Anatomia do Sist. Resp.

do RN

No RN as costelas são cartilaginosas sendo a caixa torácica, mas circular do que no adulto devido a
elevação dos arcos costais o movimento de alça de balde é prejudicado e ocorre pouca contribuição para o volume
corrente, o diafragma é mais achatado, seu ângulo de inserção na caixa torácica é muito aberto prejudicando o
mecanismo de alavanca durante a contração, a capacidade oxidativa do diafragma é menor ao nascimento
tornando-se mais fadigável, a musculatura intercostal ajuda a estabilizar a caixa torácica durante a inspiração.
Durante o sono REM ocorre o relaxamento dessa musculatura resultando em um movimento paradoxal da
musculatura, sendo observado pela retração dos espaços intercostais durante a inspiração, com prejuízo no
aumento do volume intratorácico e conseqüente redução da pressão intrapleural e na capacidade residual
funcional (CRF) gerando uma ventilação ineficaz. O diafragma tenta compensar a piora da ventilação contraindo-
se com mais força o que piora o movimento paradoxal e eleva o trabalho respiratório, podendo levar a exaustão
do diafragma e apnéia por fadiga. O diâmetro da traquéia de um RN é 1/3 menor do que a de um adulto 20 X
maior do que ele, sendo, portanto grande quando comparada a de um adulto, a resistência do fluxo aéreo será
proporcional. Pequenos espessamentos da mucosa da via aérea da criança levam a grandes resistências, o que virá
a acarretar um aumento no trabalho respiratório, predispondo a criança a desenvolver insuficiência respiratória
aguda. Além disto à via aérea distal é relativamente estreita e não está totalmente formada na criança até os 5 anos
de idade o que leva a um aumento da resistência da via aérea periférica, portanto patologias relativamente comuns
no adulto tais como laringite ou bronquite podem levar a criança á insuficiência respiratória aguda.
Nesse contexto, a ventilação
mecânica não-invasiva (VMNI) tem
como objetivos melhorar a fadiga
muscular, melhorar a capacidade
residual funcional.
A VMNI surge como alternativa de
tratamento, pois não acarreta trauma
físicos / psicológicos que vão desde
aspiração ou parada cardíaca no
momento da intubação, até lesão
traqueal ou laríngea em longo prazo,
podendo apresentar pneumonia
secundária devido a presença
bacteriana da faringe e / ou trato
gastrointestinal alto.

VMNI definição

É a utilização de uma pressão

positiva, sem utilizar um tubo
intratraqueal ou traqueostomia. A
ventilação não-invasiva (VNI) é um
tipo de ventilação onde a força
motriz do sistema respiratório pode
ser aplicada na região externa do
tórax, Ventilação não-invasiva por
pressão negativa (VNIPN),
colocando-se uma pressão negativa,
ou nas vias aéreas (VA’s), através da aplicação de uma pressão positiva. A Ventilação Não-Invasiva por Pressão
Positiva consiste em uma técnica de ventilação onde é usada uma máscara (nasal ou facial), uma câmara aérea
cefálica (helmet), ou dispositivo semelhante, como interface entre paciente e o ventilador, a fim de substituir as
próteses endotraqueais, que são os tubos nasotraqueal e orotraqueal, ou a cânula de traqueostomia. Durante a
VNIPP os parâmetros do ventilador podem ser ajustados para evitar excesso de desconforto, assincronia paciente-
ventilador, otimizar uma oxigenação adequada, conduzindo a uma melhora dos resultados nos pacientes que
apresentem quadros agudos.
A utilização da pressão positiva pode ser realizada de dois modos através da Pressão positiva contínua
nas vias aéreas (CPAP) ou Pressão positiva nas vias aéreas com dois níveis pressóricos (BiPAP).

Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)

O CPAP mantém uma pressão positiva durante todo o ciclo respiratório espontâneo do paciente. Neste
tipo de ventilação, a freqüência respiratória e o volume corrente são totalmente dependentes do paciente. Assim
como o PEEP, o CPAP mantém os alvéolos abertos durante todo o ciclo respiratório como medida de controle da
hipoxemia arterial, a diferença entre ambos é conceitual. O PEEP é a manutenção de uma pressão positiva nas
vias aéreas ao final da expiração, após uma fase inspiratória ter ocorrido a cargo do ventilador mecânico no modo
controlado, assistido ou assisto-controlado, enquanto o CPAP é um modo de ventilação no qual o paciente respira
espontaneamente em níveis pressóricos maiores.

Pressão positiva nas vias aéreas com dois níveis pressóricos (Bipap).
O BIPAP é similar à associação do CPAP com uma ventilação com pressão de suporte(PSV), dois níveis
de pressão positiva são fornecidos nas vias aéreas, um maior na inspiração (IPAP), outro menor na expiração
(EPAP). Na modalidade assistida espontânea (suporte pressórico), o paciente precisa deflagrar a respiração
através do sensor ou "gatilho" (trigger) de fluxo. É importante avaliar a adequação desses dispositivos nas
crianças, já que as mudanças no fluxo ou pressão criada pela criança pequena podem não ser suficiente para
acionar tais equipamentos. O modo cronometrado/espontâneo fornece uma combinação de suporte para respiração
espontânea, bem como ventilação de backup caso a respiração espontânea seja menor que a taxa de backup. Em
tal modalidade, o suporte fornecido ao paciente seria maior que na CPAP.

As vantagens teóricas de aumentar a ventilação alveolar sem uma via aérea artificial incluem: evitar as
complicações associadas com o tubo endotraqueal, melhorar o conforto do paciente, preservar os mecanismos de
defesa das vias aéreas e preservar a linguagem e a deglutição. Além disso, a VNI oferece grande flexibilidade em
instituir-se e remover a ventilação mecânica. A ventilação mecânica não-invasiva tem como objetivos melhorar a
fadiga muscular, melhorar a capacidade residual funcional, através da diminuição de áreas de atelectasias, e
melhorar a troca gasosa. O uso de prongas nasais pode causar escoriações ao redor do nariz, e se a máscara estiver
mal colocada, podem haver vazamentos de ar ao redor da boca, causando ventilação inadequada e irritação nos
olhos. Pode ocorrer ressecamento nasal devido a fluxos de ar intensos, provocando secreções espessas. Ainda
pode ocorrer aerofagia com distensão gástrica, e se isso for grave, poderá causar diminuição da mobilidade
diafragmática, e pode-se precisar de um tubo de deflação gástrica. A ventilação com pressão positiva pode
provocar barotrauma e síndromes de escape de ar.

Indicações

As principais indicações da ventilação não invasiva são as insuficiências respiratórias primariamente

hipercápnicas, embora também possa ser utilizada em algumas patologias hipoxêmicas e em outras situações
como, por exemplo, no desmame.

Contra-indicações a VNI
As contra-indicações seriam:
– cirurgia, trauma ou deformidade facial (impeditivos do uso da máscara);
– obstrução total de vias aéreas superiores;
– ausência de reflexo de proteção de via aérea;
– hipersecreção respiratória;
– alto risco de broncoaspiração (vômitos ou hemorragia digestiva alta);
– pneumotórax não drenado;
– falência orgânica não respiratória: encefalopatia severa (Glasgow < 10), hemorragia digestiva, arritmia cardíaca
e instabilidade hemodinâmica (incluindo choque). Lembrar que essas contra-indicações podem ser relativas, em
especial na ausência de pessoal treinado em intubação e naqueles pacientes não candidatos à mesma.
Vantagens e desvantagens da VNI.
Vantagens da VNI
Não invasividade
A ventilação através de uma máscara é fácil de se iniciar e de suspender. Numa situação aguda, consome menos
tempo do que a intubação, e evita as complicações associadas com a colocação de um tubo endotraqueal. Durante
a ventilação mecânica, a ventilação não invasiva com pressão positiva elimina o trabalho respiratório imposto
pelo tubo endotraqueal. Durante o desmame, a VNI elimina a necessidade de reintubação associada com a
extubação precoce. A natureza invasiva da intubação endotraqueal é o motivo principal utilizado para justificar a
postergação do início da ventilação mecânica até estágios mais avançados da insuficiência respiratória aguda.
Entretanto, a falha em descansar os músculos respiratórios pode resultar em necrose da musculatura e,
eventualmente, prolongar a duração da ventilação mecânica. Além disso, a taxa de mortalidade é maior nos
pacientes com insuficiência respiratória que não são intubados e acabam evoluindo com parada respiratória. O
desmame e a extubação na ventilação mecânica convencional é mais difícil pela preocupação da necessidade de
reintubação. Na VNI, é mais simples, caso sua retirada não seja eficaz, é só reinstalar a máscara.
A duração média da VNI é menor do que a ventilação convencional com sonda endotraqueal. Os fatores que
podem estar envolvidos no encurtamento da duração da VNI incluem: intervenção mais precoce, sedação e
analgesia menores, redução da incidência da atrofia da musculatura respiratória (geralmente induzida pela
ventilação mecânica convencional com sonda endotraqueal), eliminação do trabalho respiratório imposto pela
sonda endotraqueal e menor incidência de complicações (particularmente infecções).

Diminuição do desconforto
A dor resultante da presença da sonda endotraqueal na cavidade oral é a principal fonte de desconforto em
pacientes intubados. Além disso, a intubação endotraqueal impede que o paciente fale. A comunicação com
parentes e profissionais na área da saúde é frustrante pela incapacidade de verbalizar, o que prejudica a
capacidade de cooperar. O paciente fica agitado e é tratado com sedativos, prejudicando ainda mais a
comunicação. A maioria dos pacientes com máscara facial ou nasal tolera relativamente bem suas máscaras e
apresenta uma diminuição gradativa da dispnéia.

Redução da incidência de complicações

A pneumonia nosocomial é uma complicação freqüente de ventilação mecânica e fator importante de prognóstico
de mortalidade. A intubação endotraqueal faz um curto-circuito das defesas de barreira das vias aéreas, prejudica
a depuração mucociliar, resulta em descamação das células epiteliais, levando à maior aderência bacteriana e
colonização traqueal. Além disso, serve como um caminho para os microorganismos entrarem na árvore
traqueobrônquica. Várias complicações laríngeas, faríngeas e traqueais são causadas pelas sondas endotraqueais.
Essas complicações podem ocorrer no momento da intubação (tentativa prolongada de intubação, intubação do
brônquio fonte direito, hipotensão arterial, lesão das vias aéreas), durante o período da intubação (disfunção
mecânica do tubo endotraqueal, escape do cuff, ulceração laríngea), e após remoção da sonda endotraqueal
(estridor pela obstrução das vias aéreas superiores, rouquidão, dificuldade para deglutição, estenose de traquéia).
A sinusite é uma causa freqüente de febre sem foco aparente e de bacteremia em pacientes sob ventilação
mecânica. O risco está relacionado com a presença de tubos na nasofaringe e à duração da ventilação, podendo,
então, ser minimizado pela VNI.

Desvantagens da VNI

Distensão gástrica
A distensão gástrica é uma ocorrência rara em pacientes tratados com VNI. Isso acontece porque para abrir o
esfíncter esofagiano inferior é necessário uma pressão superior a 33±12 Mmhg. As crianças, teoricamente,
estariam protegidas de distensão gástrica importante com pressões até 25 Mmhg. Quando o ar entra no estômago
durante a VNI, pode ser auscultado um barulho borbulhante no epigástrio, e pode ser sentida uma vibração pela
palpação. As enfermeiras e as fisioterapeutas respiratórias devem ser treinadas para observar sinais de distensão
abdominal.

Hipoxemia transitória
A hipoxemia pode resultar da remoção da máscara quando não é oferecido oxigênio suplementar. A utilização da
oximetria contínua e o ajuste adequado dos alarmes do ventilador são cruciais para uma intervenção rápida.

Necrose de pele facial

O desenvolvimento de necrose de pele no local de contato da máscara é a complicação mais comum de VNI, com
uma incidência aproximada de 10%. Dentre os fatores que contribuem para a necrose de pele, se destaca a hipóxia
tecidual pela pressão da máscara. Após a suspensão da máscara, ocorre a cicatrização da lesão. A utilização de
proteção no local de adaptação da máscara pode evitar a necrose.