UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA – UCB

CURSO DE FISIOTERAPIA
ESTÁGIO SUPERVISIONADO

AVALIAÇÃO TRM
NOME: DATA DA AVALIAÇÃO:
DATA DE NASCIMENTO: IDADE: SEXO:
ENDEREÇO:
TELEFONES:
PROFISSÃO: ESTADO CIVIL:
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
DIAGNÓSTICO FISIOTERÁPICO:

DADOS P.A.: F.R.:

VITAIS F.C: Tº:

MEDICAMENTOS UTILIZADOS:

EXAMES COMPLEMENTARES:

ANTECEDENTES CIRÚRGICOS:

ANAMNESE

Q.P.:

H.M.P.A.: Traumática ( ) Não Traumática ( ) Data do início:

 COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS:

Bexiga neurogênica ( ) Disreflexia autonômica ( ) Escaras ( ) Ossificação heterotópica( )

Dor ( ) Hipotensão Postural ( ) Disestesias medulares ( ) Trombose Venosa Profunda ( )
Complicações Respiratórias ( ) Deformidades ( )
Outros ( )

FUNÇÃO SEXUAL:

Você já teve relações sexuais? ( ) Sim ( ) Não Tem filhos? ( ) Sim ( ) Não
Tem vontade de ter filhos ? ( ) Sim ( ) Não
Homem: Mulher:
Tem Ereção? ( ) Sim ( ) Não ( ) Tem Lubrificação
( ) Tipo reflexa ( ) Psicogênica ( ) Tem Orgasmo
Tem ejaculação? ( ) Sim ( ) Não
( ) Retrógrada ( ) Normal
( ) Tem Orgasmo
EXAME FÍSICO
Escala de avaliação do Tônus Asworth

( ) Grau 1: Tônus normal

( ) Grau 2: Aumento leve do tônus – movimentação passiva com certa resistência
( ) Grau 3: Aumento moderado do tônus – maior resistência à movimentação passiva
( ) Grau 4: Aumento considerável do tônus- movimentação passiva é difícil
( ) Grau 5: Rigidez em flexão ou extensão

( ) Outro:
REFLEXOS OSTEOTENDINOSOS:
Bicipital Normoreflexia ( ) Hiporeflexia ( ) Hiperreflexia ( ) Arreflexia ( )
Triciptal Normoreflexia ( ) Hiporeflexia ( ) Hiperreflexia ( ) Arreflexia ( )
Patelar Normoreflexia ( ) Hiporeflexia ( ) Hiperreflexia ( ) Arreflexia ( )
Anquileu Normoreflexia ( ) Hiporeflexia ( ) Hiperreflexia ( ) Arreflexia ( )

ADM:

PERIMETRIA: ( ) normal ( ) alterada ( ) discrepância:

TROFISMO:
Normo ( ) Hipertrofia( ) Hipotrofia ( )

CIRCUMETRIA: ( ) Normal ( ) Alterada

DIREITO MMSS ESQUERDO DIREITO MMII ESQUERDO
7 Cm 7 Cm
14 Cm 14 Cm
21 Cm 21 Cm

AVD’s: Independente ( ) Dependente ( ) Semi-independente ( )

DESENVOLVIMENTO NEURO FUNCIONAL:

OBJETIVOS DE TRATAMENTO:

CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA:

ESTAGIÁRIO:
SUPERVISORA: