Anexo 03 - Formulário de Registro de Desvio - Revisão 00

ANEXO 3 - DESVIO

Empregado que registrou: Matrícula: Empresa:

Gerência: Supervisão: Local:
Data: Hora:
Severidade:
Leve (Potencial de acidente que necessite primeiros socorros ou afastamento)

Grave ( Potencial de acidente com afastamento)

Origem do Desvio

Crítico (Potencial de morte de pessoas)

Descrição do ocorrido/ Sugestão de Melhoria:

Partes do corpo que poderiam ser envolvidas:

Procedimento: Inconsistente Descumprimento

AR: Inconsistente Descumprimento

Causas

Ferramenta: Falta de ferramenta Ferramenta inadequada/improvisada Ferramenta avariada

Equipamento: Equip. Indisponível Equip. Improvisado Equip. irregular Equip. Avariado

EPI: Faltou EPI EPI Inadequado
Outros: Outros: