
que não seja do ISMP Brasil sem a prévia autorização dos editores, por escrito.
Av. do Contorno, 9215 - sl 502 - Prado - CEP 30110-064 - Belo Horizonte - Minas Gerais | Tel.: 55 31 3291-6242 | www.ismp-brasil.org | E-mail:ismp@ismp-brasil.org
BOLETIM
RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA O USO SEGURO DO CLORETO DE POTÁSSIO (KCl) CONCENTRADO INJETÁVEL
Constituir uma equipe multidisciplinar para desenvolvimento, implantação, divulgação e monitoramento de protocolos de utilização do KCl concentrado injetável. Neste protocolo devem ser abordados pontos como:
• Padronização de reposição de potássio via oral para tratamento de hipocalemia, sempre que possível;
• Padronização da prescrição de KCl concentrado injetável de acordo com as soluções padronizadas na Instituição;
• Padronização da prescrição contendo forma farmacêutica, concentração, dose, volume de diluição e o tempo de administração ou velocidade de infusão;
• Definição e divulgação da concentração máxima de KCl permitida em uma solução injetável, a dose máxima (por via central e/ou periférica), a velocidade de administração adequada e os requisitos para administração por
bomba de infusão;
• Definição de diretrizes para monitoramento do paciente em uso de KCl injetável.
Também é recomendado desenvolver Análise de Modo e Efeito da Falha (FMEA) para o armazenamento, dispensação, preparo e administração de todos os eletrólitos concentrados padronizados na Instituição, identificando
assim os pontos vulneráveis dos processos de trabalhos e implantando medidas de prevenção de erros.
v. 1, n. 1, jan. 2012