Formulário de Conceituação de Caso na Terapia Focada nos Esquemas

Revisado em Janeiro de 2007

Jeffrey Young, Ph.D.

Informações Básicas

Nome do terapeuta: Nome do paciente: Idade:

Estado Civil: Filhos (idades): Ocupação:
Etnia/País de origem: Escolaridade:
Grau geral de funcionamento:

Sintomas ou Diagnósticos de Eixo I

1.

2.

3.

Principais problemas e Padrões de Vida Atuais

Problema 1:

Padrão de vida:

Problema 2:

Padrão de vida:

Problema 3:

Padrão de vida:

Origens do desenvolvimento (mãe, pai, irmãos, colegas)

1.

2.

Memórias ou Imagens Centrais da Infância

1.

2.
Necessidades centrais não atendidas

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Esquemas mais relevantes com as origens (ligar com origens acima)

1.

2.

3.

4.

5.

Desencadeadores atuais dos esquemas (especificar M-F se limitados a homens ou

mulheres)

1.

2.

3.

4.

5.

Comportamentos de Rendição:

1.

2.

3.
Comportamentos de Evitação:

1.

2.

3.

Comportamentos de Compensação:

1.

2.

3.

Modos relevantes dos Esquemas (além do Adulto saudável)

1.

2.

3.

4.

5.

Possíveis fatores temperamentais/biológicos

Cognições e distorções centrais:

1.

2.

3.
Relacionamento Terapêutico
(Impacto dos esquemas e modos no comportamento durante a sessão; reações pessoais
ao paciente; qualidade do vínculo)

Foco e Plano para a mudança

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