1ª edição

Janeiro 2019

1
2
COORDENAÇÃO TÉCNICA E EQUIPA DE PERITOS
CIENTÍFICA
Ana Filipa Santos
Médica interna de Pneumologia no Hospital de
Pedro Vasconcelos Egas Moniz - Centro Hospital Lisboa Ocidental
Enfermeiro do Instituto Nacional de Emergência Médica na VMER de Cascais
Médica, com competência VMER e SIV
Enfermeiro da ambulância SIV Lisboa e do SHEM
– Serviço de Helitransporte de Emergência Cláudia Alfarrobinha
Médica Enfermeira no serviço de urgência pediátrica do
Enfermeiro especialista em Enfermagem Hospital São Bernardo
Médico-Cirúrgica Enfermeira especialista em Enfermagem Médico-
Mestre em Enfermagem à Pessoa em Situação Cirúrgica
Crítica Mestre em Enfermagem à Pessoa em Situação
Pós-graduado em Intervenção Humanitária e Crítica
Catástrofe Instrutora de SBV e SAV Pediátrico do Hospital São
Instrutor ITLS - International Trauma Life Support Bernardo
Instrutor de SBV e SAV pela American Heart
Association Nuno Delicado
Formador do INEM – Instituto Nacional de Enfermeiro no serviço de urgência do Centro
Emergência Médica Hospitalar Lisboa Central.
Professor Coordenador da Pós-Graduação de
Gestão da Emergência Pré-Hospitalar do ISCIA –
Instituto Superior de Ciências da Informação e da
Administração

Maria Inês Oliveira

REVISÃO CIENTÍFICA
Ana Correia
Internista na UCI do Hospital CUF Descobertas;
VMER Santa Maria
Instrutor de SBV, SAV e SAV Pediátrico pela
American Heart Association
Instrutora BASIC – Basic Assessment and Support in
Intensive Care
Instrutora ITLS – International Trauma Life Support
Formadora do INEM – Instituto Nacional de
Emergência Médica
Maria Bravo
Médica Internista
Coordenadora da Unidade de Atendimento
Urgente da Clínica de Santo António - Lusíadas
Pós-graduada em Gestão de Unidades de Saúde
Instrutora de SBV e SAV pela American Heart
Association
Tiago Carvalho
Intensivista na UCI do Hospital de Vila Franca de
Xira; VMER do Hospital de Vila Franca de Xira e no
SHEM – Serviço de Helitransporte de Emergência
Médica
Instrutor de SBV e SAV pela American Heart
Association
Médica interna de Anestesiologia no Hospital São
Francisco Xavier - Centro Hospital Lisboa
Ocidental. VMER de São Francisco Xavier
Paulo Monteiro
Enfermeiro na Unidade de Cuidados Intensivos
Polivalente do Hospital São Francisco Xavier –
Centro Hospitalar Lisboa Ocidental. VMER São
Francisco Xavier.
Rui Pereira
Enfermeiro na urgência pediátrica do Hospital de
Évora – VMER Évora e SIV Estremoz.
Enfermeiro Especialista em Saúde Infantil e
Pediátrica.
Telma Caria
Médica interna de Anestesiologia no Hospital São
Francisco Xavier - Centro Hospital Lisboa
Ocidental
Médica na VMER de São Francisco Xavier
Tiago Amaral
Enfermeiro no Serviço de Urgência do Centro
Hospitalar Lisboa Central. VMER Hospital São José.
Mestre em Enfermagem à Pessoa em Situação
Crítica

Stephanie Mer
Médica interna de Anestesiologia no Hospital São
Francisco Xavier - Centro Hospital Lisboa
Ocidental
Médica na VMER de São Francisco Xavier

3
ABREVIATURAS
ABCI – ambulância de cuidados intensivos
ABSC – ambulância de socorro
ABTD – ambulância de transporte de doentes
AEM – ambulância de emergência médica
AHA – American Heart Association
BO – bloco operatório
BPM – batimentos por minuto
CAP – Catéter Artéria Pulmonar
CE – crânio-encefálico
CHLO – Centro Hospitalar Lisboa Ocidental
CODU – centro de orientação de doentes
urgentes
CT – centro de trauma
DGS – Direcção Geral de Saúde
DPOC – doença pulmonar obstrutiva crónica
ERC – European Ressuscitation Council
EV – endovenoso
FAP – Força Aérea Portuguesa
FAST – focused assesment with sonography for
trauma
FC – frequência cardíaca
GCS – glasgow coma score
HIC – hipertensão intra-craniana
Hgb – hemoglobina
HSA – hemorragia subaracnoideia
HSD – hematoma subdural
ILCOR – International Liaison Committee on
Ressuscitation
IM – intramuscular
IN – intranasal
INEM – Instituto Nacional de Emergência Médica
IO – intraósseo
IOT – intubação orotraqueal
IRA – insuficiência respiratória aguda
Lact - lactato
MCDT – meios complementares de diagnóstico e
terapêutica
OE – Ordem dos Enfermeiros
OM – Ordem dos Médicos
OVA – obstrução da via aérea
PAM – pressão arterial média
PAS – pressão arterial sistólica
PCR – paragem cardio-respiratória
PCRT – paragem cardio-respiratória traumática
PEM – Posto de Emergência Médica
PIC – pressão intra-craniana
PPC - pressão de perfusão cerebral
PVT – pessoa vítima de trauma
RASS – Richmond Agitation-Sedation Scale
RTS – revised trauma score
RX – raio x
SAV – suporte avançado de vida
SBV – suporte básico de vida
SIEM – Sistema Integrado de Emergência Médica
SIV – suporte imediato de vida
SNS – serviço nacional de saúde
SPCI – Sociedade Portuguesa de Cuidados
Intensivos
SPO2 – saturação periférica de oxigénio
SU – serviço de urgência
TAC – tomografia axial computorizada
TET – tubo endo-traqueal
TCE – trauma crâneo-encefálico
TDC – transporte do doente crítico
TIPH – Transporte Inter-Hospitalar Pediátrico
TVM – trauma vertebro-medular
UCE – unidade de concentrado eritrocitário
UCI – unidade de cuidados intensivos
VA – via aérea
VDTD - Veículos Dedicados ao Transporte de
Doentes
VI – ventilação invasiva
VM – ventilação mecânica
VMER – viatura médica de emergência e
reanimação
VVT – via verde de trauma
4
ÍNDICE

0.INTRODUÇÃO 6
Pedro Vasconcelos

1.EVOLUÇÃO HISTÓRICA DO TRANSPORTE DO DOENTE CRÍTICO 7

Nuno Delicado

2.ORGANIZAÇÃO DO TRANSPORTE DO DOENTE CRÍTICO 10

Pedro Vasconcelos

3.TRANSPORTE INTRA-HOSPITALAR 18
Pedro Vasconcelos, Paulo Monteiro

4.TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR 23
Pedro Vasconcelos

5.TRANSPORTE TERRESTRE 26
Pedro Vasconcelos

6.TRANSPORTE AÉREO 30
Pedro Vasconcelos

7.ABORDAGEM DO DOENTE CRÍTICO 35

Pedro Vasconcelos

8.VIA AÉREA E VENTILAÇÃO NO TRANSPORTE DO DOENTE CRÍTICO 39

Maria Inês Oliveira, Stephanie Mer, Telma Caria, Ana Filipa Santos

9.CHOQUE 49
Pedro Vasconcelos

10.MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA 54
Paulo Monteiro

11.PARAGEM CARDIORESPIRATÓRIA DURANTE O TRANSPORTE 60

Pedro Vasconcelos

12.TRANSPORTE DO POLITRAUMATIZADO 64
Pedro Vasconcelos

13.TRANSPORTE DO QUEIMADO 69
Tiago Amaral

14.TRANSPORTE DA CRIANÇA 73
Cláudia Alfarrobinha, Rui Pereira

APÊNDICES 85

5
0.INTRODUÇÃO

Bem-vindo ao manual ATSDC – Abordagem, Transporte e Segurança do Doente Crítico.

O transporte do doente crítico é uma realidade que médicos e enfermeiros que trabalham em
qualquer serviço hospitalar lidam diariamente. Seja na transferência de doentes instáveis para o
bloco operatório ou para a realização de exames fundamentais ao seu diagnóstico e
tratamento, seja entre serviços com um nível assistencial inferior para outros de maior
diferenciação, todos os dias ocorrem dezenas de transportes de doentes em situação crítica em
qualquer hospital do país. Com o objectivo de dar resposta a esta necessidade, foi publicado o
despacho nº 10319/2014 que define as características da rede de serviços de urgência e os seus
níveis de responsabilidade, sublinhando a formação pós-graduada que médicos e enfermeiros
devem deter. Este despacho define que, para todos os níveis da rede, tanto médicos como
enfermeiros devem ser detentores, entre outras, de formação em transporte de doente crítico.

Surge assim este curso de transporte de doente crítico que muito orgulho temos em apresentar,
de forma a oferecer a médicos e enfermeiros uma oferta pedagógica de qualidade e que se
pretende venha ser de referência a nível nacional. Não sendo um pré-requisito para a
frequência do curso, é no entanto desejável que os médicos e enfermeiros que o frequentam
detenham já formação e experiência em suporte avançado de vida e do suporte avançado de
trauma.

O manual que serve de sustentação teórica ao curso foi elaborado tendo em conta os
documentos nacionais e internacionais mais relevantes nesta temática, incorporando a revisão
de artigos de relevância científica que ofereçam ao leitor a mais recente evidência disponível
na área do transporte do doente crítico.

Para além de serem abordados temas na área da gestão, decisão e planeamento do

transporte do doente crítico, este manual apresenta também conteúdos relacionados com a
abordagem ao doente crítico e a situações especiais de transporte, como sejam o
politraumatizado, o queimado, a criança e o doente ventilado.

Pedro F. Vasconcelos

6
1.EVOLUÇÃO HISTÓRICA DO TRANSPORTE DO DOENTE CRÍTICO
A história do transporte do doente crítico
está intimamente ligada à história do
desenvolvimento dos cuidados de
emergência extra-hospitalar. Assim, é nos
cenários de guerra e nos conflitos bélicos
que se começa a trilhar a necessidade de
garantir os cuidados imediatos e soldados, como de todos os feridos no
determinantes à sobrevivência dos feridos e
vítimas destes mesmos conflitos.
O termo ambulância surge no século XI,
sendo que a disseminação deste conceito
é atribuível ao reino de Espanha durante as
cruzadas contra os mouros no século XV.
Segundo os relatos da época estes meios
cingiam-se ao transporte dos feridos até aos
denominados hospitais.
É durante as invasões napoleónicas que os
cuidados de emergência extra-hospitalares
se começam verdadeiramente a destacar,
através do Barão Jean Dominique Larrey,
médico-chefe do exército napoleónico que
no término do século XVIII introduz um
sistema de triagem bem como o conceito
de ambulâncias volantes no campo de
batalha. Com o Barão Jean Dominque
Larrey surgem então as primeiras equipas
médicas de que há registo que se
deslocavam ao campo de batalha para
atender os feridos e os enfermos.
No decorrer da Guerra Civil Americana,
Jonathan Letterman um cirurgião norte
americano, desenvolveu um sistema de
primeiros socorros na qual a prioridade
consistia na evacuação dos feridos com a
maior celeridade possível para os hospitais,
ao invés dos mesmos aguardarem por
cuidados de saúde na denominada “front
line”.
Em Portugal, o primeiro registo normativo do
transporte de doentes remonta a 1850
quando em Lisboa esta questão se levanta
como um dever do Reino e atribuído às
funções de serviço público das forças de
segurança, sendo em 1868 publicado o
Guia de Transporte de Doentes, que
clarificava o papel das Forças de Policia,
dos Aguadeiros da Cidade e das
Misericórdias na condução de doentes ao
Hospital de São José em Lisboa.
É através destes sistemas que a história da
Emergência Extra Hospitalar e do Transporte
do Doente Crítico se desenha e resenha,
até que a 1ª Guerra Mundial, muda a
filosofia de abordagem, centrada no
principio da salvabilidade quer dos
campo de batalha, havendo recurso a
todos os meios para os retirar do cenário
bélico, fosse através das forças terrestres, ou
mesmo através dos primeiros dirigíveis
utilizados.
É aqui que encontramos o primeiro registo
de cuidados organizados a feridos em
Portugal, através do Corpo Expedicionário
Português na Grande Guerra, onde um
soldado ferido era inicialmente assistido por
elementos nas linhas da frente, sendo
depois transportados de Ambulância para
Hospitais de Retaguarda, com a
participação activa da Cruz Vermelha
Portuguesa e da Cruzada das Mulheres
Portuguesas, responsáveis em 1917 pelos
primeiros cursos de Enfermagem que se
destinavam a preparar Enfermeiras para os
Hospitais Militares.
A franca evolução dos cuidados aos feridos
de guerra, leva a um salto evolutivo nos
cuidados e no transporte do doente crítico,
pensando-se na segunda metade do
século XX e no domínio do ambiente civil,
para a organização de Serviços de
Emergência Extra-Hospitalar, melhorando
com isto os cuidados prestados às
populações.
Em 1965 surge o primeiro sistema de
Emergência Extra-Hospitalar em Portugal,
criado por despacho dos Ministros do
Interior e da Saúde e Assistência. Com o seu
início circunscrito a Lisboa e sob
responsabilidade da Polícia de Segurança
Pública, este serviço limitava-se à prestação
de cuidados de Emergência Extra-
Hospitalar na via pública, respectivo
levantamento e transporte de feridos e
doentes aos hospitais, ficando conhecido
como o “Serviço 115”.
A necessidade de estender os cuidados à
emergência da sinistralidade rodoviária
7
sentida por todo o país, o Governo cria o
Serviço Nacional de Ambulâncias (SNA) em
1971, através do Decreto-Lei nº 511/71 de 22
de Novembro, assumindo assim o SNA o
papel de Coordenação do Serviço 115 e
alargando o sistema a todo o território,
coordenando as actividades das várias
entidades que concorriam para o primeiro Guia de Transporte de Doentes
funcionamento do sistema: Bombeiros, Cruz
Vermelha Portuguesa, PSP e GNR.
Percebendo-se que um Sistema de
Emergência Extra-Hospitalar seria
indissociável dos Cuidados Hospitalares,
através de Resolução do Conselho de
Ministros, a 11 de março de 1980 foi criado
o Gabinete de Emergência Médica (GEM),
que teve como objectivo estudar um
modelo de funcionamento de um
organismo coordenador do Sistema
Integrado de Emergência Médica. É a partir
do trabalho realizado pelo GEM que é
criado através do Decreto-Lei nº 234/81, o
Instituto Nacional de Emergência Médica,
extinguindo-se assim o SNA e o GEM,
passando o INEM a assumir a função de
organismo coordenador do Sistema
Integrado de Emergência Médica em
Portugal.
Compete desde então ao INEM, entre
outras atribuições, o transporte assistido das
vítimas para o local adequado e a
articulação entre os vários intervenientes do
SIEM.
O transporte do doente crítico conforme o
conhecemos hoje, tem uma história muito
recente. Desde sempre que os Hospitais
criaram e mantiveram processos que
visavam o transporte de doentes entre si.
As dimensões e formas do transporte do
doente crítico variam à escala planetária e
regional, objectivando-se, no entanto, em
1992 a criação de Normas de Boas Práticas
Clínicas para o Transporte Secundário de
Doentes, pela Sociedade Americana de
Cuidados Intensivos.
Foi também em 1992 que em Portugal se dá
os primeiros passos para a criação de um
Enquadramento Legal para o Transporte de
Doentes com a publicação do Decreto-Lei
n.º 38/92, passando a haver a partir de
então a concessão de alvarás para a
actividade de transporte de doentes.
As pontes urgiam criar entre os normativos e
as boas práticas, levaram a que a
Sociedade Portuguesa de Cuidados
Intensivos (SPCI) publicasse em 1997 o seu
Críticos, a que se seguiram em 2001 a ARS
Norte com a Norma de Transporte de
Transporte Secundário de Doentes.
Mais recentemente, em 2008 a Sociedade
Portuguesa de Cuidados Intensivos revê o
Guia de Transporte de Doentes em
conjunto com a Ordem dos Médicos,
criando um documento orientador e de
recomendações para o Transporte de
Doente Crítico adaptado à luz do
conhecimento e tendo em consideração o
impacto no aumento do número de
transportes associado à reorganização da
rede de Urgências e encaminhamento. Em
2012, o INEM elabora o seu manual de
transporte de doente crítico que serve de
fundamentação teórica para um módulo
de formação integrado nos cursos de VMER
e SIV.
Importa assim perceber que actualmente o
Transporte do Doente Crítico em Portugal se
deve orientar através de três normativos: o
actual Regulamento de Transporte de
Doentes, publicado através da Portaria do
Ministério da Saúde n.º 260/2014 de 15 de
Dezembro, o Transporte Regional do
Doente Crítico publicado com o Despacho
n.º 10109/2014 de 6 de Agosto do Gabinete
do Secretário de Estado Adjunto do Ministro
da Saúde e o Transporte Integrado do
Doente Crítico publicado no Despacho
n.º5058-D/2016 do Gabinete do Secretário
de Estado Adjunto e da Saúde
O actual Regulamento de Transporte de
Doentes define regras, com vista a
disciplinar, em concreto, e de forma
distinta, o exercício da actividade de
transporte de doentes urgentes e
emergentes, por um lado, e por outro, o
exercício da actividade de transporte de
doentes não urgentes.
No que ao Transporte de Doentes em
Situação Crítica diz respeito o mesmo
regulamento prevê a existência de
8
Ambulâncias de Socorro e de Ambulâncias
de Cuidados Intensivos, permitindo assim
separar as actividades de Emergência Extra
Hospitalar, do transporte secundário do
Doente Crítico, sendo que as suas
configurações e equipamento exigidos
variam entre si indo de encontro não só às
necessidades das equipas de emergência
extra hospitalar / transporte de doente
crítico, mas acima de tudo de forma a se
adaptar à organização dos serviços de
emergência existentes em Portugal.
Com a publicação do Despacho n.º
10109/2014 de 6 de agosto o Instituto
Nacional de Emergência Médica prevê a
criação de um meio de Transporte Regional
de Doente Crítico assegurado por um
Médico, um Enfermeiro e um Técnico de
Emergência sem que até ao momento
tenha colocado a funcionar este meio de
emergência. Ainda em 2014, o despacho nº
10319/2014 do Ministério da Saúde que revê
a estrutura e os pontos de rede do SNS,
define que pelo menos 50% de todos os
médicos e enfermeiros dos serviços de
urgência básicos, médico-cirúrgicos ou
polivalentes devem deter formação
específica em transporte de doente crítico.
Importa por fim perceber de que forma se
organiza o Transporte Integrado do Doente
Crítico, uma vez que este é assegurado no
âmbito do SIEM e o INEM assume um papel
de apoio e suporte aos estabelecimentos
hospitalares do Serviço Nacional de Saúde
no que ao Transporte de Doentes Críticos
diz respeito.
Com o Despacho n.º 5058-D/2016 de 13 de
abril esclarece-se que o INEM disponibiliza
um meio de emergência sempre que
necessário para o transporte de um doente
crítico, competindo aos estabelecimentos
hospitalares a disponibilização da equipa
clínica para assegurar o transporte. Este
despacho esclarece ainda que em
situações excepcionais e devidamente
fundamentadas o transporte pode ser
realizado com recurso a uma Viatura
Médica de Emergência e Reanimação
(VMER).
9
2. ORGANIZAÇÃO DO TRANSPORTE DO DOENTE CRÍTICO
O Conselho Europeu define o transporte
urgente como toda a deslocação do
doente, ferido ou parturiente no melhor
intervalo de tempo possível, num veículo
adaptado e tripulado por pessoal
especializado. Importará pois, ao longo
deste capítulo, analisar as questões
relacionadas com o tipo de transporte e as
especificações da equipa que acompanha
o doente no transporte. Mas, antes disso, e
porque este manual se dedica ao
transporte do doente crítico, importa
enquadrar quais os doentes que se
encaixam neste perfil.
Assim, doente crítico pode ser definido
como aquele que, por disfunção ou
falência profunda de um ou mais órgãos ou
sistemas, a sua sobrevivência esteja
dependente de meios avançados de
monitorização e terapêutica. Uma análise
simplista poderá fazer crer que estes
doentes apenas se encontram nas
unidades de cuidados intensivos (UCI) ou
nas salas de emergência dos serviços de
urgência (SU). No entanto, na realidade, o
doente crítico poderá estar em qualquer
sítio: um doente que descompensa num
qualquer serviço de internamento, num
centro de saúde ou numa clínica de diálise.
Poderá ainda estar no seu domicílio ou na
via pública, como consequência de
trauma, doença súbita ou agudização de
doença crónica. Por este motivo, o
transporte de doente crítico é uma
realidade diária não apenas para quem
presta cuidados na área da emergência ou
dos cuidados intensivos, mas também para
os operacionais da rede de emergência
pré-hospitalar e para os médicos e
enfermeiros que desenvolvem a sua
actividade em qualquer serviço hospitalar.
Para que se cumpram os desígnios acima
referidos do Conselho Europeu, o transporte
do doente crítico deverá estar integrado
numa rede do qual fará parte a
coordenação entre centro emissor e centro
receptor e a rede que possibilita esse
transporte. O transporte do doente crítico
pode ser definido como transporte primário
ou transporte secundário.
Ao transporte do doente do local de
acidente ou ocorrência de doença súbita
denomina-se transporte primário. Este é, em
Portugal, da responsabilidade do Instituto
Nacional de Emergência Médica (INEM)
pelo que está devidamente enquadrado
dentro das responsabilidades do Sistema
Integrado de Emergência Médica (SIEM) e
não será objecto de estudo central deste
manual. No entanto, mesmo dentro das
unidades de saúde, é muitas vezes
necessário e até imprescindível proceder
ao transporte do doente crítico, seja para a
realização de exames complementares de
diagnóstico e terapêutica considerados
essenciais para o tratamento do doente,
seja para facultar um nível assistencial
superior. Pode ainda ser necessária a
transferência de doente crítico entre duas
unidades hospitalares diferentes, para a
realização de exames complementares de
diagnóstico ou terapêutica inexistentes no
hospital de origem. A este processo
denomina-se transporte secundário, sendo
este da responsabilidade da instituição
onde se encontra o doente (embora,
nalguns casos, o INEM tenha algum nível de
intervenção na operacionalização deste
transporte, como será abordado mais à
frente neste manual).
Alguma bibliografia considera o transporte
entre duas unidades hospitalares distintas
como terciário. Apesar disso, englobaremos
neste manual todo o transporte de doente
crítico que não aquele da responsabilidade
da emergência pré-hospitalar como
transporte secundário. Até porque, da
forma como está organizada a rede
hospitalar em Portugal, com Centros
Hospitalares que vêm as suas valências
divididas por dois ou mais hospitais, é por
vezes difícil distinguir do ponto de vista
conceptual o que é transporte intra-
hospitalar ou inter-hospitalar. Muitos são os
casos onde, dentro de um centro hospitalar,
o SU se encontra num hospital mas a sala
de hemodinâmica se encontra noutro, por
exemplo, fomentando um grande número
de transportes que seriam intra-hospitalares
mas que na verdade se efectuam entre
dois hospitais distintos.
10
Qualquer transporte acarreta custos e
riscos, quer para o doente quer para a
equipa de transporte, pelo que é
fundamental reflectir e ponderar muito bem
se a realização de um determinado exame
traz benefícios para o tratamento do
doente que superem os riscos.
No sentido de mitigar os riscos e suas
consequências para o doente crítico, é
fundamental a promoção de políticas e
procedimentos que tenham como
objectivo a protecção da segurança do
doente submetido a transporte, seja ele
intra ou inter-hospitalar.
SEGURANÇA NO TRANSPORTE
De uma forma conceptual, podemos definir
a segurança no transporte como a
ausência de erros ou de eventos adversos
com potencial dano para o doente. De
uma forma pragmática, podemos afirmar
que um transporte seguro é aquele em que
não existe deterioração do doente durante
o transporte.
Alguns dos eventos adversos mais comuns
que podem condicionar risco e/ou
agravamento da condição clínica do
doente durante o transporte estão
relacionados com perda de via aérea
definitiva durante o transporte, falha de
equipamentos, degradação da condição
clínica do doente por má avaliação prévia
ao transporte, perda de acessos ou drenos
e transporte efectuado por profissionais sem
formação específica em transporte de
doente crítico.
Apesar de existirem cada vez mais
publicações científicas dentro deste tema,
a verdade é que continua a ser difícil
consubstanciar em números as
complicações ocorridas no transporte do
doente crítico. Dificuldades na definição de
erros ou eventos adversos, transportes
efectuados sob a responsabilidade de
diversas entidades e a ausência de registos
clínicos durante o transporte contribuem
para a falta de números e de evidência.
Considerando todos os riscos associados ao
transporte do doente crítico, a primeira
tarefa da equipa de transporte será evitar
todos os transportes considerados
desnecessários ou cujos riscos sejam
superiores ao eventual benefício do
transporte.
Tendo em conta a promoção de um
transporte seguro, podemos dividir o
processo do transporte do doente crítico
em três fases distintas: Decisão,
Planeamento e Efectivação.
DECISÃO DO TRANSPORTE
Tal como referido no ponto anterior, o
primeiro passo no transporte do doente
crítico é decidir se, de facto, o transporte é
ou não desnecessário para o doente ou se
os riscos associados ao transporte são
superiores ao benefício que dele o doente
poderá extrair.
A decisão de transportar um doente crítico
é, em Portugal e de acordo com a
Sociedade Portuguesa de Cuidados
Intensivos, um acto médico.
Nesta etapa devem ser equacionados os
riscos do transporte face aos eventuais
benefícios, nomeadamente em situações
de hipoxémia, instabilidade hemodinâmica,
hipertensão intra-craneana ou risco de
agravamento de lesão medular. O princípio
deverá ser o transporte do doente após a
sua estabilização no serviço referente. No
entanto, situações haverá em que será
imprescindível o transporte do doente
crítico ainda que instável, com o objectivo
de o colocar no local de tratamento
definitivo. Bom exemplo disto é o transporte
do politraumatizado que necessita de
abordagem cirúrgica urgente ou do doente
em falência renal que necessita de
instituição emergente de técnica dialítica.
Tanto numa situação como noutra não
existem gestos terapêuticos que resolvam o
problema de base pelo que a transferência
para o local de tratamento definitivo (bloco
operatório ou unidade de cuidados
intensivos) é prioritária e emergente.
11
Já em âmbito de UCI, o transporte está
muitas vezes relacionado com a equipamento
necessidade de realização de exames que
sejam considerados necessários e
imprescindíveis para melhor dirigir o
tratamento do doente internado.
Em âmbito de serviço de internamento, a
decisão de transporte do doente crítico
está geralmente relacionada com um
episódio de descompensação aguda do
doente internado, que necessita de um
outro local com maior capacidade de
tratamento ou monitorização. Um bom
exemplo disso é uma paragem cardio-
respiratória recuperada, que necessitará de
transferência para UCI.
Ainda na fase de decisão está integrada a
obtenção do consentimento informado. O
doente, quando consciente, deverá ser
informado da necessidade de proceder ao
transporte e dos riscos a ele inerentes, para
que possa ser ele mesmo a decidir da
realização ou não do transporte.
PLANEAMENTO
O planeamento do transporte é efectuado
pela equipa médica e de enfermagem do
serviço ou unidade de origem e tomará em
consideração os seguintes passos (6 certos
do planeamento do transporte): 1) doente
certo; 2) serviço certo; 3) equipa certa; 4)
transporte certo; 5) equipamento certo; 6)
documentação certa.
Este planeamento deve incluir:
 Doente certo: selecção do doente,
com adequada avaliação e Pediátrico (TIPH) que será abordado mais à
estabilização prévia ao transporte;
 Serviço certo: Escolha e contacto com
o serviço de destino, avaliando a
distância a percorrer e o respectivo
tempo de trajecto estimado;
 Equipa certa: Selecção da equipa
adequada para o transporte;
 Transporte certo: selecção do meio
adequado (meio terrestre/aéreo;
selecção do tipo de ambulância
adequada);
 Equipamento certo: selecção do
certo, incluindo
equipamento de VA e ventilação,
monitorização e mala de transporte;
 Documentação certa: garantir que
toda a documentação clínica
relevante do doente acompanha o
doente no transporte.
O contacto prévio com o serviço de destino
é um aspecto fundamental do
planeamento do transporte do doente
crítico. Seja para a realização de um
exame, seja para uma transferência para
uma UCI, o serviço de destino deve ser
contactado previamente, não apenas para
garantir a existência de vaga mas também
para que o serviço esteja preparado para
receber o doente à hora prevista de
chegada.
A previsão da hora de chegada é
importante para que o serviço receptor
esteja preparado para receber o doente e
se este sofre um atraso ou se for cancelado
é fundamental que o serviço seja
informado.
A selecção da equipa que vai efectuar o
transporte é outro aspecto sensível e nem
sempre fácil de gerir no planeamento do
transporte. Ainda que pareça ser do senso
comum, existe já alguma evidência nas
publicações científicas de que uma equipa
dedicada e com formação específica em
transporte de doente crítico está associada
a menos eventos adversos ocorridos
durante o transporte.
Existem em Portugal alguns casos de redes
específicas de transporte secundário como
é o caso do Transporte Inter-Hospitalar
frente neste manual. No entanto, para o
doente adulto, não existe uma rede
específica de transporte. Alguns hospitais
optaram por constituir equipas organizadas
de transporte que são activadas sempre
que existe um transporte secundário, mas
outros hospitais optam por gerir a escolha
da equipa caso a caso. Quanto à
diferenciação da equipa que procederá
ao transporte, está padronizada em
Portugal a grelha adaptada de Etxeberria
et al.
12
Esta grelha, ainda que não seja totalmente norma, cada serviço deverá dispor da sua
vinculativa, pode apoiar a decisão dos mala de transporte, adaptada para o tipo
elementos que devem fazer parte da de doentes que habitualmente tem
equipa de transporte. necessidade de transportar. Também o
equipamento de monitorização portátil
Parâmetro Condição Pontos
deverá estar disponível e ser adequado à
Nenhuma 0
Via aérea monitorização do doente crítico durante o
VA básica 1
artificial
VA avançada 2 transporte.
FR 10-24 cpm 0
Respiração FR 25-36 cpm 1
FR <10 ou >36 cpm 2 Para as transferências inter-hospitalares,
Suporte
Nenhum 0 deverá ser equacionada nesta fase o tipo
Oxigénio 1
ventilatório
Ventilação mecânica 2
de transporte. Na realidade nacional, o tipo
Nenhum 0 de transporte difere entre o terrestre
Acesso venoso Periférico 1 (efectuado em ambulância) ou o aéreo
Central 2
Nenhuma 0 (efectuado em helicóptero ou avião).
Monitorização
Desejável 1
ECG
Imprescindível 2 A documentação é também uma área
Nenhum 0
Risco de disritmia ou EAM >48 horas 1
sensível do planeamento. Não é raro serem
disritmias disritmia grave ou EAM <48 2 trocados exames, relatórios ou processos
horas
clínicos, como também acontece que
Estável 0
Instabilidade moderada 1 parte ou a totalidade da informação clínica
Estado (<15ml/min) fique esquecida no serviço de origem.
hemodinâmico Instabilidade – necessidade 2
de fluid challenge
(>15ml/min) Assim, tendo em conta algumas
GCS=15 0 condicionantes como a partilha de
Estado
GCS 8-14 1
neurológico informação online e em rede, deverá ser
GCS<8 2
Nenhum 0 garantida que toda a informação clínica
Pacemaker Transcutâneo 1
Endovenoso 2
segue com o doente até ao serviço de
Nenhum 0 destino. Isto inclui:
Inotrópicos, vasodilatadores,
antiarrítmicos, sedação e
Suporte analgesia, 1
 Processo clínico e respectiva nota de
técnico e anticonvulsivantes, manitol transferência;
farmacológico 20%
 Documentação relacionada com o
Inotrópicos, vasodilatadores,
trombolíticos, antestésicos 2 transporte;
gerais  Todos os exames, laboratoriais e de
imagem relacionados no serviço de
Pontuação Veículo Equipa
origem.
recomendado recomendada
Técnico de Ainda durante a fase de planeamento, a
emergência ou
<3 Ambulância
Assistente equipa deverá saber prever e antecipar
Operacional possíveis complicações relacionadas com o
3–6 Ambulância Enfermeiro
transporte do doente, nomeadamente a
Ambulância
Enfermeiro e
>6 medicalizada extubação acidental do tubo traqueal, a
Médico
ou helicóptero
perda de acessos venosos, reserva
inadequada de oxigénio, avaria no
ventilador de transporte, exteriorização
O equipamento é também um aspecto que
acidental de drenos e falta de
não pode ser descurado durante o
carga/bateria dos equipamentos de
transporte. O bom funcionamento de
transporte. O doente deverá estar o mais
materiais e equipamentos de monitorização
bem estudado e estabilizado possível antes
e administração terapêutica são
de se iniciar o transporte, salvo os casos em
fundamentais na prevenção do erro e dos
que tal estabilização seja impossível e só o
efeitos adversos.
serviço de destino possa providenciar o
Quanto ao material e equipamento de tratamento definitivo de que o doente
transporte, a generalidade dos hospitais necessita.
dispõe de uma mala de transporte. Por

13
EFECTIVAÇÃO
A responsabilidade desta fase do transporte
do doente crítico fica a cargo da equipa
de transporte, cujas responsabilidades
técnica e legal só cessam no momento da
entrega do doente à equipa do serviço
destinatário. No caso de não haver
transferência de responsabilidade no
serviço de destino, por exemplo durante a
realização de um exame complementar de
diagnóstico, a equipa de transporte deverá
permanecer com o doente até ao regresso
ao serviço de origem.
Durante a efectivação do transporte, o
nível de cuidados não deve ser inferior ao
verificado no serviço de origem, devendo
estar prevista pela equipa a necessidade
de elevar até esse nível durante o
transporte.
A equipa de transporte deverá efectuar
uma cuidadosa abordagem do doente
antes de proceder ao transporte, devendo
manter uma reavaliação frequente durante
o transporte dirigida aos aspectos mais
sensíveis do doente em causa.
A preparação do doente prévia ao
transporte é um passo essencial para a
segurança do doente e do transporte.
Para além de uma cuidadosa abordagem
ABCDE, alguns cuidados devem ser tidos
em conta ao preparar o doente para o
transporte:
 O nível de consciência deve ser
realizado. Em doentes sob VMI deve ser
optimizada sedação e curarização
quando indicado.
 Doentes com necessidade de VA
avançada devem ser submetidos a IOT.
 O tubo endotraqueal deve estar bem
fixo e deve ser confirmado o nível à
comissura.
 Garantir fonte de oxigénio suficiente
para o transporte.
 Os doentes sob VMI devem ter uma
avaliação gasimétrica prévia ao
transporte.
 Um insuflador manual e máscara
adaptada ao tamanho do doente
devem estar preparados caso surja
uma falha no ventilador de transporte
ou uma extubação acidental.
 Doentes com drenos torácicos devem
ser submetidos à colocação de válvulas
anti-refluxo e conectados a sacos
estéreis.
 A monitorização adequada ao doente
deve ser colocada de forma visível
para a equipa durante todo o
transporte.
 Doentes com risco elevado de
desenvolver disritmia devem ser
monitorizados com eléctrodos multi-
funções.
 Os acessos venosos devem ser
confirmados e colocados de forma
redundante. É preferível a colocação
de um acesso a mais no doente do que
ter de puncionar um acesso durante o
transporte por algum dos acessos ter
perdido a sua permeabilidade.
 Todos os fármacos em perfusão devem
estar bem identificados e as seringas
perfusoras colocadas em local de fácil
acesso para suspensão ou alteração de
ritmos de infusão durante o transporte.
 Os fármacos e fluidos cuja utilização
seja previsível durante o transporte
devem estar previamente preparados e
identificados.
 As drogas de “emergência” devem
também estar preparadas e colocadas
em local acessível.
 Deve ser equacionada a necessidade
de colocação de acesso vascular
central (nomeadamente em doentes
com necessidade de fluid-challenge ou
sob a perfusão de vasopressores).
 Intervenções como a administração de
alimentação entérica devem ser
suspensas. A sonda deve ser colocada
em drenagem livre previamente ao
transporte.
 A administração de antibioterapia deve
ser efectuada antes ou depois do
transporte. Deve ser evitada a
administração de antibioterapia
durante o transporte.
 Todos os frascos e sacos de drenagem
devem ser esvaziados antes do
transporte.
 Todo o equipamento eléctrico deve
estar conectado a fonte de energia
sempre que possível.
14
A equipa de transporte deve reavaliar o
doente após conexão ao equipamento de
transporte (ventilador, monitor, etc.) antes
de abandonar o local. Deve ser efectuada
nova reavaliação dentro da ambulância
antes de ser iniciada marcha.
Por definição, o doente deve ser reavaliado
sempre que haja uma mudança de local e
sempre após qualquer intervenção.
Dominando e reduzindo a hipótese de erro
associado ao equipamento e à equipa,
resta controlar o factor mais independente:
a evolução clínica do doente.
Um outro aspecto fundamental prévio ao
início do transporte é garantir que todo o
processo clínico, imagens e resultados de
MCDT acompanham de facto o doente
(confirmando a correcta identificação do
doente, do processo e dos exames).
Uma correcta preparação do doente
imediatamente antes do transporte vai
reduzir a necessidade de intervenções
durante o transporte.
TRANSMISSÃO DA INFORMAÇÃO
Durante as diversas fases do transporte do
doente crítico, desde o planeamento até à
execução, várias podem ser as vezes em
que é transmitida a informação. Seja no
contacto inicial ao pedir vaga na unidade
de destino, seja na transmissão da
informação da equipa do hospital referente
à equipa de transporte, seja na transmissão
da informação desta última para a equipa
que recebe o doente na unidade de
destino.
Apesar do processo clínico que
acompanha o doente, muita desta
informação é transmitida por via verbal. Na
ausência de metodologia de transmissão
da informação, tal facto poderá conduzir à
perda, omissão ou alteração de
informação importante para a da situação clínica do doente e a
continuidade de cuidados, podendo
colocar em risco a segurança do doente.
Um dos momentos mais críticos na
transmissão de informação clínica do
doente é sem dúvida alguma o momento
do handover, isto é, o momento em que a
responsabilidade clínica do doente é
transferida da equipa do serviço referente
para a equipa de transporte e desta para a
equipa do serviço de destino. Uma das
vantagens em que a equipa de transporte
seja a mesma que é responsável pelo
doente no serviço referente, é a abolição
de um destes momentos de handover. Isto
é possível, por exemplo, quando a equipa
que recebe o doente na sala de
emergência seja a mesma equipa que vai
transferir o doente para a UCI. Neste caso, é
abolido um momento de transferência da
responsabilidade sobre o doente o que
ajuda a reduzir perda de informação
considerada crítica ou relevante sobre o
mesmo. No entanto, em muitas situações
isso não é possível, nomeadamente quando
a equipa de transporte é externa ao serviço
ou unidade hospitalar onde se encontra o
doente, por exemplo, quando uma equipa
de helitransporte é accionada para
proceder ao transporte de um doente
crítico entre dois hospitais.
Pensando no circuito que o doente crítico
percorre, são múltiplos os momentos de
handover em que é possível a perda,
omissão ou enviesamento da informação
clínica. Pensemos no exemplo do doente
que é abordado no pré-hospitalar por uma
equipa de VMER, que faz o handover do
doente na sala de emergência, que
posteriormente transfere o doente para
uma unidade de cuidados intensivos. A
corrupção da informação clínica pode ter
impactos devastadores na tomada de
decisão da equipa que fica responsável
pelo doente.
São inúmeros os factores humanos, técnicos
e organizacionais que podem ter impacto
na corrupção da informação clínica. A
distracção da equipa, as interrupções na
transmissão de informação, a focalização
da informação em aspectos não essenciais
confiança na memorização da informação
clínica são alguns destes aspectos. Até a
altura do dia em que é realizado este
handover tem influência. Muitos estudos
revelam que durante a noite ocorrem mais
erros na transmissão e interpretação da
informação, motivo pelo qual numa
15
transferência electiva, é preferível efectuar
o planeamento para que esta seja
realizada durante o dia e não de
madrugada.
Naturalmente que o ambiente tem também
influência na segurança do handover. O
handover numa sala de emergência com
ruído e múltiplos factores distractivos (por
exemplo, mais doentes a serem admitidos
em simultâneo, presença de várias equipas
a executarem tarefas, etc) tem maior
potencial de erro do que o handover numa
unidade de cuidados intensivos, em que
toda a equipa está focalizada na recepção
de um único doente e em que existe
controlo de ruído e redução de outros
factores distractivos.
Ainda que a informação clínica do doente
deva ser escrita, garantindo a clareza e a
legibilidade da informação (o ideal é que
as notas de transferência sejam redigidas
em computador e impressas), nas diversas
situações em que a transmissão de
informação seja efectuada de forma
verbal, esta deve ser estruturada e
organizada de acordo com a metodologia
ISBAR:
I – Identificação: O médico e/ou enfermeiro
responsável pelo doente devem identificar-
se e procurar saber a identificação a quem
estão a transmitir a informação. Também o
doente deve ser identificado de acordo
com o seu nome, data de nascimento e/ou
número de processo clínico.
S – Situação actual: deve ser descrita a
situação de saúde actual e o motivo da
transferência.
B – Background: Devem ser
contextualizados todos os dados clínicos
relevantes, bem como directivas
antecipadas de vontade.
A – Avaliação: Informações sobre o estado
do doente, terapêutica instituída,
estratégias de diagnóstico e de tratamento
tomadas, informações relativas à evolução
do doente durante o transporte.
R – Recomendações: Descrição de atitudes
e plano terapêutico julgados adequados à
situação clínica do doente, bem como as
expectativas relacionadas com a
transferência.
À parte da estruturação da informação
clínica verbal, é importante a definição de
protocolos de handover, com a criação de
layouts ou templates específicos para a
elaboração dos registos clínicos antes e
durante o transporte.
O handover e a transmissão de informação
clínica é uma área muitas vezes
subvalorizada em detrimento de outras
competências clínicas. Esta é no entanto
uma área que exige atenção por parte das
equipas, pelo que o treino na transmissão
de informação clínica deve ser encorajada,
por exemplo, em momentos de formação
contínua no seio dos serviços.
GESTÃO DO RISCO
O transporte do doente crítico não está,
como vimos, isento de erros e riscos, tanto
para o doente como para a equipa.
A segurança no transporte ultrapassa em
larga medida o espectro temporal do
transporte. A cultura organizacional, a
estrutura dos serviços envolvidos e o
equipamento estão intimamente ligados
com a segurança e com a gestão do risco,
para além das condicionantes de equipa
seleccionada para a efectivação do
transporte e as condicionantes, claro, do
doente.
Como parte da cultura organizacional,
cada unidade de saúde deverá ter um
programa de melhoria contínua, sob a
responsabilidade de um médico ou
enfermeiro, que vise a identificação dos
riscos e a sua avaliação, bem como a
definição de acções de melhoria contínua
a desencadear.
Este programa deverá incluir a
identificação das medidas preventivas a
tomar, bem como a implementação de
medidas reactivas perante erros que sejam
identificados durante as três fases do
transporte.
A existência de um programa de melhoria
contínua associada ao transporte do
doente crítico numa instituição, deverá ser
concebido tendo por base uma visão
16
transversal de todo o processo de
transporte, da concepção à acção,
visando o envolvimento de
responsabilidades de gestão, de
coordenação e de operacionalização do
transporte, tendo por meta a segurança do
doente e a prestação de cuidados
altamente diferenciados enquadrados
naquela que é a mais recente evidência
disponível.
A gestão do risco associado ao transporte
do doente crítico é pois um processo
colectivo que deve envolver gestores,
médicos, enfermeiros, team-leaders,
seniores e profissionais em formação, com o
fim último de garantir a segurança dos
doentes e das equipas durante o transporte
intra ou inter-hospitalar, evitando eventos
adversos que em alguns casos poderão ter
consequências graves. Bastando os eventos
que não são controláveis, é missão primeira
tanto da equipa directiva como da equipa
executiva garantir se não a extinção, pelo
menos a redução ao mínimo de todos os
erros considerados evitáveis. Sendo que na
maior parte dos casos os erros não estão
associados à falta da competência técnica
dos profissionais que operacionalizam o
transporte, é função de todos eliminar os
problemas de organização, coordenação e
comunicação que, esses sim,
frequentemente geram erros e eventos
adversos com consequências mais ou
menos graves para o doente ou para a
equipa.
Como parte do programa de melhoria
contínua, deverá ser planeado e (2013). Adverse events during intrahospital
executado um programa de formação que
permita a manutenção de competências
técnicas e não-técnicas de todos os
profissionais envolvidos. Neste programa
formativo, para além de formação em
transporte de doente crítico, devem
também ser planeadas formações ao nível
do suporte avançado de vida, suporte
avançado de trauma e emergências
médicas sendo de todo o interesse que a
constituição das turmas seja mista, isto é,
com o envolvimento de médicos e
enfermeiros dos diversos serviços envolvidos
no cuidado ao doente crítico que desta
forma poderão, em contexto formativo,
conhecer-se melhor e optimizar estratégias
de interacção que venham a ser mais tarde
uma mais-valia na operacionalização do
transporte.
Ainda dentro da cultura organizacional e
da gestão do risco associado ao transporte
do doente crítico, é imprescindível que
sejam preenchidos em plataforma própria,
já existente na maioria dos hospitais, os
eventos adversos ocorridos durante o
transporte para que possam ser
identificados e corrigidos. A criação de
reuniões multidisciplinares de feed-back e
análise de casos podem também ser úteis
na promoção do trabalho de equipa e na
correcção de erros identificados pela
equipa.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Lisboa
 Intensive Care Society. (2011). Guidelines for
the transport pf the critically ill adult. London:
Intensive Care Society.
 Lane-Fall MB, Collard ML, Turnbull AE, Halpern
SD, Shea J. ICU Attending Handoff Practices:
Results from a national survey of academic
intensivists. Crit Care Med. 2016; 44(4): 690-
698.
 Ministério da Saúde. (10 de fevereiro de
2015). Despacho nº 1400-A/2015. Plano
Nacional para a Segurança dos Doenres
2015-2020. Lisboa, Portugal.
 Parmentier-Decrucq, E., Poissy, J., Favory, R.,
Nseir, S., Onimus, T., Guerry, M.-J., Mathieu, D.
transport of critically ill patients: incidence
and risk factors. Annals of Intensive Care, 3-
10.
 Sociedad Española de Medicina de
Urgencias y Emergencias. (2014). Guia
Asistencial: Urgencias y Emergencias
Extrahospitalarias. Castilla - La Mancha:
Gerencia de Urgencias, Emergencias y
Transporte Sanitario del SESCAM.
 SPCI. (2008). Transporte de doentes críticos -
recomendações.
 World Health Organization Patient Safety.
Action on Patient Safety: High 5s. 2016.
17
3.TRANSPORTE INTRA-HOSPITALAR
O transporte intra-hospitalar do doente
crítico é uma situação muito comum, com
que os profissionais de diversos serviços
hospitalares têm de lidar no seu dia-a-dia.
São inúmeras as razões que motivam o
transporte do doente crítico dentro de um
hospital, situação que envolve sempre
determinados riscos para o doente e
implica um determinado nível de
responsabilidade para os profissionais que o
acompanham.
A causa mais frequente de transporte intra-
hospitalar talvez seja o transporte do
doente da sala de emergência para
unidade de cuidados intensivos, bloco
operatório ou para a realização de meios
complementares de diagnóstico e
terapêutica (MCDTs) considerados
essenciais. No entanto, é também
frequente o transporte de doente crítico de
uma UCI para a realização de MCDTs e não
devem ser esquecidos os doentes que, seja
em contexto de enfermaria ou de unidades
de cuidados intermédios, sofrem uma
agudização da sua situação clínica e após
intervenção da equipa de emergência
intra-hospitalar carecem de ser transferidos
para um serviço com nível assistencial
superior, como a UCI.
Neste contexto e olhando para a primeira
fase do transporte, a decisão, esta deve ser
tomada pesando os benefícios face aos
riscos inerentes ao transporte, pelo que se
for presumido que a realização de um
determinado exame ou procedimento não
vai alterar o plano terapêutico ou o
prognóstico do doente, então a pertinência
do transporte deve ser reavaliada e,
eventualmente, este deverá ser adiado ou
mesmo cancelado.
Após a decisão de transportar o doente
crítico ser tomada, deverão ser tomados
em conta vários aspectos na fase de
planeamento.
COORDENAÇÃO DO TRANSPORTE
 Confirmação prévia de que o serviço
para onde o doente vai ser
transportado está pronto para o
receber; no caso de um transporte para
a realização de um exame de imagem,
por exemplo, isto obviará a que o
doente e a equipa esperem para que a
sala fique pronta, podendo iniciar a
realização do exame imediatamente;
no caso da transferência do doente
para um outro serviço, permitirá que a
equipa do serviço de destino esteja
pronta a receber o doente no
momento da sua chegada.
 No caso do transporte ser assumido por
uma equipa diferente, deverá ser
efectuada uma transmissão formal de
toda a informação clínica revelante
bem como da terapêutica efectuada
antes do transporte, de médico para
médico e/ou de enfermeiro para
enfermeiro.
 Sempre que o doente esteja sob
medidas de isolamento por patologia
infecciosa (respiratória ou de
contacto), o serviço de destino deverá
ser informado previamente de forma a
tomar as precauções necessárias, não
apenas para a equipa mas também
para os restantes doentes do serviço. O
transporte deverá ser efectuado
mantendo as medidas de isolamento
instituídas, com a correcta utilização do
equipamento de protecção individual
pelos profissionais e isolando o trajecto
previsto para o transporte.
 Deverá ser efectuado registo clínico
das indicações para o transporte e,
idealmente, da evolução clínica do
doente durante o transporte, sempre
que tal se justifique.
 Durante o transporte deverá ser
garantida a intimidade do doente, pelo
que este deverá permanecer tapado
de forma a evitar a sua exposição a
outros que não os elementos
designados para a prestação directa
dos cuidados.
ESCOLHA DA EQUIPA
 A determinação da necessidade e a
composição da equipa de transporte
devem ser efectuadas com base em
critérios objectivos. Tanto a SPCI como
18
 a OM recomendam o uso da grelha de
Etxeberria et al.
 Idealmente, o transporte deverá ser
efectuado pelo médico e enfermeiro
responsáveis pelo doente. São eles que
melhor conhecem a sua história e que
melhor poderão passar a informação à
equipa do serviço de destino. Desta
forma reduz-se a probabilidade de
perda de informação.
 Quando, em qualquer circunstância, a
responsabilidade clínica não
transferível para o serviço de destino
por ausência de médico e/ou
enfermeiro (como por exemplo num
serviço de radiologia), a equipa de
transporte deverá permanecer com o
doente durante a realização do MCDT
ou procedimento e deverá com ele
regressar até ao serviço de origem.
EQUIPAMENTO DE TRANSPORTE
Cada serviço deverá ter, desejavelmente,
um conjunto de equipamento onde se
inclui uma mala de transporte, que deverá
ser mantida e revista regularmente para
que possa estar sempre operacional. Na
impossibilidade deste conjunto de
equipamento existir em todos os serviços,
deverá existir pelo menos nos serviços com
maior casuística de transporte de doente
crítico (SU e UCI). Deverão fazer também
parte deste conjunto de equipamento:
 Aspirador portátil.
 Fonte de oxigénio com capacidade
previsível para todo o tempo estimado
de transporte, com uma reserva
adicional para 30 minutos.
 Material de via aérea básica e
avançada.
 Ventilador de transporte, com
possibilidade de monitorização de
volume/minuto e da pressão da via
aérea e com alarmes de desconexão e
pressão máxima da via aérea.
 Monitor de transporte, com alarmes
visuais e sonoros adaptados ao padrão
do doente. Idealmente este monitor
deverá também ser monitor-
desfibrilhador.
 Fármacos dos algoritmos de suporte
avançado de vida e outra medicação
que, de acordo com o contexto clínico
do doente, possa ser necessária
durante o transporte.
 Seringas e bombas infusoras de forma a
evitar doses de administração erráticas
durante o transporte.
O equipamento utilizado para o transporte
deverá ser específico para o efeito. Deve
ser material pequeno, portátil, durável e
resistente, nomeadamente quando falamos
de serviços com elevada casuística de
transporte intra-hospitalar, como as salas de
é
emergência. Ainda que a tradição em
Portugal seja o de investimento em material
fixo para as salas de emergência, o
recomendado é que estas salas estejam
equipadas com material o mais portátil
possível. O risco de queda ou de embate
dos equipamentos é relativamente grande,
pelo que devem ser o mais resistentes
possíveis (nomeadamente os ventiladores
de transporte e os monitores cardíacos).
Para além disso, o equipamento de
transporte não deve ser
colocado/amontoado em cima da maca
ou junto do doente. Deve ser
especialmente desenhado para ser
aplicado em trolley ou na própria maca de
forma segura e que permita a
visualização/monitorização constante por
parte da equipa de transporte.
Para além de todo o material e fármacos
que devem acompanhar a equipa
correctamente acondicionados na mala de
transporte, é prático que a equipa prepare
em seringa o ou os fármacos que
previsivelmente poderão necessitar durante
o transporte, poupando tempo em caso de
necessidade. Por exemplo, no transporte de
um doente com risco previsível de
convulsão (TCE, mal convulsivo, etc.) é lícito
que a equipa leve preparada uma ampola
de diazepam diluída até 10ml de soro
fisiológico.
MALA DE TRANSPORTE
Para o transporte do doente crítico é
fundamental que todo o material esteja
reunido para que os cuidados prestados e a
vigilância se mantenham no nível prévio ao
transporte ou se necessário e justificável
aumentar nível assistencial. Por exemplo, se
o doente se encontrava internado numa
19
unidade de cuidados intensivos, o nível de
cuidados durante o transporte deve ser
garantido a esse nível. Para isso é
fundamental que os equipamentos e
materiais adequados estejam disponíveis
durante todo transporte.
Ao longo de vários anos têm surgido a nível
internacional orientações com requisitos
mínimos de equipamentos para o B) (caso não exista uma mala
transporte de doentes críticos.
Para além de equipamentos como
ventiladores, monitores desfibrilhadores,
oxigénio, seringas infusoras, etc., existe
diverso material que deve estar
devidamente acondicionado e organizado
e rapidamente acessível. Habitualmente
este material é acondicionado numa mala
de transporte. Existem disponíveis várias
marcas e modelos no mercado e cada
instituição adquire estas malas de acordo
com os critérios estabelecidos.
A mala de transporte deve ter as dimensões
necessárias ao acondicionamento de todo
o material, deve ser fabricada com material
leve, lavável, resistente e ser facilmente
visível e deve também ter diversos
compartimentos (preferencialmente
ajustáveis) para a adequada organização
de todos os materiais.
É fundamental que a mala de transporte
seja revista periodicamente, à semelhança
do carro de urgência, e que seja reposta
de imediato após o seu uso. Com estes
procedimentos minimiza-se o risco de
eventos adversos, relacionado com falta de
materias.
Existem diversas orientações que
descriminam os equipamentos e os
materiais que devem estar disponíveis no
transporte do doente crítico. Propõe-se em
seguida uma possível compilação de
materiais que devem estar disponíveis na
mala de transporte, mas deve ter-se em
atenção o seguinte:
 Respeitar as orientações ou normas
de cada instituição/serviço bem
como os procedimentos mais
habituais;
 Dependendo do tipo de serviço
pode fazer sentido ter malas
distintas para doentes adultos ou
de idade pediátrica (tal divisão é
já mais ou menos comum em
alguns meios pré-hospitalares,
como as VMER por exemplo);
Assim, propomos a existência e
acondicionamento do seguinte material:
1) Material de Via Aérea e Ventilação (A e
dedicada)
 Estetoscópio
 Máscaras de oxigénio (pelo menos uma
simples e uma de alto débito)
 Adjuvantes básicos da via aérea (tubos
orofaríngeos e tubos nasofaríngeos, um
de cada tamanho)
 Máscaras laríngeas
 Tubos endotraqueais
 Câmara expansora para fármacos
inalados
 Insuflador manual com válvula de PEEP
e saco reservatório para O2
 Máscaras para insuflador manual (uma
de cada tamanho)
 Equipamento de aspiração: sondas
Yankauer e sondas de aspiração
flexíveis
 conjunto de laringoscopia (cabo e
lâminas de laringoscopia, condutor,
sonda tipo Frova e pinça Maguil)
 Kit de cricotiroidotomia
 Equipamento de drenagem pleural
emergente
 Válvula de Heimlich
 Filtros para circuito de ventilação
mecânica
2) Material de circulação (C) e
administração de fármacos e
fluidoterapia
 Catéteres venosos periféricos
 Cateteres venosos centrais
 Catéteres arteriais
 Soros (NaCl 0,9%, NaCl 0,45%, Soro
Polielectrolítico, Lactato de Ringer,
Dextrose 10% e a 30%)
 Sistemas de soros e prolongamentos
 Sistemas arteriais
 Seringas para infusão contínua de
fármacos (50-60 ml)
 Prolongamentos para seringas de
infusão contínua
 Torneiras de 3 vias
 Seringas e agulhas
 Agulhas intraóssea
 Penso de fixação
20
 Manga de pressão  Anafilaxia
 Adesivo  Broncoespasmo
 Solução de desinfecção cutânea  Hipoglicémia
 Convulsões

3) Material de Entubação gástrica

 Sondas gástricas Os fármacos que devem acompanhar a
 Sacos de drenagem equipa de transporte são:
 Seringa vesical
 Adesivo de fixação  Ácido Acetilsalicílico 100mg (cp)
 Adenosina 6mg (amp)
 Adrenalina 1mg (amp)
 Água Bidestilada 20cc (amp)
4) Material de cateterismo vesical  Amiodarona 150mg (amp)
 Sondas vesicais  Atropina 0,5mg (amp)
 Saco colectores  Bicarbonato de Sódio 8,4%, 10 MEq
(amp)
 Captopril 25mg
5) Outro material  Cloreto de Potássio 7,45% (amp)
 Cloreto de Sódio 20cc (amp)
 Gel lubrificante (preferencialmente
com Lidocaína)  Glucose 30% 20cc (amp)
 Campos esterilizados (com e sem  Diazepan 10mg (amp)
 Digoxina 0,5mg (amp)
orifício)
 Dopamina 200mg (amp)
 Pensos adesivos (tipo Mepor®)
 Flumazenil, 5mg (amp)
 Compressas esterilizadas (tamanhos
diversos)  Furosemida 20mg (amp)
 Cloreto de Cálcio 10% (amp)
 Ligaduras
 Hidrocortisona 100mg (amp)
 Luvas de exame
 Lidocaína a 1 % 10mg (amp)
 Luvas esterilizadas
 Manta térmica  Sulfato de Magnésio 20% (amp)
 Midazolam 15mg (amp)
 Kit cirúrgico com ferros (para técnicas
 Naloxona 400micg (amp)
invasivas como inserção de cateter
 Nitroglicerina 0,5mg (cp)
venoso central ou de drenagem
pelural/dreno torácico)  Noradrenalina 10 mg (amp)
 Prednisolona 1gr (amp)
 Suturas
 Propofol 1% (amp)
 Lâminas de bisturi
 Tesoura
 Lanterna pupilar
 Aparelho de avaliação de glicémia Poderá ser útil ter também disponível os
capilar seguintes fármacos:
 Máscaras facias de protecção
 Adesivos  Alfentanilo 1 mg (amp)
 Garrote  Brometo de Vecurónio 10 mg (amp) (ou
outro relaxante muscular)
 Brometo de Ipatrópio 250 µg (neb)
 Ketamina 500 mg (amp)
Para além do material referido é
 Dinitrato de Isossorbido 50 mg (amp)
fundamental ter disponíveis determinados
 Fenitoina 250 mg (amp)
fármacos de forma a poder responder de
 Labetalol 100 mg (amp)
forma célere e adequada a determinadas
 Morfina 10 mg (amp)
situações ou procedimentos de  Salbutamol 5 mg/ml (neb)
emergência:  Valproato de Sódio 400 mg (amp)

 Paragem cardio-respiratória (fármacos As quantidades devem ser definidas e

para Suporte Avançado de Vida divulgadas através de normas internas à
 Indução anestésica instituição ou serviço.
 Hipotensão ou Hipertensão
 Arritmia cardíaca

21
A mala de transporte é fundamental no
transporte do doente crítico. A sua
composição deve ser adequada e realista,
contendo as quantidades correctas de
materiais para ser facilmente transportada
e utilizada.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 Day, D. (2010). Keeping patients safe during

intrahospitalar transport. Critical Care Nurse ,
18-31

 INEM. (2012). Transporte do Doente Crítico.

Lisboa

 Parmentier-Decrucq, E., Poissy, J., Favory, R.,

Nseir, S., Onimus, T., Guerry, M.-J., . . .
Mathieu, D. (2013). Adverse events during
intrahospital transport of critically ill patients:
incidence and risk factors. Annals of Intensive
Care, 3-10.

 Sociedad Española de Medicina de

Urgencias y Emergencias. (2014). Guia
Asistencial: Urgencias y Emergencias
Extrahospitalarias. Castilla - La Mancha:
Gerencia de Urgencias, Emergencias y
Transporte Sanitario del SESCAM.

 SPCI. (2008). Transporte de doentes críticos -

recomendações.

 Warren, J., Fromm, R. E., Orr, R., Rotello, L., &

Horst, M. (2004). Guidelines for the inter and
intrahospital transport of critically ill patients.
Crit Care Med , 256-262

22
4.TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR
A principal indicação para a transferência
de um doente crítico entre duas unidades
hospitalares é a inexistência de recursos
(humanos ou técnicos) no hospital de
origem que permitam tratar definitivamente
ou dar continuidade ao tratamento
iniciado.
A centralização de recursos, sejam eles
técnicos ou humanos, numa perspectiva de
poupança que tem servido de base às
iniciativas de reorganização da rede de
urgências nos últimos anos, tem sido
catalizador do número de transporte de
doentes críticos. Por exemplo, a
centralização de algumas especialidades
médicas na área metropolitana de Lisboa,
como a cirurgia plástica, a neurocirurgia ou
a gastrenterologia, conduz inexoravelmente
à necessidade de transporte de doentes
em condição mais ou menos crítica mas
que necessitam de uma observação ou
procedimento por estas especialidades
para a instituição do seu diagnóstico ou
mesmo para o tratamento definitivo.
Por outro lado, a organização dos hospitais
em centros hospitalares de forma a unificar
a gestão de diferentes unidades, tem
mantido em hospitais fisicamente distintos
mas “administrativamente iguais” centros
de tratamento diferenciado que estão num
polo diferente de onde está, por exemplo, a
urgência. Bom exemplo deste aspecto são
os centros hospitalares de lisboa ocidental e
central que têm, em hospitais diferentes de
onde está aberto o serviço de urgência, as
unidades de hemodinâmica. Ainda que os
meios medicalizados do INEM procurem
conduzir directamente a estas unidades os
doentes com diagnóstico de enfarte com
supra, muitos são os doentes que por
diversas razões não são admitidos neste
processo e recorrem ao serviço de
urgência, sendo por isso muito elevado o
número de transporte de doentes entre os
hospitais com serviço de urgência aberto
ao público a aqueles onde estão
localizadas as unidades de hemodinâmica.
Como vimos, são vários os motivos que
fazem com que seja relativamente grande
o número de transportes inter-hospitalares
de doente crítico em Portugal.
O risco inerente ao transporte inter-
hospitalar envolve duas componentes: o
risco clínico, que depende dos factores que
afectam a fisiologia cardio-respiratória e a
fiabilidade da monitorização durante o
transporte e o risco da deslocação (efeitos
da cinética de aceleração-desaceleração,
risco de colisão, etc.). No sentido de
minimizar todos estes riscos, o doente deve
ser tanto quanto possível estabilizado no
hospital de origem, devendo aí ser
antecipadas e efectuadas as intervenções
diagnósticas e terapêuticas que se
prevejam necessárias.
Um aspecto importante está também
relacionado com o consentimento
informado. Assim, antes da efectivação do
transporte, o doente ou o seu representante
legal deverão ser informados da razão e
necessidade do transporte, bem como do
nome do hospital e serviço de destino.
Quando praticável e aplicável, é desejável
a obtenção do seu consentimento
expresso.
À semelhança do transporte intra-
hospitalar, também aqui devem ser tidos
em conta diversos aspectos relacionados
com a coordenação do transporte, aqui
talvez ainda mais importantes face às
características envolvidas que incluem
maior tempo de transporte, maiores custos
envolvidos, maiores riscos envolvidos e
mudança para uma outra unidade
hospitalar com outro tipo de organização,
rotinas e até filosofia. Assim:
 O contacto inicial deve ser efectuado
logo após a decisão de transporte e
deve ser personalizado. Deve ser
efectuado um segundo contacto
imediatamente antes da efectivação
do transporte com uma estimativa do
tempo de chegada, de forma a que o
serviço de destino possa estar
preparado para a recepção do doente
e da equipa.
 Uma vez tomada a decisão de
transferência, a efectivação do
transporte deve ser efectuada o mais
rapidamente possível.
 Se existir atraso ou cancelamento da
transferência, o serviço de destino
23
 deverá ser informado atempadamente
do mesmo.
 O serviço de destino deve ser
informado previamente de toda a
informação clínica relevante e das
intervenções diagnósticas e
terapêuticas previsíveis, bem como de
eventual necessidade de estabelecer
medidas de isolamento (sejam elas de
contacto ou respiratória).
 Devem ser registados os nomes e
contactos dos intervenientes no
processo de transferência.
 Devem acompanhar o doente todos os
registos médicos e de enfermagem,
incluindo todas as imagens obtidas
através de MCDTs e não apenas os
respectivos relatórios.
ESCOLHA DA EQUIPA
A escolha da equipa para o transporte
inter-hospitalar é um factor chave para a
redução dos riscos associados ao
transporte. Não importa aqui as
reconhecidas qualidades enquanto
intensivista porque o transporte para fora
das portas do hospital atira o doente e a
equipa para um ambiente hostil e que
requer por parte da equipa um treino
específico e adequado. O aumento
exponencial da duração do transporte
face ao transporte intra-hospitalar, a
necessidade de trabalhar em ambientes
com espaço francamente mais reduzido
(célula sanitária de ambulância,
helicóptero, etc.) e com maior necessidade
de planeamento face ao equipamento e
fármacos necessários para o transporte
oferecem ao transporte inter-hospitalar um
nível de dificuldade acrescido.
Nem sempre é fácil a escolha da equipa
que procederá ao transporte. Muitos
hospitais não dispõem de recursos humanos
adequados, seja em número seja em
diferenciação exigida para esta função. Os
serviços de urgência, habitualmente
sobrelotados, trabalham já normalmente no
seu limite dos recursos humanos. Apesar
destas dificuldades, a responsabilidade do
transporte secundário do doente crítico é
do hospital de origem, pelo que os hospitais
devem preparar e manter operacionais
equipas de transporte podendo, em casos
particulares e excepcionais serem usados
recursos do INEM para apoio a este
transporte.
Muitos hospitais, sobretudo os hospitais mais
periféricos, optaram por adoptar uma
política de formação de equipas de
transporte. Face ao número de transportes
e às horas a que os profissionais ficam fora
do serviço, face à necessidade de
transportar doentes de hospitais distritais
que não dispõem de todas as valências
para hospitais centrais geralmente sediados
apenas nas grandes cidades, estes hospitais
adoptaram a estratégia de criação de
equipas de transporte que são accionadas,
retirando do serviço emissor a
responsabilidade de seleccionar a equipa.
Em alguns casos, o Serviço de Helitransporte
de Emergência Médica (SHEM) pode
também ser utilizado, mediante a presença
de alguns critérios (nomeadamente a
necessidade de acompanhamento por
uma equipa de suporte avançado de vida
(SAV) e o distância entre o hospital de
destino, sobretudo em patologias tempo-
dependentes).
Também aqui, a escala de Etxeberria et al.
pode ser utilizada como apoio à decisão
do tipo de equipa que deve acompanhar o
doente durante o transporte.
Seja qual for a estratégia adoptada
(profissionais integrantes do serviço de
origem ou equipa dedicada ao transporte
de doente crítico), é fundamental que
quem transporta o doente tenha a
formação considerada necessária para
manter a segurança do doente durante o
transporte. Essa formação inclui:
 Suporte Avançado de Vida;
 Suporte Avançado de Vida Pediátrico
(no caso de transporte de crianças);
 Suporte Avançado de Vida em Trauma
(no caso de transporte de
politraumatizados);
 Formação e experiência em ventilação
invasiva;
 Formação e experiência em transporte
do doente crítico.
Mais do que um conjunto de certificados,
importa que tanto médico como
enfermeiro que vão acompanhar o doente
crítico estejam à vontade na actuação
24
emergente, decisão em situação de stress e
lidem diariamente com o doente crítico. Faz
por isso sentido que, à parte da formação
acima descriminada, o enfermeiro seja
especialista na área da pessoa em situação
crítica e o médico seja da área de
competência em emergência, intensivismo
ou anestesiologia.
transport of critically ill patients; expect
surprises. Critical Care.
 Flabouris A, Runciman WB, Levings B. (2006).
Incidents during out-of-hospital patient
transportation. Anaesth Intensive Care, 228-
236.
 INEM. (2012). Transporte do Doente Crítico.
Lisboa

 Lieshout EJ, Vos R, Binnekade JM, Haan R,

EQUIPAMENTO DE TRANSPORTE Schultz MJ, Vroom MB. (2008). Decision
O equipamento de transporte nas making in interhospital transport of critically ill
patients: national questionnaire survey
transferências inter-hospitalares pertence
among critical care physicians. Intensive
geralmente ao meio que efectua o
Care Med. 1269-1273
transporte e não ao serviço/hospital de
origem. Tal facto exige da equipa que vai  Parmentier-Decrucq, E., Poissy, J., Favory, R.,
efectuar o transporte o conhecimento Nseir, S., Onimus, T., Guerry, M.-J., . . .
deste material bem como a confirmação e Mathieu, D. (2013). Adverse events during
verificação do seu bom funcionamento. intrahospital transport of critically ill patients:
incidence and risk factors. Annals of Intensive
 Aspirador de transporte. Care, 3-10.
 Material de VA básica e avançada.
 Fonte de oxigénio com capacidade  Sociedad Española de Medicina de
Urgencias y Emergencias. (2014). Guia
adequada -> O2 necessário = [(20 +
Asistencial: Urgencias y Emergencias
Vm) x FiO2 x tempo de transporte em
Extrahospitalarias. Castilla - La Mancha:
minutos] + 50%. Gerencia de Urgencias, Emergencias y
 Ventilador de transporte, com Transporte Sanitario del SESCAM.
possibilidade de monitorização de
volume/minuto e da pressão da via  SPCI. (2008). Transporte de doentes críticos -
aérea e com alarmes de desconexão e recomendações.
pressão máxima da via aérea.
 Warren, J., Fromm, R. E., Orr, R., Rotello, L., &
 Monitor-desfibrilhador com alarmes Horst, M. (2004). Guidelines for the inter and
visuais e acústicos. intrahospital transport of critically ill patients.
 Fármacos dos algoritmos de suporte Crit Care Med , 256-262
avançado de vida e outra medicação
que, de acordo com o contexto clínico
do doente, possa ser necessária
durante o transporte.
 Seringas e bombas infusoras de forma a
evitar doses de administração erráticas
durante o transporte.
 Soros com manga de pressão.
 Equipamento de comunicações que
permita contacto com os hospitais de
origem e destino.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 Droogh, J. M., Smit, M., Hut, J., de Vos, R.,

Liktenberg, J., & Ziljstra, J. (2012). Inter-hospital

25
5.TRANSPORTE TERRESTRE

O planeamento do transporte inter-  A hipotensão pode conduzir a uma

hospitalar deve incluir, como vimos redução da pressão de perfusão
anteriormente, a escolha do meio de cerebral, mais significativa em doentes
transporte, pesando o risco e o benefício com lesão cerebral grave.
associado a cada um deles. Neste
Podem ser consequências fisiológicas da
contexto, o transporte por via terrestre é,
desaceleração:
obviamente, o mais comum.
 Aumento do retorno venoso, podendo
em doentes com insuficiência cardíaca
FISIOLOGIA DO TRANSPORTE TERRESTRE grave conduzir a agravamento da
sobrecarga, falência cardíaca e
O transporte por via terrestre está associado disritmias;
a múltiplos factores que podem influenciar  Aumento da PIC em doentes com lesão
a condição clínica do doente e aumentar o cerebral, como consequência do
risco de efeitos adversos associados ao aumento da PA associada ao aumento
transporte. do retorno venoso;
Um dos factores que podem ter impacto  A pressão do estômago contra o
sobre o doente são os efeitos da diafragma aumenta o risco de vómito e
aceleração e desaceleração. De acordo com isso o risco de aspiração;
com a terceira lei de Newton, em que para  A pressão dos órgãos abdominais sobre
cada acção existe uma reacção da o diafragma pode ter como
mesma intensidade em sentido oposto, os consequência um aumento da pressão
mecanismos de aceleração e intra-torácica e a redução de volumes
desaceleração podem ter impacto na correntes.
deslocação de órgãos e fluidos, afectando
a sua estabilidade hemodinâmica. No
transporte de ambulância, o mecanismo de
aceleração causa deslocação dos órgãos
e fluidos em direcção céfalo-caudal
enquanto que os mecanismos de
desaceleração associados à travagem da
viatura tem um efeito oposto, ou seja,
caudo-cefálico. Habitualmente, a
intensidade de travagem da ambulância é
superior à aceleração, pelo que os efeitos
fisiológicos associados à primeira são
geralmente mais elevados.

Podem ser consequências fisiológicas da

aceleração:

 Redução do débito cardíaco como

consequência da diminuição do
retorno venoso associado à
deslocação do sangue no sentido Para além dos efeitos fisiológicos associados
céfalo-caudal, manifestado por aos mecanismos de
hipotensão. Se numa pessoa saudável aceleração/desaceleração, existem outras
este reflexo é compensado pelos condicionantes do transporte terrestre na
barorreceptores que conduzem a segurança do transporte do doente crítico:
vasoconstrição, no doente crítico com
redução das resistências vasculares  Ruído: o ruído de sirenes bem como o
periféricas esta resposta está ruído ambiental, para além de causar
comprometida; incómodo ao doente, pode afectar a

26
 comunicação da equipa. O transporte
do doente crítico não tem
habitualmente características tão
dependentes do tempo como a
abordagem urgente/emergente, pelo
que o uso de sirenes deve ser
francamente restringido ao
considerado pela equipa como
absolutamente essencial;
 Temperatura: o controlo da
temperatura da célula sanitária não é
tão eficaz como dentro do hospital,
podendo o doente estar mais
vulnerável a situações de temperatura
extremas, sejam elas o calor ou o frio. É
importante que a equipa saiba
antecipar esta questão e diminuir as
amplitudes térmicas com recurso à
gestão da temperatura da célula
sanitária com ajuste do ar
condicionado, mantas isotérmicas e
mantas de aquecimento activo,
temperatura da fluidoterapia
administrada;
 Duração do transporte: em transportes
longos (mais de meia hora), para além
do desconforto para o doente, pode
ser colocada em causa a integridade
cutânea, pelo que na medida do
possível deverão ser aliviadas zonas de
pressão durante o transporte. Esta
situação é particularmente sensível no
transporte das vítimas de trauma,
tradicionalmente sujeitas à imobilização
total de coluna com colar cervical e
plano duro (situação que será discutida
mais à frente neste manual). Estas
situações devem ser antecipadas pela
equipa e o transporte deve ser
efectuado em maca de vácuo. Em
situações clínicas que assim o exijam, a
duração do transporte pode ser factor
condicionante para eleição de outra
via de transporte, como por exemplo o
transporte por via aérea.
Para além de conhecer e antecipar as
questões relacionadas com a fisiologia do
transporte por via terrestre, a equipa deve
estar preparada para trabalhar em
condições bastante diversas do que o seu
ambiente normal de trabalho, seja o serviço
de urgência seja a UCI.
Independentemente dos diversos tipos de
encarroçamento, a célula sanitária oferece
geralmente uma limitação de espaço face
ao que as equipas hospitalares estão
habituadas. Para além da limitação de
espaço, o posicionamento da maca
(geralmente mais baixo que as macas ou
camas hospitalares) e a iluminação
(geralmente mais fraca do que a disponível
em ambiente hospitalar) oferecem
dificuldade acrescida na abordagem ao
doente.
Todos estes aspectos devem ser conhecidos
por parte da equipa de transporte, que
deve antecipar as intervenções em
transporte e estabilizar ao máximo o doente
antes deste ser colocado na ambulância.
Os materiais e equipamentos diferem entre
as ambulâncias, pelo que é importante que
as equipas conheçam a ambulância onde
vão efectuar o transporte e garantir que
todo o material necessário para o
transporte está disponível.
ORGANIZAÇÃO DO TRANSPORTE TERRESTRE
EM PORTUGAL
O transporte secundário de doentes por via
terrestre é efectuado em ambulâncias que
podem estar sob a responsabilidade dos
bombeiros, da cruz vermelha portuguesa ou
de empresas privadas. A sua manutenção,
adequada higienização e a verificação
contínua e sistematizada de equipamentos
de transporte são fundamentais à
segurança do doente crítico que é
submetido a transporte.
A actividade de transporte de doentes
encontra-se regulada nos termos
conjugados do Decreto-Lei nº 38/92, de 28
de março, da Lei nº 12/97, de 21 de maio
(na redacção conferida pela Lei nº 14/2013,
de 31 de janeiro) e do Regulamento de
Transporte de Doentes (publicado pela
Portaria nº 260/2014 de 15 de dezembro),
constituindo uma actividade cuja disciplina
e fiscalização compete ao Ministério da
Saúde.
O transporte de doentes urgentes ou
emergentes circunscreve-se à utilização de
ambulâncias de tipo B e está reservado ao
INEM e às entidades por ele reconhecidas
nos termos da lei, que constituam Postos de
27
Emergência Médica (PEM) ou Postos de
Reserva, no âmbito do protocolo celebrado
com essa finalidade. Note-se que este tipo
de transporte está intimamente ligado com
a rede de emergência e, por isso, com o
transporte primário do doente, crítico ou
não.
O transporte de doentes não urgentes pode
ser realizado através de Veículos Dedicados
ao Transporte de Doentes (VDTD),
ambulâncias do tipo A e ambulâncias do
tipo C (estas últimas habitualmente
denominadas de ambulâncias
medicalizadas), mediante autorização do
Ministério da Saúde, que compreende a
concessão do alvará, da competência do
INEM. Neste âmbito, compete também ao
INEM proceder à certificação dos veículos
utilizados na actividade de transporte de
doentes, definir e publicar programas e
conteúdos de formação exigidos aos
tripulantes de ambulância e de VDTD,
definir o equipamento mínimo de cada tipo
de veículo e proceder à fiscalização da
actividade de transporte de doentes. A
certificação e licenciamento deste tipo de
veículos variam em função da sua tipologia,
dependendo no entanto da verificação de
um conjunto de requisitos relativos tanto à
tripulação como aos equipamentos.
Denominada no âmbito dos bombeiros por
ABTD (Ambulância de Transporte de
Doentes) é uma ambulância concebida e
equipada para o transporte de doentes
cuja situação clínica não faz prever risco
instalado, ou iminente, de falência de
funções vitais, que podem ser dos seguintes
tipos:
 Tipo A1: ambulância de transporte
individual — destinada ao transporte de
um doente em maca, banco ou
cadeira de rodas, e de um
acompanhante;
 Tipo A2: ambulância de transporte
múltiplo — destinada ao transporte de
um ou mais doentes em maca e/ou
cadeira de rodas e do seu
acompanhante. Pode transportar mais
do que um doente.

De acordo com o exposto até aqui, As ambulâncias tipo A não devem estar
depreender-se-á que o transporte equipadas com sinalização luminosa nem
secundário do doente crítico é realizado acústica (com excepção às ambulâncias
em ambulâncias do tipo C. Existem no pertencentes a corpos de Bombeiros e à
entanto algumas excepções, Cruz Vermelha Portuguesa).
nomeadamente quando é o próprio INEM a
assumir o transporte secundário em que
muitas das vezes utiliza tripulações SIV ou Ambulância tipo B – ambulância de
VMER para medicalizar ambulâncias do tipo emergência
B. Habitualmente designada por ABSC
VDTD – Veículos Destinados a Transporte de (ambulância de socorro) é uma
Doentes ambulância concebida e equipada para o
transporte e prestação de cuidados de
O VDTD é por definição um veículo ligeiro, emergência médica a doentes urgentes e
destinado ao transporte de doentes cuja emergentes. O RTS prevê que as
situação clínica não impõe, ambulâncias do tipo B possam actuar
previsivelmente, a necessidade de como ambulâncias do tipo C, desde que
cuidados de saúde durante o transporte. estejam dotadas dos recursos humanos e
Não será pois âmbito de estudo meios técnicos necessários para o efeito.
aprofundado neste manual. Isto acontece quando, por vezes,
Ambulância Tipo A – Ambulância de ambulâncias tipo B dos bombeiros são
Transporte de Doentes chamadas por hospitais para efectuar
transporte secundário de doentes e é o
hospital que coloca na ambulância a

28
equipa (médico e enfermeiro) e Todos os equipamentos constantes nas
equipamento (ventilador, monitor, …) de
forma a dotá-la dos requisitos necessários
para o transporte do doente em causa.
Ambulância tipo C – ambulância de
cuidados intensivos
Habitualmente designada por ABCI
(ambulância de cuidados intensivos) é uma
ambulância concebida e equipada para o
transporte não urgente com prestação de
cuidados de suporte avançado de vida a
doentes cuja sobrevivência, por disfunção
ou falência profunda de um ou mais órgãos
ou sistemas, depende de meios avançados
de monitorização e terapêutica. Esta é a
ambulância indicada para o transporte
secundário do doente crítico.
A tripulação da ambulância do Tipo C é
constituída por três elementos:
 médico com formação específica em
técnicas de Suporte Avançado de
Vida;
 enfermeiro com formação específica
em técnicas de Suporte Imediato de
Vida;
 elemento com formação mínima de
Tripulante de Ambulância de Transporte
ou equivalente, homologado pelo
INEM, sendo simultaneamente o 
condutor
ambulâncias, seja de que tipo for, estão
normalizados pelo INEM, não apenas no
que se refere ao equipamento de parede
mas também à constituição das malas de
abordagem.
A portaria 260/2014 estipula ainda que
compete ao INEM a fiscalização do
cumprimento do disposto nas disposições
legais e regulamentares aplicáveis à
actividade de transporte de doentes, quer
de doentes urgentes e emergentes, quer de
doentes não urgentes, designadamente,
através de vistorias técnicas aos locais onde
se desenvolve a referida actividade.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 Beard, L., Lax, P., & Tindall, M. (2016). Efeitos
fisiológicos na transferência de pacientes
críticos. Anaesthesia
 I Macartney, P Nightingale. Transfer of the
critically ill adult patient. British Journal of
Anaesthesia CEPD reviews. 2001 Number 1.
 Intensive Care Society. Guidelines for the
transport of the critically ill adult (3rd Edition
2011).
(http://www.ics.ac.uk/icshomepage/guidelin
es-and-standards/)
 Minitérios da Administração Interna e da
Saúde. (15 de 12 de 2014). Portaria 260/2014.
Diário da República nº241/2014, Série I
 Sociedad Española de Medicina de
Urgencias y Emergencias. (2014). Guia
Asistencial: Urgencias y Emergencias
Extrahospitalarias. Castilla - La Mancha:
Gerencia de Urgencias, Emergencias y
Transporte Sanitario del SESCAM.
SPCI. (2008). Transporte de doentes críticos –
recomendações.
29
6. TRANSPORTE AÉREO
Neste capítulo, o objectivo será dar a
conhecer ao formando a organização da
rede de evacuação aeromédica em
Portugal bem como alguns princípios de
fisiologia de vôo que poderão ser úteis
tanto na preparação do doente antes de
um helitransporte como na recepção de
um doente helitransportado.
As evacuações aeromédicas podem ser
realizadas tanto por helicóptero como por
avião.
Independentemente do meio aéreo
utilizado, dadas as características
específicas das evacuações aeromédicas,
as equipas clínicas (médicos e enfermeiros)
devem ter formação específica antes de
poderem integrar equipas de transporte. De
forma a garantir a segurança do doente e
do transporte, é fundamental
conhecimento e domínio de alguns
princípios da física, bem como de princípios
de segurança dentro de aeronaves e
aeroportos (e heliportos).
Os princípios fisiológicos do vôo diferem
consoante esteja em causa um aparelho
de asa fixa com cabina pressurizada (que
consegue igualar dentro da cabine os
valores da pressão atmosférica ao nível do
mar) de outros aparelhos não pressurizados
que sofrem as alterações de pressão
derivadas do aumento da altitude.
Não sendo objectivo deste manual a
formação e treino de profissionais com o
objectivo de integrarem equipas de
evacuação aeromédica, é importante que
todos os profissionais dominem alguns
princípios de forma a melhor prepararem o
doente para vôo ou receberem-no após
aerotransporte.
FISIOLOGIA DO TRANSPORTE AÉREO
ALTITUDE E PRESSÃO ATMOSFÉRICA
No mundo da aeronáutica, a altitude é
medida segundo a métrica e nomenclatura
anglo-saxónica. Em 1959, o acordo
internacional entre jardas e libras (entre os
Estados Unidos e os restantes países da
Commonwealth) definiu uma jarda com
sendo 0,9144 metros o que por sua vez
definiu um pé como sendo exactamente
0,3048 metros.
A altitude tem influência na homeostasia,
tanto em indivíduos saudáveis como em
indivíduos em choque (sendo naturalmente
mais sentida nestes últimos). Esta influência
está baseada na redução da pressão
atmosférica com a altitude.
HIPÓXIA
A fracção de concentração parcial de
oxigénio mantem-se nos 21% mas a pressão
parcial de oxigénio diminui. Desta forma, a
diminuição da pressão atmosférica com a
altitude traduz-se numa redução da
pressão parcial alveolar de oxigénio, que
deverá ser compensada com um aumento
da FiO2.
o Ao nível do mar, a pressão atmosférica é de
101Kpa. A 10.000 pés (cerca de 3000
metros) a pressão atmosférica cai para
70Kpa, traduzindo alterações significativas
nas pressões parciais de oxigénio alveolar.
A equipa de transporte deve estar atenta a
sinais de hipoxia, como sejam disritmias
(taqui ou bradicardia), hipotensão,
taquipneia no doente com estímulo próprio
e alteração do estado de consciência.
Estas alterações serão tanto mais graves
quanto maior for a instabilidade
hemodinâmica do doente e em doentes
com patologia pulmonar prévia como
DPOC, contusão pulmonar, fibrose
pulmonar ou doentes em ARDS.
EXPANSÃO VOLUMÉTRICA
Recordando alguns princípios da física, a lei
de Boyle sustenta que a uma temperatura
constante, o volume de uma determinada
massa de gás varia de forma inversa em
relação à pressão atmosférica. Ou seja, à
medida que aumenta a altitude, qualquer
espaço gasoso aumenta. Isto afecta
qualquer cavidade corporal fechada ou
equipamento que contenha gás.
O efeito mais rápido que praticamente
toda as pessoas conhecem está
relacionado com a expansão de ar nas
trompas de Eustáquio que se traduz em
30
otalgia e desconforto durante a subida ou
a aterragem de aparelhos aéreos.
Doentes críticos com massas gasosas
patológicas serão afectados com a altitude
e com a consequente redução da pressão
atmosférica. Por esse motivo, um doente
com pneumotórax deverá ser sujeito a
colocação de um dreno torácico prévio ao
transporte, sob pena de que o
pneumotórax ganhe em vôo um
componente hipertensivo.
Doentes com pneumoencéfalo constituem
contra-indicação para transporte por via
aérea uma vez que a expansão de volume
poderá conduzir a uma elevação
dramática da PIC.
Em casos de doentes com obstrução
intestinal, cirurgia abdominal recente ou
pneumoperitoneu deverá ser equacionada
a hipótese do vôo ser efectuado a baixa
altitude (da decisão e responsabilidade
exclusiva do comandante) ou ser
ponderado transporte por via terrestre.
Ainda derivado do efeito da altitude na
expansão dos gases, a equipa deve estar
atenta aos dispositivos clínicos e
equipamento médico com gás em câmara
fechada. São exemplos disso os cuffs dos
tubos endotraqueais. A altitude conduz à
expansão do cuff que pode conduzir a
lesão da parede da traqueia. Por esse
motivon na preparação dos doentes para
transporte aéreo, o cuff deverá ser
preenchido com água destilada em vez de
ar.
TEMPERATURA
Por cada 1.000 pés de altitude a
temperatura do ar desce cerca de 2ºC. O
risco de hipotermia é por isso grande pelo
que todos os cuidados devem ser tidos em
conta pela equipa não apenas na redução
das perdas mas também no aquecimento
activo do doente (infusão com soros
aquecidos e colocação de manta térmica
de aquecimento activo).
HUMIDADE
A humidade reduz com a altitude pelo que
o risco de desidratação aumenta. O efeito
mais rapidamente sentido a altitudes mais
elevadas é o facto de as secreções
tornarem-se mais espessas. Por esse motivo
deverá ser administrado oxigénio
humidificado. Em transportes mais longos os
olhos do doente devem ser lubrificados
com lágrimas artificiais. Os cuidados à
higiene oral são também importantes.
ACELERAÇÃO E DESACELERAÇÃO
As consequências fisiológicas aos vectores
de aceleração e desaceleração mantêm-
se, como discutido no capítulo anterior. A
questão é que excluindo os momentos da
subida e da aterragem, o movimento dos
aparelhos aéreos é em geral mais suave do
que por via terrestre, uma vez que mantêm
durante a sua rota uma velocidade
constante.
No entanto, para os momentos da
aterragem e da subida, as considerações
expostas no capítulo anterior mantêm-se,
OUTRAS CONSIDERAÇÕES PARA O
TRANSPORTE AÉRES
O ruído é um aspecto em ter em conta nas
evacuações aeromédicas, sobretudo em
helicópteros. Mesmo nos doentes
inconscientes, deverão ser colocadas
protecções auriculares. O ruído acaba
também por ter implicações para a equipa,
uma vez que inviabiliza praticamente a
comunicação entre os elementos,
comunicação essa apenas possível através
da utilização de headsets.
A vibração é a causa mais comum de
fadiga em pessoal de vôo, pelo que as
equipas não devem estar sujeitas a muitas
horas seguidas em transporte aéreo. A
vibração também afecta algum do
equipamento de monitorização,
nomeadamente os medidores de pressão
arterial não invasivos que funcionam
através do método oscilométrico. Por esse
motivo, doentes sob tratamento com
aminas que necessitem de um controlo e
vigilância apertados sobre a pressão arterial
deverá ter linha arterial e avaliação de
pressão arterial invasiva. Também os leitores
de pulso-oxímetro e monitorização
cardíaca poderão ser afectados pela
vibração, dando valores erróneos no
primeiro e uma leitura com inúmeros
artefactos na segunda, pelo que a sua
avaliação deve ser adaptada à situação.
O melhor indicador de ventilação/perfusão
31
em vôo é sem dúvida alguma a integrarem equipas de helitransporte, seja
capnometria. integrados no serviço de helitransporte de
emergência médica (SHEM) do INEM, seja
Outro aspecto a ter em conta é a limitação
integrados em equipas da Força Aérea
de espaço, sobretudo em helicópteros.
Portuguesa (FAP).
Aqui, o espaço é ainda mais limitado do
que nas ambulâncias terrestres o que São consideradas contra-indicações
dificulta uma série de intervenções clínicas clínicas absolutas para helitransporte:
como sejam a abordagem avançada da
 Doenças terminais;
via aérea, a colocação de acessos ou a
 Doentes em PCR;
realização de manobras de ressuscitação.
 Pneumotórax não-drenado;
Por esse motivo, todas as intervenções
 Presença de ar intracraniano;
devem ser planeadas em antecipação e
 Grávida em trabalho de parto;
efectuadas em terra.
 Doentes psiquiátricos ou agressivos não
Apesar de todas as considerações sedados;
fisiológicas abordadas, na prática, muitas  Doentes com instabilizada
delas acabam por não se verificar no hemodinâmica que ainda não foi
helitransporte em Portugal. Isto porque, corrigida em unidade hospitalar com
sobretudo nas regiões centro e sul, o capacidade para o fazer.
helitransporte é efectuado a baixa altitude
São consideradas contra-indicações
(cerca de 1.000 pés). A excepção é
relativas para helitransporte:
quando têm de ser ultrapassados em
altitude grandes maciços montanhosos  Gás na cavidade ocular (pós-
(podendo ainda haver a hipótese de serem operatório de cirurgia de descolamento
contornados). de retina, por exemplo);
 Oclusão intestinal;
Os aparelhos de asa fixa voam a altitudes
 Enfisema bolhoso;
muito superiores em relação às dos
 Acidente de mergulho por
helicópteros (geralmente 7.000-9.000 pés)
descompressão;
mas as suas cabines são pressurizadas e
 Crise aguda de doença de células
com temperatura ajustável, o que limita em
falciformes.
muito os efeitos fisiológicos da altitude.
No caso de presença de contra-indicações
Em Portugal continental, as evacuações
relativas, o recurso ao helitransporte deve
aeromédicas são asseguradas por uma
ser equacionado caso os benefícios
rede de helitransporte do INEM. As
resultantes do helitransporte justifiquem, de
evacuações com aparelhos de asa fixa são
forma evidente, o risco acrescido para o
efectuadas apenas nos arquipélagos ou
doente.
entre estes e o continente.
A avaliação das contra-indicações deve ter
em consideração as vantagens inerentes
HELITRANSPORTE ao helitransporte, avaliando o tempo
dispendido de transporte por oposição às
O helitransporte medicalizado constitui um
alternativas (transporte terrestre) e a
meio rápido e eficaz para o transporte
possibilidade de “voar baixo”.
diferenciado desde o local de lesão até ao
centro para tratamento definitivo ou para
providenciar o transporte de um centro
ORGANIZAÇÃO DO SHEM
menos diferenciado para outro que possa
prover o tratamento definitivo do doente. Em território continental, as evacuações
aeromédicas são operacionalizadas pelo
As especificidades inerentes ao
INEM, através da rede de helitransporte –
helitransporte implicam formação e
Serviço de Helitransporte de Emergência
conhecimento sobre fisiologia de vôo,
Médica (SHEM).
comunicações e segurança em vôo, pelo
que os profissionais dedicados a esta área O SHEM, de acordo com a circular
deverão ter formação específica antes de normativa do Departamento de

32
Emergência Médica 03/2018, tem por
missão o transporte rápido de uma equipa
médica diferenciada (médico e enfermeiro)
ao local de ocorrência de doença súbita
ou acidente, tendo por objectivo a
estabilização pré-hospitalar e o respectivo
acompanhamento e transporte à unidade
hospitalar, bem como o suporte no
tratamento e transporte secundário do
doente crítico.
A equipa clínica do SHEM é constituída por
um médico e um enfermeiro com
experiência e formação específica em
doente crítico, juntamente com dois pilotos.
Os helicópteros do SHEM estão disponíveis
para a realização de transporte primário ou
secundário 24h/dia, estando a sua
operacionalidade dependente das
condições meteorológicas.
Actualmente, o dispositivo do SHEM
funciona com recurso a 4 helicópteros
medicalizados distribuídos em Portugal
continental. Dentro deste dispositivo existem
aparelhos diferentes, estando a rede
actualmente composta por dois aparelhos
AW109S e dois aparelhos AW139. Em função
das suas características, dois destes
helicópteros (AW139) têm capacidade
para transportar em simultâneo duas
vítimas, em igualdade de condições de
monitorização e terapêutica.
Este dispositivo engloba:
 Dois helicópteros na região sul (Évora e
Loulé);
 Um helicóptero na região centro (Santa
Comba São);
 Um helicóptero na região norte
(Macedo de Cavaleiros).
São consideradas indicações para
intervenção primária do SHEM:
 Necessidade de uma equipa médica
no local da ocorrência quando o
helicóptero é o meio diferenciado mais
rápido, considerando o tempo de
activação, deslocação e acesso à
vítima desde que garantidas condições
de aterragem;
 Activação de meio diferenciado com
médico para além da VMER quando o
hospital de destino indicado face ao
diagnóstico provisório (por exemplo,
TCE ou grande queimado) obriga a
uma evacuação primária cujo tempo
total se prevê superior por via terrestre
ou em condições de segurança menos
adequadas;
 Necessidade de reforço de equipas
médicas no local em situações
multivítimas.
Em relação aos critérios para transporte
secundário, estes regem-se perante
algoritmo de triagem próprio do CODU.
Critérios como o tempo de transporte
(superior a 30 minutos) e a distância
(superior a 50km) constituem valores
meramente indicativos que nãos e devem
sobrepor ao melhor tratamento para o
doente.
Existem outras missões, que não as
supracitadas, para as quais o SHEM pode
ser accionado pontualmente. Uma delas é
o suporte e apoio à rede de Transporte
Inter-hospitalar Pediátrico (TIP) em situações
em que o meio aéreo represente uma mais-
valia em relação ao transporte por via
terrestre. Nestes casos, é a equipa do TIP
que medicaliza o meio aéreo. Outro tipo de
missão pontual é a activação do SHEM
para o transporte de órgãos sendo que
nestes casos o helicóptero é medicalizado
pela equipa de transplante.
A rede de aparelhos do SHEM não está
apta a fazer busca e salvamento nem
evacuação aeromédica a partir do mar,
pelo que nestes casos é accionada a rede
de helicópteros da Força Aérea Portuguesa.
Em algumas destas situações, pode haver
necessidade de medicalizar a rede de
helicópteros da FAP com equipas INEM,
estando estas situações sujeitas a decisão e
autorização superior.
33
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 INEM. (2012). Transporte do Doente Crítico.

Lisboa

 Sociedad Española de Medicina de

Urgencias y Emergencias. (2014). Guia
Asistencial: Urgencias y Emergencias
Extrahospitalarias. Castilla - La Mancha:
Gerencia de Urgencias, Emergencias y
Transporte Sanitario del SESCAM.

 SPCI. (2008). Transporte de doentes críticos -

recomendações.

 Traumatic Brain Injury (TBI) and Effects of

Altitude: An Analysis of the Literature
(http://hprconline.org/environment/altitude/t
raumatic-brain-injury-and-the-effects-of-
altitude-pdf

34
7.ABORDAGEM DO DOENTE CRÍTICO
Uma abordagem precisa e cuidada do
doente crítico é uma habilidade clínica
fundamental tanto em contexto extra como
intra-hospitalar. A identificação dos
principais problemas do doente crítico e a
sua pronta correcção são essenciais para a
redução de taxas de morbilidade e
mortalidade e para a preparação de um
transporte seguro para o serviço de destino.
Embora a abordagem em contexto de
emergência pré-hospitalar tenha algumas
diferenças face à abordagem intra-
hospitalar, de uma forma geral a
abordagem do doente crítico requer uma
abordagem por prioridades, avaliando,
passo a passo, os problemas que podem
condicionar a hipoperfusão tecidular e a
disfunção multiorgânica, na metodologia
“problema encontrado -> problema
resolvido”. Esta metodologia constitui um
conjunto de acções complexas e definição de prioridades e no planeamento
integradas que visam manter ou restaurar
as funções vitais do doente crítico. Este
processo de abordagem que inclui não
apenas a avaliação de prioridades
assistenciais mas também a execução de
acções imprescindíveis e necessárias de
realizar antes de se proceder ao transporte
do doente crítico, universalmente
conhecida como abordagem ABCDE, é útil
na abordagem de qualquer doente crítico,
seja na abordagem inicial de uma equipa
pré-hospitalar, seja na avaliação do doente
em contexto de sala de emergência, seja
na avaliação de um doente após
recuperação de circulação espontânea,
seja em ambiente de cuidados intensivos e
é igualmente aplicável tanto ao doente
com patologia médica como com
patologia traumática. No entanto, a
especificidade de cada passo da
abordagem vai depender do contexto em
que ela está a ser utilizada e do nível de
equipamento disponível para apoiar esta
avaliação.
A segurança de todos é fundamental, pelo
que a utilização de equipamentos de
protecção individual adequados À situação
é mandatória. Se em ambiente de
cuidados intensivos a equipa possui, na
maioria dos casos, informação completa e
detalhada face às ameaças biológicas, em
contexto de serviço de urgência e
emergência pré-hospitalar isto raramente
acontece. Dependendo das situações,
para além das luvas e da farda adequada,
poderá ser necessária a utilização de
óculos de protecção ou máscaras com
viseira (na abordagem da via aérea, no
grande trauma, etc.) e máscaras de
protecção cirúrgica ou respiradoras de
partículas.
A avaliação do doente crítico começa
antes mesmo do primeiro contacto deste
com o médico ou enfermeiro. Ao entrar na
sala de emergência ou ao chegar a um
local de ocorrência pré-hospitalar, o
profissional experiente e treinado começa
desde logo a colher uma série de
informação que lhe vão ser úteis na
de tarefas consideradas emergentes. Parte
dessa informação recolhida inclui a idade
aparente e o género da pessoa doente, a
forma como ela se relaciona com o meio
(está agitada?; está imóvel?;
aparentemente inconsciente?), sinais
evidentes de esforço respiratório (apneia
aparente?; uso de musculatura acessória?;
posicionamento em fowler alto?), a cor da
pele (palidez acentuada) e lesões que
sejam evidentes (objectos empalados ou
amputações, por exemplo). De alguma
forma, mesmo as equipas que atendem o
doente em idade adulta aplicam aqui algo
parecido com o triângulo de avaliação
pediátrico (aparência, esforço respiratório e
circulação), universalmente e amplamente
aceite na abordagem da criança doente.
No contexto pré-hospitalar, a equipa terá
também de recolher informação
relacionada com o ambiente e a
contextualização do trauma ou doença
súbita (cinemática do trauma,
enquadramento e contextualização social,
detecção de sinais de abuso ou
negligência).
A metodologia subsequente a esta primeira
recolha de informação vai depois ter
algumas alterações de acordo com o
35
ambiente onde é realizada (pré-hospitalar,
sala de emergência, cuidados intensivos,
etc.) bem como pela diferenciação dos
meios humanos e recursos técnicos
disponíveis. Independentemente dos
recursos, a metodologia ABCDE deverá ser
facilitadora não apenas da identificação e
correcção de situações consideradas
ameaçadoras para a vida, como a nível
hospitalar deverá ajudar a classificar a
tipologia do choque bem como o grau de
compromisso de hipoperfusão do doente e
o início de estratégias clínicas e necessidade de efectuar um upgrade.
farmacológicas para a sua correcção.
A metodologia de abordagem ABCDE não
se confina à abordagem inicial do doente
em contexto urgente ou emergente. Deve
ser também esta a metodologia de
avaliação e reavaliação de qualquer
doente crítico em qualquer contexto,
inclusivamente em ambiente de cuidados
intensivos, nomeadamente antes, durante e
depois de qualquer situação de transporte.
A – VIA AÉREA
Nesta fase, o grande objectivo é a
identificação de uma obstrução real ou
potencial da via aérea, de forma a resolvê-
la ou preveni-la, garantindo assim a sua
permeabilidade. Naturalmente que se o
doente responde de forma coerente às
perguntas que lhe são feitas, não apenas a
via aérea está permeável como existe
perfusão cerebral adequada.
Perante alteração do estado de
consciência, poderá ser necessário
implementar medidas que garantam a
permeabilização da via aérea. Na
obstrução mecânica causada pela língua e
pelo palato mole no doente inconsciente,
habitualmente identificadas por um ruído
como o ressonar, deverá ser realizada a
subluxação da mandíbula e posteriormente
colocado um adjuvante básico da via
aérea, seja o tubo orofaríngeo ou o tubo
nasofaríngeo. Perante a obstrução da via
aérea com fluidos (vómito ou sangue), a via
aérea deverá ser permeabilizada através
da aspiração com uma sonda de
aspiração rígida (tipo yankauer). Um
doente com excesso de secreções traqueo-
brônquicas que possam condicionar a
permeabilidade da via aérea, deverá ser
aspirado com recurso a sondas flexíveis.
Uma rápida avaliação da via aérea deverá
incluir a pesquisa de corpos estranhos como
peças dentárias entre outros.
Na avaliação do doente crítico que tenha
já uma via aérea artificial colocada, seja
ela básica ou avançada, a equipa deve
avaliar a sua permeabilidade e correcta
colocação, bem como avaliar da
Exemplo disso é um doente trazido por uma
equipa de uma ambulância de
emergência médica a quem foi colocado
um tubo orofaríngeo por diminuição franca
do estado de consciência e, à chegada a
uma unidade hospitalar ou perante uma
equipa diferenciada, deva ser ponderada
a colocação de uma via aérea avançada
como o tubo endotraqueal. Outro exemplo
é um doente a quem foi colocado um
dispositivo supra-glótico durante as
manobras de PCR e, depois de recuperada,
ser trocada por um tubo orotraqueal.
Na avaliação de doentes com VA
avançada já colocada, esta deve ser
reavaliada. Formas de confirmar a correcta
colocação de um tubo endotraqueal
incluem a auscultação, a imagem (raio X) e
a capnografia de onda. Relativamente a
esta última, valores de referencia para a
capnografia situam-se entre os 35 e os 45
mmHg. Valores acima ou abaixo destes
limites implicam uma reavaliação da
correcta colocação do tubo e, estando
este correctamente colocado, exigem a
uma reavaliação minuciosa do estado do
doente uma vez que inferem uma
degradação do seu estado hemodinâmico.
Durante o transporte, é possível que o tubo
orotraqueal ou a máscara laríngea sejam
deslocados e fiquem mal posicionados. Por
esse motivo, a fixação dos tubos deverá ser
redundante e a sua correcta colocação
persistentemente reavaliada durante o
transporte com avaliação contínua das
saturações periféricas de oxigénio (SPO2) e
a capnografia de onda.
B – VENTILAÇÃO E OXIGENAÇÃO
36
A permeabilidade da via aérea não
assegura por si só uma adequada
ventilação. A avaliação clínica da
djnâmica ventilatória deve incluir: 1)
Avaliação da frequência e o padrão
respiratório bem como sinais de esforço
respiratório como seja a cianose e utilização
de musculatura acessória; 2) A exposição
da região cervical de forma a avaliar a
presença de ingurgitamento jugular (sinal
de choque mecânico ou obstrutivo), o
alinhamento da traqueia e a presença de
enfisema subcutâneo; 3) Inspecção da
parede torácica pesquisando assimetrias,
sinais de crepitação, feridas aspirativas ou
objectos empalados (mais direcionado
para situações de trauma); 4) Auscultação
pulmonar e cardíaca; 5) percussão da
parede torácica perante assimetrias
evidentes da auscultação pulmonar.
Esta avaliação deve ser complementada
com a avaliação das saturações periféricas
de oxigénio e da capnografia (em doentes
com VA avançada).
Em contexto hospitalar, é mandatória a
realização de uma gasimetria arterial de
forma a consubstanciar a avaliação clínica
e melhor dirigir o tratamento do doente.
C – CIRCULAÇÃO E ABORDAGEM DO
CHOQUE
Nesta fase, a avaliação clínica deverá
incluir: 1) o ritmo e as características do
pulso; 2) as características da pele
(nomeadamente a presença de palidez,
sudurese e aumento do tempo de
preenchimento capilar); 3) a inspecção e
palpação da parede abdominal à procura
de feridas major e hematomas que possam
sugerir hemorragia interna; 4) identificação
de instabilidade pélvica e identificação de
fracturas de ossos longos.
sensibilidade lesões torácicas e abdominais
(derrames pleurais, hemotórax,
pneumotórax, lesões major da aorta,
presença de liquido livre abdominal, etc.)
mas também permitindo avaliar o
preenchimento vascular de forma a melhor
dirigir o tratamento com fluidoterapia ou
aminas.
D – ESTADO NEUROLÓGICO
A escala de coma de Glasgow (GCS) é um
método simples e rápido para determinar o
nível de consciência. Uma diminuição do
estado de consciência do doente critico
pode indicar deficiente oxigenação ou
perfusão cerebral. A hipoglicémia pode
alterar o nível de consciência, pelo que
deve ser rapidamente excluída. A
intoxicação por álcool ou outras
substâncias de abuso pode também alterar
o nível de consciência não devendo no
entanto ser entendidas primariamente
como causas de alteração do nível de
consciência, até que todos os outros
problemas estejam excluídas. A GCS tem no
entanto algumas limitações, como sejam a
presença de défices prévios e doentes sob
sedação. Nos doentes submetido a sedo-
analgesia, a GCS não está indicada e
deverá ser equacionada a utilização de
outras escalas.
Nestas situações poderão ser utilizadas as
escalas de Ramsey e de Richmond, sendo
que em Portugal a escala de sedação mais
difundida nas UCI é a escala de Richmond
(RASS – Richmond Agitation-Sedation
Scale). Uma das vantagens desta escala é
que para além de avaliar o nível de
sedação do doente, permite ainda avaliar
e registar os níveis de agressividade e
combatividade do doente crítico. A RASS
pode ser avaliada nos seguintes
parâmetros:

Esta avaliação deve ser complementada 4 Combativo Agressivo, violento,

com: 1) monitorização do traçado perigoso
electrocardiográfico; 2) avaliação seriada 3 Muito agitado Agressivo, remoção de
tubos ou catéteres
da pressão arterial; 3) monitorização do 2 Agitado, movimentos
débito urinário. descoordenados, luta
contra o ventilador
Actualmente, em contexto intra-hospitalar, 1 Inquieto, intranquilo, ansioso mas
a avaliação ecocardiográfica é sem movimentos vigorosos
ou agressivos
mandatória nesta fase, permitindo não 0 Calmo Alerta e tranquilo
apenas despistar com um elevado grau de -1 Sonolento Facilmente despertável,

37
 mantém contacto visual MCDT devem ser realizados na própria sala
por mais de 10 segundos de emergência, como a gasimetria e a
-2 Sedação leve Acorda rapidamente,
mantém contacto visual
ecografia. Em situações de politrauma, a
por menos de 10 realização FAST e Rx bacia devem também
segundos estar incluídas na avaliação inicial de forma
-3 Sedação reage à estimulação
a confirmar ou excluir lesões ameaçadoras
moderada verbal mas sem abertura
dos olhos da via, como hemotórax, pneumotórax,
-4 Sedação não responde à voz mas tamponamento cardíaco, lesão intra-
profunda movimenta-se ou abre os abdominal e fractura pélvica.
olhos com estimulação
física
A realização de outros MCDT devem ser
-5 Não Incapaz de ser
despertável despertado; Não diferidos para uma avaliação secundária. A
responde à estimualação realização de TAC, angio-TAC ou RM
verbal nem à estimulação obrigam ao transporte do doente crítico,
física
que deve ser feito após exclusão de lesões
que possam ser identificadas e resolvidas
A monitorização neurológica durante o em contexto de sala de reanimação.
transporte do doente crítico é fundamental
Em contexto de sala de emergência,
na prevenção de eventos adversos, sejam
importa que o material e equipamento
a combatividade e desadaptação do
sejam “o mais portáteis possíveis”. Mais do
ventilador, sejam o agravamento de
que um ventilador topo de gama, interessa
condições clínicas como a hipertensão
nesta fase conectar o doente a um
intra-craneana, entre outras.
ventilador de transporte, para não atrasar o
E – EXPOSIÇÃO E CONTROLO DE encaminhamento do doente para o local
TEMPERATURA de tratamento definitivo. O mesmo é válido
para os equipamentos de monitorização,
O controlo da temperatura é um aspecto que deverão também ser portáteis
fundamental na abordagem do doente evitando assim perdas de tempo
crítico. Numa situação de politrauma, por desnecessárias na troca de equipamento
exemplo, em que a hipotermia está antes do transporte.
associada ao aumento da mortalidade, o
aquecimento é considerado fundamental. Seja em contexto de sala de emergência,
No entanto, outras situações existem em seja em contexto de unidade de cuidados
que a normotermia ou até a hipotermia intensivos, seja em contexto de emergência
ligeira podem ser consideradas pré-hospitalar, a avaliação do doente
terapêuticas, nomeadamente na crítico por prioridades é fundamental para
mitigação de défices neurológicos no pós garantir a segurança durante o transporte.
paragem cardiorrespiratória. Durante a efectivação do transporte, a
reavaliação contínua deve ser efectuada
PREPARAÇÃO PARA O TRANSPORTE também de acordo com esta metodologia.

A abordagem ABCDE em contexto de REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

avaliação inicial em sala de emergência
deverá ser efectuada no mais curto espaço  Dept of Anaesthesia & Intensive Care of The
Chinese University of Hong Kong. (2016).
de tempo possível. Para além da avaliação
Basic Assesment & Suport in Intensive Care.
clínica, devem ser utilizados os
Hong Kong.
equipamentos de avaliação e
monitorização disponíveis, preparando em  Sociedad Española de Medicina de
simultâneo o doente para o transporte para Urgencias y Emergencias. (2014). Guia
o local de tratamento definitivo (BO ou UCI) Asistencial: Urgencias y Emergencias
ou para a realização de MCDT Extrahospitalarias. Castilla - La Mancha:
Gerencia de Urgencias, Emergencias y
considerados imprescindíveis ao seu
Transporte Sanitario del SESCAM.
diagnóstico e tratamento. Alguns destes

38
8.VIA AÉREA E VENTILAÇÃO

INTRODUÇÃO  Incapacidade em manter uma

apropriada monitorização
Os doentes sob ventilação mecânica têm, cardiopulmonar durante o transporte;
em geral, patologia grave em diversos  Disponibilidade insuficiente ou
órgãos e sistemas pelo que o seu transporte inadequada de recursos humanos e de
estará associado a efeitos fisiológicos equipamento durante o transporte.
importantes que devem ser conhecidos e
antecipados de forma a evitar
complicações. Para um transporte seguro, é VIA AÉREA AVANÇADA E VENTILAÇÃO
essencial assegurar a patência da via INVASIVA
aérea bem como manter uma oxigenação
e ventilação eficazes. As principais razões pelas quais se inicia
Se não for possível manter uma adequada suporte ventilatório invasivo num doente
ventilação, oxigenação ou monitorização são:
do status cardiopulmonar do doente, o
 Reanimação após paragem
transporte deve ser cancelado ou
cardiorrespiratória;
protelado até serem obtidas tais condições.
 Perda de drive respiratória (TCE, AVC,
intoxicação medicamentosa, abuso de
INDICAÇÕES PARA O TRANSPORTE DE
drogas);
DOENTES VENTILADOS
 Falência mecânica do aparelho
As indicações mais comuns para proceder respiratório (fadiga muscular, doenças
ao transporte intra e inter-hospitalar de neuromusculares);
doentes ventilados são:  Hipoxemia e hipercapnia;
 Prevenção de complicações
 Necessidade de meios respiratórias (recuperação pós-
complementares diagnósticos e operatório; instabilidade da parede
terapêuticos (ex.: transporte intra- torácica).
hospitalar para serviço de imagiologia);
 Inexistência de recursos humanos e A ventilação invasiva, implica a utilização
técnicos no hospital de origem para dar de uma via aérea avançada - tubo
inicio ou continuidade a um endotraqueal ou cânula de traqueostomia
determinado cuidado ou tratamento – devendo ser assegurada previamente a
(ex.: transferência de doentes para qualquer decisão de transporte. Transportar
Unidade de Queimados). doentes incapazes de manter a patência
da via aérea está contraindicado, pelo
CONTRA-INDICAÇÕES PARA O TRANSPORTE que, se o transporte for necessário, a
DE DOENTES VENTILADOS manutenção da via aérea deve ser
assegurada no serviço de origem,
As contraindicações ao transporte de garantindo as melhores condições de
doentes ventilados incluem: segurança para o doente e para a equipa.
A correcta colocação do tubo
 Incapacidade de manter um status endotraqueal / cânula de traqueostomia
hemodinâmico aceitável. Caso se deve ser confirmada antes do transporte
mantenha a indicação para transferir o através da auscultação pulmonar e
doente, deve ser assegurada a capnografia e, se necessário, radiografia do
capacidade de suporte terapêutico tórax.
durante o transporte (ex.: suporte A intubação endotraqueal durante o
aminérgico e/ ou transfusional); transporte só deve ser realizada em
 Incapacidade de manter uma situações de agravamento súbito, pelo que
oxigenação e/ou ventilação a equipa que acompanha o doente
adequadas durante o transporte; deverá ter competências e equipamento

39
adequado disponível para abordagem da
via aérea.
A máscara laríngea (dispositivo
supraglótico) não é o método mais
adequado para assegurar a patência da
via aérea de um doente crítico que vai ser
submetido a transporte, devendo ser
apenas utilizada em situações de
excepção.
CONCEITOS DE VENTILAÇÃO, VENTILAÇÃO
DE TRANSPORTE E VENTILADORES
Como referido anteriormente, perante um
doente intubado e ventilado, devem ser
avaliadas as necessidades de oxigenação
e ventilação, optimizando os parâmetros
ventilatórios, idealmente com base em
gasimetrias arteriais recentes. O objectivo é
manter uma ventilação o mais próxima
possível da ventilação na UCI.
Outros aspectos importantes a considerar
antes do transporte de doentes ventilados
são: o risco de aspiração, a necessidade de
aspirações frequentes da via aérea, a
existência de terapêutica broncodilatadora
em curso, a necessidade de sedação,
analgesia ou mesmo relaxamento
neuromuscular durante o transporte, e a
dependência de determinados
posicionamentos para optimização da
relação ventilação-perfusão.
Princípios básicos de ventilação
Os principais objectivos do suporte
ventilatório são assegurar uma oxigenação
e ventilação adequadas às necessidades
metabólicas do doente, com consequente
diminuição do trabalho respiratório.
Classifica-se o suporte ventilatório em dois
grandes grupos: Ventilação não invasiva
(VNI) e Ventilação invasiva (VI). Nas duas
situações, a ventilação artificial é
conseguida com a aplicação de uma
pressão positiva na via aérea.
A diferença entre os dois tipos de
ventilação reside na forma de libertação
da pressão: enquanto que na ventilação
invasiva se utiliza uma prótese introduzida
na via aérea (tubo endotraqueal ou cânula
de traqueostomia), na ventilação não
invasiva, utiliza-se uma máscara facial
como interface entre o ventilador artificial e
o doente.
Definem-se, sucintamente, alguns conceitos
de ventilação:
Volume corrente (Volume tidal, VT) -
volume de ar entregue em cada insuflação.
Pode iniciar-se a ventilação com 6 a 10
mL/kg em relação ao peso ideal.
Frequência respiratória (FR): número de
insuflações por minuto. Na maioria dos
adultos é razoável iniciar com 12-16 cpm e
adequar de acordo com o valor de CO2
expirado.
Volume minuto (V/min): produto entre o
volume corrente e a frequência respiratória.
Normalmente entre 8-10 L/min.
EtCO2 (End tidal CO2): pressão parcial ou
concentração de CO2 medido no ar
expirado. Corresponde, de forma
aproximada, à PaCO2, cujo valor normal é
de 35-45 mmHg, permitindo o ajuste dos
parâmetros ventilatórios. O EtCO2 reflecte
também o débito cardíaco. O seu valor
designa-se capnometria, e pode ser
representado numa curva, a capnografia.
A monitorização do CO2 expirado permite,
portanto:
• confirmar a correcta intubação
orotraqueal (exclui intubação esofágica
mas não exclui a intubação seletiva de
um brônquio);
• monitorizar e optimizar a ventilação
(permitindo manter a normocapnia,
evitando a hipocapnia associada à
hiperventilação e a hipercapnia
associada à hipoventilação);
• monitorizar a perfusão e a eficácia da
ressuscitação cardiopulmonar.
FiO2: percentagem da pressão atmosférica
(760 mmHg) que é O2. Por exemplo 0,21 ou
21% é calculado: 0,21x760 = 159 mmHg
Patm de O2. Deve ser utilizada a FiO2
mínima necessária para manter os
objectivos de oxigenação, diminuindo a
probabilidade de efeitos adversos do O2
em excesso como atelectasias de
absorção, acentuação da hipercapnia,
libertação de radicais livres de O2, entre
outros.
Pressão de pico inspiratória: é o maior valor
de pressão atingido durante a inspiração,
durante um ciclo de ventilação mecânica.
O que determina a pressão de pico
40
inspiratória é a resistência das vias aéreas.
Valores excessivos (>40 cmH2O), podem
causar barotrauma, com complicações
como pneumotórax ou pneumomediastino.
PEEP (positive end expiratory pressure): é
uma pressão positiva aplicada nas vias
aéreas no final da expiração, utilizada para
evitar o colapso alveolar, melhorando a
oxigenação. O valor normalmente utilizado
é de, pelo menos, 5 cmH2O (considerado
um valor fisiológico).
Pressão de suporte: pressão aplicada
durante a inspiração e que apoia o
estímulo inspiratório do doente.
Relação inspiração:expiração (I:E): relação
entre o tempo de inspiração e o tempo de
expiração, normalmente de 1:2 em
ventilação espontânea.
Ventilação mecânica vs ventilação manual
A ventilação invasiva pode ser feita de
forma mecânica ou manual. A ventilação
mecânica faz-se através da utilização de
ventiladores que, intermitentemente,
insuflam determinados volumes de ar na via
aérea (volume corrente ou volume tidal -
VT). Este movimento de gás ocorre devido à
geração de um gradiente de pressão entre
as vias aéreas superiores e os alvéolos,
conseguido pela aplicação de uma
pressão positiva nas primeiras (ventilação
por pressão positiva). Neste gás, é possível
ainda controlar a concentração de O2
(fração inspirada de oxigénio - FIO2)
necessária para se obter uma pressão
parcial de oxigénio adequada no sangue
arterial (PaO2).
A ventilação invasiva também pode ser
realizada na forma de ventilação manual.
Esta é realizada utilizando um insuflador
manual (“balão-válvula”, “Ambu®”) ou
sistema de ventilação manual (ex.:
Mapleson C). É frequentemente utilizada
por razões prácticas: tem um baixo custo, é
de fácil utilização, tem rápida curva de
aprendizagem, e é sustentada por energia
humana. No entanto, o volume corrente,
frequência respiratória, e pressão aplicados
são muito variáveis e dependentes do
operador, existindo risco comprovado de
Figura: Sistema de ventilação manual Mapleson C
Figura 1. Insuflador manual, “balão-válvula” ou “Ambu®”
alterações gasimétricas, sobretudo
hipocapnia por hiperventilação, com
alcalose respiratória, disritmias, alterações
hemodinâmicas, e até barotrauma e
volutrauma. A monitorização dos volumes
correntes e do CO2 no ar expirado através
de espirómetros e capnógrafos portáteis
ajuda a evitar estes riscos. Manter uma PEEP
adequada é também difícil, havendo risco
de hipoxemia, pelo que a utilização de
válvulas geradoras de PEEP pode ser útil. A
FiO2 também não pode ser regulada de
forma precisa com este tipo de sistema,
levando muitas vezes a hiperoxigenação
inadvertida, que pode ser prejudicial. Além
destes riscos, acresce a desvantagem de
ser necessário um elemento da equipa
dedicado exclusivamente à ventilação.
Ainda, um ventilador mecânico de
pequenas dimensões é mais fácil de
manobrar através de portas, corredores e
elevadores do que uma pessoa a efectuar
ventilação manual, cujos movimentos
podem ser mais limitados.
A ventilação mecânica pode ser realizada
com recurso a um ventilador mecânico de
transporte ou com recurso ao próprio
ventilador do doente. Os ventiladores de
transporte consistem num pequeno circuito
respiratório com um sistema de controlo e
um monitor com alarmes, permitindo definir
parâmetros ventilatórios ajustados ao
doente. Algumas unidades de cuidados
intensivos possuem ventiladores com
módulos destacáveis que podem ser
facilmente transportados com o doente,
evitando desconexões e alterações de
parâmetros ventilatórios.
Este controlo sob a ventilação do doente
proporciona uma maior estabilidade
respiratória, ácido-base e hemodinâmica
do que a ventilação manual. Muitos autores
referem que o uso de ventiladores
mecânicos é mais benéfico que a
ventilação manual durante o transporte, e
existem, de facto, alterações gasimétricas
significativas (nomeadamente, hipocapnia
e acidose) associadas a ventilação manual.
No entanto, estas alterações não foram
associadas a diferenças significativas no
outcome dos doentes e não há evidência
científica comprovada para a utilização de
41
um modo em detrimento de outro
(sobretudo se forem utilizadas algumas
estratégias protectoras na ventilação
manual, como referido anteriormente), nem
guidelines orientadoras nesse sentido.
Os ventiladores de transporte têm a
desvantagem de ter um maior custo
associado, uma curva de aprendizagem
mais longa e necessidade de treino
frequente para manter competências.
Assim, parece razoável que:
 Doentes cuja oxigenação e ventilação
são lineares e cujo transporte se prevê que
seja de curta duração e não complicado,
poderão ser transportados sob ventilação
manual (p.ex entre serviços dentro do
mesmo hospital, sem paragens, como entre
o bloco operatório e UCI).
 Doentes com necessidades
ventilatórias especiais (elevados V/min,
PEEP, FiO2, alteração na relação I:E ou
necessidade de controlo apertado da
PaCO2 [i.e. doentes com aumento da PIC])
e/ou doentes em que se preveja um
transporte mais prolongado ou com
paragens para outras intervenções,
deverão ser ventilados com ventiladores de
transporte. Nestes casos, é recomendado
que o ventilador seja conectado ao doente
algum tempo antes do transporte (10-
15min) para garantir uma adequada
adaptação, idealmente com gasimetria de
controlo antes da saída.
Ventiladores de transporte e modos
ventilatórios
Um ventilador de transporte deve ter as
seguintes características:
Portabilidade: devem ser relativamente
leves e pequenos, de modo a serem
facilmente transportáveis por uma pessoa e
facilmente instalados numa variedade de
plataformas.
Durabilidade: devem ser resistentes,
compactos e pouco afectados pelas
alterações extremas de temperatura ou
pela vibração.
Necessidades energéticas: devem ter um
funcionamento autónomo, de durabilidade
suficiente. A duração da bateria depende
significativamente do modo ventilatório e
parâmetros definidos. Por exemplo, o uso
de PEEP, ventilação por pressão-controlada
e elevadas FiO2 aumentam o consumo de
bateria.
Consumo de oxigénio: todos os ventiladores
necessitam de uma fonte de oxigénio,
podendo ser utilizados quer cilindros de gás
comprimido, quer sistemas de oxigénio
líquido. O consumo varia consoante o
modo ventilatório.
Ecrã: deve ser facilmente visualizado de
qualquer ângulo e com diferentes luzes
ambiente.
Segurança: deve existir uma válvula de
alívio de pressão elevada. É desejável existir
também uma válvula anti-asfixia que
permite que o doente respire ar ambiente
em caso de falha energética. Alguns
ventiladores têm também uma válvula ajustável
de alívio de alta pressão que abre quando a
pressão sobe acima do limite estabelecido. Os
ventiladores devem ter alarmes de aviso de
bateria fraca. Se a fonte de oxigénio
diminuir abaixo de pressões de
funcionamento, estiver vazia ou
desconectada, também devem haver
alarmes de alerta.
Montagem e desmontagem: estes
dispositivos devem ser desenhados de
modo a que a sua montagem incorrecta
seja impossível. Normalmente há um circuito
único com uma válvula expiratória externa.
Os parâmetros ajustáveis devem ser:
1. FiO2 - O ajuste preciso da FiO2 é opcional, já
que o uso de O2 a 1 (ou 100%) é, muitas
vezes, aceitável durante o tempo limitado do
transporte;
2. VT e FR ou Volume/minuto (dependendo
do modo ventilatório);
3. PEEP;
4. Razão I:E;
5. Triggers de fluxo ou pressão.
Os alarmes ajustáveis são:
1. VT ou V/m;
2. Pressão: um alarme de pressão elevada
alerta para aumentos na pressão inspiratória
que são causados por diminuições na
compliance pulmonar ou da caixa torácica,
aumento na resistência da via aérea ou
oclusão no circuito ventilatório. Um alarme de
baixa pressão alerta para desconexão ou
fuga no sistema, ou falha na entrega do
volume de ar;
3. FiO2.
42
Outras informações incluem: o estado da
bateria e o consumo de gás.
Antes de utilizar o ventilador deve ser
realizada a sua verificação e configuração,
através dos seguintes passos:
• Fazer o teste de performance e
calibração;
• Ajustar os parâmetros ventilatórios de
acordo com o doente;
• Verificar se os alarmes estão ligados e
ajustados ao doente (limites e volume);
• Conectar o ventilador ao doente e
confirmar que este está a ser
corretamente ventilado devendo ser
dado o tempo necessário para
adaptação do doente a esse novo
equipamento.
Existem diversos modos ventilatórios, sendo
abordadas adiante apenas aqueles que
estão presentes na maioria dos ventiladores
de transporte habitualmente utilizados 2,11:
1. IMV (Ventilação mandatória
intermitente) e/ou SIMV (Ventilação
mandatória intermitente sincronizada);
2. CMV (Ventilação mandatória
controlada ou contínua) e PRVC;
3. PSV (Ventilação com pressão de
suporte);
4. CPAP (Ventilação com pressão positiva
contínua nas vias aéreas).
IMV (Ventilação mandatória intermitente) e
SIMV (Ventilação mandatória intermitente
sincronizada)
Na IMV, o doente recebe um volume tidal
pré-definido de forma programada,
podendo iniciar respirações espontâneas
entre os ciclos respiratórios definidos (o
ventilador permite que ciclos espontâneos
ocorram entre ciclos mandatórios,
ajustando a cadência dos ciclos de acordo
com o trigger do doente).
Quando o ventilador permite que o início
dos ciclos mandatórios ocorra em sincronia
com o esforço do doente (pressão negativa
ou fluxo positivo), estamos perante o modo
de ventilação mandatória intermitente
sincronizada (SIMV). Na SIMV, o ventilador
fornece volume adicional no momento da
inspiração espontânea do doente e,
adicionalmente, consegue fornecer o
volume pré-definido caso o doente não
inicie o esforço inspiratório. Assim, a SIMV
parece ser um modo mais vantajoso em
relação à IMV, na medida em que evita
que o ventilador inicie um fluxo inspiratório
num momento em que o doente poderá
estar numa expiração durante um ciclo
espontâneo. Os fluxos mandatórios da SIMV
podem ter como trigger o tempo ou o
esforço do doente, caso o doente inicie
uma ventilação espontânea antes da
entrega de fluxo tempo-definida (p.ex. se a
frequência mandatória definida é 10 cpm,
o ventilador inicia um ciclo inspiratório a
cada 6 segundos, se não houver esforço
inspiratório por parte do doente durante
este tempo).
Quer na IMV, quer na SIMV, a ventilação
mandatória intermitente pode ocorrer com
volume controlado ou com pressão
controlada.
Na ventilação mandatória controlada ou
contínua (CMV), o ventilador entrega um
volume corrente pré-definido (volume
controlado) numa frequência também pré-
estabelecida, controlando, portanto, o
volume minuto do doente. Este modo
ventilatório deve apenas ser utilizado
quando o doente estiver adequadamente
sedado e, se necessário, sob bloqueio
neuromuscular, visto que qualquer esforço
inspiratório do doente seria como tentar
respirar com uma via aérea
completamente obstruída.
As indicações para a ventilação
mandatória controlada incluem doentes
com mínimo ou nenhum esforço respiratório
(p.ex. doente anestesiado ou com
disfunção do sistema nervoso central) e
situações em que o esforço respiratório está
contra-indicado (p.ex. vollet costal).
Neste modo ventilatório é também possível
administrar um volume corrente através de
uma pressão pré-definida (pressão
controlada). Esta opção pode diminuir a
incidência de barotrauma mas existe o risco
de o volume corrente sofrer variações
indesejáveis nos ciclos respiratórios (p.ex se
alteração da complacência torácica).
PRVC (volume controlado regulado por
pressão) é um modo de ventilação
controlada presente nos ventiladores mais
recentes, que agrega as vantagens da
ventilação por pressão controlada e
volume controlado. O ventilador entrega o
43
volume corrente pré-estabelecido com a
menor pressão possível, através de um fluxo
desacelerado, considerado menos lesivo
para o pulmão. O primeiro ciclo entregue
ao doente é volume controlado. É então
medida a pressão plateau, que é usada
para estabelecer o nível de pressão para o
ciclo respiratório seguinte. O volume
entregue é ajustado ciclo a ciclo: se os
volumes medidos pelo ventilador forem
superiores ao volume pré-definido, a
pressão diminui gradualmente (até ao
máximo de 3 cmH2O) em ventilações
consecutivas até o volume pré-definido ser
entregue.
A ventilação com pressão de suporte (PSV)
é um modo ventilatório assistido, usado
para diminuir o trabalho respiratório.
Consiste na aplicação de níveis pré-
definidos de pressão positiva e constante
(plateau) durante a fase inspiratória,
reduzindo o trabalho dos músculos
inspiratórios, sendo o doente que determina
a duração da inspiração, a frequência
respiratória e o volume tidal. Não é definida,
portanto, uma frequência respiratória
mínima - o ventilador assiste a ventilação
espontânea do doente entregando uma
pressão que se mantém constante até ao
final da fase inspiratória. Pode ser usada
como suporte parcial ou total da ventilação
espontânea, podendo ser associada à SIMV
(não estando activa durante as inspirações
mandatórias). Como desvantagem, este
modo ventilatório, quando utilizado
isoladamente, funciona apenas quando o
doente apresenta drive respiratório.
Ventiladores comumente utilizados nos
nossos hospitais:
COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS AO
TRANSPORTE DO DOENTE VENTILADO
O transporte do doente ventilado, como já
referido, está associado a vários riscos e
complicações, com consequências
imediatas e rápida deterioração fisiológica.
Por este motivo, a equipa que realiza o
transporte deve estar preparada para
qualquer uma das seguintes situações:
COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS AO DOENTE
Compromisso da via aérea
É uma das complicações mais graves. O
compromisso pode ocorrer por: perda da
patência da via aérea numa via aérea
previamente competente (alteração do
estado de consciência, edema da VA,
vómito/aspiração de conteúdo gástrico,
incapacidade de lidar com secreções
abundantes, etc), ou por complicações
num doente intubado, por exemplo,
extubação acidental. O risco de extubação
acidental ocorre principalmente durante as
transferências entre camas/macas e à
entrada e saída da célula sanitária, pelo
que o tubo orotraqueal/cânula de
traqueostomia deve ser bem fixo antes do
transporte (adesivo ou fita de nastro). A
sedação e o relaxamento neuromuscular
reduzem este risco.
Em qualquer caso, deve estar disponível
material de aspiração da via aérea no local
de destino e durante o transporte para
longas distâncias, ou mesmo para
distâncias menores no caso de doentes
com secreções abundantes nas vias
aéreas.
Se houver risco de aspiração de conteúdo
gástrico, sobretudo durante o movimento,
deve ser ponderada colocação de sonda
gástrica (se ainda não tiver sido colocada),
a alimentação por sonda deve ser
interrompida, e ponderar administrar
bloqueadores dos receptores H2 .
Hiperventilação
Parece ser mais frequente com ventilação
manual, mas também pode ocorrer com
ventiladores mecânicos com mau controlo
do volume minuto. A hiperventilação pode
causar air trapping e aumento da pressão
intratorácica com disritmias, hipotensão e
44
alcalose respiratória com desvio da curva podem ser causa de hipotensão ou
de dissociação de hemoglobina para a disritmias.
esquerda, com consequente redução na
entrega de O2 aos tecidos. Aumento da pressão intracraniana (PIC)

A hipocapnia também causa Associada ao posicionamento do doente,

vasoconstrição coronária e cerebral
levando a diminuição do fluxo sanguíneo
cerebral, que, em excesso, pode causar
isquemia cerebral. A monitorização do
volume corrente e capnografia diminui
estes riscos.
Hipoventilação
É menos comum, mas também é mais
frequente com a ventilação manual. Pode
levar a acidose respiratória e ao
alterações na ventilação, compromisso da
via aérea e hipoxemia1.
Pneumonia
Relativamente à pneumonia associada ao
ventilador (VAP), existem autores que
referem que doentes transportados têm
uma probabilidade de desenvolver
pneumonia 3-4 vezes superior quando
comparados a doentes não transportados
3,5.

desenvolvimento de atelectasias.
COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS AO
Hipoxia EQUIPAMENTO

É uma das complicações mais comuns. Por

um lado, existem alterações expectáveis
associadas ao transporte que predispõem a
hipoxia, como o aumento do consumo de
oxigénio causados pelo stress, dor,
ansiedade, alterações de temperatura
assim como as alterações na ventilação
durante o transporte. Por outro lado, podem
existir complicações no estado do doente
ou mau funcionamento dos equipamentos.
Quando soa o alarme de hipoxia o primeiro
passo deverá ser confirmar que o oxímetro
de pulso está correctamente posicionado e
que a leitura é fidedigna (por exemplo, o
doente tem as extremidades bem
perfundidas). Se a dessaturação for real,
então a FiO2 deve ser aumentada e a
causa da dessaturação investigada:
confirmar a patência da via aérea e
correcto posicionamento do tubo traqueal
e insuflação do cuff, confirmar a fonte de
oxigénio (cheia, aberta e correctamente
conectada), descartar falha do ventilador
(incapacidade em reproduzir os parâmetros
definidos, outra falha do sistema ou falta de
bateria), verificar se há alterações na
auscultação cardiopulmonar ou outros
aspectos como drenos torácicos, caso
existam.
Instabilidade hemodinâmica
Pneumotórax e alterações ácido-base,
como alcalose (por hiperventilação),
 Fonte de oxigénio
 Ventilador (sistema e bateria)
 Conexões
 Seringas infusoras (sistema e bateria)
 Monitorização
Falhas no equipamento continuam a ser
uma causa importante de complicações
durante o transporte de doentes ventilados,
sendo as mais reportadas a falta de bateria
dos ventiladores ou monitores, a exaustão
das garrafas de oxigénio, falhas no
funcionamento do ventilador e danos nos
dispositivos causados por quedas.
COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS À
ORGANIZAÇÃO E À EQUIPA
 Tração/desconexão acidental de
acessos vasculares/ SNG/ outras
drenagens;
 Gabinete do exame de imagem
ocupado;
 Válvula de O2 fechada;
 Inadaptação física do doente à maca
de transporte ou à maca do exame.
TRANSPORTE DO DOENTE SOB VENTILAÇÃO
NÃO INVASIVA
A ventilação não invasiva (VNI) tem
eficácia comprovada no tratamento de
doentes com insuficiência respiratória

45
aguda e crónica, de várias etiologias. Nos
últimos anos, a VNI tem ganho um papel
crescente nas salas de emergência no
tratamento de doentes seleccionados, com
destaque para as agudizações de Doença
Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) e do
edema pulmonar cardiogénico. O seu
sucesso exige, para além de experiência
clínica, um balanço cuidadoso do
benefício da terapêutica versus o risco de
deterioração e a necessidade de
ventilação invasiva.
A evidência actual aponta para que,
idealmente, o transporte inter-hospitalar
não seja feito com recurso a ventilação não
invasiva, pois a deterioração da condição
ventilatória do doente, com necessidade
de proceder a entubação orotraqueal,
num espaço pequeno como a ambulância
é desaconselhado. Assim, sempre que
possível, o transporte do doente em VNI
deve ser evitado, devendo ser
equacionadas outras soluções.
A organização intra-hospitalar implica,
muitas vezes, o deslocamento do doente
para realização de exames
complementares de diagnóstico ou a sua
transferência para outras áreas dentro do
hospital. Idealmente, o transporte intra-
hospitalar de um doente com necessidade
de VNI não deve exceder os 15 minutos.
SELECÇÃO DO DOENTE
 O doente a transportar com suporte
ventilatório não invasivo deve estar
hemodinamicamente estável, em
ventilação espontânea e ter
capacidade de proteção da via aérea;
 Doentes com resposta apenas parcial à
técnica, não são candidatos
adequados a transporte com VNI, pois
têm um risco não negligenciável de
agravamento durante o transporte;
 Doentes que se encontram mal
sincronizados com o sistema ou que se
mantém francamente dispneicos
apesar da optimização dos parâmetros,
podem necessitar de melhor avaliação
e estabilização antes do transporte;
 Do mesmo modo, doentes não
colaborantes ou com broncorreia difícil
de gerir não devem ser transportados
com VNI.
ESCOLHA DA EQUIPA
 Todos os doentes transportados com
VNI devem ser acompanhados por
médico e enfermeiro treinados em
abordagem da via aérea e
ressuscitação cardiorrespiratória;
 A equipa que procede ao transporte
deve conhecer e dominar as
modalidades de suporte ventilatório, as
inferfaces e saber reconhecer e
solucionar problemas frequentes na
VNI;
 A equipa que vai receber o doente (no
caso das transferências para outros
serviços) deve ser informada
previamente, para que possa estar
pronta para receber o doente,
preparando o material e programando
o ventilador (no caso de haver
necessidade de troca de dispositivo).
EQUIPAMENTO
 O equipamento deve ser leve e
facilmente transportável;
 O ventilador deve ser especificamente
preparado para administração de
ventilação não invasiva e com bateria
interna. A equipa deve ter experiência
no uso do referido ventilador,
conhecendo os modos ventilatórios,
funções e parametrizações disponíveis;
 Se for possível, o ventilador de
transporte deve ser o mesmo ao qual o
doente se encontra previamente
adaptado. Havendo necessidade de
trocar de equipamento, deve tentar
manter-se o mesmo modo ventilatório e
nível de suporte. Deverá ser feito um
período de observação prévio ao
transporte, avaliando o nível de
adaptação do doente ao novo
equipamento;
 O doente deve ser transportado com a
interface adequada. De um modo
geral, e na ausência de evidência
científica mais específica neste assunto,
o doente deve ser transportado com a
interface à qual se encontra
previamente bem adaptado. Deve ser
46
 sempre verificada a adaptação do
doente antes da transferência e
frequentemente durante o transporte,
pois são frequentes os deslocamentos
acidentais das máscaras e,
consequentemente, as fugas de ar
neste contexto com prejuízo da
ventilação.
MONITORIZAÇÃO
Durante o transporte intra-hospitalar do
doente com VNI, os seguintes parâmetros
devem estar disponíveis:
 Monitorização cardíaca contínua;
 Pressão arterial não invasiva;
 Oximetria periférica contínua;
 Frequência respiratória e volumes
correntes expiratórios;
 Sincronia doente-ventilador (quer pela
adaptação subjetiva do doente e
decorrente da observação, que
através da interpretação de curvas de
pressão e fluxo);
 Vigilância clinica durante todo o
transporte, com particular atenção ao
nível de consciência, auscultação
cardiopulmonar se clinicamente
necessário e adaptação da máscara e
fugas de ar.
TRANSPORTE DO DOENTE SOB CPAP
A aplicação de pressão positiva na via
aérea (CPAP) através de dispositivos simples
e descartáveis tornou-se nos últimos 15 anos
num um pilar na estabilização e tratamento
da insuficiência cardíaca descompensada
em contexto pré-hospitalar e de sala de
emergência. Inicialmente utilizado em
algumas salas de reanimação e VMER, a
sua utilização está hoje validada pelo INEM
e é comumente utilizado na emergência
médica a nível nacional, em contexto de
meios diferenciados (VMER e SIV).
As VMER utilizam maioritariamente o CPAP
de Boussignac. Consiste na aplicação
prática do Princípio de Bernoulli – ao passar
num espaço estreito a velocidade e
pressão do gás aumentam. Este dispositivo
permite, através de uma válvula, gerar
pressão positiva com recurso ao fluxo de
oxigénio.
Por esse motivo, é passível que algumas
equipas de VMER o utilizem na abordagem
pré-hospitalar para estabilização do doente
com o diagnóstico de insuficiência
cardíaca descompensada até à sala de
emergência e que, em contexto hospitalar,
as equipas devam estar preparadas para
receber estes doentes e eventualmente
transferi-los para outros departamentos
como os serviços de observação ou
unidades de cuidados intermédios.
A sua utilização é relativamente simples:
 Inicialmente deve ser escolhida a
máscara que melhor se ajuste ao
doente,
 Em seguida adapta-se a válvula de
Boussignac a essa mesma máscara,
 Na válvula de Boussignac existem duas
entradas: a principal, à qual se adapta
à fonte de oxigénio e uma secundaria
à qual será ajustado o manómetro de
pressão,
 Após ter a máscara ajustada ao
doente, basta ajustar o fluxo de
oxigénio para obtenção da pressão
desejada,
 Por fim, e após se obter a pressão
desejada, pode desadaptar-se o
manómetro de pressão e fechar essa
entrada.
Durante o transporte o doente deve ter:
 Monitorização cardíaca contínua
 Pressão arterial não invasiva
 Oximetria periférica contínua
 Observação clínica frequente com
particular atenção ao nível de
consciência, frequência e padrão
respiratórios e auscultação
cardiopulmonar quando clinicamente
indicado.
47

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 AARC Clinical Practice Guideline: In-Hospital
Transport of the Mechanically Ventilated
Patient - Revision & Update. Respiratory Care
2002. 47(6)
 Lieshout E J, Stricker K. Patient transportation -
Skills and techniques. Update 2011. European
Society of Intensive Care Medicine - Patient-
centred Acute Care Training. (1): 1-58.
Disponível online em:
http://pact.esicm.org/media/Patient%20tran
sportation%201Feb2011%20final.pdf
 Pádua A I, Martinez J A B, Modos de
assistência ventilatória. Medicina, Ribeirão
Preto 2001. 34: 133-142
adult
48
9.CHOQUE
O choque é uma condição clínica que
está, por definição, sempre presente no
doente crítico e que é definida como
hipoperfusão tecidular. Esta hipoperfusão
tecidular está relacionada de alguma
forma com um desequilíbrio entre a
perfusão e as necessidades tecidulares.
Necessidades
energéticas
celulares
Perfusão
A evidência da hipoperfusão, ainda que
possa e deva ser consubstanciada pela
utilização de equipamentos
monitorização hemodinâmica, pode ser
objectivável pela avaliação clínica,
nomeadamente pelo estado
consciência, pela condição da pele
(temperatura, cor e presença de sudorese)
e redução do débito urinário. Apoio
complementar pode ser fornecido por
equipamentos de monitorização (como a
frequência cardíaca, a pressão arterial ou o
ETCO2) e por gasimetria arterial (lactato
sérico, défice de base). No doente em
choque, o lactato sérico está geralmente
elevado, acima de 1,5 mmol/L.
É fundamental que o choque seja
precocemente identificado. No entanto,
não basta à equipa identificar a presença
de choque como é também importante
saber investigar e identificar a sua causa.
Daqui vão depender importantes decisões
prévias ao transporte, uma vez que algumas
causas de choque podem começar a ser
corrigidas previamente ao transporte mas
outras terão apenas correcção no local de
tratamento definitivo, obrigando ao
transporte do doente em situação de
instabilidade hemodinâmica podendo no
entanto serem iniciadas medidas que
ofereçam maior estabilidade e segurança
ao doente durante o transporte.
Importa por esse motivo recordar os
diferentes tipos de choque:
 Choque Hipovolémico: a sua etiologia
está relacionada com uma diminuição
real do volume circulante, devida por
exemplo a hemorragia ou diarreia
profusa.
 Choque Distributivo: a sua etiologia está
relacionada com uma redução das
resistências periféricas, não existindo
diminuição real do volume circulante,
São várias as causas deste tipo de
choque, como por exemplo a
anafilaxia, a sépsis e a lesão vertebro-
medular.
 Choque Obstrutivo: neste tipo de
choque não existe alteração nem do
volume circulante nem das resistências
periféricas, mas sim um compromisso da
de
função de bomba do coração por uma
constrição física ou mecânica, como
sejam o pneumotórax hipertensivo ou o
de
tamponamento cardíaco.
 Choque Cardiogénico: a etiologia está
relacionada com uma falência da
função de bomba cardiovascular por
causa cardíaca, como seja o enfarte
agudo do miocárdio com falência
ventricular.
Para além da clínica apresentada pelo
doente, o contexto clínico pode ajudar à
identificação do tipo de choque antes
mesmo da execução de meios
complementares de diagnóstico. No
trauma, por exemplo, mais de 95% das
situações de choque estão relacionadas
com perda hemática relevante
condicionando, portanto, choque
hipovolémico. Nesta situação a correcção
do problema que condiciona o choque é
apenas possível no bloco operatório pelo
que o transporte do doente nestas
situações tem de ser efectuado mesmo sob
condições de instabilidade hemodinâmica,
podendo no entanto ser efectuados alguns
gestos que confiram maior estabilidade e
segurança durante o transporte como a
49
administração de hemoderivados e anti-
fibrinolíticos, por exemplo.
Dependendo do motivo que condiciona a
hipoperfusão, alguns sintomas podem ser
distintos:
CHOQUE FC VJE
Hipovolémico Taquicardia Colapsadas
Distributivo Taquicardia Colapsadas
Obstrutivo Taquicardia Ingurgitadas
Cardiogénico Disritmias Normais
Bradicardia
No entanto, a equipa tem de ter sempre
presente que podem coexistir condições
clínicas concorrentes que contribuem para
etiologias distintas da hipoperfusão pelo
que nesses casos os sinais clássicos de cada
tipo de choque podem estar “mascarados”
e dificultar a identificação clínica do tipo
de choque. Por exemplo, um
politraumatizado com choque
hipovolémico por trauma abdomino-
pélvico severo e choque obstrutivo por
pneumotórax hipertensivo, poderá nunca
apresentar ingurgitamento jugular por não
ter volume circulante suficiente para o
preenchimento vascular.
A abordagem do doente em choque pode
ser sistematizada pela mnemónica VIP –
Ventilate (optimização da ventilação e
administração de oxigénio), Infuse (infusão
de fluidos e/ou hemoderivados com o
intuito de restabelecer a perfusão), Pump
(administração de vasopressores). Para
além destas estratégias gerais de suporte e
estabilização do doente em choque, a
identificação da etiologia do choque
permite o tratamento dirigido à causa.
CHOQUE HIPOVOLÉMICO
O choque hipovolémico está associado a
uma redução do volume circulante. A
causa mais comum no adulto é a perda
hemorrágica, tanto relacionada com
trauma como com hemorragias digestivas
como com complicações pós-cirúrgicas. No
entanto, a hipovolémia pode também estar
associada a perdas gastro-intestinais como
diarreia profusa ou vómitos incoercíveis,
desidratação extrema e grandes
queimaduras.
O quadro típico relacionado com a
redução do volume circulante é a
taquicardia, vasoconstrição periférica
(palidez cutânea e sudorese) e hipotensão.
Os sintomas serão tanto mais graves quanto
mais grave for a perda de volume.
PELE
É importante dirigir o tratamento à causa e
Fria
Quente não assentar apenas na correcção de
Fria ou volume, por exemplo, com fluidos. Muita
normal
Fria evidência tem sido produzida nos últimos
anos e no entanto existe ainda muita
discussão quanto ao fluido de ressuscitação
ideal. No entanto, se a causa da
hipovolémia for hemorragia maciça é
fundamental que a estabilização clínica
seja centrada na reposição de sangue e
hemoderivados e na administração de anti-
fibrinolíticos até que o doente se encontre
no local de tratamento definitivo (bloco
operatório). Nos casos de politrauma existe
muitas vezes a necessidade de iniciar
transporte na presença de instabilidade
hemodinâmica, uma vez que este é
essencial para o tratamento definitivo do
doente. Perante causas médicas
(desidratação, por exemplo), poderá ser
possível a estabilização hemodinâmica do
doente com reposição de fluidos e
electrólitos antes de se iniciar o transporte.
CHOQUE DISTRIBUTIVO
O choque distributivo ocorre quando a
vasodilatação provoca uma redução das
resistências periféricas. As causas mais
comuns são a anafilaxia, a sépsis e a lesão
vertebro-medular.
Clinicamente o doente apresenta-se com a
pele rosada e com temperatura normal ou
quente, mas com aumento do tempo de
preenchimento capilar. Alteração do
estado de consciência, diminuição do
débito urinário e elevação do lactato sérico
constituem também evidência de choque
distributivo.
Enquanto que na anafilaxia e na sépsis é
normal que a frequência cardíaca possa
estar aumentada (como resposta fisiológica
a hipotensão, hipoxemia ou à hipertermia),
na lesão vertebro-medular a frequência
cardíaca está normal ou diminuída.
50
O tratamento do choque distributivo deverá
ser dirigido à causa. Na anafilaxia o
tratamento inicial deverá recair sobre a
administração de adrenalina 0,5mg IM,
ressuscitação hídrica com cristalóides e
administração de anti-histamínicos e
terapêutica corticóide. Na sépsis, para além
da ressuscitação hídrica com fluidos e
administração precoce de antibioterapia,
poderá ser equacionado tratamento com
vasopressores (noradrenalina) caso não
exista resposta satisfatória à fluidoterapia.
No choque neurogénico devido a lesão
vertebro-medular está indicado o
tratamento precoce com vasopressores
está indicado.
CHOQUE OBSTRUTIVO
O choque obstrutivo está associado a uma
causa mecânica que impede a função de
bomba do coração. Os exemplos mais
típicos são o pneumotórax hipertensivo e o
tamponamento cardíaco. Clinicamente, o
choque obstrutivo para além de cursar com
alteração do estado de consciência,
hipotensão severa e taquicardia, apresenta
também ingurgitamento ou distensão das
veias do pescoço como resultado do
aumento da pré-carga, isto se não existirem
outros factores que condicionem redução
severa do volume circulante.
Para além da clínica descrita, o doente
com pneumotórax hipertensivo apresentará
sinais claros de falência respiratória e
apresentará abolição dos sons
auscultatórios do lado afectado.
No caso do tamponamento cardíaco, o
doente apresentará abolição ou claro
abafamento dos tons cardíacos e poderá
ainda apresentar pulso paradoxal (pulso
periférico presenta na expiração e ausente
durante a inspiração).
Tanto numa situação como na outra, o FAST
pode ser determinante no diagnóstico.
O tratamento destas situações deverá ser
dirigido à causa. A descompressão torácica
está indicada na presença de
pneumotótax hipertensivo enquanto que no
tamponamento cardíaco deverá ser
efectuada pericardiocentese.
CHOQUE CARDIOGÉNICO
O choque cardiogénico está relacionado
com a falência da função de bomba do
coração devido a falência valvular ou do
miocárdio. A causa mais comum é o
enfarte agudo do miocárdio.
Uma vez mais, o tratamento definitivo
destes doentes encontra-se na sala de
hemodinâmica pelo que poderá haver
necessidade de se proceder ao transporte
com instabilidade hemodinâmica.
O tratamento de suporte durante o
transporte para além da estabilização da
função ventilatória, está relacionada com o
tratamento dirigido ao síndrome coronário
agudo. Perante a necessidade de instituir
tratamento com vasopressor, a escolha
inicial deverá recair sobre a noradrenalina
uma vez que tem um efeito cronotrópico
reduzido e pode beneficiar o doente com
um aumento da pré-carga.
TRANSPORTE DO DOENTE EM CHOQUE
Seja qual for a etiologia do choque, é
fundamental que a equipa saiba identificar
a presença de choque e iniciar medidas de
correcção e/ou estabilização
hemodinâmica.
A decisão de transportar o doente com
instabilidade hemodinâmica vai sempre
depender da capacidade de tratamento
definitivo. Se este for apenas possível na
unidade/hospital de destino, o transporte
deverá ser iniciado uma vez que não é
expectável que se consiga melhor outcome
para o doente na unidade/hospital de
origem.
Em todo o caso, no sentido de assegurar a
maior qualidade e segurança possível para
o doente durante o transporte, deve ser
sempre assegurada estabilização do A e B
(com recurso a intubação traqueal e
ventilação mecânica invasiva) e medidas
de suporte da perfusão dirigidas à etiologia
do choque: fluidos, hemoderivados e/ou
vasopressores.
51
Independentemente da etiologia do
choque, é frequente que o transporte do
doente crítico em choque envolva o
manuseamento de vasopressores em
perfusão contínua, cujos efeitos devem ser
continuamente monitorizados durante o
transporte de forma a detectar
precocemente reacções adversas.
Todos os vasopressores devem ser
administrados através de cateter central e
o doente deve ser submetido a avaliação
contínua de pressão arterial invasiva. As
linhas venosas devem estar colocadas e
identificadas de forma a excluir a
possibilidade de administração de bólus de
forma inusitada.
Adrenalina: potente alfa e beta agonista, a
adrenalina aumenta a PAM através do
aumento do débito cardíaco e da
vasoconstrição periférica. Em doses mais
baixas, a adrenalina estimula os receptores
beta, aumentando a frequência cardíaca
e o débito cardíaco e relaxando a
musculatura lisa. Em doses mais elevadas,
estimula os receptores alfa conduzindo à
vasoconstrição e ao efeito inotrópico. A sua
administração pode estar associada a
elevação do lactato sérico, pelo que este
deixa de ser um elemento fidedigno de
avaliação e monitorização do choque. Em
administrações prolongadas ou em alta
dose, a adrenalina pode estar associada a
lesão e isquemia tecidular bem como
efeitos cardiotóxicos e eventual lesão
miocárdica.
Noradrenalina: é um potente vasoconstritor
com limitado efeito inotrópico, através do
seu papel alfa-agonista, sem efeitos beta2-
agonistas e com limitado efeito beta1-
agonista. Os efeitos sobre a PAM são por
isso consequência do aumento da pressão
arterial e do aumento das resistências
vasculares periféricas. É actualmente o
vasopressor de primeira linha,
recomendado pela maior parte das
sociedades científicas. Doentes submetidos
a doses elevadas de noradrenalina ou a um
tratamento prolongado estão sujeitos a
lesões tecidulares importantes e REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
cardiotoxicidade importante que pode
evoluir para isquémia miocárdica. Deve ser
evitada em doentes com suspeita de
isquémia da mesentérica e processos
embólicos das extremidades. Bólus
inadvertidos de noradrenaliona conduzem
a picos hipertensivos severos.
Dopamina: percussor natural da
noradrenalina, a dopamina é também um
potente vasoconstritor. Em doses baixas, é
responsável pela activação dos receptores
dopaminérgicos conduzindo a
vasodilatação renal, esplénica, mesentérica
e coronária. Em doses intermédias, a
dopamina activa os receptores beta1
conduzindo a uma elevação da PAM, FC,
volume de ejecção e débito cardíaco
(efeito inotrópico). Em doses mais elevadas,
estimula os receptores alfa1, aumentando a
PAM. Embora a noradrenalina seja mais
eficaz na correcção da hipotensão no
choque de etiologia séptica, a dopamina
pode ser uma alternativa aceitável em
doentes com menor risco de taquidisritmia
ou em doentes com bradicardia. Por
oposição, a dopamina deve ser evitada em
doentes com taquidisritmia presente ou em
maior risco de a desenvolver e está contra-
indicada em doentes com
pheocromocitoma.
Dobutamina: catecolamina sintética, a
dobutamina é um potente inotrópico que
aumenta o débito cardíaco através da
estimulação dos receptores beta1 e beta2.
Em doses baixas, a dobutamina aumenta o
volume de ejecção sem efeitos
significativos ao nível da FC. Em doses mais
elevadas, conduz a taquicardia que pode
dificultar o preenchimento ventricular no
momento da diástole. É o inotrópico de
eleição no choque cardiogénico e pode
também ser escolhido no tratamento do
choque séptico como suporte a doentes
que não respondem adequadamente ao
fluid-challenge e aos vasopressores de
primeira linha. Pode estar associada a
disritmias severas. Sobretudo em doentes
com estenose aórtica e em doentes com
fibrilação auricular.
 Dept of Anaesthesia & Intensive Care of The
Chinese University of Hong Kong. (2016).
52
 Basic Assesment & Suport in Intensive Care.
Hong Kong.

 Sociedad Española de Medicina de

Urgencias y Emergencias. (2014). Guia
Asistencial: Urgencias y Emergencias
Extrahospitalarias. Castilla - La Mancha:
Gerencia de Urgencias, Emergencias y
Transporte Sanitario del SESCAM.

 SPCI. (2008). Transporte de doentes críticos -

recomendações.

53
10.MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA
Todos os doentes críticos submetidos a um
transporte (intra ou inter-hospitalar) devem
ter disponível o mesmo nível de
monitorização que tinham previamente.
Excepção feita aos doentes críticos em
ambiente pré-hospitalar, cuja
monitorização é decidida em função da
situação clínica e do equipamento
disponível no momento. Porém, a escolha
de equipamento de monitorização que
acompanha o doente é da
responsabilidade dos profissionais que vão
realizar o transporte. Este equipamento
deve ser escolhido em função da situação
clínica do doente, do objectivo do
transporte, do tempo do transporte e das
condições físicas em que vai ocorrer (via
terrestre ou aérea).
Uma monitorização hemodinâmica fiável e
adequada às necessidades destes doentes
é fundamental e determinante para a
operacionalização do transporte, quer ele
seja intra ou inter-hospitalar. Se assim não
for, o transporte do doente crítico não
existe.
Diversas orientações internacionais
recomendam standards relativamente ao
tipo de monitorização hemodinâmica
necessária de acordo com o tipo de
transporte a efectuar. No entanto, em
Portugal, poucas recomendações existem,
sendo a mais difundida a que resulta do
documento elaborado em conjunto pela
Ordem dos Médicos e pela Sociedade
Portuguesa de Cuidados Intensivos no ano
de 2008.
É importante que os profissionais que
integram as tripulações durante o
transporte do doente crítico estejam
capacitados a utilizar os equipamentos de
monitorização hemodinâmica, bem como
a interpretar os dados obtidos. Só desta
forma podem optimizar as intervenções
terapêuticas, mantendo o doente estável e
minimizando o impacto do próprio
transporte na sua condição clínica.
Os parâmetros hemodinâmicos que devem
ser monitorizados durante o transporte do
doente crítico são:
 Electrocardiografia (no mínimo 3
derivações)
 Medição da pressão arterial (invasiva ou
não invasiva)
 Medição da pressão da artéria pulmonar
 Oximetria de pulso
 Capnografia
MONITORIZAÇÃO NÃO INVASIVA
Ainda que a monitorização invasiva seja
fundamental no transporte do doente
crítico, permitindo detectar variações no
perfil hemodinâmico em tempo real de
forma a que a actuação da equipa
responsável pelo transporte seja rápida e
focada nas causas da instabilidade, existem
formas de monitorização não invasiva do
doente crítico que são complementares e
de grande importância como o
electrocardiografia, a saturação periférica
de oxigénio e a capnografia.
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGRÁFICA
No transporte do doente crítico é rotina o
uso de monitorização electrocardiográfica
(ECG). O sistema standard é o uso de três
derivações (DI, DII, DII). Em contexto de
transporte primário (pré-hospitalar), é
frequente o recurso a ECG de 12
derivações (em contexto de VMER e SIV),
servindo para o diagnóstico precoce de
doença cardíaca aguda, nomeadamente
o enfarte agudo do miocárdio.
No transporte secundário, no entanto, a
monitorização básica com três derivações
permite identificar alterações importantes
no ritmo cardíaco, nomeadamente
arritmias, podendo a equipa actuar em
tempo útil na sua prevenção ou
tratamento.
A monitorização electrocardiográfica é
essencial no transporte de doentes com
risco de desenvolver disritmias durante o
transporte, incluindo pois todos os doentes
com doença cardíaca aguda e todos
aqueles com risco eminente de PCR.
54
CAPNOGRAFIA
A capnografia é uma forma de
monitorização amplamente aceite no
transporte do doente crítico, justificada em
grande parte pelo risco de extubação
acidental e como método para verificar a
correcta introdução do tubo orotraqueal. É
fortemente recomendada, nomeadamente
pela Sociedade de Cuidados Intensivos do
Reino Unido.
A identificação do dióxido de carbono
(CO2) expirado tem sido usada na prática
clinica desde 1960 – 1970. A capnometria é
a medição de CO2 inspirado e expirado
num dado momento. A capnografia é a
monitorização contínua do CO2 expirado
(End-Tidal CO2 – ETCO2). Para o transporte
do doente crítico é fundamental o recurso
a capnometria e capnografia contínuas.
A maioria dos capnógrafos recorrem à
absorção de infravermelhos pelas
moléculas de CO2 expirado para estimar a
sua concentração pois o CO2 absorve
selectivamente luz infravermelha com
comprimento de onda específico.
Habitualmente o monitor expressa a pressão
parcial do CO2 expirado em mmHg ETCO2,
o que reflecte a existência de débito
cardíaco e circulação pulmonar, uma vez
que o CO2 é transportado pelo sistema
venoso até à aurícula direita e bombeado
pelo ventrículo direito para os pulmões. Em
condições normais o EtCO2 é menor que a
pressão arterial de CO2(PaCO2) em cerca
de 2-5 mmHg. Esta diferença é causada
pelo mismatch ventilação/perfusão nos
pulmões. Por isso é desaconselhado o uso
do EtCO2 para estimar a PaCO2 em
doentes instáveis, com falência respiratória
ou cardíaca onde o mismatch
ventilação/perfusão está significtivamente
alterado. Contudo é um modo de
monitorização fiável do status de
ventilação/perfusão em diversas situações
clínicas. Os valores normais de EtCO2 estão
entre 35 – 45 mmHg com saturações
periféricas de O2 de 95 a 98%.
A onda de capnografia (Fig.:) divide-se em
três fases. A fase I é o momento inicial que o
CO2 expirado é detectado. A fase II
demonstra um aumento rápido e que
corresponde ao início da expiração. A fase
III (ou plateau) representa o esvaziamento
do espaço alveolar, à medida que a
expiração ocorre. (A) corresponde a toda a
fase expiratória e (B) a fase inspiratória do
ciclo respiratório.
A B
I II III
A capnografia é um método não invasivo e
de fácil implementação em qualquer
ambiente de cuidados ao doente crítico,
inclusivamente na emergência pré-
hospitalar (SHEM, VMER e SIV). A sua
utilização é frequente nas seguintes
situações
 Método rápido de confirmação do
correcto posicionamento do tubo
endotraqueal (TOT). A não detecção de
CO2 expirado no doente que não se
encontra em paragem cardio-respiratória
(PCR), é forte indicador que a entubação
não foi bem sucedida e que o tubo
orotraqueal migrou para o esófago. Se o
doente já se encontrava com entubação
orotraqueal, a não captação de EtCO2
pode ser sugestiva de deslocação do TOT
e implica reavaliação.
 Indicador de eficácia das compressões
cardio-torácicas no doente em paragem
cardio-respiratória. Durante a PCR, as
compressões torácicas favorecem o
retorno venoso e a passagem do sangue
pela circulação pulmonar, levando a que
algum CO2 seja expirado. A presença de
EtCO2, mesmo que muito baixo indica
que existe retorno venoso. Assim quanto
mais eficazes forem as compressões
torácicas, melhor será o retorno venoso
aumentado a EtCO2.
 Indicador de retorno da circulação
espontânea (RCE) em PCR. Com a
recuperação dos batimentos cardíacos e
do retorno da circulação, o EtCO2 vai
aumentar significativamente, podendo
mesmo atingir valores normais nos
momentos a seguir.
Durante o transporte do doente crítico,
alterações da curva de capnografia e do
55
valor de capnografia podem sugerir à
equipa deslocação do tubo endotraqueal
ou agravamento da condição fisiológica
do doente.
OXIMETRIA DE PULSO
A oximetria de pulso é talvez a forma de
monitorização mais standardizada no
contexto de serviço de urgência,
permitindo obter uma estimativa da
saturação de oxigénio arterial de forma não
invasiva. É importante compreender que
com este método o objecto de
monitorização é a oxigenação e não a
ventilação. É uma mais-valia na vigilância e
na detecção precoce de hipoxemia mas
deve ser contextualizada na avaliação
global do doente e não ser interpretada de
forma individual, o que poderá levar a erros
de interpretação e de diagnóstico.
Este método de monitorização da
oxigenação baseia-se na Lei de Beer-
Lambert, que determina que a dados
concentração de uma substância pode ser
determinada transmitindo uma intensidade
conhecida de luz através de uma solução.
Na monitorização da SpO2, é transmitida luz
vermelha com um comprimento de onda
de 600 nm e luz próxima do infra-vermelho
com comprimento de onda de 940 nm
através do leito vascular, normalmente num
dedo. Estes dois tipos de luz penetram nos
tecidos onde os seus comprimentos de
onda são absorvidos. A luz vermelha (660
nm) é absorvida pela hemoglobina
reduzida (desoxi-hemoglobina), enquanto
que a luz próxima de infra-vermelho (940
nm) é absorvida pela hemoglobina
saturada de O2 (oxi-hemoglobina). Um
detector de fotodiodo posicionado em
posição oposta à fonte de luz, mede a
quantidade transmitida e o racio entre os
dois tipos de luz é calculado e comparado
com valores de referência, originado os
resultados visualizados no monitor.
Habitualmente os monitores com oximetria
avaliam também a frequência de pulso.
Existem vários tipos e sensores de oximetria.
Os mais comuns são os sensores de dedo,
de orelha e da região frontal.
Pela facilidade de utilização, a oximetria de
pulso é utilizada de forma frequente em
todos os contextos de cuidados ao doente
crítico. Não só é utilizada para
monitorização, mas também para
direccionar estratégias terapêuticas
relacionadas com oxigenoterapia ou
ventilação mecânica (invasiva e não
invasiva). No entanto, apesar de ser um
método relativamente fiável, apresenta
algumas limitações e existem circunstâncias
que podem conduzir a erros de leitura. Os
mais frequentes são:
 Movimentos frequentes do local onde se
encontra o sensor de oximetria (tremor);
 Verniz nas unhas, tons de pele escuros,
pele fria, hipotensão, sudorese;
 Luz ambiente, especialmente se for
pulsátil;
 Variações da pulsação arterial e venosa.
A oximetria de pulso é precisa em doentes
com hipoxemia ligeira a moderada
(SPO2>75%) mas apenas na ausência de
hipotensão ou hipoperfusão severas. Não
substitui a gasimetria arterial que fornece
muito precisos acerca da
oxigenação, do pH, equilibrio ácido-base e
electrolítico.
PRESSÃO ARTERIAL NÃO INVASIVA
A avaliação da pressão arterial pode ser
feita de duas formas (não invasiva e
invasiva).
A avaliação da pressão arterial por método
não invasivo (PNI) como conhecemos hoje
foi introduzida em Itália em 1896 pelo físico
Riva-Rocci que desenvolveu o
esfigmomanómetro. O príncipio consiste na
colocação de braçadeira à volta do braço
ou da perna, em locais onde existam
artérias de grande calibre (p. ex. braquial,
radial, popliteia), e de seguida insuflar a
braçadeira até atingir uma pressão
suficientemente elevada para ocluir o fluxo
sanguíneo. Posteriormente a braçadeira é
desinsuflada lentamente permitindo o
retorno do fluxo sanguíneo. A pressão pode
ser determinada pelos seguintes métodos:
 Auscultatório: Colocando um estetoscópio
sobre a artéria ocluída e auscultando os
sons de Korotoff. Ao desinsuflar
lentamente a braçadeira a pressão
arterial sistólica corresponde ao primeiro
batimento aucultado. À medida que se
continua a desinsuflar a braçadeira os
sons vão ficando progressivamente menos
56
 audíveis. O último batimento auscultado
corresponde à pressão arterial diastólica.
É um método que requer treino do
profissional na auscultação, uma vez que
em situações de baixo débito, a
intensidade dos sons de Korotoff está
diminuída o que pode levar a erros de
avaliação.
 Oscilatório: Este método utiliza o princípio
da plestimografia para detectar variações
pulsáteis. As variações de pressão na
artéria (pulso) serão transmitidas à
braçadeira insuflada, calculadas
electronicamente e os valores fornecidos
no monitor. É um método muito utilizado
nos mais diversos contextos clínicos, mas
cuja precisão pode ser relativamente
baixa. Para isso contribui a não calibração
regular do equipamento, movimentos
involuntários do doente ou mesmo a
incorrecta selecção da braçadeira.
A medição não invasiva da pressão arterial
requer braçadeiras de tamanho adequado
ao diâmetro do braço do doente.
Braçadeiras demasiado pequenas podem
originar valores de pressão arterial mais
elevados enquanto que braçadeiras
demasiado grandes podem originar valores
mais baixos.
Pelo facto de não transmitir um valor
totalmente fidedigno, a avaliação de
pressão arterial pelo método não invasivo
deve ser efectuada de forma seriada. Uma
única avaliação não deve ser tida como
rigorosa, pelo que deve ser confirmada por
avaliações subsequentes. Para além de
permitir a confirmação dos valores obtidos,
a seriação na avaliação da PNI permite à
equipa ter uma noção sobre a estabilidade
ou degradação da condição fisiológica do
doente durante o transporte.
O método não invasivo é válido no
transporte primário do doente crítico, ou
seja no contexto pré-hospitalar, em que o
recurso ao método invasivo é obtida pelo método invasivo varia de
desaconselhado quer pelo tempo que
demora a sua colocação, quer pelas
questões da assépsia bem como pelo
equipamento necessário. O central até à circulação periférica e que a
esfigmomanómetro dever ser parte
integrante do monitor/desfibrilhador que
acompanha o doente durante o transporte.
MONITORIZAÇÃO INVASIVA
PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA
A monitorização da pressão arterial invasiva
é altamente recomendada no transporte
secundário do doente crítico. Permite uma
avaliação precisa do estado
hemodinâmico e ajuda na definição da
estratégia terapêutica. Também é útil para
recolha de amostras sanguíneas sem a
necessidade de puncionar o doente
repetidamente. As complicações sérias são
pouco comuns, embora o local de
canulação deva ser escolhido
criteriosamente. As artérias comummente
utilizadas são as artérias radiais, umerais e
femurais. Excepcionalmente recorre-se às
artérias pediosas. A artéria braquial/umeral
é uma opção, embora não insenta de
riscos, uma vez que em caso de
lesão/obstrução por tentativas repetidas de
punção pode comprometer a perfusão de
quase todo o membro superior. A artéria
femural é uma escolha válida, quer pelo
grande calibre, quer pela sua fácil
localização. Os riscos associados à punção
femural são o de hemorragia oculta para o
espaço retroperitoneal (se punção proximal
acima do ligamento inguinal), trombose e
infecção.
Para a inserção da linha arterial utiliza-se a
técnica de Seldinger preferencialmente
com recurso a ecografia.
A canalização arterial para monitorização
invasiva da pressão arterial tem indicação
em todos os doentes que apresentam (ou
estão em risco de) instabilidade
hemodinâmica, necessidade de
monitorização rigorosa da pressão arterial e
colheita seriada de amostras sanguíneas.
A morfologia da curva de pressão arterial
acordo com a artéria canalizada. De notar
que a pressão arterial sistólica (PAS)
aumenta gradualmente desde a circulação
pressão diastólica estreita nesse sentido, o
que faz com que a pressão arterial média
se mantenha inalterada.
57
PRESSÃO VENOSA CENTRAL
A maior parte dos doentes críticos em
contexto de UCI terão colocado um acesso
venoso central. Para além da
administração de fármacos e fluidos, a
presença de um cateter venoso central
permite a avaliação e monitorização da
pressão venosa central (PVC). As veias mais
utilizadas para canulação venosa central
são as veias jugulares internas, as veias
subclávias e as veias femurais. A
localização é escolhida de acordo com as
características do doente e das indicações.
A pressão venosa central (PVC), é útil para
ter uma ideia acerca do preload do
ventrículo direito e deve ser avaliada com o
transdutor ao nível do eixo flebostático.
Uma vez que a PVC é alterada com o
aumento da pressão intratorácica
associada à inspiração, esta deve ser
medida no fim da expiração.
Apesar da medição da PVC ser realizada
há décadas para se perceber o estado de
preenchimento do doente, a evidência
mais recente tem vindo a demonstrar uma
utilidade bastante limitada na prática
clínica. Uma correcta avaliação da PVC
está influenciada por uma série de
determinantes como o posicionamento do
doente, o volume circulante, as interacções
entre a circulação pulmonar e a circulação
sistémica ou a influência da respiração.
O advento da ecografia e a sua cada vez
maior utilização por intensivistas, tem vindo
a remeter a avaliação da PVC para
segundo plano.
Por todas as questões referidas, a PVC não
é um parâmetro que possa ser avaliado e
continuamente monitorizado durante o
transporte do doente crítico.
CATÉTER DA ARTÉRIA PULMONAR / SWAN-
GANZ
O uso do catéter da artéria pulmonar (CAP)
tem vindo a decrescer na prática clínica
nos últimos 30 a 40 anos devido a diversas
controvérsias relacionadas com o risco-
benefício. Os estudos conduzidos desde
meados da década de 1990 não têm
demonstrado claros benefícios no seu uso,
sendo que alguns até demonstram o
aumento de complicações. Contudo estes
dados não são suficientemente
convincentes e o recurso ao CAP pode ser
advogado em situações cujo benefício
supere os riscos.
É importante referir que o recurso ao CAP
para monitorização, implica staff médico e
de enfermagem treinado e com
conhecimentos na interpretação dos dados
obtidos. Podem ser encontrados doentes
com este tipo de catéteres que necessitem
de transporte. Para além das
potencialidade ao nível da monitorização
hemodinâmica, o CAP permite
administração de terapêutica como um
catéter venoso central convencional. A
principal indicação para colocação de
CAP é a monitorização de doentes com
insufuciência cardíaca direita e hipertensão
pulmonar, pelo que a sua utilização
actualmente está algo restringida a
unidades de cardiologia.
Com o CAP é possivel monitorizar as
pressões sistólica, diastólica e média da
artéria pulmonar, a pressão venosa central,
a pressão do ventrículo direito e a pressão
de encravamento da artéria pulmonar que
reflecte a pressão telediastólica do
ventriculo esquerdo. É possível medir a SvO2
e calcular o débito cardíaco, o index
cardíaco, a resistência vascular sistémica e
a resistência vascular pulmonar.
As complicações associadas ao CAP
podem ocorrer logo após a sua colocação
ou subsequentemente, o que exige a sua
monitorização durante o transporte. As
complicações mais comuns são:
 Risco de infecção
 Embolia gasosa
 Tromboembolismo pulmonar
 Tamponamento cardíaco
 Disrritmias
 Alteração da perfusão tecidular
cardiopulmonar relacionado com a
formação de trombos; CAP em posição
de encravamento conduzindo a enfarte
pulmonar
 Deslocamento do CAP
 Perda de integridade ou ruptura do balão
 Pneumotórax
 Hemotórax
 Hemorragia
58
 Extravasamento da artéria pulmonar
 Ruptura da artéria pulmonar

59
11.PARAGEM CARDIO-RESPIRATÓRIA DURANTE O TRANSPORTE
A Paragem Cárdio-Respiratória (PCR) é uma
condição crítica com que a equipa poderá
ter de lidar durante o transporte. Pode
ocorrer de forma mais ou menos esperada
durante o transporte, fruto da instabilidade
hemodinâmica do doente, mas poderá ser
já uma condicionante prévia à decisão do
transporte, em situações em que a equipa
decide iniciar transporte nestas condições
tendo como objectivo o transporte para
uma unidade hospitalar em que possa ser
fornecido o tratamento definitivo de forma
a corrigir a causa provável de PCR.
Idealmente, o doente deverá ser
estabilizado antes do início do transporte.
No entanto, situações existem em que o
doente mesmo instável devera ser
transportado, porque apenas no serviço de
destino poderá ser dado o tratamento
definitivo. Independentemente do nível de
instabilidade hemodinâmica do doente
prévio ao transporte, a equipa deverá estar
preparada para detectar precocemente
qualquer disritmia maligna ou ritmo peri-
paragem e actuar em conformidade. Na
mesma óptica, equipa e equipamento
deverão estar totalmente preparados para
iniciar manobras de Suporte Avançado de
Vida (SAV) durante o transporte. Por esse
motivo, tanto o médico como o enfermeiro
que fazem parte da equipa de TDC
deverão ser detentores de curso de SAV
devidamente actualizado.
Em ambiente hospitalar, e com o
conhecimento prévio de patologia actual e
de antecedentes prévios do doente,
deverá estar claramente definido para
toda a equipa se deverão ser iniciados
esforços de reanimação caso o doente
entre em paragem cardio-respiratória
durante o transporte.
Tal significa que, ao contrário do habitual
monitor de parâmetros, o monitor que
acompanha o doente num transporte
deverá ser um monitor-desfibrilhador. Se a
instabilidade hemodinâmica do doente ou
a sua patologia actual fizerem prever
grande probabilidade de PCR durante o
transporte (por exemplo, um doente com
SCA em evolução a ser transportado para
sala de hemodinâmica), devem ser colados
no doente previamente eléctrodos
multifunções, que tornam a desfibrilhação
mais rápida e mais segura, sobretudo
durante o transporte.
O algoritmo de paragem adoptado pela
equipa deverá ser o algoritmo de paragem
intra-hospitalar, de acordo com as
guidelines ILCOR. Assim, de acordo com as
guidelines devem ser recordados alguns
aspectos:
 As decisões de tratamento variam
consoante o ritmo de ritmo de PCR:
ritmos desfibrilháveis (FV/TVsP) ou ritmos
não desfibrilháveis (ASS/AESP);
 O tratamento adequado para os ritmos
desfibrilháveis é a desfibrilhação
precoce, sendo que esta não deve ser
atrasada por nenhum motivo. No
entanto, enquanto esta não estiver
disponível deverá ser garantido SBV,
com compressões torácicas de
qualidade e abordagem avançada da
via aérea;
 O ritmo de PCR deverá ser verificado a
cada dois minutos, minimizando as
interrupções nas compressões
cardíacas.
COMPRESSORES MECÂNICOS
A realização de manobras de ressuscitação
em transporte é uma área muito delicada
da prestação de cuidados pelo que para a
sua correcta prática são exigidos alguns
requisitos tanto ao nível do número de
elementos da equipa de transporte como
ao nível de equipamentos, como sejam os
casos dos compressores mecânicos.
O suporte básico de vida, nomeadamente
a realização de compressões torácicas de
qualidade, são peças fundamentais para o
sucesso dos esforços de ressuscitação. Em
transporte, para garantir a qualidade das
compressões torácicas e a segurança da
equipa de ressuscitação é fundamental o
recurso a compressores mecânicos
externos. Estes compressores, para além de
comprovadamente melhorarem o output
60
cardíaco e o gradiente de pressão intra-
torácica na fase de descompressão,
garantem a qualidade das compressões
durante todas as fases do transporte, para
além de garantirem a segurança da equipa
(que não tem de ir de pé na ambulância) e
optimizar a gestão das manobras,
libertando um elemento da equipa de
transporte (geralmente com um curto
número de elementos face à realidade
intra-hospitalar) para a realização de outras
tarefas como a manutenção de uma VA
eficaz, preparação e administração de
drogas e julgamento clínico e crítico do
cenário de PCR.
Actualmente, em Portugal, todas as VMER e
todos os Helicópteros dispõem de
compressores mecânicos. Alguns serviços
de urgência dispõem também destes
equipamentos.
DESFIBRILHAÇÃO
Os ritmos considerados de melhor
prognóstico da PCR do adulto de causa
médica são os ritmos desfibrilháveis
(FV/TVsP). A probabilidade de sucesso da
desfibrilhação reduz-se com o tempo,
aproximadamente 7-10% por minuto, daí
que seja fundamental que um desfibrilhador
acompanhe o doente crítico durante o
transporte.
As recomendações são que, para um
desfibrilhador bifásico, a energia inicial seja
de 150-200J. A carga pode ser escalada em
desfibrilhações subsequentes embora
manter a mesma energia também seja
aceitável.
Habitualmente, é seguido o algoritmo que
prevê a administração de uma única
desfibrilhação seguida de 2 minutos de SBV
até nova avaliação de ritmo. No entanto, 3
desfibrilhações devem ser administradas
consecutivamente perante as seguintes
condições (cumulativas):
 Um desfibrilhador manual está
imediatamente disponível;
 A PCR é presenciada;
 O doente está monitorizado no
momento da PCR;
 O ritmo (FV/TVsP) persiste após cada
desfibrilhação.
Para além das condições acima descritas, 3
desfibrilhações seguidas devem ser
também utilizadas em doentes no pós-
operatório de cirurgia cardíaca.
A desfibrilhação em transporte é segura,
devendo ser seguidos os mesmos
pressupostos de segurança nomeadamente
o de avisar claramente toda a equipa que
vai ser efectuada a desfibrilhação e
garantir visualmente que ninguém está em
contacto com o doente. A limitação de
espaço no interior de uma célula sanitária
de uma ambulância e a ausência de
suporte adequado ao monitor desfibrilhador
podem são factores que devem ser
considerados pela equipa. Em transporte, a
desfibrilhação com recurso a eléctrodos
multifunções garantem maior segurança à
equipa que a utilização das pás de
desfibrilhação.
IDENTIFICAÇÃO E TRATAMENTO DA CAUSA
SUBJACENTE
Regra geral, no transporte secundário de
doentes, a equipa conhece a história
actual de doença bem como
antecedentes importantes do doente, o
que pode ajudar a conduzir o pensamento
clínico para a identificação e tratamento
da causa subjacente à PCR.
Assim que as intervenções prioritárias em
PCR tiverem sido tomadas (SBV imediato e
de qualidade, desfibrilhação precoce,
abordagem da VA avançada,
administração de fármacos), o julgamento
clínico da equipa deve ser direccionado
para a identificação e tratamento da
causa subjacente à PCR, começando por
identificar e corrigir as causas mais
coerentes com a situação clínica do
doente.
61
De acordo com a American Heart indicada no tratamento dos ritmos
Association, existem 10 causas de PCR desfibrilháveis (FV e TVs/P), havendo no
potencialmente reversíveis: entanto alguns estudos que podem apontar
a um eventual benefício noutras situações,
5 Hs 5 Ts
nomeadamente assistolia.
Hipovolémia Tamponamento
cardíaco No entanto, existem várias outras situações,
descritas acima no quadro das causas
Hipotermia Pneumotórax potencialmente reversíveis que, produzindo
Hipertensivo
geralmente PCR com ritmos não
Hidrogenião Tromboelbolismo desfibrilháveis (nomeadamente a
(acidose) pulmonar actividade eléctrica sem pulso) carecem
Hipo-hiperkaliémia Tromboembolismo de ser identificadas e prontamente
cardíaco (SCA) corrigidas. A correcção destas causas pode
passar pela intervenção invasiva como a
Hipóxia Tóxicos
descompressão torácica no pneumotórax
hipertensivo, por exemplo, ou através de
É fundamental que a equipa avalie clinica fármacos como o cloreto de cálcio nos
e criticamente o doente e identifique a casos de hiperkaliémia.
causa provável de PCR. A manutenção das Independentemente da causa, se esta não
manobras de suporte básico e avançado for identificada e corrigidas durante as
de vida garantem apenas um suporte manobras, as probabilidades de
clínico que garantem a manutenção da recuperação de circulação expontânea
perfusão durante a PCR mas não tratam diminuem drasticamente.
directamente a causa da PCR. É
fundamental intervir sobre a causa para
melhorar a hipótese de sobrevivência.

A desfibrilhação actua sobre a PCR de

etiologia cardíaca, estando por isso

62
American Heart Association, 2015

63
12.TRANSPORTE DO POLITRAUMATIZADO
O grande politraumatizado exige, muitas
vezes, a realização de meios
complementares de diagnóstico e de
terapêutica essenciais ao diagnóstico das
lesões e seu tratamento. Para além disso,
nenhum outro doente carece ou pode
carecer da necessidade de abordagem
por várias especialidades médicas e
cirúrgicas distintas: cirurgia geral, ortopedia,
anestesiologia, medicina intensiva,
neurocirurgia, cirurgia vascular, cirurgia
cardiotorácica, cirurgia plástica, urologia,
oftalmologia. Esta exigência faz com que
todos os dias se proceda ao transporte de
politraumatizados dentro do hospital para a
realização de MCDT ou entre hospitais para
abordagem por especialidades distintas.
A organização dos centros hospitalares em
Portugal, com a centralização de
determinadas valências em alguns centros
e a divisão de valências entre hospitais
diferentes que fazem parte do mesmo
centro hospitalar, favorecem a necessidade
de transporte secundário do
politraumatizado. Para além disso, a
imaturidade da via verde de trauma em
Portugal (que 8 anos volvidos continua a
não ver cumprida a circular normativa da
DGS para o efeito) condiciona a
necessidade de efectuar transportes
secundários do politraumatizado podendo
aumentar o tempo de acesso a cuidados
considerados imprescindíveis para a lesão
em causa.
A importância da referenciação pré-
hospitalar do grande trauma ganha
maiores proporções face à assimetria
gigantesca que existe em Portugal entre
centros que detêm, em teoria, níveis de
diferenciação semelhante. A título de
exemplo, hospitais com serviços de
urgência médico-cirúrgicos, classificados
como nível 2, em alguns casos recebem
todos os casos de trauma preparando
depois para transferência diferida após
estabilização enquanto outros não
recebem de todo grande trauma pelo
bypass que é realizado para hospitais com
serviços de urgência polivalentes que se
encontram relativamente próximos.
O transporte do politraumatizado oferece
sérios desafios à equipa de transporte, não
apenas devido à instabilidade
hemodinâmica associada ao choque mas
também pela necessidade de recorrer a
diversos equipamentos de imobilização de
forma a não agravar lesões potenciais ou
reais.
Os princípios para a decisão e
planeamento do transporte seguem as
regras gerais já discutidas neste manual. A
ponderação entre o risco e o benefício do
transporte deve ser bem medida de forma
a evitar transferências inúteis que podem vir
a agravar a condição do politraumatizado.
Regra geral, as indicações para o
transporte secundário do politraumatizado
incluem: 1) Transporte para o BO para
estabilização urgente ou emergente de
lesões; 2) realização de MCDT
imprescindíveis ao seu diagnóstico ou
tratamento; 3) transferência para UCI; 4)
transferência para centros ou unidades
especializadas, como neurocríticos,
queimados ou unidades de pediatria.
TRANSFERÊNCIA INTRA-HOSPITALAR:
EMERGENTE OU ELECTIVA
Ao contrário do que acontece para
praticamente todas as outras entidades
clínicas, em que se defende que o
transporte apenas deverá ser iniciado após
estabilização hemodinâmica do doente, no
grande trauma existe muitas vezes a
necessidade de transportar doentes
instáveis. Isto porque a estabilização e o
tratamento definitivo da lesão muitas vezes
só é possível no bloco operatório. Nalgumas
situações, a intervenção cirúrgica pode até
mesmo ter de ser efectuada em contexto
de sala de emergência ou até mesmo no
local do acidente. Exemplo disso é a
necessidade de toracotomia em doentes
com traumatismo torácico que condiciona
PCR. No entanto, na maioria das vezes, a
cirurgia urgente ou emergente é efectuada
em contexto de bloco operatório (cirurgia
de controlo de dano abdominal ou fixação
pélvica, por exemplo). Tal facto faz com
que o politraumatizado tenha de ser
64
transportado muitas vezes em situação de
instabilidade hemodinâmica e com
potencial de agravamento durante o
transporte, pelo que a equipa deve estar
preparada para responder de forma pronta
a este agravamento. Muitas vezes, existe
necessidade de proceder ao transporte do
politraumatizado com terapêutica
transfusional em curso, por exemplo, o que
acarreta um risco extra a um transporte já
de si delicado.
A necessidade de transferência urgente ou
emergente para bloco operatório não
pode, todavia, servir de desculpa para uma
transferência desorganizada ou
atabalhoada. Exige sim, mais do que
noutras situações, uma equipa
multidisciplinar altamente treinada,
diferenciada e, de preferência, habituada
a trabalhar entre si.
No entanto, para além da transferência
emergente para o bloco operatório, o
politraumatizado pode ter de ser sujeito a
inúmeros transportes, seja na transferência
entre serviço de urgência e UCI, seja para a
realização de exames de imagem como
TAC, angio-TAC e RM. Ainda que de forma
mais controlada e planeada, estas
transferências continuam a constituir um
desafio para a equipa de transporte,
sobretudo no que à restrição de
movimentos diz respeito se esta estiver
indicada. Exemplo disso são os doentes
com trauma vertebro-medular e que
deverão ser mobilizados sempre mantendo
o correcto alinhamento de todo o eixo
cervico-dorso-lombar. Esta situação será
abordada mais à frente neste capítulo.
TRANSFERÊNCIA INTER-HOSPITALAR
A transferência inter-hospitalar do
politraumatizado deve estar reservada para
doentes que foram estabilizados
hemodinamicamente no serviço referente.
O ideal, seria reduzir a necessidade deste
tipo de transferências, seja através de uma
melhor referenciação pré-hospitalar do
grande trauma seja através de fazer
deslocar a equipa médica ao local
referente ao invés de estar a fazer deslocar
o doente ao local onde se encontra o
médico de determinada especialidade. No
entanto, manter-se-á sempre
necessidade de transferir secundariamente
doentes de trauma que necessitem de
abordagem cirúrgica ou internamento em
serviços de especialidade, como
neurocríticos, queimados ou crianças.
No entanto, esta transferência deverá ser
realizada apenas após estabilização
médica ou cirúrgica de lesões torácicas,
abdominais ou pélvicas que possam
condicionar outcomes desfavoráveis ao
doente.
No caso de poder estar indicado o
helitransporte, algumas lesões devem estar
descartadas ou resolvidas, nomeadamente
todas aquelas que condicionem a
presença de ar numa cavidade fechada,
como pneumoencéfalo ou pneumotórax.
PREPARAÇÃO DA TRANSFERÊNCIA
Para além de todas as precauções
genéricas que devem ser efectuadas
previamente ao transporte e que foram já
previamente abordadas neste manual,
existem algumas questões específicas a ter
em atenção no grande trauma.
Doentes que tenham critério de
imobilização de coluna e que não tenham
sido ainda estudados ou que têm lesão de
coluna confirmada, necessitam de
cuidados de imobilização durante todo o
transporte. A forma mais correcta de
transportar é com recurso à maca de
vácuo que deve ser sempre preferida ao
uso do plano duro. O plano duro, para além
de estar associado a taxas elevadas de
úlceras de pressão (nomeadamente
occipitais e sagradas), pode ser deletério
nos doentes com trauma pélvico e não
garante a mesma estabilidade para toda a
coluna durante o transporte.
A colocação do doente na maca de
vácuo deve ser realizada com recurso ao
levantamento com maca scoop.
De referir que a protecção avançada da
VA deve ser considerada em doentes que
são transportados com imobilização total
de coluna, pelo risco aumentado de vómito
e consequente aspiração. Sempre que
existir dúvida em relação à garantia de
uma VA avançada, ela deverá ser
a
65
assegurada em contexto de sala de
emergência. Já é suficientemente
desafiante a intubação de um doente de
trauma grave com lesão cervical real ou
potencial em condições óptimas de
espaço e luz, pelo que é de evitar que a
mesma tenha de ser efectuada em
contexto de ambulância.
No caso de doentes com lesão pélvica
confirmada ou suspeita, deve também ser
providenciada estabilização do anel
pélvico, seja através da colocação de
cinto pélvico (a forma mais indicada) ou,
na ausência deste, através da colocação
de um lençol em redor da bacia.
Algumas das intervenções a adoptar
previamente ou durante o transporte
podem ser sugeridas ou indicadas pelo
serviço receptor. Por exemplo, no caso de
uma transferência para uma unidade de
neurocríticos, esta poderá sugerir
terapêutica a administrar como profilaxia
de convulsões.
Relativamente ao transporte do doente
com TCE grave, este deverá ser efectuado
providenciando a elevação da cabeceira
ou do plano da maca a 30º, de forma a
melhor controlar a PIC. Doente com IOT e
sob VMI devem ser relaxados antes do
transporte.
Doentes com hipovolémia toleram mal toda
a dinâmica do transporte, pelo que a
ressuscitação hídrica e o output urinário
devem ser cuidadosamente vigiados. A
algaliação destes doentes é, por
conseguinte, mandatória. A colocação de
catéter venoso central é também preferível
nestes casos à manutenção da
fluidoterapia através de cateteres
periféricos, por forma a optimizar a
ressuscitação hídrica se necessário for,
durante o transporte, bem como a
instituição de outras medidas
farmacológicas como aminas. Mesmo após
cirurgia de controlo de dano, a perda
hemática não deve ser desvalorizada.
Doentes com trauma torácico que tenham
sido submetidos à colocação de drenos
torácicos, não devem ser transportados sem
que seja colocada válvula anti-refluxo ou
válvula de heimlich, seja em transporte por
via terrestre seja em transporte por via
aérea.
O transporte do politraumatizado deve ter
sempre em conta a tríade mortal em
trauma: acidose, coagulopatia e
hipotermia.
No transporte primário, isto significa que a
abordagem pré-hospitalar deve ser limitada
às intervenções necessárias e suficientes
para garantir um transporte seguro do
politraumatizado até ao serviço de
urgência. A equipa deverá saber decidir
quais as intervenções a adoptar no local do
acidente, quais aquelas que devem ser
levadas já a cabo dentro da ambulância
(já co maior controlo da temperatura) e
quais as intervenções que devem ser
diferidas para a abordagem intra-
hospitalar.
No transporte secundário, esta tríade mortal
não deve ser esquecida. Assim, na fase de
planeamento do transporte, a acidose
deve ser corrigida (nomeadamente através
da administração de oxigénio), a
coagulopatia mitigada (administração de
ácido tranexâmico e limitação de
administração de fluidos ao mínimo
indispensável pelo risco de diluição de
factores de coagulação) e o controlo de
temperatura efectuado ao máximo,
nomeadamente através do uso de mantas
de aquecimento activo e de fluidoterapia
aquecida.
A celeridade de processos é fundamental
no outcome do doente de trauma. Após
decisão de transferência e comunicação
desta ao hospital de destino, não deve ser
perdido tempo na realização de
procedimentos ou meios complementares
de diagnóstico que não sejam decisivos
66
para a segurança do doente e do A maca de vácuo, para além de ser mais
transporte. confortável para o doente, traduz-se em
menor iatrogenia no que diz respeito a
IMOBILIZAÇÃO DO POLITRAUMATIZADO úlceras de pressão e garante uma maior
estabilidade do doente durante o
Este tema é dos mais controversos na
transporte. A maca de vácuo oferece
abordagem e transporte do doente de
também maior estabilidade à bacia, se
trauma. Durante anos, a colocação de
bem que nos doentes com suspeita de
colar cervical e imobilização total de
trauma pélvico está sempre indicada a
coluna com recurso a plano duro, apoios
aplicação de cintos pélvicos por forma a
laterais de cabeça e cinto aranha foi
controlar a extensão a hemorragia interna
considerado como standard para todos os
associada.
doentes de trauma. No entanto, a
evidência produzida e publicada na última A equipa de transporte deverá também
década, tem vindo a demonstrar não só saber verificar a correcta colocação do
que a sua utilidade é duvidosa como colar cervical. Quando excessivamente
podem encerrar em si iatrogenia em apertados, os colares cervicais interferem
diversas situações. com a permeabilidade dos vasos do
pescoço e em doentes com TCE grave
Assim, diversas escolas como o International
podem ser responsáveis pelo agravamento
Life Support (ITLS) e o Anaesthesia, Trauma
da hipertensão intracraniana.
and Critical Care (ATACC) preconizam
critérios para imobilização de coluna. São A decisão de imobilizar ou não imobilizar
eles: não cabe apenas às equipas pré-
hospitalares. Sobretudo num contexto em
 Doente inconsciente;
que a rede pré-hospitalar é algo
 Doente consciente com dor de coluna;
indiferenciada e se rege ainda pelo
 Doente com défice neurológico
princípio de imobilizar a maior parte dos
instalado;
doentes de trauma, as equipas intra-
 Doente que estando consciente,
hospitalares devem estar preparadas para
apresenta algum tipo de intoxicação
a remoção precoce dos dispositivos de
(etanólica, por exemplo) que impede a
imobilização. O que se pretende, sobretudo
correcta identificação ou exclusão de
na abordagem intra-hospitalar, é uma
lesão neurológica;
restrição de movimentos e não
 Doente com lesões distractivas (por
propriamente a imobilização completa do
exemplo, amputação do membro
doente de trauma.
inferior).
Esta remoção de material de trauma não
Por oposição, doentes conscientes, sem
deve, contudo, ser entendida como a
nenhuma intoxicação e sem lesões
prioridade da equipa da sala de
distractivas e que não apresentem qualquer
emergência. A sistematização da
sinal de compromisso neurológico, não
abordagem por prioridades (ABCDE ou
carecem de imobilização de coluna.
outra) deve ser seguida. Após identificação,
correcção e estabilização de problemas
A imobilização em plano duro está
em ABC, será no D que a avaliação das
relacionada com diversa iatrogenia, pelo
condicionantes que podem afectar o
que quando indicado o transporte com
estado neurológico deve ser efectuada,
imobilização total de coluna este deve ser
com a decisão de manter ou não
realizado em maca de vácuo. O plano
dispositivos de imobilização e a realização
duro configura-se assim como um
ou não de meios de diagnostico de apoio à
dispositivo de extracção, mas não como
um dispositivo indicado para transporte do decisão.
doente de trauma, sobretudo quando este
De acordo com a normativa da DGS que
transporte excede os 30 minutos.
regula a organização dos cuidados
urgentes ao traumatizado, os exames a
efectuar durante a abordagem primária

67
(primeiros 20 minutos) são a gasimetria  ITLS. (2016). Internatiional Trauma Life Support
arterial, o FAST e o Rx bacia. Exames como for Emergency Care Providers, 8th Ed.
TAC CE, de coluna e outros exames são Pearson.

devem ser diferidos para a abordagem

secundária (primeiros 60 minutos da
abordagem hospitalar).
Algumas escalas podem ajudar à decisão
de remover material de imobilização sem
recurso a meios complementares de
diagnóstico. Uma dessas escalas é a NEXUS
- National Emergency X-Radiography Utili-
zation Study:
 Sociedad Española de Medicina de
Urgencias y Emergencias. (2014). Guia
Asistencial: Urgencias y Emergencias
Extrahospitalarias. Castilla - La Mancha:
Gerencia de Urgencias, Emergencias y
Transporte Sanitario del SESCAM.
 Spahn, D. R., Bouillon, B., Cerny, V., Coats, T.,
Duranteau, J., Fernández-Mondéjar, E.,
Rossaint, R. (2013). Management of bleeding
and coagulopathy following major trauma:
an updated European guideline. Critical
Care.

 SPCI. (2008). Transporte de doentes críticos -

recomendações.

Sempre que o doente de trauma é

transferido, devem ser escolhidos os
dispositivos de restrição de movimentos
necessários e indicados à sua condição
clínica sendo que, como já vimos, a maca
de vácuo é o dispositivo indicado sempre
que houver lesão de coluna confirmada ou
suspeita.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 American College of Surgeons - The

Committee on Trauma. (2018). Advanced
Trauma Life Support - Student Course
Manual, 10th ed. Chicago

 ATACC. (2014). Anaesthesia, Trauma and

Critical Care Course Manual. Warrington, UK:
The ATACC Group

 Direcção-Geral da Saúde. (2010).

Organização dos cuidados hospitalares
urgentes ao doente traumatizado

68
13.TRANSPORTE DO QUEIMADO
A International Society for Burn Injuries (ISBI)
sublinha a importância da existência de um
sistema integrado assistencial à pessoa
vítima de queimadura.
Após a prestação dos primeiros socorros e
da assistência pré-hospitalar, seguem-se o
transporte para a unidade hospitalar
adequada, a gestão do período de
emergência e a prevenção
complicações. Estes são os 5 princípios
sobre os quais deve estar assente a
abordagem no período de emergência
segundo a European Burn Association (EBA).
Vários estudos demonstram melhores
outcomes, espelhados na diminuição da
mortalidade e morbilidade, quando o
tratamento é efectuado em unidades de
queimados, no caso das pessoas com
queimadura > 50% da área de superfície
corporal queimada (ASCQ), com
queimadura da via aérea e em crianças
com idade inferior a 12 anos.
Segundo a EBA, as indicações para
referenciação do queimado são:
- Queimaduras ≥ 20% ASCQ em adultos e ≥
10% se idade < 10 ou > 65 anos;
- Queimaduras de 3º grau;
- Queimaduras da face, mãos, genitais,
articulações major e/ou circunferenciais;
- Queimaduras eléctricas ou químicas
major;
- Lesão inalatória;
- Pessoas com necessidades especiais ou
comorbilidades associadas que afectem
o tratamento ou sobrevida;
- Pessoas com doenças associadas a
queimadura se a área da pele envolvida
> 10% ASCQ em crianças ou > 15% em
adultos.
Segundo a Norma nº 022/2012 de
26/12/2012, actualizada a 13/07/2017 da
DGS, para além dos critérios previamente
referidos, são também condições
indicadoras da necessidade de
transferência para um centro de
tratamento de doentes as queimaduras dos
pés de 2º ou 3º graus e/ou
carboxihemoglobina > 10%.
Uma vez que o conceito de golden hour
não é aplicado ao grande queimado, já
que as alterações fisiopatológicas
acontecem com algum atraso, torna-se
mais importante a correcta avaliação,
instituição e gestão do tratamento ao invés
do transporte imediato para um centro de
trauma com Unidade de Queimados (UQ).
de Contudo, e após assegurada a assistência
inicial tendo por base os princípios supra-
citados, a referenciação primária para a
UQ deve ser o gold standard uma vez que
os outcomes serão melhores
comparativamente a uma referenciação
secundária.
Em cerca de 24% dos casos em ambiente
militar e em < 7% em ambiente civil, está
associado outro tipo de trauma à ferida por
queimadura.
Ao contrário de outros tipos de lesões
traumáticas, as queimaduras são
visualmente intimidatórias e, muitas vezes,
podem levar a que a ferida se torne o
primeiro foco de atenção em detrimento
da avaliação do estado geral do
politraumatizado.
É de extrema importância verificar se existe
outro trauma associado que coloque em
risco a vida da vítima, efectuando-se assim
o transporte primário do politraumatizado
para a instituição de saúde adequada mais
próxima com o intuito de efectuar o
damage control, na indisponibilidade do
centro de trauma e/ou centro de
queimados em tempo útil.
Salienta-se que a decisão do destino do
doente cabe, geralmente, à equipa
médica pré-hospitalar que o aborda,
articulando a decisão e planeando o
transporte com o centro de orientação de
doentes urgentes (CODU).
Após estabilização, pode e deve ser
referenciado ao centro de trauma com
unidade de queimados. A vaga deverá ser
primeiramente assegurada na unidade
hospitalar receptora. Este contacto é da
responsabilidade do hospital de origem que
deverá garantir o transporte secundário.
Esta deverá ser a regra e não a excepção.
Neste caso ainda poderá ser solicitado
apoio ao CODU no sentido de encontrar
vaga para o grande queimado. O INEM
69
poderá ainda ceder uma ambulância de
emergência médica que levará a equipa
diferenciada da unidade de saúde que
solicitou esse mesmo transporte e, em última
instância, assegurará uma equipa
diferenciada para o transporte. Em algumas
situações, o transporte secundário do
grande queimado poderá mesmo ser
assegurado pela equipa de helitransporte
do INEM.
A assistência ao grande queimado, assim
como o de qualquer vítima de trauma
grave, é realizada segundo a abordagem
ABCDE. Tendo em conta a especificidade
do doente queimado, valorizam-se os
cursos especializados na área
nomeadamente o EMSB e o SAVQ, os quais
têm em conta o “F” de fluidos. A adesão a
estas guidelines aumenta a probabilidade
da pessoa grande queimada chegar ao
centro de trauma e/ou centro de
queimados sem comprometer,
indevidamente, a sua segurança.
Aprofundando esta abordagem, é de
salientar que o agravamento do
prognóstico do doente poderá ser
secundário à intubação traqueal já que
tendencialmente estes doentes ficam mais
hipotérmicos. Por este facto, ressalva-se que
a entubação traqueal não deverá ser
preventiva, mas sim usada somente nos
casos de doentes com grande ASCQ e/ou
com semiologia de queimadura por
inalação. Existe uma lesão presumível da
via aérea quando o índice de Clark > 2
(score clínico da lesão inalatória), tendo em
conta os seguintes parciais: 1) espaço
fechado; 2) dispneia; 3) alteração
consciência; 4) rouquidão; 5) queimadura
da face; 6) expectoração carbonácea; 7)
fervores/alterações à auscultação.
Dados das UQ revelam que actualmente
cerca de 25% dos doentes admitidos são
extubados nas primeiras 24 horas. Uma
avaliação objectiva e sistematizada poderá
evitar uma intubação traqueal
desnecessária e simultaneamente outras
complicações associadas. Outro aspecto a
ter em conta é o benefício da intubação
gástrica precoce pelo risco acrescido de
gastroparésia nestes doentes.
A descida da temperatura em 1º Celsius
aumenta significativamente a mortalidade
do doente queimado. Para além da perda
do mecanismo fundamental de regulação
da temperatura, a perda de calor é
agravada pela administração de fluidos por
via endovenosa à temperatura ambiente,
pela irrigação do tecido queimado, assim
como pela temperatura ambiente. Por
outro lado, também a utilização de água
para arrefecimento da queimadura leva à
hipotermia. Contudo é indispensável fazer-
se este arrefecimento. Ele poderá ser
instituído com sucesso até 3 horas após a
queimadura, resgatando a zona de estase.
A água a ser utilizada deverá ter uma
temperatura entre 8º e 25º Celsius. O
arrefecimento deverá ser efectuado com
água corrente, pese embora que, tal não
seja possível e caso se usem compressas
esterilizadas irrigadas, estas terão de ser
mudadas frequentemente, uma vez que
estão sobre o corpo e aquecem
rapidamente.
Quando pensamos deverá ser tido em
consideração, entre outros: 1) promover o
conforto; 2) diminuir a perda de calor; 3)
prevenir a desidratação; 4) prevenir a
infecção; 5) controlar a dor. Não existe um
penso ideal e passível de ser usado em
todas as situações pelo que temos de ter
em atenção à escolha de acordo com o
caso que se nos apresenta.
Imagem: Transporte de doente com
queimaduras protegidas com cling film.
O penso deverá ser realizado com a
técnica o mais limpa possível (a nível pré-
hospitalar nem sempre é possível respeitar
os princípios de assépsia) e proceder à
lavagem da queimadura com solução
salina. A protecção poderá ser efectuada,
por exemplo, com: 1) cling film (ter em
atenção que o tempo de utilização não
deverá exceder 4 horas por risco de
maceração); 2) pensos de hidrogel (ter em
atenção que está contra-indicado em
ASCQ > 15% em adultos e em queimaduras
de qualquer área em crianças e idosos pelo
risco hipotermia); 3) gaze gorda (ter em
70
atenção o risco de hipotermia em ASCQ que é importante despistar grandes
elevadas; tal como o cling film não deverá queimados que acabam por ser
ser aplicado de forma circular contínua encaminhados para salas de trauma de
pelo risco de efeito garrote). forma inadequada.
A fluidoterapia, por ter um importante papel O compromisso neurovascular e a
no prognóstico do doente grande consequente necessidade de
queimado, e é calculada segundo a descompressão dos tecidos lesados são
Fórmula de Parkland modificada (FPM). A relativamente comuns no tratamento de
Northern Burn Care Network usa nos seus queimaduras. A justificação surge da
documentos de referenciação hospitalar necessidade de evitar que o edema em
para as queimaduras complexas no adulto redor da área atingida possa interferir com
(NBCN Adult Complex Referral Form v1.0 a circulação de um membro podendo
May 2012) uma fórmula que nos dá já o levar à sua perda ou, no caso concreto do
valor a instituir por hora, nas primeiras 8 tórax, poder causar interferência com a
horas: respiração, de tal modo que a expansão
nos pulmões e o retorno cardíaco não serão
FLUIDOTERAPIA possíveis, constituindo-se uma emergência
Cálculo para as primeiras oito horas médica. Razão pela qual é importante
(baseada na fórmula de Parkland) despistar sinais de compromisso
0,1875 mL Hartmnn’s solution x Peso (Kg) x % neurovascular e, se necessário, proceder-se
ASCQ = ml/hora a escarotomias. Contudo, e na sequência
de síndrome compartimental secundário a
queimaduras eléctricas e/ou queimaduras
Esta fórmula de ressuscitação por fluidos é atingindo tecidos abaixo das aponevroses
baseada na Fórmula de Parkland e fornece musculares, poderá ser necessário
o valor a instituir por hora, para as primeiras combinar as escarotomias com
8 horas. Nota: Para valores de ASCQ > 50%, fasciotomias. Por forma a evitar ou minimizar
a fórmula é fixada para um valor de ASCQ este problema é benéfica a elevação da
de 50%, efectuando-se ajustes adicionais de parte do corpo afectada durante o
acordo com o débito urinário e o estado tratamento inicial e o transporte. Por cada
hemodinâmico do doente queimado. centímetro de elevação, há uma
diminuição de 0,8 mmHg da pressão do
A salientar que este cálculo começa na
compartimento.
hora em que foi instituída a queimadura e
A dor secundária às queimaduras,
não na hora de início de intervenção dos
frequentemente subtratada, leva ao
meios pré-hospitalares. O objectivo é
aumento do consumo de oxigénio
manter um volume sanguíneo circulante
provocado pela ativação do sistema
adequado e produzir uma diurese de pelo
simpático-adrenérgico levando a agitação,
menos 1 ml/Kg/h). Em queimaduras > 20%
ansiedade e contratura muscular, pelo que
ASCQ em adultos e em queimaduras do
a gestão da dor é uma prioridade. A
períneo a colocação do cateter urinário é
utilização de ketamina no grande
fundamental.
queimado poderá ser uma boa escolha.
A infusão de fluidos deverá ser assegurada
por dois cateteres venosos periféricos de
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
grande calibre, colocados em pele não
queimada, sendo que, se necessário,  Almeida & Trindade (2017). Lesão inalatória e
poderá considerar-se a introdução de um abordagem da via aérea. In Amaral, T. (Eds),
acesso intra-ósseo ou de um acesso na veia SAVQ – Suporte Avançado de Vida em
Queimados: Manual do Curso (2ª Ed.) (pp.
jugular externa. A vigilância permanente no
36). Portugal: Tiago Manuel Ferreira do
que se refere à sua permeabilidade e Amaral. ISBN: 978-989-20-7669-0
fixação é imprescindível. O soro de eleição  Amaral, T. (2013). Garantindo a
é o lactato de ringer. Continuidade dos Cuidados de Enfermagem
à Pessoa Adulta Grande Queimada.
Entre as escalas de cálculo de ASCQ Dissertação de Mestrado em Enfermagem –
salienta-se a “regra dos 9”. O cálculo Área de Especialização Enfermagem em
deverá ser o mais preciso possível uma vez Pessoa em Situação Crítica. Lisboa: Escola
Superior de Enfermagem de Lisboa.

71
 Amaral (2017). Abordagem e assistência
emergentes. In Amaral T. (Eds), SAVQ –
Suporte Avançado de Vida em Queimados:
Manual do Curso (2ª Ed.) (pp. 28). Portugal:
Tiago Manuel Ferreira do Amaral. ISBN: 978-
989-20-7669-0
 Amaral & Martins (2017). Organização e
Assistência à Pessoa Vítima de Queimadura.
In Amaral T. (Eds), SAVQ – Suporte Avançado
de Vida em Queimados: Manual do Curso
(2ª Ed.) (pp. 8). Portugal: Tiago Manuel
Ferreira do Amaral. ISBN: 978-989-20-7669-0
 American College of Surgeons (9ª Ed.) (2012)
ATLS – Advanced Trauma Life Support.
Suporte Avançado de Vida no Trauma para
Médicos. EUA: ACS Committee on Trauma.
ISBN 13: 978-1-880696-02-6
 ANZBA - Australian and New Zealand Burn
Association (15ª Ed.) (2012) Emergency
Management of Severe Burns (EMSB) Course
Manual, UK version for the British Burn
Association. Albany Creek, Australia: ANZBA.
 British Burn Association (2012). EMSB:
Emergency Management of the Severe Burn
Course. British Burn Association (BBA) website.
 Bruce, K.; Suserud, B.O. (2005). The handover
process and triage of ambulance-borne
patients: the experiences of emergency
nurses. Nursing in Critical Care Vol. 10 (6),
p.270. British Association of Critical Care
Nurses: England.
 Ehrl, D.; Heidekrueger, P.; Ninkovic, M.; Broer,
P. (2018). Effect of primary admission to burn
centers on the outcomes of severely burned
patients. Burns.
 European Burn Association (2015) European
Practice Guidelines for Burn Care. Minimum
level of Burn Care provision in Europe. Version
3. Hannover: EBA Congress.
 McFetridge, B., Gillespie, M., Goode, D. &
Melby, V. (2007) An exploration of the
handover process of critically ill patients
between nursing staff from the emergency
department and the intensive care unit.
Nursing in Critical Care, 12(6): 261-9.
 Muehlberger, T.; Daigeler, A.; Lehnhardt, M.;
Ottomann, C. & Toman, N. (2010).
Emergency pre-hospital care of burn
patients. The Surgeon, Journal of the Royal
Colleges of Surgeons of Edinburgh and
Ireland. 8 (2), 101-104.
 Norma DGS 022/2012 (2017). Norma da
Direção Geral da Saúde: Abordagem
Hospitalar das Queimaduras. Lisboa:
Departamento de Qualidade na Saúde,
Direção Geral da Saúde.
 Ordem dos Médicos e SPCI (2008)
Transportes de Doentes Críticos:
Recomendações 2008.
 Yuxiang, L. et al (2012). Burn patients’
experience of pain management: A
qualitative study. Burns, Vol. 38, Issue 2, 180-
186.

72
14.TRANSPORTE DA CRIANÇA
Neste capítulo será abordado o transporte
da criança em situação crítica, que se
distingue do transporte do adulto pela
existência de importantes diferenças
anatómicas e fisiológicas da criança e por
todas as especificidades inerentes a esta
faixa etária, nomeadamente a necessidade
de recursos humanos, materiais e técnicos
específicos e complexos.
São vários os estudos que demonstram que
a estabilização e transporte de doentes
críticos, realizada por uma equipa
especializada, têm um impacto marcado
na redução da morbilidade e mortalidade.
O objectivo é que as condições do
transporte sejam sempre iguais ou superiores
às condições antes do transporte e nunca
inferiores.
No que se refere ao transporte inter-
hospitalar, a necessidade de transportar
uma criança em situação crítica para outro
hospital relaciona-se com a centralização
das Unidades de Cuidados Intensivos
Pediátricos nos grandes centros e com a
impossibilidade de todos os hospitais
periféricos possuírem unidades
especializadas para prestar os cuidados
diferenciados que as crianças gravemente
doentes necessitam.
Tendo em conta esta centralização, e de
forma a responder à crescente
necessidade de cuidados especializados à
criança em situação crítica, foi criado no
nosso País um sistema de transporte
específico: o Transporte Inter-hospitalar
Pediátrico (TIP). Este é um serviço que se
dedica ao transporte de recém-nascidos e
crianças em situação crítica entre Unidades
de Saúde. As ambulâncias que asseguram
este serviço dispõem de uma tripulação
constituída por um médico, um enfermeiro
e um técnico de emergência pré-hospitalar.
Estão equipadas com todo o material
necessário à estabilização de doentes dos 0
aos 18 anos de idade, permitindo o seu
transporte para hospitais onde existam
unidades diferenciadas com capacidade
para o seu tratamento. O serviço tem uma
cobertura nacional e funciona 24 horas por
dia, todos os dias do ano e a sua equipa é
constituída por médicos e enfermeiros das
unidades de cuidados intensivos pediátricas
e de neonatologia. Contudo, é importante
relembrar que até à chegada do TIP
(período de tempo que pode ser longo)
e/ou podendo este não estar disponível,
cabe à equipa do hospital de origem o
reconhecimento da criança gravemente
doente e o seu precoce tratamento e
estabilização. Em situações pontuais em
que o TIP esteja inoperacional ou ocupado
com outro transporte, pode ser necessário
que seja a equipa do hospital a proceder
ao transporte para um centro mais
diferenciado.
Geralmente as crianças que necessitam de
estabilização e transferência para unidades
de cuidados intensivos requerem das
equipas conhecimentos e competências
especializadas na abordagem à criança
em situação crítica, o que pode gerar
alguma insegurança e ansiedade nos
mesmos. Tal facto reforça a necessidade de
todos os profissionais de saúde que prestam
cuidados a crianças estarem preparados,
treinados e dotados de formação
específica e actualizada sobre abordagem
e transporte seguro da criança em situação
crítica.
BREVE REVISÃO DAS PARTICULARIDADES
ANÁTOMO-FOSIOLÓGICAS DA CRIANÇA
VIA AÉREA (A)
Nariz e faringe
Ao nascimento, a extremidade da epiglote
encontra-se ao nível da primeira vértebra
cervical, numa posição alta e anterior,
portanto mais vulnerável a obstrução da via
aérea por compressão externa dos tecidos
moles.
O lactente é um respirador nasal obrigatório
durante os primeiros 6 meses de vida. Assim,
a energia despendida por um bebé com
obstrução nasal (p. ex. secreções mucosas
abundantes por infecção respiratória) pode
ser considerável, levando a insuficiência
respiratória. Uma obstrução a nível nasal
pode também ser causada por anomalias
73
anatómicas, tal como atrésia das coanas,
ou de natureza mecânica, como sondas ou
adesivos obstruindo parcialmente as
narinas.
Relação cabeça / pescoço
A cabeça de um lactente é grande,
proporcionalmente ao corpo e, em
combinação com um occipital
proeminente, tende a provocar flexão do
pescoço em decúbito dorsal, causando
obstrução a nível dos tecidos moles da
faringe. Com o aumentar da idade, a
cabeça torna-se relativamente menor em
relação ao tórax, o pescoço mais longo e a
laringe mais resistente a pressão externa,
diminuindo o risco de obstrução da via
aérea.
A face e a boca de um lactente são
pequenas, e a língua relativamente grande
obstrui facilmente a via aérea numa
criança inconsciente. O pavimento da
boca é também facilmente compressível,
pelo que é necessário cuidado nas
manobras de abertura da via aérea, pois
pode ocorrer obstrução.
Laringe
A laringe do lactente encontra-se alta, a
nível de C1, em comparação com o adulto
(em quem se localiza a nível das 5ª e 6ª
vértebras cervicais). A epiglote tem forma
de U (ou Ω), faz protusão em direção à
faringe a 45º e as cordas vocais são curtas.
Em crianças abaixo de 8 anos, a laringe é
afunilada, com a secção mais estreita a
nível da cartilagem cricóide. Em crianças
mais velhas a laringe é cilíndrica,
prolongando-se esse formato pela traqueia
até à carina.
Estas particularidades anatómicas têm as
seguintes implicações práticas:
 Em crianças muito novas não se devem
tentar manobras de remoção de um
corpo estranho da via aérea se a
obstrução for parcial, pois podem levar
a que essa obstrução se torne total. De
facto, o corpo estranho pode encravar
na zona mais estreita da laringe, a
cricóide.
 Quando se introduz a lâmina de um
laringoscópio, o controlo da língua,
relativamente grande, pode ser difícil,
levando o seu deslocamento posterior,
a uma obstrução da via aérea, dada a
posição elevada da epiglote e laringe.
 A posição cefálica da laringe cria um
ângulo mais fechado entre a orofaringe
e a glote, tornando a visualização
desta com o laringoscópio mais difícil.
Neste caso, a utilização de uma lâmina
reCta pode ser mais eficaz que uma
curva.
 Quando não se consegue uma
visualização total, a introdução de um
tubo traqueal pode ser dificultada pela
comissura anterior das cordas vocais,
mais alta que a comissura posterior.
 Tradicionalmente, em crianças com
menos de 8 anos podem ser usados
tubos sem cuff, visto que o diâmetro do
tubo é determinado pela parte mais
estreita da via aérea superior,
nomeadamente a nível da cricóide. Um
tubo de diâmetro correcto formará um
selo adequado na região da cricóide,
permitindo uma ventilação com
pressão positiva sem fuga significativa,
obviando assim a necessidade de cuff.
A utilização de tubos com cuff não era
de todo aconselhada em crianças com
menos de 8 anos, até há pouco tempo.
No entanto, segundo a evidência
científica mais recente existente e
devido ao melhoramento do design dos
tubos, um tubo com cuff, de diâmetro
correto e com monitorização de
pressão do cuff (que deve ser inferior a
25 Cm H20), pode ser usado com
segurança em crianças pequenas,
excepto no recém-nascido.
O lactente tem uma via aérea
proporcionalmente mais estreita e
com diâmetro absoluto mais
pequeno que o adulto, sendo
particularmente vulnerável a
edema e inflamação. Há que ter
em consideração, que devido a
essa vulnerabilidade as infecções
respiratórias representam uma
maior proporção na morbilidade e
mortalidade da criança em
relação ao adulto.
RESPIRAÇÃO (B)
Os pulmões, à altura do nascimento, são
imaturos, com uma interface ar/alvéolo de
3m2, quando a do adulto é de 70m2.Desde
o nascimento até à vida adulta há um
74
aumento de 10 vezes no número de
pequenas vias aéreas. A expansão alveolar
pode estar dificultada em pequenos
prematuros, ao nascer, devido à esforços devem ser feitos para lidar com
deficiência de surfactante. Nestes casos
será necessária a administração de
surfactante exógeno para conseguir essa
expansão.
A mecânica respiratória também se
modifica com a idade. No lactente, as
costelas são menos rígidas, mais flexíveis e
os músculos intercostais são relativamente
fracos e ineficazes comparativamente ao
diafragma. Este é o principal músculo
respiratório no lactente: a sua contração e
movimento em direcção ao abdómen
geram uma pressão negativa intratorácica,
fazendo o ar entrar nos pulmões.
Obstáculos mecânicos à contracção do
diafragma, de origem abdominal (distensão
gástrica, oclusão intestinal,
pneumoperitoneu) ou torácica
(hiperinsuflação por bronquiolite, asma ou
corpo estranho) podem levar a ventilação
ineficaz.
Na criança maior, os intercostais estão mais
desenvolvidos e contribuem mais para a
mecânica ventilatória. As costelas estão
mais ossificadas e comportam-se mais
como um suporte rígido, menos susceptível
de colapsar em situações de esforço
respiratório marcado.
Na insuficiência respiratória em crianças
mais pequenas pode haver retracções
(tiragem) significativas a nível esternal e
intercostal, devido à maior colapsabilidade
da grelha costal; esta retracção é menos
evidente em crianças maiores.
CIRCULAÇÃO (C)
A volémia no recém-nascido é de cerca de
80 ml/kg, diminuindo ao longo da idade até
60-70 ml/kg no adulto. Para um recém-
nascido de 3 kg representa 240 ml; aos 6
meses, com um peso de 6 kg, a volémia
será de 480 ml. Estes valores de volume total
baixo mostram como uma criança
pequena é susceptível a perda de fluidos.
Esta é uma das razões porque milhares de
crianças morrem anualmente por diarreia e
desidratação em todo o mundo.
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA (D)
Uma das dificuldades ao lidar com crianças
muito jovens pode ser a sua incapacidade
de comunicar eficazmente. Todos os
crianças doentes ou traumatizadas de um
modo empático e adequado à sua idade.
É fácil de entender que uma criança
doente, trazida ao hospital por familiares
angustiados, entrando num ambiente
estranho, onde pessoas desconhecidas
podem estar a realizar procedimentos
desconfortáveis, se sinta assustada. O
conhecimento pode aliviar o medo e por
isso é importante explicar as coisas à
criança de modo claro e perceptível. Estas
explicações devem ser dadas em
linguagem que a criança entenda. Deve
permitir-se aos pais ficar junto aos seus filhos,
mesmo durante a prestação de cuidados
mais complexos ou avançados. A sua
presença durante a realização de
procedimentos pode reduzir o medo e
ansiedade da criança e toda a tensão
para si e para a família.
A capacidade de comunicação da
criança geralmente melhora com a idade.
No entanto, devemos lembrar-nos que o
comportamento de uma criança pode
tomar- se mais semelhante ao de uma
criança mais nova quando está com dor,
medo ou ansiedade. Este facto deve ser
considerado quando se realiza uma
avaliação mais detalhada do estado
neurológico de uma criança. Existe uma
modificação da escala de coma de
Glasgow, para uso em crianças abaixo dos
5 anos, dada a sua imaturidade em termos
de comunicação. ~
IDADE E PESO
O peso é importante porque as
medicações para crianças são prescritas
com base no seu peso corporal.
Numa situação de emergência não há
tempo ou condições para pesar uma
criança. A fórmula seguinte, aplicável entre
1 e 10 anos de idade, fornece uma
aproximação ao peso da criança em
função da idade:
Peso (kg) = 2 x [idade em anos +4]
Há outras ferramentas muito úteis, como a
régua de Broselow. Esta régua relaciona o
comprimento da criança com o peso
75
corporal. Nesta régua estão também
assinaladas, a intervalos adequados, as
doses de fármacos e os tamanhos de
diversos equipamentos de reanimação
(p.ex. TET), indicados para cada
estatura/peso. A estimativa de peso
efectuada por estas réguas é mais exacta
que a das fórmulas. Actualmente, existem
diversas aplicações para smartphones que
permitem ao médico e ao enfermeiro
obterem rapidamente a informação que
necessitam.
RECONHECIMENTO DA CRIANÇA
GRAVEMENTE DOENTE
Para que as equipas de saúde possam
estabilizar e proceder ao transporte da
criança em situação crítica é imperativo
que saibam reconhecer atempadamente
quando estão perante uma, e quando há a
necessidade de transferir essa criança para
um hospital com recursos superiores ao de
origem.
Para tal pode-se recorrer a duas etapas
importantes para a avaliação da criança: a
impressão inicial através do triângulo de
avaliação pediátrico (TAP) e a abordagem
primária através do modelo ABCDE.
A impressão inicial consiste na primeira
observação rápida da criança “logo à
entrada”. É uma observação visual e
auditiva inicial da aparência, circulação
(cor) e respiração da criança, realizada em
poucos segundos.
A abordagem primária deve ser realizada
através do modelo ABCDE:
A = Airway (Via Aérea)
B = Breathing (Respiração)
C = Circulation (Circulação)
D = Disability (Disfunção neurológica)
E = Exposure (Exposição)
Esta metodologia pressupõe a avaliação
rápida e prática da função respiratória,
cardíaca e neurológica, incluindo a
avaliação dos sinais vitais e da saturação
de oxigénio por oximetria de pulso. Assenta
na premissa de problema encontrado
problema resolvido, tendo como principal
objectivo detectar situações ameaçadoras
à vida tratando primeiro o que “mata
primeiro”.
AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA: VIA AÉREA E
VENTILAÇÃO (A/B)
Via Aérea (A)
Para garantir uma entrada e saída de ar
adequadas, ou seja uma ventilação/minuto
adequada, a via aérea da criança tem
que estar desobstruída e estável. Se a via
aérea está em risco e não estável, pode vir
a ficar obstruída (Ex. numa criança
inconsciente com respiração espontânea, a
queda da língua pode obstruir a via aérea,
ou na laringite, com a progressão da
doença, o edema pode causar obstrução
total do lúmen laríngeo). Para melhorar a
entrada de ar, a criança com uma
obstrução parcial ou total da via aérea,
aumenta a sua frequência respiratória e o
esforço respiratório. Na avaliação da
permeabilidade da via aérea é necessário
lembrar que a existência de movimentos
torácicos não implica uma via aérea livre. A
entrada de ar deve ser avaliada ouvindo os
sons respiratórios através da auscultação
torácica e sentido do ar através da boca e
nariz da criança.
Respiração (B)
Frequência Respiratória
No lactente, a taquipneia pode ser o
primeiro sinal de insuficiência respiratória. A
taquipneia sem outros sinais de dificuldade
respiratória (taquipneia silenciosa) pode ter
uma causa não pulmonar, como a
compensação respiratória de uma acidose
76
metabólica (Ex. no choque, cetoacidose compromisso importante da função
diabética, intoxicação por salicilatos ou na respiratória.
insuficiência renal).
Balanceio da cabeça e respiração
As variações da frequência respiratória ao paradoxal
longo do tempo são muito importantes.
Uma frequência respiratória a aumentar Quando o trabalho respiratório aumenta, o
representa uma crescente compensação esternocleidomastóideo pode ser usado
fisiológica da deterioração da função como músculo acessório. No lactente isto
respiratória. Uma redução súbita da pode originar um movimento de balanceio
frequência respiratória numa criança com da cabeça para cima e para baixo,
doença aguda é um achado altamente diminuindo a eficácia da ventilação.
significativo, podendo representar um
A respiração paradoxal consiste num
evento pré-terminal. Pode ser causada por
movimento paradoxal do abdómen
hipotermia, exaustão ou depressão do
durante a inspiração: o abdómen expande
sistema nervoso central. O cansaço é
e a parede torácica anterior retrai com a
sempre de considerar como importante nas
contração do diafragma. Isto constitui uma
crianças, um lactente com uma frequência
respiração ineficaz, porque há redução do
respiratória de 80 ciclos/min cansa-se muito
volume corrente com aumento do esforço
depressa, e uma descida súbita da
muscular.
frequência respiratória é um sinal de mau
prognóstico.
Ruídos inspiratórios e expiratórios

Trabalho Respiratório Durante a fase inspiratória da respiração a

via aérea extratorácica estreita, e a
O aumento do trabalho respiratório na
intratorácica expande. Este padrão inverte-
criança manifesta-se por aumento da
se na expiração. A deteção de ruídos
frequência respiratória, tiragem intercostal,
anormais e a altura do ciclo respiratório em
subcostal ou supraesternal, uso de músculos
que surgem, podem indicar o local da
acessórios, adejo nasal, balanceio da
obstrução. Um ruído inspiratório agudo
cabeça e contração dos músculos do
(estridor) é característico de uma obstrução
tórax. Surge em crianças com doença
alta (extratorácica) e é causado por um
respiratória, como doença obstrutiva da via
fluxo de ar rápido e turbulento através de
aérea ou doença alveolar. A medida que o
uma zona estreitada da via aérea superior.
trabalho respiratório aumenta uma maior
O estridor bifásico (inspiratório e expiratório)
proporção do débito cardíaco é desviada
indica uma obstrução a nível superior da
para os músculos respiratórios com um
traqueia. Quando o local da obstrução é
consequente aumento da produção de
mais distal (nível inferior da traqueia) o ruído
dióxido de carbono. Quando o esforço
torna-se primariamente expiratório. Os sibilos
respiratório ultrapassa a capacidade de
(ruídos expiratórios prolongados audíveis
transportar 02 para os tecidos, surge o
com ou sem estetoscópio) indicam
metabolismo anaeróbio, e a acidose
estreitamento das vias aéreas inferiores,
respiratória complica-se com acidose
normalmente a nível brônquio ou dos
metabólica (aumento dos níveis de
bronquíolos (intratorácico). O ruído torna-se
lactato).
mais intenso á medida que se agrava a
Tiragem costal obstrução da via aérea, até haver uma
redução significativa do fluxo de ar. Uma
A retração costal ou tiragem é facilmente diminuição do ruído pode então indicar
observada no lactente e na criança uma obstrução completa ou exaustão da
pequena pelo facto da parede torácica ter criança.
uma compliance elevada. O grau da
retração dá uma indicação da gravidade Gemido
da doença respiratória. Nas crianças com
O gemido surge principalmente no recém-
mais de 5 anos, com menor compliance
nascido, mas por vezes também no
torácica, a existência de tiragem indica um

77
lactente e criança pequena. É causado monitorizada na criança gravemente
pelo movimento do ar exalado contra uma doente.
glote parcialmente fechada, numa
tentativa de gerar uma pressão positiva no RECONHECIMENTO DA INSUFICIÊNCIA
final da expiração de modo prevenir o RESPIRATÓRIA
colapso da via aérea. O gemido pode ser
Função Respiratória Normal - Uma função
ouvido em crianças com condições
respiratória normal implica uma entrada e
predisponentes ao colapso alveolar e
saída de ar adequadas nos pulmões e a
perda do volume pulmonar (edema
troca de oxigénio e dióxido de carbono,
pulmonar, pneumonia, atelectasia, ou
através da membrana alvéolo-capilar.
SDRA). Está descrito em doenças das vias
aéreas superiores e inferiores, doenças
A ventilação/minuto (VM) (principal
cardíacas (miocardite), infecções graves
determinante da remoção do dióxido de
como sépsis e meningite e na obstrução
carbono) depende do volume corrente
intestinal. Em geral o gemido é um
(VC) (volume de ar em cada ciclo
indicador de doença grave. respiratório) e da frequência respiratória
(FR) VM = VC x FR
Volume corrente: Eficácia da respiração
A respiração normal necessita de um
A expansão torácica pode ser avaliada
esforço mínimo; a frequência respiratória
através da inspecção, palpação,
diminui com o aumento da idade da
percussão e auscultação. A inspecção e
criança como se pode observar na tabela,
palpação permitem ver o grau e simetria
mas em qualquer idade aumenta nos
da expansão torácica. A percussão pode
estados de agitação, ansiedade ou febre.
ser útil na deteção de áreas de colapso
(macicez) ou híper-ressonância (como no
IDADE Frequência
pneumotórax).
(Anos) Respiratória
A auscultação do tórax dá uma indicação (ciclos/min)
do volume de ar que entra e sai. O
<1 30-60
murmúrio vesicular deve ser simétrico e
facilmente audível. Uma auscultação 2-5 24-40
cuidadosa de todas as regiões do tórax,
particularmente nas áreas axilares, deve 5-12 22-34
detetar ruídos respiratórios transmitidos de
outras áreas (Ex. pneumotórax ou >12 12-16
atelectasia). É útil fazer a comparação
entre os dois lados. Uma franca diminuição
do murmúrio vesicular ou tórax silencioso é
O volume corrente espontâneo mantém-se
um sinal de mau prognóstico, indicando
praticamente constante durante toda a
uma redução muito significativa do volume
vida e é cerca de 7-9mlIkg. Pode ser
corrente.
avaliado qualitativamente através da
Oxigenação: Cianose e palidez auscultação pulmonar, procurando ouvir a
entrada de ar em todas as zonas
A cianose é um sinal inconsistente na pulmonares e observando o movimento da
falência respiratória. É mais aparente na parede torácica com a respiração.
mucosa bucal e no leito ungueal. Quando
é limitada às extremidades é habitualmente Mecanismos de Disfunção Respiratória
consequência de falência circulatória
A insuficiência respiratória aguda pode ser
(cianose periférica) e não da falência
causada por qualquer doença que interfira
respiratória (cianose central). A hipóxia
com a entrada e saída de ar nos pulmões,
também pode causar vasoconstrição e
o que leva a uma alteração da eliminação
palidez, que vão mascarar a cianose.
do dióxido de carbono (ventilação) e/ou
Mesmo na ausência de cianose, a SPO2
alteração das trocas gasosas ao nível da
deve ser continuamente avaliada e

78
membrana alvéolo capilar (oxigenação). A
diminuição da ventilação/minuto, ou
hipoventilação alveolar, está associada a
uma subida da paCO2. Pode ser secundária
a uma redução da frequência respiratória
(p. ex. intoxicação por opiáceos) ou a uma
diminuição do volume corrente (p. ex.
obstrução das vias aéreas ou doença
neuromuscular).
A disfunção da membrana alvéolo / capilar
é habitualmente secundária a uma
acumulação de líquido intra-alveolar e
origina uma redução dos níveis arteriais de
oxigénio e uma maior rigidez pulmonar (Ex.
uma diminuição da compliance pulmonar).
A diminuição dos níveis de 02 estimula o
centro respiratório o que leva a um
aumento da frequência respiratória. Em
simultâneo surge um maior esforço
respiratório pelo aumento da frequência
respiratória e da rigidez pulmonar.
A cianose central aparece quando a SPO2
é <80% (indica que a hemoglobina não
saturada é > 5 g/dl). A ausência de
cianose, em particular em doentes com
anemia, não implica níveis de SP02 normais.
A hipercápnia pode ser traduzida por
taquicardia, vasoconstrição e pulsos
amplos, mas estes são sinais pouco
específicos.
As variações da frequência respiratória
podem ser classificadas como demasiado
rápida (taquipneia), demasiado lenta
(bradipneia) ou ausente (apneia). A
taquipneia ou a bradipneia podem estar
associadas à síndroma de dificuldade
respiratória, reflectindo um aumento do
trabalho respiratório, frequentemente
associado a tentativas de aumentar o
volume corrente.
Insuficiência respiratória compensada
Os mecanismos de compensação incluem
o aumento da frequência respiratória,
quando há diminuição do volume corrente
ou as tentativas de aumentar o volume
corrente quando a frequência respiratória é
demasiado baixa. A insuficiência
respiratória também se associa com um
aumento do débito cardíaco
(essencialmente à custa de um aumento
da frequência cardíaca) para acelerar as
trocas gasosas e melhorar a perfusão
tecidular.
Falência respiratória
Do ponto de vista fisiológico, a falência
respiratória é habitualmente definida como:
“Incapacidade do sistema respiratório em
manter uma PaO2>60mmHg (=9 kPa) com
21% de FiO2, correspondendo
aproximadamente a uma SpO2 de 90%, ou
uma PCO2<60mmHg (= 9 kPa)”.
Esta definição implica a realização de uma
gasimetria arterial que pode ser difícil de
obter nas crianças. Para além disso, uma
criança com dificuldade respiratória pode
conseguir manter os gases do sangue
dentro de limites relativamente normais, à
custa de um aumento do esforço
respiratório. É por isso importante conseguir
avaliar se estamos perante uma situação
estável, ou se está iminente a evolução
para falência respiratória descompensada.
Esta avaliação implica um conhecimento
dos sinais e sintomas da falência
respiratória. Quando os mecanismos de
compensação falham, a deterioração é
muito rápida e a paragem
cardiorrespiratória iminente tem que ser
antecipada.
CIRCULAÇÃO (C)
Frequência cardíaca
A frequência cardíaca aumenta para
compensar o aumento das necessidades
metabólicas dos tecidos.
A taquicardia sinusal é uma resposta
frequente à ansiedade ou febre, mas
também surge na hipoxia, hipercapnia ou
hipovolémia. Os recém-nascidos têm uma
reserva cardíaca limitada, aumentam o
débito cardíaco mais à custa de uma
elevação da frequência cardíaca do que
do volume sistólico. Desenvolvem
bradicardia como primeira resposta à
hipoxia. As crianças mais velhas
desenvolvem inicialmente taquicardia.
Se o aumento da frequência cardíaca não
é suficiente para manter uma oxigenação
tecidular adequada, a hipoxia e acidose
79
resultam em bradicardia, que indica uma fazer o diagnóstico de choque
paragem cardiorrespiratória eminente. precocemente.

Idade Frequência Média Frequência O volume sistólico pode ser avaliado pela
em vígilia em sono palpação da amplitude do pulso (artéria
RN a 3 85 a 2015 140 80 a 160 carótida, axilar ou femoral). À medida que
meses o volume sistólico diminui a amplitude do
3 meses a 100 a 190 130 75 a 160 pulso também diminui, esta amplitude
2 anos reflete a diferença entre a pressão arterial
2 a 10 anos 60 a 140 80 60 a 90 sistólica e diastólica. A amplitude dos pulsos
> 10 anos 60 a 100 75 50 a 90 periféricos (Braquial, radial, tibial…) diminui
mais rapidamente que o pulso das artérias
centrais. Os pulsos periféricos podem estar
Pressão arterial diminuídos por vasoconstrição periférica
secundária a febre, frio ou ansiedade,
Os mecanismos compensatórios para enquanto a diminuição dos pulsos centrais
restabelecer o débito cardíaco quando há é sinal de alarme para paragem
diminuição do volume vascular são: cardiorrespiratória eminente.
vasoconstrição; taquicardia e maior
contractibilidade do miocárdio. Perfusão periférica

O volume sistólico diminui com a A avaliação indireta da resistência vascular

hipovolémia. Inicialmente há um aumento periférica (RVP) também pode contribuir
da frequência cardíaca e da resistência para um diagnóstico precoce de choque.
vascular periférica para manter a pressão A RVP pode ser estimada, avaliando a
arterial dentro dos limites normais. reperfusão capilar, se estiver prolongada é
um sinal precoce de choque em evolução.
Quando os mecanismos de compensação Avalia-se fazendo pressão sobre uma área
falham, surge a descompensação com de pele durante 5 segundos, depois libertar
hipotensão. A taquicardia é mantida até a pressão, a cor deve voltar ao normal em
haver depleção das catecolaminas do menos de 2 segundos. O local de avaliação
miocárdio. A hipotensão aparece deve estar ao nível do coração para evitar
particularmente tarde no choque a estase venosa.
hipovolémico.
Pele marmoreada, palidez e cianose
Qualquer que seja o tipo de choque a periférica são outros sinais de má perfusão,
hipotensão é um sinal de descompensação observados quando há uma diminuição do
fisiológica e deve ser tratada débito cardíaco.
vigorosamente, porque a falência
cardiorrespiratória com paragem pode
estar eminente.
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA (D)
Idade Pressão Arterial Sistólica
(mmHg)
A criança com hipóxia e/ou hipercápnia
pode ficar agitada ou sonolenta à medida
Neonato(0 a 28 dias) <60
que a insuficiência respiratória progride. O
Lactente (1-12 meses) <70
evento terminal será a perda de
1 a 10 anos <70 + (idade em anos x 2)
consciência. Os pais podem referir que a
>10 anos <90
criança não está a reagir como
habitualmente ou não lhes responde. Deve-
se iniciar a avaliação do grau de
Pulsos periféricos
consciência, procurando o contacto visual
Como a taquicardia é um sinal precoce e/ou tentando obter uma resposta a
mas inespecífico de choque e a hipotensão estímulos verbais ou dolorosos.
é um sinal específico mas tardio, são
Para avaliação do nível de consciência
necessários outros indicadores para poder
pode-se utilizar a escala AVDS:

80
 A – ALERTA
 V – Responde apenas à VOZ
 D – Responde apenas à dor
 S – Sem resposta
Exposição (E)
Ao expor a criança para observação, é
importante detectar alterações relevantes
que podem ser uma condição subsequente
(ex. sinais de discrasia hemorrágica, tais
como petéquias, lesões compatíveis com
maus tratos, etc…).
Proceder à avaliação da temperatura
corporal.
AVALIAÇÃO E ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA DA
CRIANÇA
A estabilização da criança gravemente
doente é um processo contínuo que se
inicia no serviço de origem e deve
continuar em parceria com a equipa de
transporte. Assegurar as melhores
condições clínicas antes da transferência
pode ser uma fase demorada mas
necessária. No entanto, as situações em
que o tratamento definitivo é urgente e não
está disponível no local (traumatologia,
neurocríticos, etc.), devem constituir uma
excepção a esta regra. A estabilização da
criança gravemente doente requer uma
avaliação sistemática por ordem de
prioridades ABCDE, já descrita
anteriormente.
Importa ressalvar que na área pediátrica a
abordagem à criança/jovem doente é
centrada no binómio familiar, assente numa
parceria de cuidados. Sendo a família um
alvo de cuidados, e tendo em conta que a
alteração do estado clínico da
criança/jovem, destabiliza a dinâmica
familiar, é fundamental manter estes
informados sobre todos os procedimentos
que se estão a planear, apresentar os
profissionais envolvidos e dar informações
práticas sobre a evolução clínica. De forma
a sistematizar a avaliação da condição
clínica da criança, sem negligenciar
nenhum parâmetro importante, a equipa
responsável pelo planeamento da
transferência pode utilizar o impresso em
anexo (APÊNDICE I). Esta avaliação
estruturada permite valorizar, parametrizar
todos os sistemas fisiopatológicos da
criança e ajustar, com base nos protocolos
clínicos institucionais e com base no
aconselhamento prévio da equipa do
hospital receptor ou da equipa da
Ambulância TIP, qual o suporte
hemodinâmico que deve ser aplicado.
DETERMINAÇÃO DO NÍVEL DE GRAVIDADE
CLÍNICA
A determinação do nível de gravidade
clínica da criança que necessita de ser
transferida para outro serviço, para um nível
assistencial superior ou para realização de
exames complementares/terapêutica não
existentes no hospital de origem, é
fundamental para planear quais os recursos
humanos e materiais que devemos reunir
para uma transferência segura. A escolha
destes recursos deve estar de acordo com
as características do doente a transportar.
É vital a existência de escalas de
pontuação para definir as necessidades
logísticas de acompanhamento no
transporte inter-hospitalar pediátrico. Este
manual e o curso ATSDC recomendam o
preenchimento do impresso (APÊNDICE II)
que corresponde a uma escala de
pontuação que determina os recursos com
base no nível de gravidade ou do risco de
agravamento previsível da condição clínica
da criança a transferir. Esta é uma
ferramenta adaptada de Etxebarría et al.,
(1998) onde foram incluídos alguns
parâmetros da escala POPS (Paediatric
Observation Priority Score) de Roland et al.,
para se adaptar e respeitar as
características especificas da realidade
pediátrica. O resultado da aplicação do
referido impresso, define quatro níveis de
gravidade. Estes quatro níveis seguem uma
ordem de gravidade crescente e
correspondem a uma cor, à semelhança
dos protocolos de triagem: A -Verde; B –
Amarelo; C – Laranja e D – Vermelho.
SELECÇÃO DA EQUIPA
81
Para que o transporte inter-hospitalar
pediátrico seja realizado de forma segura,
com a ocorrência mínima de efeitos
adversos, é fundamental colocar a equipa
certa com as competências mais
adequadas às necessidades de cada
doente. A equipa pode ser constituída por
profissionais de saúde da instituição de
origem (equipa local) ou pela equipa da
Ambulância TIP, dependendo do que for
decidido em acordo pelos responsáveis da
equipa médica e pela disponibilidade dos
meios. Idealmente o doente crítico (nível D)
deverá ser transportado pela equipa mais
diferenciada e com os recursos mais
apropriados. De forma a determinar a
composição da equipa de
acompanhamento devem ser seguidas as
indicações do IMPRESSO B (Apêndice 2)
que determina objectivamente os
elementos necessários em função de
critérios objectivos. As equipas podem ser
constituídas por médicos, enfermeiros e
tripulantes de ambulância dependendo do
nível de gravidade da condição clínica da
criança. Preferencialmente, um dos
elementos deve ser o enfermeiro
responsável pelo doente, com experiência
em reanimação e treino em transporte de
doentes críticos. Desta forma e tendo em
conta que o contexto pediátrico é
altamente específico, a equipa deve ter
formação e experiência nesta área. De
acordo com a OMS, todas as crianças que
possam necessitar de intervenção
emergente ou urgente durante o transporte
devido à sua condição clínica devem ser
acompanhadas por médico e enfermeiro.
É obviamente vantajoso ter equipas
especializadas, que têm competências
próprias em detrimento de equipas com
elementos menos diferenciados. No entanto
é igualmente importante fazer uma gestão
de recursos em função das necessidades.
Neste campo, a rede de transporte inter-
hospitalar pediátrico disponibilizada pelo
INEM constitui-se como uma mais-valia
tremenda na promoção da qualidade e
segurança do transporte da criança
gravemente doente. No entanto, tal não
pode constituir um factor de
desinvestimento da qualificação e pediátrica é uma opção viável como
diferenciação das equipas de hospitais
considerados periféricos porque, como
vimos, depende destes o reconhecimento,
avaliação inicial e estabilização da criança.
Por outro lado, a equipa TIP poderá não
estar disponível (por estar alocada a outra
situação urgente/emergente) e o
transporte ter de ser assegurado por uma
equipa do hospital referente, pelo que se
exige destes formação e treino frequente
em transporte de doente crítico.
SELECÇÃO DO TRANSPORTE
Os critérios para a selecção do tipo de
transporte não difere do que foi já discutido
neste manual para o transporte do doente
em idade adulta.
Existem no entanto algumas
particularidades afectas à criança que
podem determinar algumas adaptações
durante o transporte.
Especialmente em contexto pediátrico, as
forças de aceleração de desaceleração
podem ter efeitos fisiológicos significativos
nas crianças mais pequenas e
particularmente nos latentes. O transporte
deve ser por isso realizado de forma o mais
suave possível e com velocidade
apropriada. É aconselhável que as sirenes
sejam utilizadas o mínimo possível devido ao
risco de causar stress fisiológico e
psicológico à criança.
Outro aspecto de segurança a considerar
diz respeito aos dispositivos de contenção
adequados ao tamanho da criança,
chamados de Sistemas de Retenção de
Crianças (SRC). Dentro das ambulâncias
existe um ambiente complexo no que
respeita à protecção dos ocupantes, com
riscos claros de segurança, não existindo no
entanto normas de segurança formais. Esta
ausência de restrições de contenção
legislada pode levar a consequências
físicas graves a uma criança e desta forma,
a gestão da segurança durante o
transporte é uma preocupação para a
equipa pediátrica de acompanhamento. A
utilização do Kidy Safe®, que pode existir
eventualmente nos serviços de área
sistema de retenção que se adapta a todas
as idades.
82

Outra opção da prática comum é a
imobilização em maca de vácuo, que
pode facilmente estar disponível nos
serviços ou na carga da ambulância e que
permite ajustar-se ao tamanho da
criança/jovem. No que diz respeito ao
seguro da ambulância, este veículo é
obrigado por lei a ter uma cobertura de
responsabilidade civil obrigatória que inclui
todos os ocupantes da viatura (dotação
máxima) no âmbito de um acidente de
viação, como está definido nos números 1 e
2 do 14º artigo do Decreto-Lei n.º 291/2007
de 21 de Agosto.
ACOMPANHAMENTO DA CRIANÇA DURANTE
O TRANSPORTE
A equipa responsável pelo planeamento do
transporte inter-hospitalar pediátrico deve
ter presente o dever de informar a família e
de proporcionar o contacto directo com a
criança em todo o processo. Na verificação
final antes da partida em qualquer
transporte inter-hospitalar deve ser
assegurado que os familiares ou
representantes legais estão devidamente
informados das razões da necessidade do
transporte, nome do hospital e nome do
serviço de destino.
Um dos familiares deve ser convidado a
acompanhar a criança durante a 
efectivação do transporte. Em Portugal, é
reconhecido na Lei n.º 33/2009 de 14 de
Julho, que todo o cidadão que tenha sido
admitido num serviço de urgência tem
direito a um acompanhante. Por outro lado
na Lei n.º 106/2009 de 14 de Setembro, a
criança, com idade até 18 anos, tem direito
a acompanhamento permanente do pai e
da mãe, ou pessoa significativa, quando
internada. No que respeita ao
acompanhamento durante o transporte
inter-hospitalar, não existe formalmente um
documento oficial que possa esclarecer em
definitivo esta situação, no entanto não nos
podemos esquecer que a criança tem o
direito à não separação com os seus pais,
como é clarificado no Artigo 9.º da
Convenção sobre os Direitos da Criança.
A equipa de transporte deve ter em conta
os direitos das crianças mas por outro lado
deve assegurar que a prestação de
cuidados à criança não fica
comprometida. Caso a equipa decida
incluir os pais na transferência, deve ser
dedicado um tempo para explicar as
possibilidades de surgirem imprevistos,
nomeadamente instabilidade da condição
clínica, e como se devem comportar
durante a viagem. O importante neste
ponto é a valorização do potencial dos pais
no envolvimento dos cuidados e a
possibilidade de serem dadas respostas,
que satisfaçam as suas necessidades de
informação permanente, com redução dos
níveis de ansiedade, incerteza e
insegurança.
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84
 APÊNDICE I
Impresso A: Avaliação da condição
clínica da criança/jovem

85
 IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA/JOVEM HOSPITAL/SERVIÇO DE DESTINO:
(COLAR ETIQUETA)
MÉDICO QUE RECEBE A CRIANÇA/JOVEM:

IDADE ACTUAL: PESO ACTUAL: ALTURA ACTUAL ALERGIAS:

ANTECEDENTES PESSOAIS:
MEDICAÇÃO HABITUAL:

CIRCUNSTÂNCIAS DO EPISÓDIO ATUAL:

AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO CLÍNICA DA CRIANÇA/JOVEM*

AVALIAR CONDIÇÃO CLÍNICA SUPORTE
A [ ] Permeável [ ] Tubo orofaríngeo n.º____
[ ] Não Permeável: [ ] Tubo nasofaríngeo n.º____
AIRWAY

[ ] Ruídos da VA [ ] Rouquidão [ ] Tubo orotraqueal n.º____

[ ] Estridor? [ ] Desvio da traqueia [ ] Ingurgitamento jugular [ ] Tubo nasotraquel n.º____
[ ] Enfisema SC [ ] Mácara laríngea n.º____
TRAUMA: [ ] imobilização cervical [ ] plano duro [ ] coquille [ ] talas [ ] outro: n.º
B FR(cpm): OXIGÉNIO VENTILAÇÃO
Respiração [ ] Eupneia [ ] Superficial CPAP
[ ] Taquipneia [ ] Tiragem FiO2(%)_____ FiO2(%)
[ ] Bradipneia [ ] Expansão simétrica PEEP(mmHg)
[ ] Apneia [ ] Paradoxal O2(L/m)_____ FR(cpm)
AP [ ] Normal [ ] sibilos [ ] hipofonia VM
BREATHING

[ ] Estridor [ ] crepitações [ ] ausentes [ ] Másc. 100% Modo

SPO2(%) ETCO2(mmHg) [ ] Másc. Venturi FiO2(%)
[ ] Óculos nasais FR(cpm)
Gasimetria pH______ pCO2______ pO2______ [ ] Sonda nasal
Tinsp(s)
(hora:__:__) PEEP(cmH2O)
HCO3______ BE______ Lact______ PIP(cmH2O)
I:E
VC(ml)
Tórax [ ] Pnemotórax [ ] outro: [ ] Dreno torácico Obs.:
Estômago [ ] Abdómen distendido/timpanizado [ ] SNG [ ] SOG
C FC(bpm) Pulso ACESSOS
[ ] Regular [ ] Irregular [ ] Cheio [ ] Fino
PA(mmHg) PAS: PAD: PAM: TIPO N.º LOCAL
CIRCULATION

Pele [ ] Rosada TPC [ ] ≤ 2s [ ] VP

[ ] Pálida [ ] > 2s [ ] VP
[ ] Cianosada [ ] CVC
[ ] Marmoreada [ ] IO
[ ] Linha A
ECG(ritmo) [ ] Ritmo sinusal [ ] Taquicardia MEDICAÇÃO
[ ] Arritmia sinusal [ ] Bradicardia
[ ] Outro(s): [ ] Corticoídes [ ] Bólus [ ] Perfusão
Hemorragias [ ] Externas [ ] Internas conhecidas [ ] ocultas [ ] Osmoterapia [ ] Bólus [ ] Perfusão
D Consciência [ ] GCS: (O ;V ;M ) [ ] AVPU: [ ] Analgésicos [ ] Bólus [ ] Perfusão
Dor valor Tipo: [ ] Antibióticos [ ] Bólus [ ] Perfusão
[ ] Antiepiléticos [ ] Bólus [ ] Perfusão
Local:______ [ ] Inotrópicos [ ] Bólus [ ] Perfusão
DISABILITY

Pupilas [ ] Isocóricas/isoreativas [ ] Miose [ ] Antiarrítmicos [ ] Bólus [ ] Perfusão

[ ] Anisocóricas [ ] Midríase [ ] Anestésicos [ ] Bólus [ ] Perfusão
HIC [ ] Hipertensão [ ] Bradicardia [ ] Resp. irregular [ ] Bicarbonatos [ ] Bólus [ ] Perfusão
Sinais focais [ ] Força muscular Ob.:
[ ] Déficits sensório motores Ob.:
Convulsões [ ] Não [ ] Mal convulsivo [ ] Focais [ ] Ausência Anexar a esta informação o registo da
Glicémia(mg/dl) Cetonémia(mmol/l) prescrição e administração terapêutica
E Diurese Valor DU (ml): em h [ ] Algaliação
EXPOSU

Temperatura(ºC) Valor Temp.: [ ] Timpânica [ ] retal [ ] axilar [ ] Ultimo antipirético às: h m

RE

Lesões corporais Obs.: [ ] Manta térmica

[ ] Pensos Obs.:

F - A família está presente? [ ] Não [ ] Sim Quem? [ ] Mãe [ ] Pai [ ] Avó [ ] Avô [ ] Irmãos [ ] Outro:________________
FAMILY

- Estão informados sobre a situação clínica da criança/jovem? [ ] Não [ ] Sim Quem informou?____________________
- O acompanhante da criança/jovem está emocionalmente estável? [ ] Não [ ] Sim
- O acompanhante da criança/jovem possui meios próprios de transporte? [ ] Não [ ] Sim

*Adaptado de SEM-P. IBE: Información Básica Estructurada de Paciente. Maio 2011 (v2.0; v1.0: Junho 2009)

86
 APÊNDICE II
Impresso B: Avaliação para o
transporte inter-hospitalar pediátrico

87
 AVALIAÇÃO PARA O TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR PEDIÁTRICO

(A avaliação dos parâmetros, é realizada no serviço de origem, perante a condição clínica da criança/jovem no momento,
após a sua estabilização)
PARÂMETRO PONTUAÇÃO
1. VIA AÉREA ARTIFICIAL*
Não 0
Sim (adjuvantes básicos) 1
Sim (TET ou traqueostomia) 2
2. FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA**
30 – 40 0
0 – 1 anos** 25 - 29 41 – 50 1
(0 – 12 meses)
<25 50+ 2

25 – 35 0
1 – 2 anos** 20 - 24 36 - 50 1
(12 – 24 meses)
<20 50+ 2

25 - 30 0
2 – 5 anos** 20 - 24 31 - 40 1
(24 – 60 meses)
<20 +40 2

20 - 25 0
5 – 12 anos** 15 - 19 26 - 46 1
<15 40+ 2

15 - 20 0
13 – 16
12 - 14 20 - 25 1
anos**
<12 25+ 2

10 - 14 0
17 – 18 anos* 15 – 25 1
<10 35+ 2
3. SUPORTE RESPIRATÓRIO*
Não 0
Sim (oxigenoterapia com FiO2 < 40%) 1
Sim (oxigenoterapia com FiO2 ≥ 40% ou Ventilação Mecânica) 2
4. ACESSOS VENOSOS*
Não 0
Acesso Periférico em criança/jovem estável (não exclui catéter obturado) 1
Acesso Periférico em criança/jovem instável ou Acesso Central 2
5. AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA*
Estável (FC e TAS dentro dos parâmetros normais para a idade – consultar tabela no final do documento) 0
Moderadamente estável 1
Instável (sob inotrópicos ou hemoderivados) 2
6. MONITORIZAÇÃO CARDIO-RESPIRATÓRIA*
Não 0
Sim (desejável) 1
Sim (em doente instável) 2

88
7. RISCO DE ARRITMIAS*
Não 0
Sim, baixo risco - sem risco imediato de vida ou sem necessidade de intervenção terapêutica imediata. 1
Sim, alto risco - com risco imediato de vida ou necessitando de intervenção terapêutica imediata. 2
8. ESTADO DE CONSCIÊNCIA (AVDS)**
Alerta (A) 0
Reativo a estímulo Verbal (V) 1
Reativo a estímulo Doloroso (D) ou Sem resposta a estímulos (S) 2
9. SUPORTE TÉCNICO E FARMACOLÓGICO REALIZADO/EM CURSO*
Nenhum dos abaixo indicados 0
Grupo I (Corticosteróides, Manitol 20%, NaCl 3%, Analgésicos) 1
Grupo II (Inotrópicos; Vasodilatadores; Antiarrítmicos; Bicarbonato; Antiepiléticos;
Anestésicos gerais; dreno torácico) 2
10. DOENÇA CRÓNICA**
Não 0
Sim – sem influência na condição clínica actual e/ou sem potencial de
descompensação pela condição clínica actual 1
Sim – com influência na condição clínica actual e/ou com potencial de
descompensação pela condição clínica actual 2
11. PREMATURIDADE ACTUAL*
RN > 2000g ou não aplicável 0
RN ≥ 1500g ≤ 2000g 1
RN < 1500g 2
TOTAL:
EQUIPAMENTO
PONTOS NÍVEL VEÍCULO EQUIPA MONITORIZAÇÃO
PREFERENCIAL
0–2
Apenas O2 Ambulância
ou acesso Tipo A
A Tripulantes Nenhuma “Standard”
venoso (amb. de
periférico transporte)
obturado
Aspirador de
secreções +
3 Ambulância
Tripulantes SPO2, ECG, FC, Material de SBV +
Sem nenhum Tipo B
B Enfermeiro FR, Temp., TA não monitor de
item com (amb. de
Generalista invasiva transporte +
pontuação 2 socorro)
medicação
prescrita
Acima descrito +
Ambulância Tripulantes
4–6 Material SAV +
Tipo C Enfermeiro SPO2, ECG, FC,
Sem nenhum monitor
C (amb. de Especialista FR, Temp., TA não
item de desfibrilhador +
cuidados em ESCJ invasiva
pontuação 2 seringas e bombas
intensivos) (desejável)
perfusoras
Tripulantes
Ambulância SPO2, ECG, FC, Acima descrito+
≥7 Enfermeiro
Tipo C FR, Temp., TA não Material de VA
ou < 7 com Especialista
D (amb. de invasiva/invasiva, avançada +
um item de em ESCJ
cuidados ETCO2 (se ventilador de
pontuação 2 (desejável)
intensivos) ventilado) transporte.
Médico
*Adaptado de Etxebarria et al., Eur J Emerg Med, 1998. ** Adaptado de Roland et al., Open Jounal or Emergency Medicine, 2016.

89
90