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Jornal Asiático de Andrologia (2018) 20,572-575
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Acesso livre
ARTIGO ORIGINAL

Reabilitação do assoalho da musculatura pélvica como opção

Ejaculação Precoce

terapêutica na ejaculação precoce ao longo da vida: resultados a

longo prazo

Antonio Luís Pastor1,2, Giovanni Palleschi1,2, Andrea Fuchi1, Yazan Al Salhi1, Alessandro Zucchi3, Giorgio
Bozzini4, Ester Illiano3, Elisabetta Costantini3, Antonio Carbono1,2

O objetivo do estudo foi avaliar os resultados a longo prazo da reabilitação dos músculos do assoalho pélvico (MAP) em homens com ejaculação
precoce (EP) ao longo da vida, usando o tempo de latência ejaculatória intravaginal (IELT) e a ferramenta de diagnóstico de ejaculação precoce
(PEDT) de autorrelato. ) como resultados primários. Um total de 154 participantes foram revisados retrospectivamente neste estudo, com 122
completando o protocolo de treinamento. Na linha de base, todos os participantes tinham um IELT≤60 s e pontuação PEDT > 11. Os participantes
completaram um programa de 12 semanas de reabilitação dos MAP, incluindo tratamento fisio‑cinesioterapia, eletroestimulação e biofeedback,
com três sessões por semana, com 20 min para cada componente concluído em cada sessão. A eficácia da intervenção foi avaliada comparando a
mudança na média geométrica dos valores de IELT e PEDT, desde a linha de base, aos 3, 6 e 12 meses durante a intervenção, e aos 24 e 36 meses
após a intervenção, usando uma amostra pareada bicaudalt‑teste, incluindo os respectivos intervalos de confiança de 95%. Dos 122
participantes que completaram a reabilitação do MAP, 111 ganharam controle de seu reflexo de ejaculação, com um IELT médio de 161,6 s e
pontuação PEDT de 2,3 no ponto final de 12 semanas da intervenção, representando um aumento da linha de base de 40,4 s e
17,0 pontuações, respectivamente, para IELT e PEDT (P< 0,0001). Dos 95 participantes que completaram o acompanhamento de 36 meses, 64% e
56% mantiveram controle satisfatório da ejaculação aos 24 e 36 meses pós-intervenção, respectivamente.
Jornal Asiático de Andrologia(2018)20, 572-575; doi: 10.4103/aja.aja_30_18; publicado online: 3 de julho de 2018

Palavras-chave:biofeedback; eletroestimulação; tempo de latência ejaculatória intravaginal; reabilitação do assoalho pélvico; ejaculação precoce; ferramenta de
diagnóstico de ejaculação precoce

INTRODUÇÃO
A ejaculação precoce (EP) é uma disfunção sexual comum no sexo masculino que
tem um impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes e parceiros.1,2O
papel dos músculos do assoalho pélvico no controle da ejaculação é
frequentemente negligenciado em pacientes com EP.3
A EP pode ser vitalícia ou adquirida. Os critérios atualizados de 2014 da
Sociedade Internacional de Medicina Sexual (ISSM) definem a EP vitalícia como a
ejaculação que geralmente ocorre dentro de 1 minuto da penetração vaginal e a
EP adquirida como uma redução clinicamente significativa no tempo de latência
ejaculatória intravaginal (IELT), geralmente na faixa ≤ 3 min ou menos,
incapacidade de retardar a ejaculação e consequências pessoais negativas, como
estresse, incômodo, frustração e/ou evitar a intimidade sexual.4,5
Entre os fatores que contribuem para a PE adquirida, o IELT é definido como o
tempo desde a intromissão vaginal até a ejaculação intravaginal4e é
frequentemente usado como parâmetro para quantificar a resposta clínica à
terapia e como método padronizado para comparar diferentes modalidades de
tratamento em ensaios clínicos.
Em geral, os pacientes com PE não estão cientes do papel dos músculos do
assoalho pélvico no controle da ejaculação.3,6Portanto, é possível que, em muitos
desses pacientes, a EP não resulte da chegada precoce do
mas sim devido a uma falha em produzir seletivamente uma contração efetiva
do assoalho pélvico.7Portanto, em nosso estudo, homens com PE ao longo da
vida foram submetidos à reabilitação da musculatura do assoalho pélvico (MAP),
utilizando uma modificação das técnicas utilizadas para o tratamento da
incontinência urinária e fecal,6e incluindo tratamentos de fisio-cinesioterapia,
eletroestimulação e biofeedback.
O desfecho primário do nosso estudo foi avaliar a eficácia da
reabilitação dos MAP medindo a mudança, desde a linha de base, no IELT e
na Ferramenta de Diagnóstico de Ejaculação Precoce (PEDT)
autoadministrada durante um período de acompanhamento de 36 meses.
O desfecho secundário foi investigar a eficácia a longo prazo da
reabilitação dos MAP no treinamento de pacientes para reconhecer
quando e como controlar os músculos envolvidos no reflexo ejaculatório.
PARTICIPANTES E MÉTODOS
Participantes
Um total de 154 participantes do sexo masculino foram revisados retrospectivamente
neste estudo, que foi realizado entre setembro de 2012 e dezembro de 2013. Para
serem incluídos no estudo, os participantes deveriam estar em união estável, com o
mesmo parceiro, há pelo menos 6 meses e envolver

1 Unidade de Urologia, Departamento de Ciências Médico-Cirúrgicas e Biotecnologias, ICOT, Faculdade de Farmácia e Medicina, Universidade “Sapienza” de Roma, Latina (LT) 04100, Itália;2
Uroresearch, Associação sem fins lucrativos para Pesquisa em Urologia, Latina 04100, Itália;3Departamento de Urologia e Andrologia, Universidade de Perugia, Perugia 05156, Itália;
4Departamento de Urologia, MATER DOMINI Humanitas, Castellanza (VA) 21053, Itália.
Correspondência: Dr. AL Pastore ( antopast@hotmail.com )
Recebido: 30 de outubro de 2017; Aceito: 08 de março de 2018
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Reabilitação do assoalho pélvico em EP ao longo da vida

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na relação sexual ≥1 por semana. Todos os participantes forneceram
consentimento informado por escrito. Entre os 154 participantes inscritos no
estudo, 122 (79,2%) completaram o protocolo de treinamento, sendo os outros
32 (20,8%) excluídos por apresentarem sinais de prostatite ou preferência
pessoal de manejo do problema com medicamentos.
O estudo foi conduzido de acordo com os Princípios Éticos
para Pesquisa Médica Envolvendo Seres Humanos (World Medical
Association, The Declaration of Helsinki Principles, 2000) e foi
aprovado pelo comitê de ética médica local do hospital (ASL Lt/
No. 43001/9674 /2012).
A EP foi diagnosticada aplicando a definição do ISSM de EP ao longo da
vida,5com todos os participantes com um IELT inicial de ≤60 s e pontuação
no teste PEDT >11. Durante a primeira visita, os participantes e seus
parceiros foram entrevistados individualmente e cada um foi solicitado a
fornecer uma estimativa independente do IELT. Os participantes também
preencheram o PEDT, um questionário autoaplicável desenvolvido para
padronizar o diagnóstico de EP e capturar os principais elementos do DSM-
IV-TR não considerados pelo IELT (como controle, frequência, estimulação
sexual mínima, angústia e dificuldade).8–10
Todos os participantes já haviam experimentado diferentes tipos de terapia,
participantes controlarem as contrações musculares do assoalho
perineal e do esfíncter geniturinário.14,15Durante a parte
fisiocinesioterapia da sessão, os pacientes realizaram exercícios físicos
personalizados focados nas contrações isométricas e isotônicas dos
MAP. A eletroestimulação do nervo pudendo, realizada para
potencializar o fortalecimento dos MAPs, foi aplicada por meio de
uma sonda anal cilíndrica, com contato entre os eletrodos da sonda
anal e a porção anterior do esfíncter anal para estimular os músculos
puboviscerais (puborretal e pubouretral), com pulsos elétricos leves e
indolores usados para estimulação.14,15
Os participantes completaram três sessões de 60 minutos por semana,
durante as quais as três técnicas foram aplicadas por um período de 20 minutos
cada. As medidas de desfecho foram obtidas após as primeiras 18 sessões (6
semanas) e novamente no final da intervenção (12 semanas).
A eficácia da reabilitação dos MAP foi avaliada através da comparação
dos valores médios do grupo IELT e dos escores PEDT no período de
tratamento de 3, 6 e 12 meses e no período de acompanhamento de 24 e
36 meses. Um resultado bem sucedido da intervenção foi definido como a
capacidade de controlar o reflexo ejaculatório e uma pontuação PEDT ≤8.
9,10

incluindo cremes estéticos, antidepressivos serotoninérgicos e inibidores da

fosfodiesterase tipo 5 (PDE5i), sem resposta satisfatória, principalmente quanto análise estatística
aos efeitos adversos. Especificamente, 47 participantes haviam aplicado A amostra pareada de 2 caudast-teste, com o IC 95% associado, foi
anteriormente um creme estético local (EMLA 2,5 g, AstraZeneca, Cambridge, usado para comparar a média geométrica dos IELTs e PEDT em cada
Reino Unido) na glande e no eixo peniano, 30 minutos antes da relação sexual, ponto de tempo de medição, comP<0,05 sendo considerado
sem nenhum benefício significativo percebido em relação ao IELT, e com estatisticamente significativo. As análises estatísticas foram realizadas
dormência do pênis relatada como o evento adverso mais frequente. Dezenove usando SPSS (versão 20.0, SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) e JMP (versão
participantes foram tratados com cloridrato de tramadol, um analgésico do tipo 10.0, SAS Institute Cary, NC, EUA).
narcótico. Vinte e sete participantes foram tratados com inibidor seletivo de
RESULTADOS
recaptação de serotonina (ISRS) conforme necessário, com náusea e custo do
Os 122 participantes incluídos na análise final tinham uma idade média de 24
medicamento sendo as principais causas de abandono do tratamento. Outros 19
anos (variação, 18-41 anos) e uma média de IELT e PEDT de linha de base de 40,4
participantes foram tratados com PDE5i conforme necessário (sildenafil 50 mg
s (IC 95%: 39,9-40,9) e 17,0 (IC 95%: 16,7-17,3), respectivamente. Ao final do
ou vardenafil 20 mg), 1 h a 3 h antes da relação sexual. Todos os participantes
programa de reabilitação de MAP de 12 semanas, 111 (90,9%) das 122 pacientes
interromperam as terapias anteriores pelo menos 6 meses antes de iniciar o
relataram um tempo de latência de ejaculação satisfatório desde o início da
programa de reabilitação dos MAP.
relação intravaginal, com média de IELT e PEDT de 161,6 s (IC 95%: 159,0– 164,2)
e 2,3 (IC 95%: 2,1-2,5), respectivamente (Tabela 1).
O IELT e o PEDT pré-intervenção foram medidos ao longo de um período
Todos os participantes foram acompanhados por pelo menos 2 anos após a
inicial de 4 semanas, com os participantes recebendo um cronômetro e
intervenção, com 95 dos 122 participantes (77,8%) completando o acompanhamento
instruções sobre como medir o IELT e como completar o PEDT. Durante este
até 36 meses após a intervenção. O período médio de acompanhamento foi de 36,4
período inicial de 4 semanas, os participantes foram solicitados a ter coito pelo
meses (variação de 28,2 a 43,6 meses), e o tempo de latência de ejaculação satisfatório
menos quatro vezes. Os casais foram orientados a não usar preservativos ou
foi mantido durante todo o período de acompanhamento (pelo menos 2 anos após a
qualquer creme estético tópico e não pausar durante a relação sexual ou
intervenção de 12 semanas) em 64% dos participantes. Ambos
interromper a intromissão. Além disso, os participantes foram instruídos a medir
o IELT apenas para a primeira relação sexual, caso a relação sexual ocorresse
mais de uma vez em uma única sessão. Tabela 1: Tempo médio de latência ejaculatória intravaginal e pontuação da ferramenta
de diagnóstico de ejaculação precoce e taxa de pacientes satisfeitas após a reabilitação
Todos os participantes foram submetidos a um exame físico antes do
muscular do assoalho pélvico. A amostra pareada bicaudalt‑teste com intervalos de
início da intervenção. Nenhum dos participantes tinha fimose (19 pacientes
confiança de 95% associados foi usado para comparar a média geométrica do tempo de
foram circuncidados), frênulo breve, história de prostatite crônica ou latência ejaculatória intravaginal e a ferramenta de diagnóstico de ejaculação precoce
disfunção erétil. A pontuação média do Índice Internacional de Função
Erétil (IIEF) do grupo de estudo antes da intervenção foi de 28,5 (intervalo
Quer dizer Quer dizer Paciente Satisfeito
de confiança de 95% [IC]: 26,2–28,7; desvio padrão [dp] = 1,24). Os IELT (sd) PEDT (sd) avaliado (n) paciente (%)
participantes também foram submetidos a uma triagem urológica, que
Linha de base 40,4 (8,7) 17,0 (2,2) 122
incluiu o teste de Meares-Stamey, para excluir a presença de prostatite
Aos 3 meses 161,6 (14,5) 2,3 (1,1) 122 90,2
bacteriana, e um toque retal.11
Aos 6 meses 157,7 (12,9) 2,8 (1,3) 122 85,3
Todos os participantes completaram a mesma intervenção de reabilitação
Aos 12 meses 156,3 (13,1) 3,4 (1,6) 122 78,5
de MAP,12,13que consistiu nos seguintes componentes: fisiocinesioterapia para
Aos 24 meses 149,0 (12,2) 4,6 (1,0) 122 63,9
obtenção de uma contração muscular que proporcionasse aos participantes a
Aos 36 meses 138,5 (10,5) 5,7 (1,2) 95 56,8
consciência da atividade motora; eletroestimulação do nervo pudendo para
P <0,0001 <0,0001
contração do músculo puborretal, que causa a contração do esfíncter uretral; e
IELT: tempo de latência ejaculatória intravaginal; PEDT: ferramenta de diagnóstico de ejaculação precoce;
biofeedback para ensinar sd: desvio padrão

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Reabilitação do assoalho pélvico em EP ao longo da vida

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IELT e PEDT foram melhorados no final do acompanhamento, em comparação a melhora no IELT, desde a linha de base, de 146,2 ± 38,3 s foi maior após
com a linha de base (IELT,P<0,0001;tabela 1efigura 1; PEDT,P<0,0001; tabela 1e 12 semanas de treinamento do que em nosso estudo anterior.21Além disso,
Figura 2). Em comparação com a linha de base, o IELT melhorou em 40,4 s e o em comparação com a linha de base, IELT e PEDT foram significativamente
PEDT em uma pontuação de 17,04 (P<0,0001). melhorados entre os pacientes que completaram o acompanhamento de
É importante notar que, no ponto de medição de 3 meses, 11 (9,0%) 24 (63,9%) e 36 (56,8%) meses após a intervenção. Esses resultados
participantes não relataram nenhuma melhora significativa no tempo de representam outra importante conquista obtida por meio de uma técnica
latência ejaculatória. No seguimento de 2 anos, 27 (22,1%) dos 122 de fácil aprendizado que pode ser dominada por meio do biofeedback do
pacientes que relataram melhora significativa na condição clínica após a assoalho pélvico. Além disso, não foram identificados efeitos adversos do
reabilitação dos MAP desistiram voluntariamente do estudo. Aos 24 e 36 protocolo de reabilitação dos MAP, em comparação com outras terapias
meses de acompanhamento, 63,9% e 56,8% dos participantes, médicas, como sintomas gastrointestinais (náuseas e diarreia) e tonturas e
respectivamente, mantiveram um controle satisfatório da ejaculação. dores de cabeça, que têm sido associados ao uso da dapoxetina.22,23
tabela 1). Nenhum efeito adverso foi relatado que os participantes Além disso, os efeitos a longo prazo da dapoxetina nas funções reprodutivas
poderiam ter levado à descontinuação da reabilitação dos MAP. devem ser eliminados, pois alguns dados recentes demonstraram seu impacto
negativo na fertilidade.24
DISCUSSÃO
Até onde sabemos, o presente estudo tem o período de
Atualmente, o manejo recomendado da EP inclui psicoterapia comportamental,
acompanhamento mais longo (36 meses) relatado até o momento para
terapia medicamentosa e/ou uma combinação destes.16–19
qualquer intervenção para EP. No entanto, várias limitações do nosso
A farmacoterapia, como a dapoxetina (um ISRS de ação curta que é o único
estudo devem ser observadas. A principal limitação diz respeito à falta de
tratamento farmacológico aprovado para a ejaculação precoce), usada
um grupo de controle. É importante notar que planejamos nosso estudo
conforme necessário, ou outros antidepressivos off-label (ISRSs diários),
sem um braço controle, pois consideramos antiético não tratar pacientes
que requerem dosagem regular, têm o nível mais alto de evidência de
com EP quando afeta a qualidade de vida. Também usamos o teste PEDT
eficácia.16–19Várias outras formas de farmacoterapia têm sido usadas para o
como medida de desfecho primário, embora a versão italiana do PEDT
tratamento da EP, incluindo anestésicos locais tópicos, tramadol, inibidores
ainda precise ser validada. Além disso, usamos o PEDT como uma medida
de PDE5 e bloqueadores α-adrenérgicos, cada um sendo apoiado por
do impacto do treinamento de MAP em PE, observando que o PEDT foi
vários níveis de evidência clínica.16–19Evidências de pesquisa têm apoiado
projetado para rastrear PE e não como resultado relatado pelo paciente
um possível papel ativo dos MAP, particularmente dos músculos e
para uma intervenção. Além disso, não consideramos a percepção da
esfíncteres isquiocavernoso e bulbocavernoso, no controle da ejaculação,
intensidade orgástica em nosso estudo,25Estudos futuros devem considerar
confirmado pelo aumento significativo da atividade eletromiográfica
o uso do validado “Orgasmometer”, que é uma ferramenta psicométrica
durante todo o processo fisiológico.20
que avalia a percepção subjetiva da intensidade orgástica25
Como já informamos anteriormente,15,21a fisiocinesioterapia e a eletroestimulação são
em uma escala de 10 pontos. Há uma falta de medidas padronizadas para avaliar
projetadas para melhorar a força contrátil dos músculos perineais, enquanto o
a melhora após a intervenção do MAP, com os parâmetros de tratamento difíceis
biofeedback é usado para facilitar o aprendizado do paciente para reconhecer e
de definir, pois são amplamente baseados na percepção sensorial. No entanto,
contrair os MAP para aumentar a força de fechamento do esfíncter uretral. No entanto,
há uma necessidade contínua de pesquisas baseadas em evidências para validar
o treinamento do MAP requer alguns meses para que o paciente entenda a dinâmica
o papel da fisiocinesioterapia no tratamento da PE. Embora o tipo, a quantidade
da sequência de eventos, aprenda a controlar o reflexo ejaculatório e aplique
e o foco (relaxamento, força, suporte ou controle) do exercício necessário ainda
naturalmente esse aprendizado durante a relação sexual.11,21Em geral, são necessárias
não tenham sido padronizados, os resultados a longo prazo obtidos em nossos
vinte sessões de treinamento para que o paciente obtenha controle suficiente sobre o
pacientes com EP ao longo da vida sugerem que ele pode ser considerado uma
reflexo ejaculatório. É razoável supor que alguns pacientes podem necessitar de uma
medida válida opção terapêutica para pacientes com EP.
abordagem terapêutica mais rápida, como a terapia medicamentosa. Outra limitação
do treinamento é que nem todos os pacientes são capazes de realizar um controle
seletivo dos músculos do assoalho pélvico ou reconhecer a sensação que antecede a
CONCLUSÃO
inevitabilidade do reflexo ejaculatório. No entanto, quando a reabilitação dos MAP é
O protocolo de reabilitação da musculatura do assoalho pélvico é de fácil
realizada de forma adequada, os pacientes podem se beneficiar do controle da PE por 6
execução, sem relato de efeitos adversos. Embora ainda não tenha sido
a 36 meses, sem o uso de medicamentos.21
padronizado, os resultados a longo prazo obtidos em nossos pacientes com
ejaculação precoce ao longo da vida sugerem que pode ser considerada uma
Os achados do presente estudo confirmam nossa hipótese anterior sobre
opção terapêutica para pacientes com ejaculação precoce. No entanto, são
o benefício clínico da reabilitação dos MAP em permitir que os pacientes
necessários ensaios controlados antes de fazer uma avaliação final sobre a
alcancem a consciência do assoalho pélvico e melhorem a autoconfiança e
eficácia da reabilitação muscular do assoalho pélvico em pacientes com
a sensação de controle sobre seu reflexo ejaculatório.21No estudo atual,
ejaculação precoce.

Figura 1:IELTs avaliados aos 3, 6, 12, 24 e 36 meses após a reabilitação dos MAP. Figura 2:Escores PEDT avaliados em 3, 6, 12, 24 e 36 meses após a reabilitação de MAP.
IELT: tempo de latência ejaculatória intravaginal; MAP: músculo do assoalho PEDT: ferramenta de diagnóstico de ejaculação precoce; MAP: músculo do assoalho
pélvico. pélvico.

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CONTRIBUIÇÕES DO AUTOR
ALP, GP, YAS, AF, GB, EI, AZ: Concepção e desenho do estudo, recolha
de dados e análise estatística; ALP, GP, YAS, AF, AC; EC: Redação e
revisão do manuscrito.
INTERESSES COMPETITIVOS
Todos os autores declararam não haver interesses conflitantes.
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