FICHA DE ANAMNESE

Nome

Data de nascimento

idade:

Nome da mãe:

Nome do pai:

Endereço:

Telefone:

Fixo:

Celular:

e-mail:

Skype:

Escola:

ano/série:

Observações:

ANAMNESE

1. Gestação e nascimento

Antes dessa gestação a mãe teve algum aborto?

( ) sim ( ) não

Em caso positivo, foi espontâneo ou provocado?

A gestação foi planejada? ( ) sim ( ) não

Qual a reação dos pais ao saber da gestação?

Os pais pensaram em aborto? ( ) sim ( ) não.

Em caso positivo, por quais motivos?

Como foi a gestação?

A mãe apresentou algum problema de saúde? Qual?

O bebê se desenvolveu normalmente ou apresentou algum problema no

crescimento/desenvolvimento?

A criança nasceu de parto normal ou cesária?

Com quanto tempo de gestação?

Chorou ao nascer?
Apresentou algum problema de saúde logo após o nascimento?

Precisou de oxigênio? ( ) sim ( ) não

Precisou de encubadeira? ( ) sim ( ) não

Por que motivo?

Após o nascimento apesentou hicterícia (amarelão) por tempo superior a 7 dias? ( ) sim ( ) não

Precisou de banho de luz ou medicação?

( ) sim ( ) não

2. Desenvolvimento

Mamou no peito? ( ) sim ( ) não

Por quanto tempo?

Teve problema de refluxo (vômito)? ( ) sim ( ) não

Em caso positivo, como foi o tratamento? (favor descrever se houve necessidade de algum
cuidado especial, medicação, etc.)

Quando passou para alimentação sólida apresentou alguma dificuldade?

( ) sim ( ) não

Em caso positivo, qual?

A criança engatinhou? ( ) sim ( ) não

Com que idade?

A criança andou com que idade?

Apresentou alguma dificuldade como quedas constantes, dificuldade de equilíbrio, etc, que se
estenderam por mais de 1 ano?

A criança falou com que idade?

Apresentou alguma dificuldade que tenha perdurado por mais de 1 ano?

A criança foi para a escola com que idade? Como se comportou?

A criança passou por alguma perda ou trauma?

( ) sim ( ) não

Em caso positivo, favor descrever detalhadamente.

3. Saúde geral

A criança tem alguma alergia?

( ) sim ( ) não

Em caso positivo, favor descrever.

A criança possui alguma doença que necessite tratamento?

( ) sim ( ) não

Em caso positivo, favor descrever.

A criança toma algum medicamento?

( ) sim ( ) não

Em caso positivo, qual?

Existe algum caso de doença mental na família?

( ) sim ( ) não

Em caso positivo, favor descrever a doença e o grau de parentesco da pessoa afetada.

A criança fez ou faz tratamento psiquiátrico? Com que idade iniciou? Por quanto tempo? Por
que motivo?

A criança fez ou faz tratamento psicológico? Com que idade? Por quanto tempo? Por qual
motivo?

4. Vida familiar

A criança tem irmãos? Quantos?

Em caso positivo, como é a relação da criança com os irmãos? (descreva o mais

detalhadamente possível brigas, ciúmes, brincadeiras, etc)

Existem outras crianças convivendo na mesma casa que não sejam da família? ( ) sim ( ) não

Em caso positivo, qual o grau de intimidade com essas crianças?

A criança convive com outras crianças que não sejam seus irmãos? ( ) sim ( ) não

Os pais vivem juntos? ( ) sim ( ) não

Em caso negativo, quantos anos a criança tinha quando os pais se separaram?

Qual foi a reação da criança após a separação?

Notou-se alguma mudança de comportamento após a separação?

Hoje em dia a criança vive com quem?

A criança tem contato com o pai/mãe ausente? Como é a relação da criança com o pai/mãe
ausente?

Descreva outras informações que considere importantes e que porventura não estejam nesse
questionário de anamnese.

MOTIVO DA QUEIXA

Neste espaço gostaria que você descrevesse o motivo que lhe fez procurar orientação
psicológica. Use o máximo de detalhes que conseguir lembrar como data de início dos
sintomas (não precisa ser uma data exata, pode ser após um acontecimento determinado, por
exemplo), comportamentos da criança que considera “estranhos”, mesmo que não sejam
recentes.
Após ler este histórico, provavelmente eu ainda lhe farei algumas perguntas, isso é normal,
pois provavelmente precisarei tirar algumas dúvidas ou esclarecer alguns pontos.

Por isso quanto mais informações você me passar, melhor, pois tudo que aconteceu com a sua
criança até hoje faz parte de sua vida e pode ter influenciado em seu desenvolvimento.
Descreva tudo que puder se lembrar.