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ARTIGO ARTICLE
Health care networks: contextualizing the debate
Rosana Kuschnir 1
Adolfo Horácio Chorny 2
sabilizam pela provisão de todo o cuidado a um dam-se desde pequenas intervenções focalizadas
paciente, seja através de rede própria de serviços, a programas amplos em escopo e objetivos24.
seja por diferentes tipos de contratos estabeleci- Do ponto de vista da configuração do siste-
dos com provedores19. ma, em resposta às formas de pagamento com
Com a transferência do risco financeiro dos cada vez maior transferência de risco aos prove-
pagadores aos provedores, as organizações de dores, num mercado altamente competitivo, ain-
managed care desenvolveram mecanismos de da na década de setenta, iniciou-se um intenso
controle de acesso e de utilização de recursos, processo de reestruturação caracterizado pela
entre os quais a instituição do generalista gate- consolidação, com a substituição dos hospitais
keeper, que controla o acesso aos especialistas e a filantrópicos que haviam sido responsáveis pela
adoção muito rígida de protocolos clínicos e con- maior parte da provisão por corporações lucra-
trole da prática profissional19. tivas25.
A fragmentação é um problema particular- As décadas de oitenta e noventa foram mar-
mente importante para o Medicare, com grande cadas pelo movimento de integração vertical,
proporção de crônicos entre seus beneficiários e desde entre provedores de serviços clínicos de
poucas possibilidades de interferir na forma como diferentes níveis – em geral, a articulação de ser-
se organiza a provisão20. Como alternativa, utili- viços ambulatoriais em torno de um hospital –
za as organizações de managed care, que desen- até a constituição de sistemas mais abrangentes,
volveram dois mecanismos principais de coor- integrando provisão clínica, serviços de labora-
denação do cuidado a crônicos. O case manage- tórios e imagem e de produção de equipamentos
ment/gerenciamento de casos é dirigido a pacien- e insumos26.
tes mais frágeis, identificados através de seu pa- Este processo deu origem a diferentes combi-
drão de alta utilização de recursos. O coordena- nações de provedores, com conformações estru-
dor, em geral enfermeiras especializadas em geri- turais muito diversas, que se tornaram conheci-
atria ou em doenças crônicas específicas, tem o das pela denominação genérica de integrated de-
papel de articular as práticas dos múltiplos pro- livery systems (IDS)/sistemas integrados de pro-
vedores envolvidos no cuidado21. visão. Apenas no período 1993-1997, foram iden-
Já os programas de disease management/ge- tificados 1.917 sistemas integrados formados e
renciamento de doenças crônicas específicas tem 1.466 dissolvidos26.
por alvo pacientes e grupos de risco. Entre seus Os IDS foram definidos por Shortell27 como
objetivos, está o controle do processo de desen- uma rede de organizações que provê, ou faz arran-
volvimento da doença – de forma semelhante jos para prover, um continuum coordenado de ser-
aos programas verticais – através de protocolos viços de saúde a uma população definida e que está
clínicos muito estruturados22. disposta a prestar contas por seus resultados clíni-
As primeiras empresas especializadas em di- cos e econômicos e pelo estado de saúde da popula-
sease management foram criadas pela indústria ção a que serve, definição que se tornaria a mais
farmacêutica – que permanece responsável por amplamente utilizada.
grande fatia do mercado. Do pacote comprado
pelo plano, constavam os protocolos clínicos que
incluíam os medicamentos providos pela pró- Redes em sistemas distintos:
pria empresa dentro do contrato22. Estes arran- em busca de um referencial conceitual
jos causaram estranheza e críticas entre os pes-
quisadores e gestores europeus, que considera- Em que pesem as diferenças centrais entre redes
ram inapropriado que em seus países os siste- regionalizadas e sistemas integrados – a começar
mas públicos garantissem fatia de mercado à in- pela natureza radicalmente distinta dos sistemas
dústria, ao mesmo tempo em que restringiriam de saúde nos quais estão inseridos –, a seme-
a autonomia clínica dos médicos em favor dos lhança em alguns arranjos organizacionais e na
fabricantes de medicamentos23. utilização de instrumentos de integração levou a
A partir de meados da década de noventa, os um debate sobre as aproximações entre os dois
programas de disease management foram sendo modelos, que influenciou a formulação da polí-
ampliados em seu escopo, mudando seu foco de tica britânica na década de 2000 e que ajudou a
uma patologia específica às múltiplas necessida- conformar o grande e pouco delimitado campo
des de pacientes crônicos/idosos portadores de dos sistemas integrados/cuidado integrado.
comorbidade. Ao mesmo tempo, sua adoção foi Em 2002, foi publicado um estudo em que o
se expandindo e, sob este rótulo, hoje acomo- NHS era comparado à Kaiser Permanente28, uma
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Colaboradores Referências
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