Data:

AVALIAÇÃO INICIAL E HISTÓRICO

1.PACIENTE
Nome do Paciente:
Idade: Data Nascimento:
Nome dos Pai:
Nome da mãe:
Contato:
Endereço:
Email:

2.HISTÓRICO MÉDICO (relatar resumidamente o histórico médico, inclusive, alergia,

cirurgiasetc...)

3. MEDICAÇÃO (DOSAGEM, RAZÃO, FREQUÊNCIA)

Ainda não faz uso de medicamentos para tratar o refluxo e foi passado ômega 3 kids (DHA)
para ajudar no desenvolvimento cerebral pela neurologista.

NOME DO MÉDICO QUE ATENDE Dra

4.HISTÓRICO EDUCACIONAL
Escola: Maxime Junior
Cidade: Guarapari Telefone: 27 3361-7373
Nome da Professora: Ana Paula
Local/Bairro: Muquiçaba
( )Escola Regular ( ) Educação Especial
Observações:
Quantos dias por semana a sua criança frequenta a escola?5 dias
Em que horário e frequência?
Sua criança tem (por favor marque todos que se apliquem):
( ) Acompanhante Terapêutica
( ) Sala de Recursos
( ) Plano Comportamental
( ) Plano de Ensino Individualizado
( ) Fonoaudióloga Quantas vezes por semana:
( ) Terapia Ocupacional Quantas vezes por semana:
( ) Estimulação com Educador Físico Quantas vezes por semana:
O Paciente recebe algum outro serviço dentro da escola ou fora da escola ?
Tipo de Serviço Frequência Onde? Quando? Com quem?

Informações de contato de outros prestadores de serviços:

Por favor anote comportamentos relacionados ao ambiente escolar:

5.INFORMAÇÕES DE CASA E SOCIAIS

Nome, parentesco e idade das pessoas que vivem com vocês e a criança:

Os pais da criança são separados? ( )SIM ( ) NÃO

Se sim, quem tem a guarda da criança?
Com qual frequência o outro pai vê a criança?

Quantos amigos próximos seu filho tem? ( ) Nenhum ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5

Quantas horas por semana a sua criança faz coisas com os amigos fora da escola?
A sua criança participa de alguma atividade extracurricular ou/e organizações sociais? Cite:

6. LINGUAGEM, HABILIDADES E COMPORTAMENTO

Como a sua criança se comunica (linguagem falada, sinais, troca de figuras, gestos, etc.)?
É fácil para a sua criança conseguir o que quer pela comunicação ou existe uma
dificuldade? Por favor explique um pouco sobre.

Sua criança tem alguma dificuldade ou necessidade sensorial (busca por estímulos, evita algum
estímulo sensorial, etc)?

Sua criança brinca independentemente e apropriadamente sozinha e com os outros? Por favor
explique qualquer atraso ou dificuldade.

A sua criança tem um comportamento social adequado, tem amigos, e entende as normas sociais?
Por favor explique suas dificuldades e atrasos.

A sua criança é capaz de brincar fisicamente e executar tarefas sem problemas ou ele/ela tem
problemas com movimento, balanço, controle do corpo, manipulação de objetos (como correr,
escalar, amarrar os sapatos, usar utensílios durante as refeições, abrir e fechar uma jaqueta)?

É capaz de independentemente completar atividades do dia a dia (se vestir, tirar roupa, tomar banho,
lavar as mãos, escovar os dentes, etc.)? Quem auxilia no dia a dia?

É independente para ir ao banheiro?

Habilidade de comer: Nível de independência para usar os utensílios e beber; qualquer questão
envolvendo consumo de comida (tipo de comida, quantidade, textura etc.).

Entende e tem habilidades de segurança (na cozinha, rua, cuidado com estranhos, ficar sem um
adulto em público, etc.)
Tem problemas de comportamento (agressão, agressão às pessoas, auto agressão, destruição de
objetos, intolerante a roupas, comedor seletivo etc.)?

Quais são os pontos fortes da sua criança?

Quais são os pontos fracos da sua criança?

Quais são os seus objetivos relacionados a Terapia ABA?

Por favor liste habilidades específicas que você gostaria de ver a sua criança aprender ou
comportamentos que você gostaria que mudasse?

7. ATIVIDADES PREFERIDAS

PREFERÊNCIAS (por produto/Nome / Tipo):

( )Salgadinhos
( )Biscoitos
( )Bebidas
( )Doces
( )Frutas
( )Cereais
( )Brinquedos
( )Jogos
( )Adesivos
OUTROS: VIDEOS NO YOUTUBE E APLICATIVOS COM BRINCADEIRAS E MUSICA.

8.REFORÇADORES SOCIAIS E SENSORIAIS

( ) A atenção de adultos
Liste os adultos preferidos específicos:
( ) Tempo passado com os pares (crianças da mesma faixa etária):
Liste os pares preferidos:

Marque um X nos itens preferidos:

( ) Atenção de adultos
( ) Abraços
( ) Brinquedos que vibram
( ) Aplausos
( ) Enrolar-se em Cobertores (brincando de se esconder) e cortinas
( ) Aperto de mão
( ) Tirar os sapatos

Outros: _________________________________________________________________________

9. LISTA DE REFORÇADORES POTENCIAIS

( ) Massagem com loção

( ) Contato Visual
( ) “Toca aqui”
( ) Sinal de ok, legal com os Polegares para cima
( ) Sentar no colo de adultos
( ) Ser deixado sozinho
( ) Fica orgulhoso ao ser reconhecido em público
( ) Sorrisos
( ) Cosquinha
( ) Massagem nas costas
( ) Momento de movimentos auto estimulatórios
( ) Ser segurado
( ) Ser escovado com escovas sensoriais
( ) Pular
( ) Ficar livre de interferência dos adultos
( ) Ficar livre de interferência de seus pares
( ) Uma nota positiva para dar a uma pessoa de escolha
( ) Movimento giratório
( ) Rodopiar
( ) Orgulho próprio
( ) Lista de outros:
OUTROS:______________________________________________________________________

10. ATIVIDADES REFORÇADORAS

( ) Música
Lista de músicas preferidas: todas do mundo bita, galinha pintadinha, os pequerruchos e bob zoom
(músicas de roda e cantigas).
( ) Brinquedos
Lista de brinquedos favoritos: carrinhos, brinquedos com teclado ou botões sonoros e luzes, blocos
de encaixar e cubos de encaixe de formatos diferentes.

( ) Atividades sociais:
Liste as preferidas: ir em parquinhos e praia/piscina.

( )Lista de atividades de lazer preferidas: jogar bola com as mãos, pula-pula, esconde-esconde, ir
no escorregador e balanço.

( )Lista de programas de computador preferidos: aplicativos de música infantil, talking tom, you
tube e os pequerruchos almanaque.

( ) Brincar com animais de estimação

( ) Balões
( ) Brincar de comidinha
( ) Balões Jogo da água
( ) Fazer escolhas
( ) Sair para uma caminhada
( ) Responsabilidades de atividades com trabalho
( ) Maior independência
( ) Local especial para se sentar
( ) Uso de jóias
( ) Uso de cosméticos
( ) Que leia uma história para ele
( ) Bolha de sabão
( ) Quebra cabeça
( ) Brincadeiras com água
( ) Brincadeiras ao ar livre
( ) Hora do Lanche
( ) Tempo livre
( ) Brincar com brinquedos
( ) Montar nos brinquedos
( ) Livros, histórias
( ) Pintar
( ) Desenhar
( ) Massinha/Geleca
( ) Outras:
________________________________________________________________

11. ÁREAS DE INTERESSE

Liste animais preferidos: cachorro

Liste programas de TV favoritos:

Liste celebridades favoritas:

Liste cores favoritas:

Liste filmes favoritos:

Liste lugares favoritos para ir: praia, piscina e parquinho

Outros:
( ) Dinossauros
( ) Carros
( ) Ciências
 ( ) Outdoors
( ) Roupas
( ) Computadores
( ) Máquinas
( ) Ferramentas
( ) Esporte
( ) Matemática
( ) Números
( ) Formas
OUTROS:______________________________________________________________________

Por favor, liste os seguintes:

Alimentos não gosta:

Barulhos que não gosta:

Atividades que não gosta:

Lugares que não gosta:

Materiais que não gosta:

Outras Informações:

12. ROTINA DÁRIA

Descreva aqui a rotina diária do paciente (incluindo os horários, da hora que acorda até a hora de
dormir
HORA ATIVIDADE
13. OUTRAS INFORMAÇÕES QUE ACHAREM NECESSÁRIO INFORMAR: