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(ÓRGÃO/ENTIDADE ESTADUAL)
(SETOR)
Protocolo n° XX.XXX.XXX-X (página 1 de 3)
Por estarem de acordo, as partes assinam este instrumento em 02 (duas) vias de igual teor e
forma, com a presença de 02 (duas) testemunhas.
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Nome do Secretário/Dirigente Estadual Nome do Representante Legal/Prefeito
DOADOR DONATÁRIO
TESTEMUNHA 1 TESTEMUNHA 2
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NOME: NOME:
CPF: CPF:
RG: RG:
ESTADO DO PARANÁ
(ÓRGÃO/ENTIDADE ESTADUAL)
(SETOR)
Protocolo n° XX.XXX.XXX-X (página 3 de 3)
Local e data
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SERVIDOR DETO
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PREFEITO DO MUNICÍPIO