TÉCNICA OPERATÓRIA

Aula 1 e 2 - Ambiente cirúrgico

Aula 22/09/20 - Equipe cirúrgica e cirurgia

Aula 29/09/20 - Risco cirúrgico 1 (risco operatório e assistencial)

Aula 07/09/20 - Risco cirúrgico 2

Aula 13/10/20 - Pré-operatório e conveniência operatória

Aula 20/10/20 - Pós-operatório

Aula 27/10/20 - Diérese

Aula 03/11/20 - Hemostasia

Aula 10/11/20 - Síntese

Aula 17/11/20 - Feridas traumáticas superficiais

Aula 1 e 2 - Ambiente cirúrgico

● Objetivos da aula

1. Prover noções de um procedimento cirúrgico;

2. Apresentar a estrutura do centro cirúrgico;
3. Apresentar o fluxo de movimento no centro cirúrgico (do vestiário à sala cirúrgica);
4. Fornecer noções de uma sala cirúrgica integrada.

● Ambiente/centro cirúrgico

-É a unidade hospitalar assistencial onde são realizadas as cirurgias (intervenções cirúrgicas),

com suporte de ação multiprofissional.
-Consiste em uma área com instalações, equipamentos e materiais para o uso seguro e efetivo
pela equipe cirúrgica e profissionais incumbidos das atividades auxiliares.
-Destina-se ao desenvolvimento de atividades cirúrgicas, bem como a recuperação
pós-anestésica e pós-operatória imediata do paciente.
-Procedimentos com diferentes graus de invasividade para investigação, diagnóstico,
terapêutica ou paliação.
-Deve ser estruturado para permitir assistência integral ao paciente cirúrgico em todo o período
peri-operatório. O paciente deverá deixá-lo nas melhores condições possíveis de integridade.

-Pode ser dividido em:

1. Zona de proteção: vestiários - Há vestiários femininos e masculinos. Eles servem para a
troca e para a guarda de roupas (coloca-se o uniforme cirúrgico, gorro ou touca, máscara e
propés). Devem conter armários para guardar pertences pessoais, sanitários, chuveiros e
lavatórios.
2. Zona limpa: corredor limpo
3. Zona asséptica (estéril): sala cirúrgica
4. Zona de disposição ou “suja”: corredor periférico (ou contaminado)

*Área de transferência: fica no limiar com a zona limpa, onde os pacientes são transferidos das
macas usadas nas enfermarias do hospital para macas do centro cirúrgico (reduzir
contaminação).

● Vestuário de centro cirúrgico

-A circulação é restrita ao centro cirúrgico (em geral), pois as pessoas são as principais fontes
exógenas de bactérias. A entrada é feita sempre pelo vestiário.
-O vestuário é uma indumentária própria (gorro, máscara, camisa, calça, propés, avental e
protetor ocular). Essa indumentária não é estéril, mas é feita uma lavagem especial com água
quente. A roupa foi feita para evitar contaminação do centro cirúrgico, a troca de vestuário
ocorre no vestuário e é formada por calça e camisa ou camiseta.
-As camisas são de tecido de malha densa, possuem mangas curtas quase na altura do ombro
para facilitar a antissepsia do braço e é usada por dentro da calça.
-As calças também são de malha densa, fechadas nos tornozelos por meio de um tubo de
malha. Desta forma, há uma menor disseminação de bactérias a partir do pessoal.
-Os propés são usados por cima do calçado em uso. Seu uso não é obrigatório, mas eles
impedem que partículas das solas dos sapatos contaminem o centro cirúrgico.
-A touca (mulheres) ou gorro (homens) deve cobrir todo o cabelo. Deve-se evitar o uso de
adornos, pois há impossibilidade de realização da assepsia dos mesmos. OBS: o paciente
também não deve estar com adornos.
-A máscara evita a projeção de gotículas de saliva ou de muco expelidas com a respiração
forçada, fala, espirro ou tosse durante o ato cirúrgico. Em cirurgias longas, faz-se a troca da
máscara, visto que sua eficácia diminui com o tempo de uso. Quanto mais próxima à face,
melhor é a filtração do ar expirado. É importante evitar a comunicação exagerada.

● Degermação de mãos e antebraços

-Flora residente normal da pele

-Flora transitória
-A degermação é feita no lavabo com: Polivinil Pirrolidona Iodo (PVP-I) Degermante ou
Clorexidine Degermante (uma alternativa para pessoas alérgicas ao iodo).

● Paramentação

-A paramentação ocorre na sala de paramentação ou em área próxima ao lavabo ou dentro da

sala de cirurgia.
-Avental - É um tecido de malha de mangas longas com punhos elásticos, alças, cinto e
cordões para amarração. É esterilizado já dobrado ao avesso e o cirurgião só o toca somente
pela face interna.
-Luvas - Minimizam o risco de contaminação e deve-se evitar o contato com qualquer objeto
que não esteja estéril. Elas são fornecidas aos pares e acondicionadas em envelope duplo
(porta-luvas). O calçamento é feito longe da região operatória e da mesa de instrumentos. Os
tamanhos variam de 6,5 a 8. Deve-se evitar tocar com a mão nua a face externa da luva e
vice-versa.
-Óculos - Não são obrigatórios em um ato cirúrgico. São usados por cirurgiões quando há risco
de contaminação do médico pelo contato direto com sangue, muco ou pus dos pacientes.
-Protetor ocular - Há alguma diminuição da acuidade visual e embaçamento por escape da
respiração da máscara dentro do visor. Seu uso depende principalmente da conscientização do
profissional.

● Administração (posto)

-Faz o controle administrativo do centro cirúrgico

-Fica situado em local que permita a visualização da área de transferência e o controle do
tráfego no centro cirúrgico.

● Corredores

-Servem para a passagem de pessoas, de macas e de equipamentos.

-Tipos:
1. Sistemas de corredor único
2. Sistemas com corredores “limpos” e “contaminados” – Os limpos são por onde os
profissionais e pacientes são conduzidos à sala cirúrgica e os contaminados são por onde eles
saem da sala cirúrgica. Não ocorre o encontro entre equipamentos, materiais e pessoas que se
dirigem à sala cirúrgica (“limpos”) e aqueles que saem (“contaminados”).
 ● Área de escovação (lavabos)

-São pias com torneiras destinadas à degermação cirúrgica das mãos e dos antebraços dos
profissionais que participarão do ato cirúrgico.
-Há torneiras com diferentes mecanismos de acionamento: sensores, ação mecânica (fechar
com o cotovelo), pedais de acionamento, etc.
-Escovas de degermação.
-Podem constar: dispensadores de sabão líquido e de solução antisséptica.

● Outras instalações

-Sala de equipamentos - Local de guarda de aparelhos, como microscópio cirúrgico, focos

auxiliares, eletrocardiógrafo, desfibriladores.
-Sala de material cirúrgico (depósito de material) - Local de recepção, guarda, agrupamento e
redistribuição dos materiais limpos e esterilizados que serão usados nas salas de operação.
-Sala de utilidades ou expurgo - Destinada à limpeza, desinfecção e guarda de materiais e
roupas que foram utilizados na operação e nos cuidados com o paciente. Recebe vidros de
aspiradores, instrumental, sondas, borrachas, seringas, etc.
-Depósito de material de limpeza - Armazenar os materiais e equipamentos necessários para a
limpeza das salas de operação.
-Guarda de macas: Guardar macas ou suportes de mesas cirúrgicas desmontáveis.
-Serviços auxiliares: Laboratório clínico, anatomia patológica e radiologia.
-Área para prescrição médica: Onde o cirurgião prescreve os fármacos que serão utilizados
pelo paciente no pós-operatório, preenche documentos e questões burocráticas. É equipada
com computadores, impressoras, etc.
-Farmácia do centro cirúrgico: Estocagem de medicamentos.
-Central de gasoterapia: Onde se localizam os registros e manômetros de entrada das
tubulações de gases.
-Sala de espera - Destinada aos familiares do paciente. Deve ser anexa ao centro cirúrgico.
-Sala de conforto - Próxima aos vestiárioS para os profissionais atuantes no centro cirúrgico.
Apresenta poltronas, aparelhos audiovisuais, locais para guardar alimentos e outros recursos
que fornecem conforto à equipe no intervalo entre as operações.
-Sala de recuperação pós-anestésica: Destinada a receber e prestar assistência de cuidados
pós-anestésicos e/ou de pós-operatório imediato aos pacientes egressos das salas de
operação, que se encontram aguardando transferência para unidade de internação. O tempo
que o paciente permanece nesta sala varia conforme seu estado. Situa-se próxima às salas
cirúrgicas, permitindo fácil acessibilidade aos profissionais que prestam assistência aos
pacientes.

● Sala de operação

-Local de realização do ato operatório, onde as intervenções cirúrgicas são efetivamente

realizadas.
-É imperativo que seja estruturada primando-se pelas condições de assepsia, fácil manutenção
e uso efetivo.
-Características - Devem apresentar paredes com revestimento resistente, cor neutra e cantos
arredondados, permitindo fácil limpeza. O piso deve ser de tal tonalidade com que evite
reflexos, não poroso e fácil de limpar. As portas são largas, permitindo a entrada da maca com
o paciente e as janelas são atualmente substituídas por sistemas de acondicionamento de ar.
OBS: portas de vaivém causam turbulência do ar no interior da sala quando abertas.
-Mobiliários e materiais: mesa cirúrgica com acessórios, mesa para instrumental, foco cirúrgico
de teto e auxiliar, equipamentos e materiais de anestesia, oxímetro de pulso, aparelho de
ventilação ciclado, monitor cardíaco, eletrocautério com bisturi elétrico, carro de emergência,
esfigmomanômetro, estetoscópio, laringoscópio, negatoscópio, aspirador cirúrgico, suporte de
soro, relógio de parede, hamper, lixeira com saco plástico e acionamento por pedal.

● Sistemas de ventilação na sala de operação

-Um sistema de ventilação eficiente irá controlar a temperatura e a umidade da sala de

operação diluir a contaminação por microrganismos e os gases anestésicos.
-Ao completar-se com a umidificação do ar, permite maior segurança contra possíveis
explosões, bem como é útil para evitar que os tecidos expostos durante a operação se
desidratem.
-Devem ser estruturados de modo que provenha um ligeiro excesso de ar no interior das salas
cirúrgicas, mantendo assim uma pressão positiva em relação ao seu exterior.
-Ar condicionado de parede
-Fluxo laminar (linear ou unidirecional) – Consiste em um fluxo aéreo em linhas paralelas
caracterizado por uma forma de movimentação do ar em baixa velocidade, baixa umidificação,
baixa temperatura e baixa turbulência do ar. Pode ser vertical (teto-chão), horizontal
(parede-parede), ou assumir uma configuração mais heterogênea (parede-chão, parede-teto,
entre outras).
 ● Temperatura na sala de operação

-Deve ser regulada conforme as necessidades do paciente e o conforto da equipe.

-A manutenção da normotermia do paciente é de fundamental importância. O estado de
hipotermia pode decorrer do frio em excesso na sala de operação, bem como de alguns
anestésicos. Só depois que o paciente estiver coberto que se pode resfriar a sala.

● Iluminação na sala de operação

-Os objetivos são eliminar as sombras e reflexos, reduzir o calor com o uso de lâmpadas ideais
e filtros atérmicos e fornecer a intensidade adequada para o trabalho da equipe cirúrgica.
-Os focos cirúrgicos devem ser aerodinamicamente desenhados, podendo ser movimentados
tanto na horizontal quanto na vertical. A cor e tonalidade da luz devem ser moduladas de forma
com que os tecidos corporais pareçam o máximo possível com seu estado natural. O foco
cirúrgico auxiliar deve estar disponível.
-OBS: salas cirúrgicas não podem ter luz externa para não atrapalhar o foco.

● Tubulações

● Gases anestésicos na sala de operação

-Devem ser constantemente retirados das salas pelos sistemas de ventilação.

-Gases anestésicos inflamáveis, como o éter dietílico, etileno e ciclopropano carreiam um risco
de explosão.

● Estruturação elétrica da sala de operação

-Os equipamentos elétricos da sala de operação devem ter aterramento elétrico adequado.
-Risco de choque elétrico: dissipar a eletricidade estática.
-Critérios ideais - Tomadas devem estar a 1,5m do chão e conectadas aos aparelhos de forma
firme (possivelmente com uma trava) para evitar com que eles sejam desconectados
acidentalmente. Devem estar disponíveis várias tomadas com linhas elétricas diferentes; deve
haver um sistema de eletricidade de emergência, permitindo com que geradores supram a sala
de operação quando da falta de energia do sistema.

● Segurança contra incêndios

-Tríade de fogo: oxidante, fonte de ignição e fonte de combustível.

-Na sala de operação:

*Oxidantes: oxigênio e óxido nitroso.
*Fontes de ignição: dispositivos de eletrocauterização ou eletrocirúrgicos, lasers, cabos de luz
de fibra óptica e as pás de desfibriladores.
*Fontes de combustível: tubos traqueais, esponjas, gazes, soluções com álcool ou outros
compostos voláteis (éter, acetona), máscaras de oxigênio, cânulas nasais, vestimentas, luvas,
cobertores.

-Extintores de incêndio devem ser de fácil visualização.

● Classificação quanto a restrições

1. Área não restrita: circulação livre (vestiário, administração).

2. Área semi-restrita: guarda de material, copa, expurgo.
3. Área restrita: corredor interno, lavabo, sala de cirurgia.

● Salas cirúrgicas integradas (“inteligentes” ou “digitais”)

-Foram criadas no final da década de 90 nos EUA, objetivando maior conforto e segurança,
rapidez e otimização do número de operações.
-Conexão funcional integrada de diversas tecnologias no ambiente cirúrgico, como de recursos
audiovisuais, sistemas de arquivamento, dispositivos contendo todos os dados do paciente,
focos cirúrgicos, condições de ambiência (iluminação, ventilação, temperatura, umidade) e os
equipamentos cirúrgicos.
-Permitem aos usuários utilizar e controlar os recursos de forma mais rápida, simples e fácil.
-Pode-se manipular a tecnologia da sala a partir de um único local e sob comando de um
operador.

-Características:
*Braços pneumáticos oriundos do teto contêm cabos e fios (não permanecem situados no
chão, evitando desconexões acidentais). Braços pneumáticos também carreiam câmeras e
monitores.
*O circulante de sala permanece em uma área de controle central de todos os equipamentos,
tendo a sua disponibilidade um painel touch screen para realizar as solicitações do cirurgião.
Em alguns sistemas integrados a tecnologia touch screen permanece ao alcance do cirurgião.
Ainda, é possível que o cirurgião controle tudo por comando de voz.
*Sistema interligado - Conexão da sala cirúrgica com outros setores do hospital, como a
radiologia e os laboratórios, através de um sistema de informação hospitalar como: prontuário
eletrônico pode ser enviado para a sala de cirurgia, acessado e direcionado aos monitores,
dados de imagens e resultados de exames podem ser apresentados nos monitores e no caso
de uma biópsia, a imagem da lâmina pode ser enviada do laboratório para a sala cirúrgica,
sendo possível a interlocução entre a equipe e o patologista.
*Pode incorporar a telemedicina - A sala de cirurgia pode ser conectada com salas de
conferências ou de aulas em qualquer lugar do mundo, possibilitando ao cirurgião consultar
alguém ou ensinar à distância.
-Vantagens:
*Câmeras e monitores que fornecem imagens de alta qualidade e dados do paciente e
procedimento.
*Limpeza da sala pode ser feita de forma mais rápida e fácil, sem ter que conectar e
desconectar dispositivos entre os procedimentos.
*Aumenta a segurança, eficiência das cirurgias e produtividade; logo, maior número de
procedimentos pode ser realizado.
*Benefício mútuo - O hospital atrai mais cirurgiões e a equipe cirúrgica tem disponível as
ferramentas mais avançadas. Grande benefício para o paciente.

Aula 22/09/20 - Equipe cirúrgica e cirurgia

● Equipe cirúrgica

-Equipe de profissionais e outras pessoas ocupacionais que de forma integrada, dinâmica e

interativa, prestam assistência sistematizada e global ao paciente enquanto no ambiente
cirúrgico. Todas as pessoas que trabalham dentro do bloco, centro, ambiente cirúrgico.
Enfermeiros, médicos cirurgiões, médicos anestesistas, instrumentadores, farmacêuticos,
técnicos de segurança, etc.

● Cirurgia ou operação

-Objetivo: cirurgia ou operação tem como objetivo o tratamento de doença, lesão ou

deformidade externa/interna para reparar, corrigir ou aliviar um problema físico.
-A cirurgia é a área que inclui o pré-operatório, a operação em si, o pós-operatório e toda a
medicina que envolve os aspectos cirúrgicos.
-A operação é o ato técnico propriamente dito feito dentro do bloco cirúrgico.

● Classificação das operações

-Quanto ao potencial de contaminação

Essa classificação é importante para determinar o uso ou não de antibióticos
(antibioticoprofilaxia cirúrgica).
*Limpas - Realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação, na ausência de
um processo infeccioso e inflamatório local ou na ausência de falhas técnicas grosseiras. Como
em pele. Cirurgias eletivas com cicatrização de primeira intenção e sem drenagem aberta. Após
o término do procedimento operatório, haverá a síntese (fechamento da pele), não deixando
nenhum tecido exposto. Não há o uso de drenos. Os drenos são materiais que comunicam um
cavidade com a parte externa ao corpo para dar saída a conteúdos: líquidos, gás, secreções de
diversas áreas, etc. Cirurgias em que não ocorrem penetração nos tratos digestivos,
respiratório ou urinário. Exemplos: cirurgias cardíacas, herniorrafias, neurocirurgias,
procedimentos cirúrgicos ortopédicos eletivos, paratidectomia, tireoidectomia, mastoplastia,
mastectomia parcial e radical, etc. Nas cirurgias limpas não há uso de antibióticos de nenhum
espécie na sua maioria absoluta. Há o uso de antibiótico em alguns tipos de cirurgias que são
classificadas como limpas, mas que possuem: longo tempo de duração, uso de circulação
extracorpórea, uso de próteses e órteses e uso de tela
*Potencialmente contaminadas - Realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana pouco
numerosa ou em tecidos de difícil descontaminação, na ausência de processo infeccioso e
inflamatório ou com falhas técnicas discretas no trans-operatório. Como em nariz, boca, uretra,
vagina. Cirurgias com drenagem aberta enquadram-se nesta categoria. Ocorre penetração nos
tratos digestivo, respiratório ou urinário sem contaminação significativa. Exemplos:
histerectomia abdominal, cirurgia do intestino delgado eletiva, cirurgia das vias biliares sem
estase ou obstrução biliar, cirurgia gástrica, cirurgia duodenal, feridas traumáticas limpas com
ação cirúrgica até dez horas após o traumatismo, cirurgias cardíacas prolongadas com
circulação extracorpórea, etc. É necessário fazer uso de antibioticoprofilaxia: uso de apenas 1
dose de antibiótico ou uso em até 48h.
*Contaminadas - Realizadas em tecidos recentemente traumatizados ou abertos, colonizados
por flora bacteriana abundante, cuja descontaminação seja difícil ou impossível, bem como
todas aquelas em que tenham ocorrido falhas técnicas grosseiras ou na ausência de supuração
local. Pessoas vítimas de ferimentos em acidentes. Paciente vítima de ferimento por arma de
fogo em víscera oca com exposição de conteúdo. Na presença de inflamação aguda na
incisão e cicatrização de segunda intenção, ou seja, não haverá a síntese (fechamento da
pele), algum tecido ficará aberto e coberto por um curativo. A cicatrização irá ocorrer de forma
natural (cicatrização de segunda intenção) ou o médico irá fazer a síntese do tecido
posteriormente (cicatrização de terceira intenção). Na presença de grande contaminação a
partir do tubo digestivo. Obstrução biliar ou urinárias também se incluem nessa categoria.
Sempre que houver a obstrução de qualquer trato, pois há uma contaminação na área anterior
a obstrução. Exemplos: cirurgia de cólon em que não houve preparo prévio (não eletiva),
debridamento de queimaduras, cirurgias das vias biliares em presença de obstrução biliar,
fraturas expostas, feridas traumáticas com atendimento após dez horas de ocorrido o
traumatismo.
*Infectadas - São todas as intervenções cirúrgicas realizadas em qualquer tecido ou órgão em
presença de processo infeccioso (supuração local = presença de pus) e/ou tecido necrótico.
Exemplos: onde houver pus, onde houver conteúdo de cólon, com obstrução de vias urinárias e
biliares, com vísceras perfuradas.

-Quanto à finalidade
*Diagnóstica - Coleta de material para estudo anatomopatológico ou avaliação do quadro da
doença. Não há a intenção da retirada de nada.
*Ablativa - Intenção de retirada de um órgão, parte de um órgão, cálculo renal.
*Paliativa - Correção de obstrução intestinal por neoplasia maligna já com metástase. Não há o
intuito de sanar a doença e retirar o tumor completamente, apenas sanar a obstrução intestinal
para melhorar a qualidade de vida e aumentar o tempo de vida.
*Restauradora - Correção de lábio leporino, outras doenças congênitas.
*Transplante
*Cosmética/estética

-Quanto à urgência

-Quanto ao porte
Classificada por aspectos ligados a duração e a possibilidade de perda de fluidos ou sangue.
Não é uma relação única e direta. Existem cirurgias de curta duração com grande perda ou
cirurgias de longa duração com pouca perda. Mas geralmente cirurgias de curta duração terão
pouca perda e cirurgias de longa duração terão grande perda. Geralmente cirurgias eletivas
são de pequeno porte.
*Pequeno porte - Menos de 1h ou pequena perda.
*Médio porte - 1 a 2h ou média perda.
*Grande porte - Mais de 2h ou grande perda.

-Quanto ao risco
Relacionado a fisiologia do organismo. Relacionado à repercussão hemodinâmica ou dinâmica
no paciente. Existem muitas opções. Podemos fazer uma cirurgia abdominal por laparotomia
ou por videolaparoscopia ou por punção com monitorização.
*Procedimento minimamente invasivo
*Procedimento moderadamente invasivo
*Procedimento altamente invasivo

-Risco e mortalidade: ASA - O risco da cirurgia é classificado pelo ASA

1) Paciente jovem, sem distúrbios fisiológicos, bioquímicos ou psiquiátricos/mentais. Paciente
ideal para a realização de procedimentos eletivos.
2) Paciente com distúrbio leve, mas que não afeta a sua atividade normal. Exemplo: paciente
hipertenso leve controlado com medicamento, paciente diabético leve controlado com
medicamento. Paciente indicado para a realização de procedimentos eletivos.
3) Paciente com distúrbio importante que afeta a atividade normal. Impacta na anestesia e na
cirurgia. Exemplo: paciente hipertenso grave mal controlado com picos hipertensivos, paciente
diabético de difícil controle ou descontrolado. Não é candidato para a realização de
procedimentos eletivos, somente para cirurgias de urgência e emergência.
4) Paciente com distúrbio de grande impacto e potencialmente letal. Desordem severa.
Exemplo: paciente politraumatizado, paciente com distúrbio respiratório grave, paciente em
crise hipertensiva grave, paciente com problema hemodinâmico grave, pacientes internados em
UTI. Não é candidato para a realização de procedimentos eletivos.
5) Paciente moribundo em que a cirurgia é a única opção. Exemplos: pacientes em coma,
pacientes em UTI, pacientes graves, pacientes com quadros graves, pacientes com quadros
infecciosos
6) Paciente com morte cerebral que será doador de órgãos.

● Posições operatórias

-Posição de decúbito dorsal ou supina - Para operação em todas as regiões anteriores do

corpo.
-Posição de trendelenburg ou cefalodeclive - Posição em que a cabeça está em um nível mais
baixo que tórax, abdome e membros. Promove o fluxo do sangue para a porção superior do
corpo. Facilita as cirurgias na porção inferior.
-Posição de decúbito ventral ou prona - Para operação em todas as regiões posteriores do
corpo.
-Posição de trendelenburg reversa ou proclive ou cefaloaclive - Posição em que a cabeça está
em um nível mais elevado que as demais partes do corpo. Promove o fluxo de sangue para a
porção inferior do corpo. Facilita as cirurgias na porção superior.
-Posição de decúbito lateral - Para operação na parte lateral do corpo. Operação de vias
urinárias superiores.
-Posição de fowler ou sentada - Posição semisentada, pois a porção superior e a porção
inferior do corpo não precisam estar em um ângulo de 90°, podendo ser uma posição um pouco
mais deitada, formando um ângulo maior. Operação da porção superior do tórax, como em
cirurgias de prótese mamária.
-Posição de litotomia ou ginecológica - Para operação na porção inferior do sistema
geniturinário feminino e masculino.

● Responsabilidades dos membros da equipe cirúrgica

-Cirurgião - Principal responsável pela cirurgia e pelo paciente. É responsável por:

Pré-operatório completo. Quase tudo o que acontece no interior da sala de cirurgia, pelo
paciente enquanto hospitalizado, pela cirurgia e seu resultado. Conduzir a cirurgia, desde sua
abertura ao fechamento, seccionar e suturar tecidos, pinçar vasos e manejar instrumentos.
Certificar-se quanto à disponibilidade e disposição do instrumental necessário. Exigir as
melhores condições para a cirurgia. Criar um campo operatório suficiente para abordar as
estruturas com segurança. Auxiliar o anestesista.
-1º auxiliar - É responsável por: Pré-operatório imediato do paciente, como sondagens e
dissecção de veias. Providenciar a chegada do prontuário e dos exames radiológicos. Ordenar
o posicionamento correto do paciente para a operação. Colaborar com o instrumentador na
montagem das mesas. Conferir todos os equipamentos e materiais necessários à operação.
Fazer a antissepsia da pele do paciente. Colocar os campos cirúrgicos para delimitar a região
operatória. Colaborar nos pedido de material à circulante de sala. Organizar o instrumental.
Expor os tecidos da melhor maneira possível para facilitar as manobras do cirurgião. Substituir
o cirurgião, se necessário e se orientado para isso. Colaborar com a hemostasia. Manter o
campo cirúrgico limpo. No pós-operatório, é responsável por: Realizar os curativos. Preencher
a descrição da cirurgia. Preencher a prescrição pós-operatória. Permanecer junto ao paciente
após acordar da anestesia.
-2º auxiliar - É responsável por: Quando necessário auxiliar o 1º auxiliar na abertura de campo
e exposição de vísceras, enxugar o campo, segurar afastadores, apresentar pinças e cortar os
fios cirúrgicos.
-Instrumentador - É responsável por: Cuidar da mesa de instrumentais bem como sua assepsia,
preparação e ordem. Suprir as funções do assistente quando necessário. Receber e entregar
os instrumentos utilizados na operação. Conhecer os instrumentos por seus nomes. Colocar os
instrumentos sempre na mesma ordem sobre as mesas auxiliares. Solicitar a devolução dos
instrumentos e fazer o controle de gazes e compressas. Auxiliar o 1° assistente na confecção
de curativos. Manter a limpeza dos instrumentos.
-Anestesista - É responsável por: Decidir o tipo de anestesia que vai ser aplicado. Essa decisão
é compartilhada com o cirurgião. Autorizar o cirurgião a iniciar o procedimento operatório.
Proporcionar as condições ideais para realização da intervenção. Exercer uma medicina
peri-operatória. Manter o controle do paciente como um todo.
-Circulante de sala - Suprir as necessidades da equipe cirúrgica.

● Campos

-Só deixamos exposta a área ou as áreas em que iremos operar. Todas as demais partes do
corpo estão cobertas, minimizando a contaminação da região exposta.
-Tecido grosso de origem vegetal ou sintética
-Estéril
-Retangular ou quadro de dimensões variáveis
-Campos oculares: cirurgias de região operatória muito pequena

Aula 29/09/20 - Risco cirúrgico 1 (risco operatório e assistencial)

● Objetivos da aula

-Reconhecer a importância dos riscos

-Identificar os principais riscos cirúrgicos e assistenciais ligados à cirurgia.
-Existem vantagens e desvantagens do ato cirúrgico e da internação hospitalar do paciente.
Existem diversos riscos ao fazer uma cirurgia em um paciente. O risco assistencial é o risco
relacionado ao paciente estar internado no ambiente hospitalar e o risco cirúrgico é relacionado
ao paciente se submeter a uma operação.

-É um tema amplamente discutido no mundo e no Brasil. No Brasil há o IBSP (Instituto

Brasileiro para Segurança do Paciente) que faz eventos sobre como gerenciar os riscos
associados ao atendimento do paciente.

● Nomenclaturas importantes

-Risco: probabilidade de ocorrência de um perigo que provoque danos.

-Perigo: uma fonte potencial de dano.
-Dano: lesão (“física ou psíquica”) e/ou prejuízo para a saúde (doença, sofrimento, deficiência
ou morte). Do menor ao maior.

-Quando levamos um paciente para um procedimento sempre devemos levar em consideração

os riscos e o tamanho dos possíveis danos.
-Grande parte dos procedimentos cirúrgicos têm riscos.

● Risco e segurança do paciente

-A redução do risco de danos desnecessários associados à assistência em saúde até um

mínimo aceitável. Já que existe um risco sempre, como médicos devemos trabalhar com a
redução do risco desnecessário e devemos trazer os riscos inevitáveis para o mínimo aceitável.
-O “mínimo aceitável” corresponde aquilo que é viável diante do conhecimento atual, dos
recursos disponíveis e do contexto em que a assistência foi realizada frente ao risco do
não-tratamento ou de outro tratamento. Os conhecimentos sobre medicina mudam muito
rapidamente. As equipes médicas e os hospitais diferem em preparo e em recursos. A
medicina em um hospital de ponta possui um nível melhor que em outro hospital e devemos
aceitar isso. Existem muitas possibilidades de tratamento diante de uma doença e o médico
sempre deve estar atualizado sobre essas possibilidade a fim de evitar danos desnecessários.
-O risco tem como ser gerenciado.

● 10 objetivos da cirurgia segura da OMS

1) A equipe operará o paciente e o local cirúrgico certo.

2) A equipe usará métodos conhecidos para impedir danos na administração de anestésicos
enquanto protege o paciente da dor.
3) A equipe reconhecerá e estará efetivamente preparada para perda de via aérea ou de
função respiratória que ameacem a vida. Existe essa possibilidade. Fixar o tubo do respirador
na boca e na face do paciente.
4) A equipe reconhecerá e estará efetivamente preparada para o risco de grandes perdas
sanguíneas. Quando a perda sanguínea é prevista a equipe cirúrgica já toma todos os
cuidados pré-operatórios, mas pode ocorrer perda sanguínea inesperada.
5) A equipe evitará a indução de reação adversa e drogas ou reação alérgica sabidamente de
risco ao paciente.
6) A equipe usará de maneira sistemática métodos conhecidos para minimizar o risco de
infecção no sítio cirúrgico. Existe um grande risco de infecção hospitalar.
7) A equipe impedirá a retenção inadvertida de instrumentais ou compressas nas feridas
cirúrgicas. Os instrumentais devem ser contados antes e após a cirurgia para evitar esse tipo
de acidente.
8) A equipe manterá seguros e identificará precisamente todos os espécimes cirúrgicos.
9) A equipe se comunicará efetivamente e trocará informações críticas para a condução segura
da operação. Precisa existir grande comunicação entre a equipe cirúrgica.
10) Os hospitais e os sistemas de saúde pública estabelecerão vigilância de rotina sobre a
capacidade, volume e resultados cirúrgicos. Precisamos nos preocupar sobre as condições dos
locais onde nós trabalhamos. Se a condição ambiental não é boa, o nosso exercício
profissional pode ser prejudicado.

-A falibilidade é parte da condição humana. Não se pode alterar a condição humana, mas é
possível mudar as condições em que as pessoas trabalham. Não podemos minimizar a
possibilidade de nós, médicos, cometermos algum erro e não podemos cometer erros. Para
evitar os erros, precisamos ter conhecimento das coisas que podem possivelmente darem
errado. Conhecer os riscos, minimiza a nossa chance de falhar. Precisamos ter conhecimento e
atenção durante toda a nossa vida profissional. A nossa condição de trabalho pode nos induzir
a erros.

● Conceitos

-Todo ato cirúrgico demanda maior ou menor risco.

*Generalidades:
-Complicação: algo (qualquer coisa) que agrava algum estado normal de evolução do indivíduo.
Exemplo: operou e pegou infecção, operou e aspirou.
-Acidente: ação que involuntariamente resulta em danos. Exemplo: paciente com neoplasia
maligna que se estende para um vaso sanguíneo e no momento da retirada do câncer há uma
hemorragia. É uma ação involuntária, sem o intuito de lesar. O conhecimento de situações
como essa diminui a ocorrência de acidentes. Precisamos conhecer a nossa área de atuação
profundamente e todos os riscos associados.
-Sequela: alteração anatômica ou funcional permanente. Exemplo: paciente com extenso
câncer de laringe ao retirar a laringe em uma laringectomia perde a capacidade de fala normal,
paciente após um acidente automobilístico precisa amputar as duas pernas e perda a
capacidade de andar.
-Iatrogenia: estado de doença, efeitos adversos ou complicações causadas pelo tratamento
médico.
-Mutilação: ablação, extirpar. Exemplo: paciente perde o órgão, paciente perde os
membros inferiores.
-Óbito.

-Esses conceitos não sugerem erro ou culpa do profissional médico.

-Os conceitos podem acontecer simultaneamente, não são isolados.

-O risco é a distância entre o resultado esperado e o resultado obtido (real). Esses resultados
podem ser diferentes. O que me cabe como profissional médico é não cometer erros entre a
minha expectativa de resultado e o que realmente ocorrerá.

● Tipos de risco operatório ou assistencial

-Quanto ao paciente - Preciso avaliar e conhecer bem e em detalhes o meu paciente.

-Quanto a doença - Preciso conhecer bem e em detalhes todos os aspectos da doença que irei
tratar.
-Quanto ao ato operatório
-Quanto a continuidade da assistência - Preciso antever o que irei fazer, onde irei fazer e tudo
que pode acontecer depois do procedimento. Caso haja complicações após a minha cirurgia, o
médico e o hospital devem possuir recursos para lidar com tal situação para que não haja
necessidade de transferência do paciente.
-Quanto ao hospital - Preciso me preocupar com as minhas condições de trabalho e com as
certificações do hospital em que trabalho.

● Hierarquia dos desejos (hospital)

-Retornar vivo.
-Retornar sem sequelas.
-Ser submetido ao procedimento correto e na área correta.
-Duração rápida dos procedimentos realizados - Isso possui repercussões físicas.
-Satisfazer necessidades básicas (higiene, alimentação, etc).
-Ser tratado com respeito e cordialidade.
-Não esperar em filas.
-Não perder pertencer pessoais.
-Comer uma boa comida.
-Ter algum tipo de lazer e distração (leitura, televisão, área verde), etc.

● Histórico - Origem da campanha “Cirurgias Seguras Salvam Vidas”

-Em 2004, a 57a Assembléia Mundial da Saúde aprovou a criação de uma aliança internacional
para melhorar a segurança do paciente, globalmente lançada em outubro de 2004.
-O objetivo da aliança é favorecer as normas e práticas de segurança do paciente.
-As ações são organizadas sob a forma de campanhas de segurança denominadas “Desafios
Globais para a Segurança do Paciente”.
-Em 2007/2008, a área escolhida foi a segurança da assistência cirúrgica.

● Riscos inerentes ao ato operatório

-Insucesso com base na proposta inicial.
-Complicações cirúrgicas intrínsecas.
-Incidentes imprevisíveis ou atos iatrogênicos com sequelas.
-Recorrência da patologia.
-Doenças clínicas que podem agravar ou surgir.

-Não podemos evitar esses riscos, mas podemos ser minimizá-los. Podemos evitar em partes
que esses riscos realmente ocorram. O risco está atrelado à cirurgia. Temos que prever esses
riscos.
-A ciência médica pode ser muito inesperada, pois não temos conhecimento de tudo e não
podemos prever tudo.

-Existem riscos que dependem do tipo de procedimento. Os procedimentos podem ser

classificados em: minimamente invasivo, moderadamente invasivo e altamente invasivo. A
repercussão no organismo depende da forma que o procedimento foi feito.

-O risco depende do local onde a lesão está, mesmo que a lesão possua o mesmo tamanho. A
realização de uma cirurgia em uma região caracterizada como nobre, aumenta muito mais os
riscos. O cirurgião deve conhecer profundamente a anatomia para evitar danos.

● Pontos que merecem importância

1) Doença cirúrgica
2) Agressão cirúrgica - Podemos ponderar/avaliar/medir qual será a eventual resposta do
paciente frente ao ato cirúrgico.
3) Tipo e porte da operação
4) Tipo de anestesia - Local ou geral, por exemplo.
5) Afecção clínica
6) Doença que contra-indica operação - Doenças prévias importantes
7) Idade
8) Infecção cirúrgica.
9) Tempo entre início da doença e a operação (tratamento) - Existem muitas filas de espera
para a operação. O tempo de espera do paciente da fila gera uma progressão da doença e isso
aumenta os riscos.
10) Outros: nutrição (estado nutricional do paciente), imobilidade (o decúbito prejudica o
pós-operatório. o paciente possui condição de se movimentar após a cirurgia?), recursos do
hospital, experiência do médico, etc.

● Como avaliar o risco

1) Exame clínico e físico completo - Dependendo da disponibilidade do médico

2) Exames complementares - Dependendo da disponibilidade tecnológica do ambiente
3) Tripé homeostático: respiratório x cardiológico x renal - Todos esses sistemas devem ser
avaliados obrigatoriamente.
4) Prioridade terapêutica - O procedimento é prioridade ou não? O paciente possui doenças
simultâneas e devemos avaliar qual condição possui prioridade de tratamento.
5) Anestesia
-É possível um cirurgião de abster de um ato cirúrgico, ou seja, se negar a fazer o
procedimento mesmo com indicação cirúrgica? Existem situações que protegem e permitem
esse ato do cirurgião e da equipe cirúrgica: quando não há indicação, quando as condições não
são adequadas, quando envolve consanguinidade, quando não há compatibilidade de algum
entendimento (por exemplo, religiosa), paciente ou familiar colaborativo. Na emergência toda
cirurgia deve ser feita. Na eletiva o cirurgião pode se abster.

-Termo de Consentimento Informado - Termo assinado pelo paciente. Em todo e qualquer

procedimento de risco, o paciente deve assinar um termo de consentimento informado.
Significa que o médico explicou ao paciente e o paciente está informado sobre os riscos do
procedimento cirúrgico. O médico sempre deve informar ao paciente os riscos do procedimento
cirúrgico. Esse termo não exime o cirurgião de 3 erros: imprudência médica, negligência
médica (exemplo: médico não solicitou os exames pré-operatórios) e imperícia médica
(exemplo: médico cortou um nervo não acometido pela doença).

-Exemplo: 1 ampola de Dipirona no paciente no leito 56, de 2ml diluída em 10ml de agua, IV,
lento, de 6/6hr. O que pode dar errado? Existem mais de 25 possibilidades de riscos. Riscos:
não fazer o medicamento certo, não fazer na via certa, não diluir em água, leito errado, não
fazer no tempo correto, paciente ser alérgico, quantidade errada, esquecimento de realizar a
medicação, medicamento contaminado, não tem materiais adequados, erro de técnica, recusa
do paciente, sumiço da medicação, medicamento vencido, medicamento mal acondicionado,
medicamento sem identificação, etc.

-Devemos ter noção da responsabilidade integral que temos ao tratar os nossos pacientes
cirúrgicos e clínicos. Temos que ter em mente todas as possibilidade de acertos (opções de
tratamento) e principalmente todas as situações que podem prejudicar a boa evolução do
nosso paciente. Entre as possibilidades de acertos e de erros, há os riscos que devem ser
gerenciados por nós. Os médicos estão o tempo todo durante a sua profissão gerenciando
riscos.

Aula 07/09/20 - Risco cirúrgico 2

● Classificação dos riscos

-Riscos assistenciais - São divididos em clínicos e não clínicos (relacionados a manutenção da

estrutura física do hospital).
-Riscos sanitários - Exemplo: água que bebe dentro do hospital deve ser analisada de 6 em 6
meses.
-Riscos ocupacionais - Doenças que os profissionais podem adquirir durante a sua prática
médica. Os riscos que o hospital me oferece. Exemplo: risco de infecção hospitalar ou risco de
infecção por COVID-19 no momento atual.
-Riscos ambientais - É o risco em volta do hospital. Exemplo: tratamento e descarte do lixo da
lavanderia, do lixo da cozinha do hospital e do lixo hospitalar (de JF vai para o aterro e é
enterrado).
-Riscos de processo - No ponto de vista de gestão. Fluxo de uma tarefa. Sequência de etapas
a serem seguidas desde do início até o final dentro do hospital. O risco é de não seguir alguma
etapa dentro das tarefas.
-Ocorrem incêndios em grande frequência em estabelecimentos de assistência em saúde. O
hospital deve ter mecanismos evacuação caso haja um incêndio, além de mecanismos de
precaução para que esse não ocorra. A Anvisa possui um Manual de Segurança Contra
Incêndios em Serviços de Saúde.

CLASSIFICAÇÃO DOS RISCOS ASSISTENCIAIS

-Riscos não clínicos - São aqueles advindos de procedimentos e práticas das atividades de
manutenção da estrutura física e dos processos e suportes assistenciais. Exemplos: ter
manutenção elétrica como um gerador nos locais essenciais do hospital, como UTI,
emergência, bloco cirúrgico, imagem, etc para que a cirurgia ou a assistência continue mesmo
que a energia elétrica acabe ou ter desfibrilador. Quem cuida disso é o diretor administrativo.
-Riscos clínicos - São aqueles associados à ação direta ou indireta dos profissionais da área da
saúde, que determinam danos à saúde física ou psicológica dos pacientes. Exemplo: gerenciar
um ato operatório propriamente dito. Quem cuida disso é o diretor clínico e técnico. Envolve
diretamente o nosso exercício com médico.

-Para poder gerir adequadamente os riscos, é necessário conhecer os riscos, ou seja , o que
pode dar errado.

● Obrigações médicas com o paciente internado

-O médico deve assegurar os direitos e o bem-estar do paciente de acordo com a ética médica
e as necessidades do mesmo. O médico é responsável por TUDO que acontece com o
paciente.
-Atendimento adequado
-Atendimento integralizado - O médico trabalha em equipe com diversos outros profissionais de
saúde para alcançar o melhor tratamento para o paciente. Trabalha com médicos de outras
especialidades, psicólogos, enfermeiros, nutricionistas, fisoterapeutas, etc.
-Acompanhamento diário - Os prontuários eletrônicos auxiliam muito nessa tarefa.
-Atenção às possíveis complicações - Todo paciente em pós operatório possui risco de
sangramento. O paciente deve ser observado, atendido e tratado a tempo.
-Fornecer informações a família e ao paciente - É uma obrigação do médico oferecer o Termo
de Consentimento Informado para o paciente assinar, ainda mais em procedimentos com riscos
altos/evidentes.
-No caso de paciente terminal (com uma condição clínica irreversível), deve ser feito o
tratamento paliativo. O hospital deve ter condições e estrutura para oferecer um tratamento
paliativo.
-Alta hospitalar - A responsabilidade é do médico assistente. Não pode ser precoce ou tardia,
pois ambas causam riscos ao paciente.
-Transferências - A responsabilidade é do médico que envia o paciente para outro local. Ele
deve estabelecer adequadamente as condições de transporte e do hospital que irá receber o
paciente.

-Atenção para as normas da prática médica na internet.

● Riscos assistenciais
-Então, em que o profissional deve estar atento e como de proceder?
1) Há preocupação com a assistência?
2) Quais atitudes o hospital tem para efetivamente diminuir os riscos assistenciais? - O hospital
deve ter gestão de qualidade e a principal delas é da Organização Nacional de Acreditação
(ONA). Esse tipo de diagnóstico e certificação é muito importante.
3) O hospital também se preocupa com os profissionais que ali trabalham?

-Níveis de acreditação hospitalar da ONA

*Nível 1 — Acreditado: princípio segurança - Segurança
*Nível 2 — Acreditado Pleno: princípio gestão - Processo
*Nível 3 — Acreditado com Excelência: princípio excelência em gestão - Indicadores
assistenciais

● Gestão de riscos assistenciais - Protocolos

-Guidelines ou protocolos são condutas médicas que são desenvolvidas a partir de um

consenso envolvendo experiências de especialistas conceituados, revisões literárias, pesquisas
científicas, entre outros, visando práticas mais consistentes, eficazes e eficientes, possibilitando
um melhor prognóstico. As sociedades cirúrgicas e clínicas tomam suas decisões baseados em
guidelines, como sobre a melhor maneira de tratar tal doença. Existe um protocolo de
atendimento para a maioria das situações de saúde.
-Quando seguimos o protocolo, não estamos errando. No entanto, os protocolos cerceiam o
conhecimento e a experiência do profissional de saúde. Logo, precisamos conhecer os
protocolos, mas temos autonomia para segui-los ou não.
-Os protocolos mudam muito. Os médicos precisam se manter atualizados o tempo todo.

-Importância dos protocolos

*Compreender a natureza dos riscos - Para controlá-los.
*Controlar a variabilidade dos eventos.
*Avaliar e medir suas consequências.

-Principais causas dos protocolos

*Evitar os esquecimentos.
*Evitar desatenção.
*Evitar erro por falta de motivação.
*Evitar descuidos.
*Evitar negligência.
*Para evitar variações pessoais e de condutas.

● Tipos de riscos

-Queda do paciente do leito hospitalar.

-Manutenção de equipamentos
-Infecções.
-Risco toxicológico ou de interação medicamentosa.
-Organização do fluxo/processo do trabalho.
-Ambiental.
-Outros.
-Exemplos de gerenciamento de riscos: Uso de pulseiras de identificação para pacientes
alérgicos, em vigilância especial, etc.

● Falhas

-Utilizamos protocolos para impedir falhas.

-Tipos de falhas
*Falhas ativas - São cometidas por profissionais da ponta (equipe médica e enfermagem).
Cometida por profissionais que podem causar consequências adversas imediata. Exemplo:
executar a cirurgia no paciente errado ou a cirurgia no local errado.
*Falhas latentes - São cometidas por profissionais de base (equipe farmacológica, limpeza do
hospital, manutenção do hospital etc).

-Tríade: prevenir, detectar e reparar.

● Protocolo universal
-Ferramentas para prevenir incidentes em cirurgias/procedimentos invasivos.
-3 situações catastróficas: local errado, procedimento errado e paciente errado.
-Empregado em centros cirúrgicos e de diagnósticos e em aplicações terapêuticas invasivas.

● Riscos cirúrgicos

-Protocolo de atendimento operatório.

-Tempos ou momentos da operação

*CHECK IN
*TIME OUT
*CHECK OUT

-PASSO 1 - Verificação da pessoa, procedimento e local.

*Realizada em quatro momentos. Ocorre 4 conferências da situação.
1) Agendamento
2) Admissão
3) Transferência do cuidado - Quando o paciente é transferido para enfermaria ou para o bloco
cirúrgico.
4) Antes de entrar na sala para procedimento.
*Sempre envolver o paciente e a família.

-PASSO 2 - Marcação do local do procedimento.

*Lateralidade - Se houver lateralidade.
*Somente o local
*Sem ambiguidades
Visível mesmo após antissepsia.
-PASSO 3 - Time out imediatamente antes do início do procedimento. É a última checagem da
pessoa, procedimento e local. Checagem do preparo de todos os profissionais da equipe
cirúrgica.
*Na sala onde será realizado o procedimento (sala cirúrgica).
*Envolver a equipe.
*Comunicação ativa
*Documenta

-Verificar
*Identificação correta do paciente
*Lado e local corretos
*Concordância com o procedimento a ser realizado
*Posição correta do paciente
*Disponibilidade de implantes corretos e qualquer equipamento ou exigência especiais, etc
*Placa de bisturi posicionada corretamente?
*Posicionamento correto e com proteções?
*Antibiótico profilático nos últimos 60 minutos corretamente?
*Todos os profissionais da equipe confirmam seus nomes e profissões?
*Checagem da esterilização (instrumentais e implantes) com todos os integradores
disponíveis?

-Checagem pós-operatório
*Contagem de compressas
*Contagem de gases
*Contagem de agulhas
*Contagem de instrumentais
*Congelação (biópsia intra-operatória)
*Identificação da peça cirúrgica para anatomia

-Pós-operatório -> Check out

● Prontuário eletrônico

-Todos os hospitais trabalham com ele.

-São arquivos magnéticos de computador (bancos de dados) criados para substituir os
prontuários de papel.
-Visa facilitar o armazenamento de informações
-Permite a qualquer médico acesso à história do paciente.

-Importância
*Permite o acesso remoto e simultâneo às informações por vários profissionais.
*Suporte para administração de serviços de saúde, como gerência de custos.
*Reúne informações necessárias para garantir a continuidade dos tratamentos.

-Como evitar problemas nos prontuários?

*Dados incompletos - O preenchimento correto do prontuário é obrigação do médico. É infração
à ética não anotar no prontuário todos os procedimentos decorrentes da assistência ao doente.
Anamnese e exame físico mal conduzidos e insuficientemente anotados dificultam avaliações
nas consultas subsequentes, prejudicam as apreciações legais para fins de seguro, previdência
e indenização em casos de doenças do trabalho e infectocontagiosas.
*Prescrição sem examinar o paciente - Possibilita a ocorrência de óbitos e consequentes
processos e penalidades judiciais por falta de conhecimento do estado do paciente no
momento da prescrição, o qual pode ter agravamentos súbitos ou não esperados. É infração do
Código de Ética Médica prescrever medicações sem examinar o paciente. É indispensável que
as diluições de medicamentos sejam especificadas em quantidade e teor. Não é possível
escrever a medicação sem escrever a evolução do paciente.
*Medicação sem prescrição - A falta de registro de medicação realizada pode ocasionar, em
avaliações subsequentes, desconhecimento do que foi feito, da dose, do tempo e da forma de
administração, da própria medicação e de outros dados.
*Segunda via de pedido de exames - É aconselhável guardar, no prontuário, a segunda via de
solicitações de exames, de pareceres e análogos, para comprovar o que foi pedido.
Documentar, não apenas escrever que solicitou o exame.
*Relato de abandono ou recusa de tratamento - Serão detalhadamente relatados, no
prontuário, motivos e circunstâncias pelas quais o ato médico deixou de ser feito.
*Autorização para tratamento - Qualquer procedimento, principalmente os que possuem risco
mais evidente. Serão explicados os riscos, as complicações, as opções terapêuticas, se há
garantias de bom êxito. É o consentimento pós-informado ou o termo de consentimento livre e
esclarecido (TCLE).
*Alteração da prescrição ou do tratamento - É vedado ao médico alterar prescrição ou
tratamento de paciente determinado por outro médico (salvo alguns casos como alergias,
urgências e emergências).
*Repetição ou ausência de prescrição médica por mais de 24h - Pode ser comprovação de má
assistência, abandono do doente e causa de complicações e óbito. Há uma tolerância formal.

● Erro médico

-Precisamos evitar problemas para o paciente e para o médico (principalmente os judiciais).

-O que é? Erro médico é a conduta profissional inadequada que supõe uma inobservância
técnica, capaz de produzir um dano à vida ou à saúde de outrem, caracterizada por imperícia,
imprudência ou negligência. O profissional médico é passível de ser penalizado.

-Conceitos
*Imperícia - Falta de experiência ou conhecimentos práticos necessários ou exercício de sua
profissão. Inabilidade. Ação sem ter conhecimento adequado. Fazer o que não sabe. A
prevenção é só fazer o que temos conhecimento e experiência, praticando a especialidade que
escolhemos. Exemplo: fazer um procedimento que não sabe.
*Imprudência - Ato de agir perigosamente com falta de moderação ou precaução. Temeridade.
Sabe do risco, mas acredita que nada acontecerá. Ação sem ter cautela/cuidado. Feita de
maneira precipitada. Fazer o que não deve. Exemplo: operação excessivamente rápida,
operação sem os exames pré-operatório, operação sem preparo adequado, etc.
*Negligência - Falta de atenção ou cuidado. Inobservância de deveres e obrigações. Descuido.
Deixar de fazer algo que se espera. Não fazer o que deve ser feito. Omissão. Exemplo: não
passar visita ao paciente.

-O TCLE não exime o médico desses erros.

Aula 13/10/20 - Pré-operatório e conveniência operatória

-O pré-operatório antecede o ato operatório/cirúrgico. Existem 3 momentos que podemos

chamar de pré-operatório ou tipos de pré-operatório.

● Objetivos da aula

-Compreender a importância do tema e suas implicações médicas éticas e profissionais.

-Obter conhecimentos quanto ao preparo dos pacientes para uma operação.

-O preparo do paciente é o momento em que temos a oportunidade de deixar o paciente no

melhor estado clínico possível para ser submetido a uma cirurgia. Devemos ter conhecimento
de como o preparo do paciente deve ser feito.
-Do ponto de vista cirúrgico, o profissional deve saber o que deve ser feito, quando deve ser
feito (indicações) e quando algo não deve ser feito (contra-indicações).

● Pré-operatório do procedimento eletivo

-O procedimento eletivo é agendado.

Risco X Benefício - Precisamos antever todos os benefícios do procedimento.

-Qual o benefício?
-A qualidade de vida será melhor?
-A quantidade de vida será maior?
-Quais as sequelas e elas irão incapacitar?
-O paciente quer?
-O paciente está devidamente informado? - Ter cuidado, carinho e clareza ao explicar o
procedimento, os seus riscos e os seus benefícios para o paciente.
-A família está informada? - Tentar ter sempre a participação de pelo menos um membro da
família para ajuda na decisão do procedimento e para auxiliar o paciente nesse processo.

● Tempos operatórios ou Peri-operatório

1) Pré-operatório - Antecede o ato operatório/cirúrgico.

2) Intra-operatório - Durante a operação.
3) Pós-operatório - Após a cirurgia e o procedimento anestésico.

-Período transoperatório - Compreende desde o momento em que o paciente é recebido no

centro cirúrgico (CC) até o momento de seu encaminhamento para a sala pós-recuperação
anestésica (SRA). Ocorrem muitas tarefas importantes nesse período.
-Período intra-operatório - Compreende desde o início até o final da anestesia. É o tempo que o
paciente está no bloco cirúrgico.

● Conveniência operatória

-É a análise das vantagens de se operar frente aos risco deste procedimento, e em função
disso, decidir qual a melhor operação e qual o melhor momento.
-É um conceito muito subjetivo, mas os diversos exames pré-operatórios estão fundamentados
na conveniência operatória, a fim de avaliar os riscos e as vantagens de uma operação.
-Tudo é vantagem frente ao risco. O médico cirurgião deve avaliar as vantagens/indicações
frente aos riscos para decidir a melhor operação. Tem que haver mais benefícios do que riscos
em qualquer operação.
-Estimativa complexa - Aspectos técnicos e morais (éticos). Possui como base certa doença,
certo paciente, certos exames pré-operatórios. O indivíduo é avaliado integralmente. Aspectos
técnicos: cirurgias de grande, médio ou pequeno porte, etc.
-Grande progresso científico - Existem muitos procedimentos atualmente que são minimamente
invasivos, mas eles não deixam de causar lesão/estresse no paciente.
-Aspectos ligados à assistência - Os recursos oferecidos pelos hospitais são muito importantes.
-Pirâmide médico administrativa - Cuidados paralelos feitos pela assistência e pela equipe que
o hospital de grande porte e de alta qualificação pode oferecer.
-A conveniência operatória trata-se de um processo mental com bases técnicas, pois o médico
deve decidir a partir das indicações e dos riscos se vale a pena a operação. Operar é um
procedimento técnico, mas a decisão de operar é algo mais complexo.

● Indicação operatória

É dependente de:
1) Recursos terapêuticos e de sua participação na evolução do paciente - Dispor de recursos
para oferecer assistência pós-operatória ao paciente.
2) Grau de incapacidade atual do paciente - A retirada da doença irá trazer benefícios para a=o
paciente e a permanência da doença irá gerar a piora do paciente.
3) Morbidade e mortalidade prognósticas - Todo paciente possui isso. O médico conhece
anteriormente os índices estatísticos de morbidade e mortalidade dos procedimentos cirúrgicos.
4) Limitações profissionais, sociais e emocionais da equipe e do ambiente - A equipe cirúrgica
foi treinada e está preparada para realizar o procedimento.
5) Comportamento da doença e a resposta usual à terapêutica.

● Pré-operatório

-Definição: são todas as medidas tomadas antes do ato cirúrgico, para preparar o paciente para
a cirurgia. É o momento em que o médico tem para fazer o melhor para que seu paciente saia
bem da cirurgia.

-O pré-operatório é divido em 3 fases:

1) Precoce ou mediato - Exames gerais de avaliação. Exames pré-operatórios. Avaliar o
paciente e posteriormente marcar a cirurgia. Ocorre nos procedimentos eletivos (marcados)
2) Imediato - Antecede o ato cirúrgico propriamente dito. Feito nas 24h que antecedem a
cirurgia. Orientações pré internação, como tempo de jejum, cuidados com a pele, se deve
urinar, se deve haver banho, se deve haver preparo intestinal, uso de medicações, etc.
3) Urgência - Em procedimentos de urgência, o paciente é levado diretamente para o bloco
cirúrgico sem nenhum tipo de preparo prévio. Coletar sangue para examinar. Monitorar o
paciente.

-O momento pré-operatório é chamado de “ciência da cirurgia”, pois é o momento que o médico

tem para preparar o paciente e levá-lo para a cirurgia nas melhores condições possíveis.
Depois da operação, o trauma cirúrgico está constituído. O pós-operatório irá depender do
trauma cirúrgico em si, mas de todo preparo anterior feito. Exemplo: um paciente desnutrido
deve ser nutrido no pré-operatório, um paciente desidratado deve ser hidratado no
pré-operatório, etc.
-Diversos ajustes são feitos no pré operatório a fim de: diminuir danos, diminuir complicações e
obter melhores resultados

● Monitorização e avaliação

-Nutrição e hidratação
-Sistema urinário
-Sistema respiratório
-Sistema circulatório
-Efeito psicológico - O paciente precisa estar preparado e motivado para a operação.
-Doenças associadas - Todas as doenças associadas devem estar equilibradas e controladas.
-Uso de drogas
-Sistema imunológico
-Idade - Quanto mais velho o paciente (mesmo que íntegro fisicamente), maiores são os riscos.

● Avaliação

-Anamnese e exame físico completo - Fundamental em qualquer área da medicina.

-História pregressa do ponto de vista cirúrgico - Já foi operado? Como foi a evolução em
relação à anestesia recebida? Como foi a evolução em relação ao procedimento operatório?
-Uso de drogas - Perguntar todos os medicamentos que o paciente faz uso contínuo.
-Nutrição e Hidratação
-Laboratório - Exames laboratoriais solicitados.
-Outros métodos propedêuticos pré-operatórios

● Sistema imune/hematológico

-Histórias de alergias
-Infecções - Profilaxia com antibióticos para evitar infecções. A cirurgia pode ser: limpa,
potencialmente contaminada, contaminada ou infectada. A profilaxia cirúrgica é feita nas
cirurgias potencialmente contaminadas. O antibiótico é feito em uma dose apenas (na maioria
das vezes) durante a indução anestésica ou até 48h no pós-operatório. Na maioria absoluta
das cirurgias limpas não é feita a profilaxia, mas deve ser feita quando são em: cirurgias com
órteses, cirurgias com próteses, cirurgias extensas, cirurgias cardíacas e neurocirurgias. Nas
cirurgias contaminadas ou infectadas não é feito antibioticoprofilaxia, mas antibioticoterapia, ou
seja, vários dias (mais de 7 dias) de uso de antibiótico para tratar uma infecção que já existia
-Checar alterações de coagulação
-Profilaxia de TVP - Deambulação (caminhada) precoce.
-Gravidez - Pesquisar gravidez em mulheres em idade fértil.
-Buscar problemas hepáticos - Pacientes alcoólotras, hepatopatas, etc precisam de exames
pré-operatórios específicos.

● Nutrição
-Indicações para avaliação: desnutridos, emagrecidos, doenças consumptivas ou situações
com perdas de conteúdo (como fístulas, diarréia, vômito, etc).
-Objetivo da avaliação: quantificar as reservas corpóreas.
*Pessoa que perde mais de 5% em 30 dias - Importante do ponto de vista cirúrgico.
*Albumina < 3,5g/gl
*Queda de linfócitos (linfopenia)
*Queda transferrina (N > 250mg%)
*IMC - Importante do ponto de vista abaixo ou acima.
*Prega cutânea triciptal - Utilizar o parâmetro de pregas para avaliar a quantidade de massa
magra e de gordura
-NPP (nutrição parenteral prolongada) prévia por 15 dias? - O médico deve avaliar se irá fazer
nutrição parenteral ou oral prévia por 15 dias no paciente com perda de reserva corpórea ou
não (irá operar desta maneira).

● Sistema cardiovascular

-Parâmetros hemodinâmicos - PA (no mínimo). Fazer em todo paciente com problema

cardiovascular conhecido ou acima de 40 anos.
-Eletrocardiograma (ECG) - Fazer em todo paciente com problema cardiovascular conhecido ou
acima de 40 anos.
-Outros exames
-Corrigir alterações
-Doenças específicas (mais frequentes)
*HAS
*Doenças coronariana
-Toda a avaliação cardiovascular deve ser feita no médico cardiologista. Ele irá solicitar todos
os exames pré-operatórios que achar necessário e corrigir todas as alterações necessárias.

● Sistema respiratório

-Avaliação da capacidade respiratória (com, por exemplo, RX de tórax) - Feito nos pacientes
tabagistas e pacientes com DPOC.
-Tabagismo - Coleta da história do tabagismo.
-Fisioterapia - Avaliar se há a necessidade de fisioterapia pré-operatória.
-Incisão cirúrgica - Incisões cirúrgicas no tórax geram maior repercussão no sistema
respiratório do que em outro local. A tomografia do tórax é obrigatória em pacientes cuja
intervenção será no nível do tórax.
-Obesidade - Avaliar se o paciente é obeso
-Doenças específicas (mais frequentes) - Tratar as principais doenças pulmonares prévias.
*DPOC

● Sistema urinário

-Avaliar a função renal - Em pacientes com problemas urinários conhecidos, como pacientes
que fazem diálise. Em pacientes “saudáveis”, é necessário fazer uma uma análise da função
urinária em cirurgias urinárias ou ginecológicas/urológicas. Em pacientes “saudáveis” em outros
tipos de cirurgia, se necessário fazer os outros exames, mas a creatinina é o exame
fundamental.
-Volume urinário
-Sonda X micção espontânea.
-Insuficiência renal
-Exames:
*EAS
*Ureia e creatinina.

● Sistema endócrino

-Atenção com os pacientes com diabetes - A dosagem da glicemia pré-operatória é obrigatória

e o seu controle contínuo também.
-Em relação à tireóide - A dosagem dos hormônios tireoidianos (TSH e T4 livre) é obrigatório
também.
-Em pacientes em uso de corticoides, é necessário decidir se o medicamento será mantido ou
suspenso.
*Em uso crônico: manter a medicação.
*Em uso agudo: suspender o uso.

● Sistema digestivo

-Dieta - Analisar qual dieta o paciente tem e qual será a sua dieta no momento pré-operatório.
-Alteração intestinal
-Proteção da mucosa gástrica
-Ostomia
-Lavagem intestinal - Preparo realizado somente para as cirurgias no intestino grosso.

● Risco anestésico

-Escala da American Society of Anesthesiologists (ASA)

*Classe I - Paciente saudável/normal, sem doenças crônicas ou graves e que não adotam
comportamentos de risco, como fumar e consumir álcool em excesso (a única patologia
relevante do paciente é a que necessita correção cirúrgica).
*Classe II - Paciente com doença sistêmica leve a moderada (branda), como HAS controlada,
idade maior que 70 anos, obesidade,etc.
*Classe III - Paciente com doença sistêmica grave, que envolve limitações, porém não
incapacita o paciente, como obesidade mórbida, doença respiratória sintomática, etc.
*Classe IV - Paciente com doença sistêmica grave e incapacitante que constitui ameaça à
vida, como ICC descompensada, falência hepato-renal, etc.
*Classe V - Paciente moribundo que, provavelmente, não sobreviverá por mais de 24 horas
sem que a cirurgia seja realizada.
*Classe VI - Paciente que teve morte encefálica/cerebral, e que é candidato à transplante de
órgãos.
*O paciente de qualquer classe deve ser marcado com a letra E (fator E) quando sob
procedimentos cirúrgicos de emergência. Por exemplo: Classe IIIE.

-As cirurgias eletivas só são realizadas em pacientes ASAI e ASAII. O paciente é classificado
antes do procedimento.
-Classificação de Mallampati - Classifica a facilidade de visualização da orofaringe. Importância,
pois demonstra a facilidade ou não de intubar o paciente. Quanto maior o grau, mais difícil é a
intubação. Conhecer a classificação não impede que haja dificuldade no momento da
intubação, mas deixa o cirurgião e o anestesista mais preparados.
*Classe I - Quando o palato mole, as tonsilas palatinas, a úvula e os pilares anterior e posterior
da orofaringe são visíveis.
*Classe II - Quando todas as estruturas da classe I são visíveis, exceto os pilares da orofaringe.
*Classe III - Quando apenas a base da úvula é visível.
*Classe IV - Quando a úvula não pode ser vista e apenas o palato duro é visível.

● Pré operatório imediato

-Ocorre nas 24 a 48 horas que antecedem a cirurgia.

-Cuidados gerais
*Dieta - Orientar quando o paciente deve parar de comer. O paciente deve fazer dieta zero, ou
seja, não ingerir nada via oral. Para procedimentos com anestesia geral, não ingerir sólidos por
8h e não ingerir líquidos por 4h.
*Banho
*Esvaziar a bexiga antes
*Lavagem intestinal - Paciente que irá fazer procedimento no intestino grosso.
*Tricotomia- Corte dos pelos pelo paciente anteriormente. O corte dos pelos pode ser feito na
sala cirúrgica. Quanto mais próximo o corte do ato cirúrgico, melhor.
*Sedação
-Orientação
-Autorização da cirurgia (Termo de Consentimento Informado) - Muito importante. Nos casos de
Processo Ético Médico motivados por atos cirúrgicos eletivos, certamente um dos documentos
de maior importância a ser analisado é o TCI. A ausência do TCI, além de representar infração
ao Código de Ética Médica, suscita dúvidas quanto à preservação da autonomia do paciente e
principalmente quanto ao esclarecimento dos riscos potenciais envolvidos com a intervenção
proposta. Não protege contra negligência, imprudência e imperícia.

● Pré-operatório de urgência
-Um paciente que sofreu um trauma grave, por exemplo, e precisa de procedimento cirúrgico
de urgência é encaminhado diretamente para o bloco cirúrgico. No bloco cirúrgico é feito no
paciente acesso venoso, monitorização cardiológico e coleta de amostra sanguínea de forma
rápida para o cirurgião poder atuar.

● Outros itens importantes

-Obstinação terapêutica - Busca incessante de tratamento terapêutico do paciente mesmo em

casos em que não há mais chance de recuperação. Fazer procedimentos de forma insistente e
persistente mesmo em pacientes terminais (com uma condição clínica irreversível). Optar por
procedimentos invasivos nesses pacientes?
-Testamento vital - Termo redigido pelo paciente em que ele afirma que não deseja ser
submetido aos procedimentos mais invasivos quando ele não tiver mais condições de
sobreviver e responder por si mesmo.
-Ortotanásia - Medicina executada enquanto o paciente tem condições de se recuperar.
-TCLE (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido)

-Em geral, todos os procedimentos operatórios ocorrem dessa forma.

● Exames pré-operatórios gerais

-Hemograma completo
-Testes de coagulação
-Dosagem de creatinina
-Glicemia
-Dosagem de TSH (T4 livre em certas eventualidades)
-Em mulheres férteis: Beta-HCG
-Exames específicos

Aula 20/10/20 - Pós-operatório

● Pós operatório

-Um paciente hospitalizado após ter realizado um procedimento operatório, irá passar por
fases/períodos de alterações fisiológicas (normais) em um paciente no pós-operatório. Essas
alterações dependem da intensidade do trauma operatório. Por exemplo, um procedimento em
uma lesão de pele com anestesia local gera alterações e repercussões corporais menos
intensas do que um transplante de coração e pulmão.
-OBS - Dreno - Material em contato com o interior da ferida para extravasar secreções
(serosidade, sangue, etc) para fora do corpo do paciente.
-O pós operatório começa assim que o procedimento operatório finaliza.
-Ao término da operação, o paciente deve ser transportado para algum setor específico e
recebido neste setor. O setores são: sala de recuperação anestésica (ainda no centro
cirúrgico), unidade de internação (enfermaria ou apartamento), setor de imagem (para fazer
exames), UTI ou alta.

● Estresse
-Principal aspecto - A cirurgia gera estresse, o que altera a homeostase do organismo e
desencadeia uma resposta neuroendócrina e metabólica ao estresse. Mesmo procedimento
eletivos são fatores de estresse. As alterações endócrinas (com repercussão metabólica)
ocorrem após o estresse cirúrgico (ou usual) com o intuito de facilitar a volta do nosso
organismo para a sua homeostase anterior.
-Resposta ao estresse é a designação para o conjunto de alterações hormonais e metabólicas
que decorrem após qualquer situação de trauma.
-A agressão cirúrgica desencadeia uma reação neuroendócrina e metabólica semelhante à
encontrada em qualquer situação de estresse ou trauma a que o organismo seja submetido. No
ponto de vista fisiológico, a cirurgia desencadeia uma alteração hormonal.

-A resposta ao estresse tem como finalidade manter e/ou restaurar a homeostasia interna,
como:
1) A estabilidade hemodinâmica - Manter ou restaurar pressão arterial, pulso e respiração
normais.
2) A preservação do aporte de oxigênio.
3) A mobilização de substratos calóricos (glicose) - Manter ou restaurar o aporte de energia.
4) A diminuição da dor e a manutenção da temperatura.

-A resposta ao estresse não é única e nem constante e dependerá de diversos fatores, como:
1) Características do ato cirúrgico - Um procedimento de pequeno porte e minimamente
invasivo gera uma resposta diferente de um procedimento de grande porte e altamente
invasivo.
2) Extensão do traumatismo tecidual - Retirar uma lesão da pele gera uma resposta diferente
de fazer um transplante de órgão.
3) Técnica anestésica/analgésica - Uma anestesia local que dura pouco tempo gera uma
resposta diferente de uma anestesia geral que dura maior tempo.
4) Susceptibilidade própria do doente - As pessoas possuem uma individualidade e respondem
de formas diferentes a uma cirurgia idêntica, mesmo que a resposta tenha um certo padrão
fisiológico.
4) Condição pré-operatória - O paciente pode possuir condições pré-existentes de saúde que
gera uma resposta diferente em uma condição de estresse.

● Objetivos da equipe multiprofissional no pós-operatório

1) Retorno ao equilíbrio dos sistemas orgânicos.

2) Prevenção de complicações.
3) Plano adequado de alta hospitalar com orientações - A fim de que o paciente possua
continuidade da sua assistência.

● Componentes biológicos da agressão

-São as principais alterações fisiológicas pós-operatórias. São alterações do meio interno do

paciente.

1) Componentes primários - Desencadeiam as alterações e os componentes secundários.

-Lesão de tecidos e órgãos - Característico da operação, pois uma cirurgia, mesmo delicada e
para o benefício do paciente, gera lesão.
-Uso de drogas/medicamentos - Frequentemente em muita quantidade e pela primeira vez.
-Anestesia - Dura horas no paciente.

2) Componentes secundários - Alteram ainda mais a resposta ao estresse.

-Alterações endócrinas.
-Alterações hemodinâmicas - Alteração da pressão arterial, da frequência cardíaca e da
respiração.
-Possibilidade de complicações (como reoperação, infecção e/ou complicações clínicas) - As
complicações sobrecarregam ainda mais o organismo do paciente, gerando mais estresse.

-A principal forma pela qual o sistema imune inato lida com infecções e lesões teciduais é
através da indução da inflamação aguda, que é o acúmulo de leucócitos, proteínas plasmáticas
e fluidos derivados do sangue em um sítio de infecção ou lesão no tecido extravascular. O
processo inflamatório é um processo fisiológico de reparação do tecido lesado desencadeado
pelo trauma cirúrgico.

-A Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) é definida por sinais clínicos e

laboratoriais estabelecidos, causada por infecção ou outros fatores, como cirurgias. É
localizada.

3) Componentes ou fatores associados

-Alteração do ritmo alimentar: jejum ou catabolismo inicial.
-Tempo de imobilização - Quanto maior o tempo que o paciente fica imobilizado/acamado, pior
é a resposta ao estresse. O paciente deve levantar precocemente.
-Perdas extra-renais - Pode haver perdas extra-renais de líquido de várias formas , como
êmese (vômito), diarréia, fístula, etc.
-Doenças associadas - As doenças associadas (DM, HAS, DPOC, etc) ao paciente alteram a
resposta.

-Consequências do jejum pré-operatório ou pós operatório

*Mobilização do glicogênio do tecido hepático, triglicerídeos do tecido adiposo e aminoácidos
dos músculos - O paciente perde substratos para manter a sua homeostase. A resposta
fisiológica ao estresse é catabólica.
*A fonte energética desvia-se para ácidos graxos e corpos cetônicos.
*Sede, fome, ansiedade, tonturas, mau-estar, desidratação, resistência à insulina, compromisso
da resposta imune e perda de massa muscular.
*A reação ao estresse cirúrgico depende do estado metabólico prévio, como tal, com menor
capacidade de resistir à agressão cirúrgica. Um paciente pode entrar na operação já com
desequilíbrios orgânicos, como com uma resposta catabólica prévia. Precisamos controlar as
consequências do pós-operatório já no pré-operatório.

-A operação é uma situação de estresse que gera respostas endócrinas e metabólicas do

paciente. O paciente irá evoluir, a maioria absoluta dos pacientes se recupera, mas muitos
pacientes pioram (não evoluem satisfatoriamente) e podem ir a óbito. O cirurgião deve
ponderar o risco e o benefício do procedimento cirúrgico para indicar ou não o procedimento.

● Componentes hormonais e metabólicos do pós-operatório

-Fases do pós operatório - Ocorrem em cirurgias de médio a grande porte em condições

normais.
-Fases catabólicas: injúria e supressão.
-Fases anabólicas: anabolismo proteico e lipídico.
-O tempo de duração de cada fase pode mudar se houver qualquer situação que altere o
mecanismo fisiológico de recuperação após um estresse cirúrgico, como uma complicação da
cirurgia

1) Injúria - Dura de 2 a 3 dias. Haverá alterações hormonais. É uma fase de catabolismo e

perda. Haverá a queda da insulina (hormônio anabolizante), o que tende a gerar hiperglicemia.
Haverá um aumento das catecolaminas e dos corticóides (hormônios catabolizantes), o que
tende a gerar aceleração da FC e da FR e hiperglicemia. A hiperglicemia causada sugere
atenção especial para pacientes diabéticos. Haverá um aumento da aldosterona e do ADH
(hormônios hidroeletrolíticos), o que tende a gerar diminuição da diurese, maior retenção de
sódio e maior eliminação de potássio. O aumento da diurese sugere maior atenção à
hidratação do paciente, já que o paciente já estará retendo bastante líquido. O diminuição dos
anabolizantes e o aumento dos catabolizantes também gera um quadro cetótico (acidótico), o
que gera uma desidratação, que é contraposta pelo aumento dos hormônios hidroeletrolíticos.
O aumento dos hormônios hidroeletrolíticos gera uma tendência à formação do edema de
ferida operatória. Esse quadro é conhecido, mas pode se tornar complexo diante de uma
complicação cirúrgica. O intuito é manter a disponibilização energética e a estabilidade do
quadro hemodinâmico.

-Resposta endócrina à cirurgia

*Ferida operatória → Hipotálamo → Hipófise → Liberação de ACTH → Córtex das suprarrenais
→ Liberação de cortisol → Aumento dos carboidratos (gliconeogênese), dos lipídios (lipólise) e
das proteínas → Disponibilização energética.
*Aumento da angiotensina 2, dos mediadores lipídicos, da inflamação e das citocinas.
*Sincronização dos pulsos de CRH.
*Liberação de catecolaminas (Epinefrina) → Glicogenólise, gliconeogênese e vasoconstrição.
*Função: preservar perfusão sanguínea e proteger perdas volêmicas.
*Outros efeitos: aumento da FC, broncodilatação, piloereção e relaxamento esfincteriano.
*NSO → Hipotálamo → Secreção aumentada de ADH - Relacionado com: osmolaridade,
volemia, ato anestésico, aumento da angiotensina 2, ferida operatória, etc. Gera reabsorção
nos túbulos coletores, retenção hídrica pós-operatória e oligúria funcional.

2) Supressão da atividade endócrina - Dura de 2 a 3 dias. Haverá o retorno à normalidade dos

hormônios que sofreram alteração na fase anterior. O estado hormonal só não voltará ao
normal se acontecer um complicação, o que manterá a fase de injúria por mais dias. É uma
fase de catabolismo e perda.

3) Anabolismo proteico - Dura de 2 a 3 semanas. Haverá ganho/incorporação de proteínas.

4) Anabolismo lipídico - Dura de 2 a 3 semanas. Haverá ganho/incorporação de lipídios.

● Períodos do pós-operatório

-Classificação do ponto de vista cronológico.

1) Período imediato - Primeiras 48h do pós-operatório.

1a - Precoce - Primeiras 6h. São muito importantes (não mais importantes), pois as principais
complicações do pós-operatório imediato são apresentadas através de alterações nessas
primeiras 6h.

-Principais complicações do P.O. imediato (independente do tipo e do local do procedimento)

*Alteração do sistema cardiovascular: alterações de pressão arterial, ritmo cardíaco e
frequência cardíaca - Causas: anestesia, alteração de volemia e hipóxia.
*Alteração do sistema respiratório: hipóxia - Causas: anestesia, alteração da volemia e
obstrução mecânica.
*Alteração do SNC: convulsões, delírios, calafrios e tremores - Causas: anestesia, alteração da
volemia, hipóxia e alteração de temperatura.
*Alteração do local operado: sangramento - É o principal risco em qualquer cirurgia (primeiras
horas do pós-operatório), independente do tipo, do local e das complicações posteriores.
Causas: hipotensão e hemostasia (controle do sangramento durante a operação) inadequada.
No ato operatório, o anestesista mantém o paciente em um ligeiro quadro de hipotensão a fim
de diminuir o sangramento, mas há o aumento de chance de sangramento posterior, o que
necessita de atenção pelo cirurgião.

1b - Tardio - 6 a 48h após a operação.

2) Período mediato - Após 48h da operação.

● Avaliação do paciente no pós-operatório

-Todo o organismo do paciente deve ser avaliado no pós-operatório.

1) Sistema neurológico
-Observar: nível de consciência, pupilas e padrão de motricidade/mobilidade dos membros.
-Causas de alteração: anestesia, alteração de volemia, hipóxia e alteração de temperatura.
Esses fatores são controlados pelo anestesista, o que demonstra a importância desse
especialista.

2) Sistema respiratório
-Observar: ventilação, frequência respiratória, amplitude e ruídos. Principalmente em pacientes
que realizaram cirurgias no tórax.
-Causas de alteração: doença pulmonar anterior, efeitos depressivos dos anestésicos,
broncoaspiração, imobilização prolongada, tubo endotraqueal e aumento da secreção
brônquica. Devemos sempre fazer a mobilização mais precoce possível.

3) Sistema cardiovascular
-Observar: sinais vitais, coloração de pele e mucosas, temperatura, umidade da pele e
perfusão.
-Causas de alteração: hipovolemia, hipoxemia e distúrbio hidroeletrolítico. São fatores
controlados no pós operatório através de exames e de reposição.

4) Sistema renal
-Observar: diurese.
-Causas de alteração: retenção hídrica por aumento do ADH.
-Problema: alteração da volemia.
-O médico deve ter atenção ao que é administrado para o paciente e ao que é eliminado pelo
paciente. O débito urinário do paciente deve ser de 50 mL/h e a hidratação adequada deve ser
de 30-50 mL/kg/dia. O equilíbrio do paciente ocorre quando o ganho e a perda de líquido são
os mesmos.

5) Suporte nutricional
-Observar: sonda nasogástrica (SNG), sonda nasoentérica (SNE) e dieta.
-A dieta oral no paciente em pós-operatório é a mais simples, desejada e ideal, no entanto,
muitos procedimentos, complicações e doenças associadas impedem essa forma de
alimentação.

6) Eliminações
-Observar: náuseas, vômitos, diarréia, fístulas (eliminação de secreções do organismo para o
exterior) e sudorese.
-Todas as eliminações devem ser repostas. A reposição adequada pode ser observada em
tabelas específicas.

7) Acessos venosos

8) Dreno, sonda, cateter e cânulas

9) Ferida cirúrgica
-O aspecto da ferida cirúrgica deve ser observado obrigatoriamente.

10) Posicionamento

11) Controle da dor, segurança e conforto.

-Através da prescrição de medicamentos.

-Devem ser feitas todas as orientações.

● Cuidados com o paciente operado

1) Cuidados gerais
-Dieta - Oral (“normal”), parenteral (introduzida no sistema venoso profundo) ou enteral
(introduzida no sistema digestório).
-Balanço hidroeletrolítico - Atenção ao volume de líquidos e à concentração de eletrólitos.
-Medicamentos - Medicamentos para dor, febre e vômitos e antibióticos.
-Mobilização - Dar a devida importância.
-Exame clínico - Temperatura, FC, FR e PA.
-Exame do local operado - É obrigatório.

2) Cuidados especiais - Caso haja necessidade.

-Exames laboratoriais e radiológicos.
-Avaliação por especialistas - Em pacientes com doenças associada.
-Curativos, drenos, sondas, cateteres e cânulas - Observação atenta ao aspecto da ferida
cirúrgica e do funcionamento dos equipamentos utilizados para drenagem de líquidos.
Exemplo: pode haver a desconexão um tubo da estrutura do dreno.
-Função intestinal - Há uma tendência no pós-operatório, mesmo de cirurgias que não são do
abdome, de haver constipação intestinal de 2 a 3 dias. A normalidade da função intestinal
retorna com a movimentação e a dieta adequadas.

● Alta médica

1) Alta hospitalar - Quando o paciente é autorizado a sair do hospital, é uma alta somente do
ambiente hospitalar. O paciente mesmo depois da alta hospitalar continua sob cuidados em
casa ou em ambulatórios, pois a doença que o paciente possui deve continuar sendo
controlada por meses ou até por anos.
2) Alta definitiva - Quando o paciente não precisa mais ser acompanhado. Exemplo: um
paciente transplantado nunca receberá alta médica definitiva, pois sua condição deve ser
acompanhada pelo médico durante toda a sua vida.
3) Alta a pedido - O paciente por diversos motivos pede para ter alta hospitalar. O paciente
pode passar a ser cuidado no seu próprio domicílio ou em outra instituição. Cabe ao médico
autorizar ou não. O médico deve autorizar a alta a pedido se tiver plena segurança de que os
cuidados que o paciente necessita serão mantidos.
4) Evasão - O paciente pode ir embora do hospital por motivos diversos. Reflete sobre a
segurança do ambiente hospitalar, já que todos os pacientes devem ser observados
continuamente pelos profissionais que trabalham na instituição.
5) Transferência - O paciente pode ser transferido para outro hospital por motivos diversos. A
responsabilidade da transferência é do hospital de origem, o que permite a transferência.

Aula 27/10/20 - Diérese

-A técnica cirúrgica em seu conceito mais restrito significa a codificação de regras que
presidem a realização das intervenções cirúrgicas. Em todos os setores da atividade humana
em que o trabalho intelectual ou manual é constantemente repetido há a necessidade de
sistematização para que se obtenha maior eficiência.

-Diérese é uma das operações fundamentais.

● Operação ou intervenção cirúrgica

-É o conjunto de gestos manuais ou instrumentais executados pelo cirurgião para integral
realização de ato cruento com finalidade diagnóstica, terapêutica ou estética.
-As operações fundamentais constituem atos cirúrgicos simples, que associados permitem a
realização de operações complexas. As operações complexas resultam da somação de gestos
simples, visando cortar e dissecar estruturas, pinçar e ligar vasos sanguíneos e realizar a
síntese de tecidos. São gestos e movimentos que se sucedem e se alternam, de acordo com
inúmeros arranjos, cada qual peculiar a uma técnica.
-Qualquer que seja a via de acesso para realização de intervenções cirúrgicas intracavitárias
através de grandes ou pequenas incisões para passagem de instrumentos e de aparelhos
ópticos, os tempos fundamentais são os mesmos: separação ou retirada de tecidos orgânicos,
sustação ou prevenção de sangramentos e aproximação de estruturas vivas para facilitar a
cicatrização.
 ● Operações fundamentais
-As manobras ditas operações fundamentais, embora elementares, devem ser padronizadas e
harmoniosas, obedecendo a rígidos princípios, pois a perfeição do todo depende diretamente
da eficiência das partes.
-As operações fundamentais são as seguintes:
*Diérese ou divisão - Toda manobra destinada a criar descontinuidade de tecidos. A introdução
de agulha ou trocarte implica em separação de tecido e chama-se punção. A retirada de tecido
ou de órgão chama-se exérese.
*Hemostasia - Toda manobra destinada a evitar ou a estancar a hemorragia. É de suma
importância, pois visa evitar que a perda sanguínea comprometa a volemia do operado,
mantendo limpo o campo operatório e evitando a formação de coleções sanguíneas e
coágulos, o que favorece as infecções.
*Síntese - Aproximação correta dos tecidos, visando apressar a cicatrização. Pode ser feita por
simples afrontamento anatômico das estruturas ou por meio de sutura (mais comum).
-Por mais sofisticada que seja a tecnologia empregada, as intervenções cirúrgicas mais
complexas se compõem, quase sempre, das três manobras fundamentais: diérese, hemostasia
e síntese. Por outro lado, cada uma destas, por si só, pode constituir-se numa intervenção
cirúrgica.
-Numerosos fatores contribuíram para solidificar as bases modernas da cirurgia, aprimoramento
da anestesia, melhor conhecimento dos agentes causadores de infecções, estudo da
fisiopatologia e da resposta do organismo à agressão cirúrgica.

● Exérese
-Quando a sequência de operações fundamentais tem por objetivo a retirada de tecidos ou de
órgãos, este procedimento se denomina exérese. Por exemplo: exérese de unha encravada,
lipoma, estômago (gastrectomia), colón (colectomia), etc.

● Diérese ou divisão
-Manobra cirúrgica destinada a criar uma via de acesso através dos tecidos.

1- Incisão
-Feita com instrumento de corte, isto é, que secciona os tecidos moles por meio de uma lâmina
produzindo ferimento inciso.
-A diérese incisional também é promovida por bisturi elétrico, raios laser e coagulação.

2- Secção
-Ato de cortar com tesoura, serra, lâmina afiada, bisturi elétrico, laser, ultra-som ou microondas.
-Na figura abaixo, observamos a secção de uma aponeurose com tesoura.
3- Divulsão
-Obtida através da separação dos tecidos com pinça, tesoura, tentacânula, afastadores, etc.
-Na imagem abaixo, vemos que a tesoura é introduzida fechada e depois é aberta,
afastando/separando os tecidos. Nesse caso, a tesoura não está cortando os tecidos (secção),
mas separando os tecidos (divulsão).

4- Punção
-Realizada por meio de um instrumento perfurante, com várias finalidades, tais como a
drenagem de coleção líquida das cavidades ou do interior de órgãos, coleta de fragmento de
tecido e de líquidos orgânicos para exame diagnóstico, injeção de contraste e de
medicamentos.
-Por agulha ou trocarte.
-Na imagem abaixo, vemos uma punção por um trocarte.
5- Dilatação
-Usada para aumentar o diâmetro de canais e orifícios naturais, ou de trajetos fistulosos. É
obtida pela rotura de fibras musculares ou de tecido fibroso.
-Por vela de Hegar.

Vela de Hegar

6- Serração
-Realizada por meio de serra manual e elétrica, especialmente em cirurgia óssea.

Serra elétrica (a) e serra manual (b)

● Instrumentos de corte
-Alguns exemplos de instrumentos de corte são: bisturi, tesoura, serra, rugina, cisalha, faca,
costótomo, bisturi elétrico, osteótomo e goiva.

1- Bisturi
-Contém uma parte chamada cabo, que pode ser mais curto ou mais longo, e uma parte
chamada de lâmina. A lâmina é inserida no cabo e encaixada de forma firme através uma
pinça.
-O bisturi é um instrumento de corte utilizado para fazer incisão magistral da pele.
-Pode-se utilizar a empunhadura do tipo lápis ou do tipo arco de violino.
-Deve-se penetrar o bisturi frio perpendicularmente à pele. O sentido da incisão é sempre da
esquerda para a direita ou de distal para proximal em relação ao cirurgião. Após o término da
incisão, deve-se retorná-lo para a posição perpendicular em relação à pele e retirá-lo em
seguida. A lâmina do bisturi deve ser deslizada sob um ângulo de 30-45° enquanto a mão não
dominante do cirurgião fixa a pele. O cirurgião deve se empenhar em completar toda a incisão
com a primeira passagem da lâmina em um único movimento suave que abranja toda a
espessura da pele e evite o tecido subcutâneo mais profundo, onde encontram-se vasos
sanguíneos mais calibrosos. Uma vez que a incisão da pele seja feita, deve-se controlar o
sangramento dos vasos seccionados, o que permite a melhor visualização da gordura
subcutânea subjacente.
2- Bisturi elétrico
-O bisturi elétrico ou eletrônico é um aparelho em que ao passar uma corrente elétrica, essa
corrente é transmitida pela ponta metálica, fazendo um corte no tecido.
-Dependendo da intensidade da corrente elétrica, a corrente pode ser utilizado para coagulação
e nesse caso, o aparelho se chama eletrocautério.
-Existe um pedal em que o médico irá pisar para cortar ou para coagular ou na própria caneta
do bisturi há um botão para corte e um botão para coagulação.

3- Tesoura
-A tesoura é um instrumento de corte, cuja ponta pode ser romba, aguda ou mista
(aguda-romba).
-De modo geral, as tesouras podem ser agrupadas em retas, curvas e anguladas, sendo este
ângulo no sentido ao plano de corte ou perpendicular a ele.
-As tesouras para dissecções em geral, pelo menos as mais utilizadas nos tempos cirúrgicos
fundamentais, são as curvas de tamanho médio com pontas rombas mais delicadas. Dentro
dessas características encaixam-se as tesouras de Mayo (mais fortes) e as tesouras de
Metzenbaum (mais delicadas). As tesouras curvas são preferidas por permitirem um manuseio
mais confortável. As tesouras retas são mais utilizadas pelo auxiliar para seccionar fios.

-A empunhadura das pessoas se faz com os dedos polegar e anelar dentro dos anéis com o
dedo médio firmando o ramo inferior e o dedo indicador na articulação, dando firmeza ao
instrumento. O modo da imagem da direita de empunhar a tesoura chama-se empalmar a
tesoura e possibilita mantê-la na mão enquanto se maneja outros instrumentos, para isso basta
fazer com que a tesoura gire 180° em torno do dedo anelar, sendo presa pelo dedo mínimo
contra a palma da mão. A vantagem é que possibilita manejar instrumentos e realizar outras
manobras com os três dedos livres e imprimindo o movimento inverso permitir que a tesoura
volte para a posição primitiva.

4- Serra

Serra de falange

5- Rugina
 Rugina curva

6- Cisalha

Cisalha de Liston

7- Faca

Faca de amputação

8- Costótomo
-O costótomo de Shoemaker é utilizado para o corte de costelas.

Cóstomo de Shoemaker

9- Osteótomo
-O osteótomo geralmente está acompanhado do martelo.

Osteótomo e martelo
10- Goiva

Goiva de Horsley

● Instrumentos de divulsão
-Alguns exemplos de instrumentos de divulsão são: pinça hemostática, tesoura, afastador e
tentacânula.

1- Pinça hemostática
-A pinça é inserida fechada e posteriormente é aberta para afastar os tecidos, assim como a
tesoura.

2- Tesoura
-A tesoura é inserida fechada e posteriormente é aberta para afastar (divulsionar) os tecidos
 ● Instrumento de punção
-Alguns exemplos de instrumentos de punção são: trocarte e agulha.

1- Trocarte

2- Agulha
-É utilizada uma agulha juntamente com uma seringa para realizar a punção.

● Instrumentos de dilatação
-Alguns exemplos de instrumentos de dilatação são: velas, sondas e beniqués.

● Instrumentos de serração
-Alguns exemplos de instrumentos de serração são: serras e serra de Gigli.

1- Serras
-Podem ser manuais ou elétricas.
-Na imagem abaixo, observa-se uma serração manual.

2- Serra de Gigli
-Muito utilizada nas amputações.
-É uma serra com fios de aço trançados.

● Instrumentos auxiliares
-Alguns instrumentos auxiliares são muito úteis durante a operação e eles são: instrumentos de
preensão, instrumentos de separação e instrumentos especiais.

1- Instrumentos de preensão
-São aqueles destinado a prender vísceras e manipular tecidos. Os dois tipos básicos são:
pinças elásticas e pinças com anéis e cremalheira.

a- Pinças elásticas
-Podem apresentar-se em vários tamanhos, ser mais fortes ou mais delicadas e ter dentes ou
não em sua ponta.
-Podem ser: retas, curvas, em baioneta e anguladas
-As pinças utilizadas como instrumento de preensão são selecionadas para cada ato cirúrgico
de acordo com as suas características e geralmente são empunhadas com a mão esquerda,
tornando-se extensões delicadas dos dedos de quem as maneja, dando suporte à várias
manobras, como: pinçamento de um vaso sangrante, uma sutura, dissecção de um órgão ou
estrutura ou conduzindo uma gaze para enxugamento.
-As pinças podem ser: anatômicas ou dente de rato. A pinça anatômica pode ou não conter
uma protuberância em sua ponta (dente) e quando a pinça anatômica possui dente, ela é
chamada de pinça dente de rato.
-O formato das pontas das pinças é que confere a elas as suas principais características e
determina a sua indicação de uso.
-As pinças sem dente apresentam geralmente um serrilhado transversal na sua ponta, o que
impede o escorregamento da víscera ou do tecido apreendido. As pinça com dente
apresentam-se em determinados tipos, tamanhos e combinações.
-Alguns exemplos de pinças elásticas muito utilizadas são: Adson, Nelson, Potts-Smith, Brown
e DeBakey.
b- Pinças com anéis e cremalheira
-São instrumentos de preensão constante. São utilizadas para segurar ou tracionar órgãos
móveis, como intestino e pulmão.
-Alguns exemplos de pinças com anéis e cremalheira muito utilizadas são: Allis, Babcock, Collin
e Duval.
-A pinça Babcock é muito utilizada para prender alças intestinais sem lesionar o tecido.

2- Instrumentos de separação

a- Afastadores dinâmicos
-São aqueles manuseados pelos auxiliares e com possibilidade de mudarem de posição
sempre que as necessidades do campo cirúrgico obrigarem a isso. São utilizados para a
exposição do campo cirúrgico.
-Exemplos de afastadores dinâmicos muito utilizados são: Farabeuf, Love, Langenbeck,
Volkmann e Richardson - Utilizados em cirurgias superficiais ou na apresentação de órgãos
específicos, por conta da adaptabilidade das suas características à situações específicas.
-Existem afastadores dinâmicos que são utilizados em estruturas mais profundas. Exemplos de
afastadores dinâmicos profundos muito utilizados são: Harrington, Deaver, Doyen e Coryllos.
b- Afastadores estáticos ou autoestáticos
-São afastadores que se mantém abertos e em posição por si só, ou seja, não precisam ser
manuseados por ninguém.
-Exemplos de afastadores estáticos mais utilizados são: Gosset, Balfour e Finochietto.
-Os afastadores de Gosset e de Balfour são muito utilizados para abertura da cavidade
abdominal.
-O afastador de Finochietto é mais utilizado para abertura da cavidade torácica.
-O afastador de Balfour pode ser acompanhado ou não por uma válvula suprapúbica, como
observa-se na foto abaixo.
3- Instrumentos especiais

-Pinça de Foerster - É um instrumento de preensão mais utilizado como transportador de gases

para hemostasia e curativos em profundidade.

-Pinça de Cheron - É um instrumento de preensão mais utilizado como transportador de gases

para hemostasia e curativos em profundidade. A pinça de Cheron é muito utilizada na
antissepsia da pele do paciente no início do ato cirúrgico.

-Pinça de Backhaus - Utilizada para a fixação dos panos do campo cirúrgico.

-Pinças de coprostase - São instrumentos de contenção das fezes. A abertura da luz de alças
intestinais requer cuidados para se evitar o extravasamento do conteúdo intestinal para a
cavidade abdominal e para isso, são utilizadas pinças (ou clamps) de coprostase de Doyen
retas ou curvas de ramos largos e estriações longitudinais, que comprimem as paredes do
órgão e fecham a sua luz sem traumatizar os tecidos e os vasos da parede intestinal.

Aula 03/11/20 - Hemostasia

● Operações fundamentais
-São seguintes as operações fundamentais:
*Dierese (ou divisão): toda manobra destinada a criar descontinuidade de tecidos.
*Hemostasia: toda manobra destinada a evitar ou a estancar a hemorragia.
*Síntese: aproximação correta dos tecidos visando apressar a cicatrização.

● Hemostasia
-A hemostasia é de suma importância e visa evitar que a perda sanguínea comprometa a
volemia do operado, mantendo limpo o campo operatório e evitando a formação de coleções
sanguíneas e de coágulos, que favorecem as infecções.
-A hemostasia é a manobra cirúrgica destinada a prevenir ou a interromper o sangramento.
-A hemostasia tem como objetivo impedir (prevenir) ou coibir (interromper) a hemorragia
durante a intervenção cirúrgica. O alcance da hemostasia eficiente ultrapassa a própria
duração do ato cirúrgico. Evita a perda excessiva de sangue, propicia melhores condições
técnicas e aumenta o rendimento do trabalho.
-Após a operação, favorece a evolução normal da ferida operatória, evita a infecção e a
deiscência, afastando a necessidade de reoperação para drenagem de hematomas e
abscessos.
 ● Hemorragia
-A hemorragia é a saída anormal de sangue de um vaso seccionado, seja cirurgicamente, por
traumatismo ou por afecção local.
-A hemorragia pode ser classificada quanto:
*Ao lugar: externa ou interna.
*Ao vaso: arterial, venosa ou capilar.
*Ao tempo: pode ser imediata ou mediata.

● Finalidades da hemostasia
-Evitar perdas sanguíneas desnecessárias.
-Manter o campo cirúrgico limpo.
-Evitar complicações pós-operatórias.
-Profilaxia da hipovolemia.
-É preciso ter em mente que as finalidades da hemostasia são fundamentais para o sucesso da
cirurgia.

● Classificação da hemostasia
-A hemostasia pode ser temporária ou definitiva, preventiva (profilática) ou (corretiva/curativa).
-A hemostasia deve ser uma preocupação constante do cirurgião, já que a perda de sangue
poderá comprometer a vida do paciente, assim como sua presença excessiva no campo
cirúrgico tornará difícil o reconhecimento das estruturas anatômicas. Nenhum cirurgião deverá
suturar uma ferida ou fechar uma cavidade sem estar seguro de que fez uma hemostasia
rigorosa, pois este cuidado garantirá parte do êxito da operação porque previne o choque,
evitam os hematomas, que dificultam a cicatrização ao aproximar estruturas aproximadas e que
muitas vezes se infectam, adicionando novos riscos à vida do enfermo.
-A limpeza do campo operatório muitas vezes traduz a técnica e a arte cirúrgica. O campo
exangue e as luvas limpas falam muito da ordem, da disciplina e da rigorosa padronização
técnica que certamente distinguirá o cirurgião e sua arte.

● Hemostasia temporária
-É a manobra que tem duração em período de tempo finito.
-Primeiramente, trata-se da hemostasia temporária. É executada como primeiro tempo para
uma hemostasia definitiva ou como meio auxiliar para executar uma determinada manobra
cirúrgica.
-A hemostasia temporária é aquela que reduz ou suprime o fluxo sanguíneo transitoriamente
durante o ato cirúrgico ou em determinado tempo operatório.
-A ação em geral é exercida no campo operatório (aplicação de pinça de Satinsky) ou à
distância (garroteamento). São consideradas ainda manobras de hemostasia temporária, a
ação farmacológica de drogas, parada cardiocirculatória por hipotermia e aplicação de balão
endovascular.
-Algumas formas de hemostasia temporária:

1) Tamponamento com gazes ou compressas

-Gazes são pequenas peças de pano especial feitas por fios trançados dobrados em várias
camadas, geralmente com dimensões de 7,5 x 7,5 cm.
-Compressas são peças maiores, também constituídas por várias camadas de tecido poroso
com grande poder de capilaridade. São apresentadas nos tamanhos grande (geralmente 40 x
40 cm) e no tamanho pequeno (20 x 20 cm).
-As gazes e as compressas enxugam o campo cirúrgico pela força de sua capilaridade, o que
significa que essas peças totalmente molhadas perderão o seu poder de enxugamento, motivo
pelo qual são desprezadas sempre que a parte molhada atingir 2/3 de sua área.
-Para se enxugar escolhe-se uma compressa proporcional ao tamanho da ferida, de forma que
a compressa grande é usada em grandes áreas enquanto as gazes são usadas para feridas
menores ou em “enxugos” seletivos.
-As gazes e compressas serão seguradas pelas mãos ao enxugar feridas superficiais. Em
cavidades ou feridas profundas elas serão conduzidas ao ponto hemorrágico por meio de pinça
ou montadas em instrumentos longos do tipo Forster.

-A figura acima apresenta que é possível controlar a hemorragia fazendo uma compressão com
uma gaze ou com um pano em um acidentado em que há uma hemorragia, como mostra o
exemplo. É possível conter o sangramento apertando/tamponando a ferida com uma gaze ou
uma compressa ou ainda um pano.

2) Garrote, maguito pneumático ou torniquete

-O garrote é uma forma de hemostasia temporária. É um método simples que consiste em uma
faixa ou em um tubo de borracha elástica, que ao ser passado em torno da raiz do membro
exerce compressão dos vasos contra uma estrutura óssea, impedindo o livre fluxo de sangue.
O garrote também é utilizado quando se quer fazer uma punção de veia para coleta de material
sanguíneo para exames, por exemplo.
-O manguito pneumático também é utilizado para hemostasia temporária. É um torniquete
menos traumatizante, por possibilitar uma compressão mais uniforme, gradual, segundo a
idade do paciente e espessura do membro, diminuindo o risco de paralisia por compressão
nervosa. O manguito mais usado é o do esfigmomanômetro e a pressão de insuflação deve ser
um pouco superior àquela que faz desaparecer o pulso arterial distalmente, em relação a
pressão sistólica, deve estar entre 5 e 10 mmHg acima dessa. Estes métodos são úteis,
sobretudo, em situações de emergência (mesmo fora do ambiente hospitalar).

-O torniquete consiste em torcer e apertar um pano, fazendo com que haja interrupção do fluxo
sanguíneo distalmente. No exemplo abaixo de amputação traumática de um membro, pode-se
utilizar o torniquete para se evitar a hemorragia até que o paciente chegue ao hospital.
-O torniquete também pode ser feito de modo industrial. O torniquete industrial geralmente está
presente em ambulâncias de socorristas e é utilizado em situações de emergência até que o
paciente consiga ser atendido no ambiente hospitalar.

3) Ligaduras falsas com fio ou cadarço

-Durante certas intervenções é necessário obstruir temporariamente um vaso calibroso e isso
deve ser feito de modo que as paredes vasculares, principalmente o endotélio, não sejam
lesadas.
-Um fio grosso ou uma fita de cadarço pode ser passado duas vezes ao redor do vaso e
tracionado. Ou ainda pode ser dado um nó simples que depois será retirado, uma vez que esse
vaso irá voltar a ter fluxo sanguíneo após a retirada do fio ou do cadarço por tratar-se, neste
caso, de hemostasia temporária.

4) Compressão digital ou instrumental

5) Pinçamento com clamps vasculares

-Os pinçamentos temporários de vasos calibrosos podem ser feitos com clamps vasculares,
que são pinças especiais relativamente elásticas e que pouco traumatismo causam às paredes
dos vasos. Os ramos prensores da pinça possibilitam um controle sensitivo previsível da
pressão aplicada, de forma que a oclusão é, ao mesmo tempo, firme e pouco traumática.
6) Parada circulatória
-Na parada circulatória, o paciente é colocado em circulação extracorpórea com auxílio de
bombas de assistência circulatória externa para se evitar sangramento e pode estar associado
à hipotermia para minimizar os danos da parada circulatória. Esta é uma forma de hemostasia
temporária muito utilizada nas cirurgias cardíacas.
-A circulação extracorpórea é um sistema no qual o sangue do paciente, que normalmente
retorna ao átrio direito, é total ou parcialmente desviado para um equipamento, onde é
oxigenado e o CO2 é removido. É um oxigenador externo ao paciente. O sangue arterializado
é, então, injetado através de uma bomba para o sistema arterial paciente, habitualmente
através da aorta ascendente ou de uma das artérias femorais.
-Os circuitos de circulação extracorpórea utilizados durante as cirurgias cardíacas, além de
seus componentes fundamentais (bomba arterial e oxigenador), são dotados de uma série de
dispositivos acessórios, tais como: desborbulhador, filtro, reservatório de sangue, trocador de
calor, tubos condutores de sangue e bombas aspiradoras. O advento da circulação
extracorpórea tornou possível o grande avanço das cirurgias do coração e da aorta torácica ao
substituir temporariamente as funções de propulsão e hematose sanguíneas, permitindo que as
paredes cardíacas fossem abertas, dando acesso às estruturas intracavitárias do coração. As
cardiopatias congênitas e as lesões valvulares puderam então ser corrigidas sob visão direta.
7) Ação farmacológica de drogas

8) Hipotensão controlada

● Hemostasia definitiva
-É conseguida com a oclusão permanente do vaso. É usada em vasos normalmente
seccionados na diérese ou naqueles que perderam sua função, como em ressecções de
tecidos ou órgãos.
-A hemostasia definitiva é quase sempre cruenta, em geral sobre o vaso, e interrompe para
sempre a circulação do vaso sobre o qual é aplicada. É aplicada sobre os vasos que, por
inadvertência ou necessidade, são seccionados durante a dissecção cirúrgica.
-São exemplos de hemostasia definitiva a ligadura, cauterização, sutura, grampeamento,
obturação e tamponamento.
-Métodos de hemostasia definitiva:

1) Celulose oxidada ou esponja de fibrina

-No método de obturação ocorre a aplicação de substâncias exógenas para ocluir a luz do vaso
sangrante. Pode ser utilizado, por exemplo, nos sangramentos ósseos, onde procura-se
estancar o sangramento com aplicação de ceras obturando-se os espaços de tecido ósseo
esponjoso.
-As esponjas de gelatina, celulose oxidada e congêneres baseiam-se no mesmo princípio. São
usadas para combater hemorragias difusas e agem aderindo-se firmemente ao local,
provocando obturação mecânica. Podem ser embebidas em substâncias hemostáticas e são
absorvidas posteriormente.
-Estes produtos podem apresentar diferentes tamanhos (o que facilita a adaptação à ferida),
apresentam fácil manuseio, além de não aderirem ao instrumental.
-O material de celulose oxidada regenerada ao ser preenchido com sangue do leito operatório
forma uma massa escura gelatinosa, que se comporta como um tampão de coágulo. Após
algumas semanas este material é reabsorvido. A esponja de fibrina (agente hemostático
absorvível que tem como origem o plasma sanguíneo humano) promove a hemostasia e a
selagem tecidual a partir da formação de uma rede estável de fibrina.
2) “Clips” metálicos e grampeamentos
-Pode-se proceder a hemostasia definitiva através do uso de grampos metálicos, de aço
inoxidável ou de titânio ou mesmo confeccionados de material absorvível, utilizando-se o
grampo adequado.
-Este procedimento facilita a hemostasia em territórios de espaço exíguo ou quando se deseja
rapidez no procedimento e mínima lesão tecidual. É muito utilizado atualmente em cirurgias
videolaparoscópicas.

3) Ligaduras e suturas com fio

-Ligaduras e suturas com fio são muito utilizadas na hemostasia definitiva.
-Ligadura é a amarração dos vasos com fios cirúrgicos e geralmente segue-se à hemostasia
temporária (mais frequentemente ao pinçamento), mas pode ser primária quando executada
previamente à secção do vaso. Pode ser preventiva ou corretiva.
-Certas suturas são feitas englobando vasos com finalidade hemostática.
4) Tamponamento ósseo com cera de Horsley

5) Eletrocauterização
-Cauterização consiste na parada do sangramento de um vaso provocada pela formação de um
coágulo na extremidade sangrante, devido a aplicação de agentes físicos (como calor e
eletricidade) ou de agentes químicos (substâncias químicas).
-Em cirurgias é muito utilizado o eletrocautério, que consiste no aparelho em que é transmitida
uma corrente elétrica até a ponta do instrumento em que consegue-se a coagulação. É o
mesmo aparelho do bisturi elétrico, em que pode-se pisar no pedal para cortar (bisturi elétrico)
ou para coagular (eletrocautério). Pode ser acionado também através de botões na caneta do
instrumento, sendo um botão para cortar (bisturi elétrico) e outro para coagular (utilizando-se
então a forma de eletrocautério).
 ● Hemostasia profilática ou preventiva
-É a operação fundamental que é realizada antes de ocorrer a hemorragia, ou seja, previne o
sangramento.

● Hemostasia curativa ou corretiva

-É aquela que é realizada depois de já ter se iniciado a hemorragia.

● Instrumentos para hemostasia

-Como todas as principais manobras em cirurgia, o pinçamento de vasos sangrantes deve ser
executado pelo cirurgião.
-Alguns exemplos de pinças utilizadas na hemostasia temporária (são pinças mais delicadas
que não danificam a estrutura do vaso sanguíneo): pinça de Potts, DeBakey, Colley, Satinsky e
os Bulldogs.
-Exemplos de pinças utilizadas para hemostasia definitiva (em que haverá a interrupção
permanente do fluxo de sangue no vaso): pinças de Halstead, Kelly, Crile, Rochester e Mixter.
São muito utilizadas na cirurgia a finalidade de obstruir o vaso que posteriormente será ligado.

Aula 10/11/20 - Síntese

(Síntese, sutura e fios cirúrgicos)

● Operações fundamentais
-São as seguintes as operações fundamentais:
*Diérese ou divisão - Toda manobra destinada a criar descontinuidade de tecidos. A simples
introdução de agulha ou de trocarte implica a separação de tecido, constituindo-se numa
punção. Quando implica a retirada de tecido ou de órgãos chama-se exérese.
*Hemostasia - Toda manobra destinada a evitar ou a estancar a hemorragia. Esta operação, de
suma importância, visa evitar que a perda sangüínea comprometa a volemia do operado,
mantendo limpo o campo operatório e evitando a formação de coleções sangüíneas e de
coágulos que favorecem as infecções.
*Síntese - É a aproximação correta dos tecidos visando apressar a cicatrização. Pode ser feita
por simples afrontamento anatômico das estruturas, ou, o que é mais comum, por meio de
sutura.

● Síntese
-Síntese é a aproximação correta dos tecidos, visando apressar a cicatrização.
-Pode ser feita por simples afrontamento anatômico de estruturas, ou, o que é mais comum,
por meio de sutura.
-É o conjunto de manobras para união de tecidos com a finalidade de restituir o estado
anatômico e funcional.
-É uma operação obrigatória na maioria dos procedimentos cirúrgicos.
-É a operação fundamental que visa à aproximação dos tecidos seccionados ou ressecados.
-Tem por objetivo a manutenção da continuidade dos órgãos e tecidos
-Facilita as fases iniciais da cicatrização e, portanto, o restabelecimento da continuidade
orgânica e tecidual.
-A aproximação das bordas dos tecidos ressecados ou seccionados deve ser mantida à custa
de materiais que resistam às trações e tensões que irão exercer sobre a ferida nas fases
iniciais da formação da cicatriz.
-O material de síntese, representado geralmente pelos fios de sutura, à medida que a
cicatrização se processa, tem sua função substituída pela própria cicatriz.
-A síntese cirúrgica constitui, portanto, com a cicatrização, um conjunto cuja finalidade é a
restauração da continuidade dos tecidos. Ambos se imbricam em seus respectivos papéis e a
missão da primeira não deve terminar antes que a segunda já esteja em pleno curso.
-O procedimento de síntese é realizado em feridas, que são as soluções de continuidade nos
tecidos, provocadas por agentes traumáticos físicos, químicos ou biológicos, de forma
intencional ou acidental.
-Enquanto se processam as fases iniciais do processo de cicatrização é necessário que os
tecidos, ao se unir, permaneçam perfeitamente justapostos pois a mobilidade relativa impede o
fenômeno da cicatrização.

● Classificação da síntese/sutura

1) Quanto ao fechamento:
a- Fechamento imediato (de primeira intenção ou primário) - Quando há a aproximação das
bordas da ferida, por exemplo, por sutura cirúrgica, decorrendo menor edema e perda tecidual,
com menor possibilidade de infecção.
b- Fechamento tardio (segunda e terceira intenção)
-No fechamento tardio de segunda intenção, há perda tecidual, com ou sem infecção,
impossibilitando a aproximação imediata das bordas, porque houve perda de tecido. As feridas
permanecem então abertas até que ocorra a cicatrização, com o passar do tempo, por
contração e repitelização daquela área.
-No fechamento tardio de terceira intenção, é realizado da seguinte forma: após um período de
tempo que a ferida foi deixada aberta, sem sutura, protegida com curativa, realiza-se, depois de
algum tempo, o fechamento da ferida com a devida aproximação das bordas.
2) Quanto ao número de planos:
a- Síntese em plano único ou sutura total - Não se deve suturar em plano único grandes
estruturas e nem unir planos de natureza tecidual diferentes.
b- Síntese em planos múltiplos ou sutura plano por plano

3) Quanto à forma de união das bordas:

a- Síntese por aproximação (ou aposição) - Quando há afrontamento completo entre as bordas,
sem desnível entre as bordas.
b- Síntese por sobreposição - Quando uma borda ultrapassa o plano da borda adjacente,
sobrepondo-a.
c- Síntese por eversão - Quando as bordas se viram para fora, formando uma evaginação.
d- Síntese por inversão - Quando as bordas se viram para dentro, formando uma invaginação.

4) Quanto à continuidade dos pontos:

a- Sutura interrompida (ou em pontos separados) - A cada meio a um centímetro, o tecido é
transpassado pelo fio cirúrgico e um nó é confeccionado no local. O rompimento de um ponto
não deve prejudicar os demais, podendo ser retirado individualmente se for necessário. Como
exemplo de pontos separados, podemos citar: sutura simples (também chamada de ponto
simples); sutura horizontal em U (também chamada de Wolf); sutura vertical em U (também
chamada de Donatti); sutura em X (também chamada de ponto cruzado).
b- Sutura contínua (ou chuleio) - Dá-se um ponto no início e a seguir são feitos vários outros
pontos, sendo o tecido transpassado várias vezes e ao término da sutura que é feito o
encerramento com o nó final. Em algumas feridas extensas, pode-se eventualmente
interromper a sutura e continuar logo em seguida com o mesmo fio. É um procedimento mais
rápido e econômico, devido a necessidade de menor quantidade de fio. Apesar de promover
um melhor fechamento, as suturas contínuas devem ser refeitas se alguma parte apresentou
algum problema ou complicação. São desaconselhadas em feridas infectadas. Dentre as
suturas contínuas, podemos citar: sutura contínua simples (também chamada de chuleio
simples); sutura festonada (também chamada de chuleio ancorado ou chuleio interrompido);
sutura de colchoeiro (também chamada de U contínuo ou guarda grega); sutura contínua do
tipo intradérmica.

5) Quanto à profundidade:
a- Sutura superficial - Quando englobam apenas as camadas mais superficiais da pele:
epiderme e derme superficial.
b- Sutura profunda - Quando compreendem níveis mais profundos da pele: derme profunda,
tecido adiposo, fáscias, tendões, músculos, cartilagens, ossos e ligamentos.

6) Quanto à finalidade:
a- Finalidade hemostática - Quando o objetivo é fazer a hemostasia ao coibir ou prevenir o
sangramento da área acometida.
b- Finalidade de aproximação ou união - Quando se almeja unir os tecidos seccionados.
c- Finalidade de sustentação - Quando são realizadas para manter determinada estrutura em
posição, podendo ser necessária maior tensão e tração dos fios.
d- Finalidade estética - Quando o objetivo é a aparência da sutura realizada, buscando um
resultado harmonioso e com cicatriz perfeita.
-As finalidades podem estar combinadas e as suturas serem realizadas com mais de um
objetivo.

● Materiais da síntese
-Com sutura: porta-agulha, agulhas, fios e grampos.
-Sem sutura: colagem ou fitas adesivas.
-Com prótese: biológica (feita de pericárdio, fáscia lata, tecido bovino, dura-máter, etc), sintética
(teflon, dacron, silicone, materiais metálicos como placas, parafusos, pinos, etc).

● Condições para uma boa síntese

-Para garantir uma boa síntese, certas condições devem ser respeitadas e certos
procedimentos devem ser seguidos.
a- Assepsia
b- Boa vitalidade tecidual
c- Bordas regulares
d- Confrontamento anatômico
e- Material apropriado
f- Manuseio adequado
g- Hemostasia
h- Técnica perfeita
i- Não haver tensão entre as bordas
-Realizar adequada assepsia com limpeza da região a ser suturada e retirada de eventuais
corpos estranhos e sujeiras. O tecido deve apresentar boa vitalidade, ou seja, deve se
apresentar corado, indicando boa perfusão. As bordas devem estar regulares e próximas.
Espaços mortos devem ser abolidos com a devida aproximação do tecido celular subcutâneo.
O material e o instrumental cirúrgico devem ser apropriados e utilizados adequadamente por
profissional habilitado. A hemostasia, manobra destinada a evitar ou a coibir o sangramento,
também é de extrema importância, como todas as etapas do procedimento, garantindo uma
técnica perfeita para garantir uma síntese de qualidade. É muito importante não haver tensão
entre as bordas a serem suturadas, para que nas próximas horas não haja a deiscência da
sutura.

● Instrumentos de síntese

1) Porta-agulhas

a- Porta-agulhas de Hegar - Possui olivas e é muito utilizado. O cirurgião coloca o primeiro e o

quarto dedos nas olivas e apoia o instrumento com terceiro e o segundo dedos ao longo do
cabo.
b- Porta-agulhas de Mathieu - É empunhado pelo cirurgião na palma da mão, uma vez que o
instrumento não possui olivas.

2) Agulha cirúrgica de sutura - É constituída de três partes: ponta, corpo e fundo (também
chamado de encastoamento). Tem como finalidade levar o material de síntese através dos
tecidos, causando mínima lesão tecidual. A prática da técnica correta, a experiência em campo
e os conhecimentos básicos permitem ao cirurgião a melhor escolha do tipo de agulha.

a- Reta X Curva - As agulhas curvas são usadas com o porta-agulhas, enquanto as agulhas
retas são usadas com a mão. As agulhas curvas tem curvatura variável, adaptando-se a cada
tipo de síntese em tamanho adequado. A seleção da agulha é determinada por fatores como:
acessibilidade do tecido a ser suturado, tipo de tecido e diâmetro do fio de sutura.

b- Traumática X Atraumática - Na traumática, o fio não vem acoplado na agulha. Na

atraumática, em que o fio já vem acoplado ou encastoado a agulha, sendo do mesmo diâmetro
ou mais fino que o fundo da agulha, causando menor trauma na passagem pelos tecidos.

c- Geometria do corpo e ponta

-As agulhas cirúrgicas de sutura podem ser: cilíndricas, cilíndricas triangulares e triangulares.
-As agulhas cilíndricas, por penetrarem os tecidos por divulsão, são menos traumáticas e são
usadas em suturas delicadas como no tubo digestivo, vasos sanguíneos ou nervos.
-A agulha cilíndrica triangular apresenta a ponta cortante (triangular) e o corpo da agulha é
cilíndrico.
-As agulhas triangulares (também chamadas cortantes ou lanceoladas) são usadas em
estruturas mais duras como pele, aponeuroses e tecidos fibrosos. As arestas cortantes
penetram os tecidos por secção de suas fibras.
d- Medidas das agulhas
*Curvas - Podem variar de 3 a 75 mm.
*Retas - Podem variar de 40 a 69 mm.

3) Grampeadores - Quando se utiliza um grampeador, chamamos de sutura mecânica. A sutura

mecânica é mais rápida que a sutura manual e é feita com uso de grampeadores, grampos ou
clips metálicos. Os grampeadores são dispositivos recarregáveis ou não e permitem execução
uniforme do procedimento. Pode ser de custo superior à sutura convencional com fio, deve ser
bem indicada e realizada em pacientes selecionados, estando também indicadas em feridas de
difícil acesso. Os grampos são sequencialmente aplicados e suas hastes dependem da
espessura do tecido a ser suturado. Podem ser lineares (ou retos) ou circulares.O grampeador
irá unir, grampear e cortar os tecidos, formando a anastomose, ou seja, união entre dois
tecidos.

a- Lineares ou retos

b- Circulares
-Na imagem abaixo, é representado a introdução de um grampeador pelo ânus, a aproximação
do cólon e o grampeamento acima da linha pectínea.
 ● Características do fio ideal
-Os fios e as agulhas são materiais de sutura usados pelo cirurgião na síntese e na
reconstituição de tecidos.
-Suturar significa unir as bordas de uma ferida, sendo o próprio fio muitas vezes também
referido como sutura.
-As características do fio ideal são:
*Grande resistência à tração e torção
*Calibre fino e regular
*Flexível e pouco elástico
*Ausência de reação tecidual
*Esterilização fácil
*Custo baixo
-A função principal de uma sutura cirúrgica é unir tecidos enquanto se processa o
restabelecimento cicatricial, que deve ser executado sem demora e com o mínimo de cicatriz.
-As suturas fixam os lábios da incisão durante as fases iniciais do processo de cicatrização,
enquanto não se desenvolve resistência tênsil adequada. A medida que a resistência à tração
aumenta, a necessidade da presença das suturas torna-se menos importante.
-É por causa da existência da grande variabilidade de incisões cirúrgicas que são necessários
materiais de sutura com propriedades físicas e biológicas diferentes.
-O material de sutura deve ter e manter adequada resistência tênsil até que tenha servido seu
propósito.

● Classificação dos fios cirúrgicos

-Os fios cirúrgicos são materiais muito utilizados na síntese.

1) Absorvíveis X Inabsorvíveis

a- Fios cirúrgicos absorvíveis - Desaparecem dos tecidos em tempos variáveis.

-Categute simples
-Categute cromado
-Ácido poliglicólico ( Dexon®)
-Ácido poligaláctico ( Vicryl®)
-Polidioxanona (PDS®, Maxon®)
-Poliglecaprone (Monocryl®)

b- Fios cirúrgicos não absorvíveis ou inabsorvíveis - Permanecem nos tecidos indefinidamente,

embora possam sofrer algumas alterações.
-Seda
-Algodão
-Poliéster (Mersilene®, Surgilene®)
-Náilon
-Polipropileno (Prolene®)
-Metálicos (aço)

2) Naturais X Sintéticos

a- Naturais
-Categute simples
-Categute cromado
-Seda
-Algodão

b- Sintéticos
-Ácido poliglicólico (Dexon®)
-Ácido poligaláctico (Vicryl®)
-Polidioxanona (PDS®, Maxon®)
-Poliglecaprone (Monocryl®)
-Poliéster (Mersilene®, Surgilene®)
-Náilon
-Polipropileno (Prolene®)
-Metálicos (aço)

3- Monofilamentares X Multifilamentares

a- Monofilamentares
-Polidioxanona (PDS®, Maxon® )
-Poliglecaprone (Monocryl®)
-Polipropileno (Prolene®)
-Náilon

b- Multifilamentares
-Categute simples
-Categute cromado
-Ácido poliglicólico (Dexon®)
-Ácido poligaláctico (Vicryl®)
-Seda
-Algodão
-Poliéster (Mersilene®, Surgilene®)
-Náilon
-Metálicos (aço)

● Diâmetro dos fios cirúrgicos

-Cada fio de acordo com seu calibre é classificado por número de zeros e em algarismos
arábicos. Quanto maior o número de zeros, mais fino será o fio. Quanto maior o algarismo
arábico, mais grosso será o fio. Um fio 4 zeros é mais fino que um fio 3 zeros, um fio 2 zeros é
mais fino que um fio 0, um fio 0 é mais fino do que um fio cirúrgico de número 1. Os fios variam
em seu calibre de 0,80 a 0,001 milímetros. Para se realizar uma sutura com um fio muito fino,
muitas das vezes é preciso a ajuda de um microscópio.

● Materiais de próteses
-Quando a solução de continuidade entre as estruturas é extensa ou a síntese é feita sob
demasiada tensão, dá-se a interposição de material de prótese ou implante, que pode ser
dividida em dois grupos: biológicas e sintéticas.

1) Biológicas
-Fáscia lata
-Dura-máter
-Pericárdio bovino

2) Sintéticas
-Metálicas (placas, parafusos e pinos)
-Membranas plásticas (silicone)
-Telas (Marlex, Prolene e Mersilene)
-Enxertos (dácron e teflon)

Aula 17/11/20 - Feridas traumáticas superficiais

(Ferimento das partes moles e cicatrização)

● Introdução
-Os traumatismos (as lesões) de partes moles caracterizam-se como ferimentos, desde que
exista solução de continuidade de tecidos, com ou sem perda de substância.
-Quando não existe solução de continuidade da pele, a lesão traumática é denominada
contusão. Nas contusões, a lesão realizada nos tecidos é por esmagamento, por força de
compressão, nelas os tecidos apresentam alterações patológicas, tipo: edema, isquemia,
hemorragia, necrose adiposa, etc. A lesão de vasos na pele manifesta-se como equimose. A
ruptura de vasos em plano mais profundo como hematoma.
-Na aula de hoje, vamos abordar o tratamento e a cicatrização do ferimento, ou seja, quando
ocorre abertura da pele (solução de continuidade da pele). Iremos abordar o tratamento e a
cicatrização de feridas superficiais em partes moles.

● Ferimentos
1) Superficiais - Aqueles em que as lesões são produzidas por agente vulnerante em: pele,
tecido subcutâneo, aponeurose ou músculos. O tema dessa aula são as feridas superficiais. O
ferimento superficial deve ser tratado por todo médico, independente da especialidade.
2) Profundos - Quando as lesões comprometem estruturas profundas como: nervos, vasos
calibrosos, tendões, ossos ou vísceras. Quando se trata de um ferimento profundo, em geral,
esses ferimentos são tratados no centro cirúrgico por equipes especializadas.

● Classificação das feridas

-Segundo o agente produtor e seus efeitos imediatos.

1) Incisas
-São produzidas por força cortante.
-São as mais frequentes.
-Nesse tipo de feridas, a energia transmitida e absorvida pelos tecidos é pequena, e
consequentemente a desvitalização tissular geralmente é pouco significativa.
-São ferimentos em geral de bordas regulares e lineares.
-A cicatrização habitualmente se processa sem infecção e sem complicações.

2) Perfurantes
-São produzidas por agente fino, pontiagudo e cortante.
-Com frequência lesam estruturas profundas.
-Exemplo: lesão produzida por punhal.

3) Puntiformes
-São produzidas também por agente fino e pontiagudo, como por estilete.
-As mais frequentes são as ocorridas na região plantar, como por prego enferrujado.
-Os ferimentos puntiformes devem sempre ser considerados como altamente contaminados.

4) Corto-contusas ou lacero-contusas
-A lesão tissular é produzida por instrumento submetido a grande força de pressão.
-São geralmente feridas irregulares em que, além da força aplicada, tem valor a velocidade e a
particularidade do agente agressor.
-São em geral produzidas por objetos rombos, ou semi-rombos, produzindo lesão de avulsão
ou com retalhos.
-A pele é arrancada de sua base de sustentação e permanece com uma base unida a pele
normal.
-Na sua avaliação, deve ser considerado a extensão, a relação da espessura do retalho, sua
espessura, as condições vasculares locais, assim como o grau de necrose tissular e o grau de
contaminação.
-Ferimentos produzidos por lesões de impacto são cem vezes mais susceptíveis à infecção que
os produzidos por forças cortantes.
-Essas feridas, quando de grande extensão e extremamente violentas, podem ser designadas
como feridas lacerantes, onde a dilaceração e a grande isquemia tissular são características.

5) Abrasivas
-Produzidas por atrito da pele com superfície áspera.
-Existe perda da camada epidérmica e de parte da derme.
TRATAMENTO

● Anamnese
-Tempo decorrido do ferimento
-Mecanismo do trauma
-Imunização contra o tétano do paciente
-Presença de doenças associadas (exemplo: diabetes, uso de corticosteróides, etc)
-Alergias
-Sensibilidade medicamentosa
-Todos esses aspectos são importantes para que o médico faça o tratamento eficiente da
ferida.

● Exame físico
-No exame físico, o médico deve observar os fatores locais do ferimento.
-Corpos estranhos - Na avaliação inicial do paciente com ferimento, deve ser considerada a
possibilidade da presença de corpos estranhos. Localizar e extrair corpos estranhos de tecidos
moles é frequentemente desafiante e, não raras vezes, frustrante para o cirurgião. Na maioria
dos ferimentos que abrigam corpos estranhos, a cicatrização é retardada pela inflamação
intensa que pode evoluir para infecção grave, podendo pôr em risco estruturas vitais. Materiais
não inertes (como madeiras, espinhos, detritos, fragmentos de roupas) devem ser sempre que
possível removidos total e prontamente. Terra, principalmente do subsolo, é um dos mais
nocivos contaminantes de feridas traumáticas e as feridas assim caracterizadas devem ser
consideradas como de elevado risco. Vidros, metais e plásticos são relativamente inertes e
podem ser removidos eletivamente se necessário, se localizados em regiões que suportam
peso (como pés, mãos e região glútea) ou se possam comprometer a função, devem ser logo
retirados. Os corpos estranhos nos tecidos com frequência formam granulomas e favorecem a
infecção e devem, sempre que possível, ser tratados agressivamente.
-Tecidos necrosados, isquêmicos ou macerados
-Perda de substância
-Edema acentuado
-Tecidos irradiados
-Hematomas e espaços de descolamento traumático
-Toda a ferida traumática por definição, tem certo grau de contaminação. Para seu tratamento é
preciso considerar fatores locais e gerais que possam interferir no processo de cura.

● Esquematização do tratamento
a) Avaliação inicial e retirada de corpos estranhos grosseiros.
b) Tamponar o ferimento e preparar a pele adjacente.
c) Colocar campos cirúrgicos esterilizados.
d) Anestesiar.
e) Controlar a hemostasia.
f) Identificar o ferimento e todos os recessos.
g) Desbridamento cuidadoso e completo, com ressecção de tecidos necrosados e
desvitalizados. Identificar tecidos nobres.
h) Irrigação copiosa sob pressão com soro fisiológico ou água destilada. É fundamental fazer
uma boa limpeza da ferida.
i) Decidir e executar ou não o fechamento da ferida.
j) Curativo. O curativo deve ser feito independentemente se houve o fechamento da ferida com
sutura ou não (fechamento por segunda intenção). Caso o fechamento for primário, o curativo
permanecerá por 24h a 48h, ou seja, até que haja a epitelização das bordas. Caso o
fechamento for por segunda intenção, o curativo deve ser trocado diariamente até que ocorra a
cicatrização completa da ferida.

● Objetivo do tratamento
-O objetivo do tratamento é restabelecer a integridade anatômica, funcional e estética dos
tecidos lesados.
-Condições ambientais e técnicas assépticas são obrigatórias no atendimento do paciente. É
importante: uso de máscara, evitando maior contaminação por gotículas de saliva; uso de
gorros e aventais cirúrgicos. Mãos limpas e o uso de luvas evitam a maior contaminação do
ferimento por bactérias do leito ungueal do examinador.

● Princípios fundamentais do tratamento

-Hemostasia meticulosa
-Remoção de tecidos isquêmicos ou desvitalizados
-Obliteração de espaços mortos
-Uso de fios cirúrgicos adequados
-Suturas sem tensão
-Suprimento sanguíneo adequado

● Condutas no tratamento

1) Fechamento primário
-Utilizado basicamente para feridas cortantes, sem lacerações extensas, sem contaminação
(como por fezes, saliva, pus ou impurezas grosseiras, como terra, especialmente do subsolo) e
atendidas dentro das primeiras 6 horas após o trauma.
-É a aproximação das bordas das feridas.
-Indicado para feridas consideradas limpas e recentes.
-Pode ser feito com sutura, utilizando o instrumental necessário (como porta-agulha, agulha,
fio, clip ou grampo) ou pode ser realizado sem sutura, com o auxílio de colas ou fitas adesivas
para fazer a justaposição das bordas da ferida.
-Não deve ser indicado quando:
*Ferimento ocorrido há tempo maior que seis horas
*Suprimento sanguíneo inadequado
*Perda de substância
*Feridas muito contaminadas - Feridas maciçamente contaminadas ou muito contaminadas
devem permanecer abertas para fechamento primário retardado ou para cicatrização por
segunda intenção.
*Mordeduras humanas e de animais - As lesões produzidas por mordeduras humanas ou
animais devem ser tratadas com fechamento primário retardado, ou mais frequentemente, de
forma aberta em geral.
*Ferimentos por arma de fogo - Ferimentos produzidos por arma de fogo devem igualmente ser
explorados, desbridados e deixados abertos, pois com frequência existem lacerações
profundas, extensas lesões teciduais e a sutura superficial pode facilmente favorecer a infecção
neste espaço fechado.
2) Fechamento primário retardado ou por terceira intenção
-É realizado após um período de tempo onde a ferida foi deixada aberta sem sutura.
-Realiza-se posteriormente a aproximação das bordas com a sutura do ferimento, quando for
considerado limpo, quando as bordas estiverem mais próximas ou quando não há mais tensão,
enfim, quando o médico julgar que já é possível fazer a sutura após determinado período em
que a ferida foi deixada aberta.

3) Tratamento aberto ou por segunda intenção

-Quando não for possível fazer o fechamento primário, tratamos a ferida superficial de maneira
aberta, tratamento por segunda intenção ou cicatrização por segunda intenção.
-Neste caso, a troca de curativo em feridas mantidas abertas deve ser feita com técnicas
assépticas, utilizando curativos secos, trocados sempre que necessário.
-Para ocorrer a cicatrização, as reações iniciais após a lesão são as mesmas para os dois tipos
de ferida (aberta ou fechada), ocorrendo: exsudação inflamatória, neoformação vascular,
proliferação e migração de fibroblastos e tentativa de epitelização a partir das bordas da ferida.
A diferença reside em dois fenômenos particulares que se exacerbam: epitelização e contração
da ferida.
-O objetivo principal da cicatrização das feridas abertas é fechar a lesão, possibilitando a
epitelização de sua superfície. Sabemos que a epitelização só consegue avançar até três
centímetros a partir das bordas da incisão, isto é, o epitélio tem capacidade de migração
limitada. Se a ferida for maior, será necessária uma diminuição da área cruenta para possibilitar
o fechamento.
-O movimento de contração da ferida inicia-se nos bordos, no fundo ou em ambos os locais da
ferida.
-As lesões cutâneas abertas contraem-se retraindo a pele circunjacente. Se o local tiver pele
frouxa não aderida a estruturas fixas, será possível a epitelização total sem grandes sequelas.
Se por outro lado a ferida estiver próxima à estruturas articulares, poderá haver limitação
funcional das mesmas. Uma outra possibilidade é a de que a contração máxima não consiga
fechar a ferida o suficiente para que o processo se complete pela epitelização, formando-se
então uma úlcera crônica.
-No sentido de se evitar as sequelas da contração, desenvolveu-se a enxertia cutânea de
espessura total e a plástica com retalhos pediculados.
-O resultado final da cicatrização de feridas abertas será uma camada epidérmica superficial
sobre base colágena profunda. A interface normal epiderme-derme é constituída por membrana
basal ondulante e forte. Na falta das papilas dérmicas e dos apêndices epidérmicos, ocorrerá
uma união frágil entre o epitélio e o tecido cicatricial, o que resulta em separação e perda
epitelial às menores agressões. Estas não provocam o aumento da queratinização, e
consequente aumento da resistência, e sim deterioração epitelial. A cicatriz epitelizada dessa
maneira é, portanto, um substituto bastante inferior à pele normal.
-Na imagem abaixo, é possível visualizar que o tratamento aberto se completou e houve um
resultado satisfatório com epitelização da ferida.

● Anestesia
-Em geral, os pacientes com ferimentos de partes moles sentem muita dor, sendo necessária a
anestesia para o exame e tratamento local do ferimento.
-O anestésico empregado deve ter ação rápida e não deve comprometer as defesas locais.
-Um dos anestésicos mais empregados é a Lidocaína.
-Deve ser feita a anestesia local pelo método infiltrativo, anestesiando os ramos subcutâneos.
-A injeção deve ser lenta, pois provoca menos dor do que uma injeção rápida.
-A pele deve estar limpa e a injeção deve ser aplicada na pele limpa para evitar contaminação.
-Não há necessidade de usar vasoconstritores na maioria dos ferimentos. Sobretudo nas
extremidades devem ser evitados os vasoconstritores, pois podem provocar isquemia e
hipóxia.

● Preparo da pele (tricotomia)

-A tricotomia é a depilação.
-A tricotomia pode ser necessária em áreas pilosas, evitando-se maior contaminação e ainda
facilitando a síntese dos tecidos.
-Evitar a tricotomia em supercílios, o que poderá dificultar o perfeito alinhamento das bordas a
serem suturadas.

● Preparo da pele (antissepsia)

-Com esponja e solução antisséptica.
-Soluções iodadas ou Clorexidine.
-Evitar contato com músculos, tendões, vasos ou olhos: risco de lesão química.

● Desbridamento cirúrgico
-É de fundamental importância no tratamento do ferimento, principalmente de feridas
contaminadas, o desbridamento cirúrgico.
-Deve-se retirar todo tecido necrosado, macerado ou isquêmico. O tecido necrosado age como
meio de cultura, inibe a fagocitose por leucócitos e propicia ambiente anaeróbio, favorável ao
desenvolvimento de graves infecções. O tecido necrótico identificado deve ser removido
imediatamente. O desbridamento requer a diferenciação entre tecidos viáveis e inviáveis, o que
nem sempre é conseguido com facilidade. A pele isquêmica é em geral identificada por sua
descoloração e ausência de enchimento capilar. O músculo inviável pode ser reconhecido por
ausência de contração ao estímulo e ausência de enchimento capilar, sendo a coloração de
mais difícil avaliação.
-Deve-se também retirar corpos estranhos.
-O exame do ferimento deve ser completo para que o desbridamento amplo propicie condições
fisiológicas de cicatrização.
-O desbridamento não deve remover tecidos nobres. Tecidos como dura máter, fáscia, tendão,
se limpos podem sobreviver mesmo desvitalizados, como enxertos livres, se protegidos com
tecidos íntegros.
-Evitar no desbridamento o pinçamento grosseiro de tecidos, assim como afastamento
compressivo e prolongado.
-É necessário com desbridamento minucioso eliminar os fatores locais que diminuam a
resistência do hospedeiro a infecção.
-Muito importante limpar bem a ferida, fazendo uma irrigação sob pressão, com água destilada
ou soro fisiológico.
-Lembrar que ferimentos da região plantar (ferimentos puntiformes) devem ser ampliados para
que seja propiciado um bom desbridamento cirúrgico e uma boa limpeza da ferida.

● Hemostasia
-O controle do sangramento deve merecer atenção primária. O médico tem que fazer uma boa
hemostasia da ferida superficial.
-A compressão direta é frequentemente suficiente para controlar e fazer cessar a hemorragia
da maioria dos ferimentos.
-Pontos hemorrágicos persistentes devem ser identificados e podem ser submetidos à ligadura
ou à eletrocauterização.

● Fechamento da ferida
-Sempre que possível é preferível fazer o fechamento primário da ferida.
-Esse tratamento visa a aproximação dos tecidos seccionados ou ressecados.
-Tem por objetivo a manutenção da contiguidade dos tecidos.
-Facilita as fases iniciais da cicatrização.

● Curativo
-Nas feridas suturadas primariamente, o curativo age como barreira contra bactérias exógenas.
Deve ser mantido seca a superfície do curativo para agir como barreira bacteriana, o curativo
úmido permite a migração bacteriana.
-Podem ser utilizados curativos compressivos para eventualmente reduzir algum sangramento
ou edema, mas por pouco tempo.
-Lembrar que o curativo exige técnica cirúrgica asséptica. A cada troca de curativo deve-se
empregar técnicas assépticas.
-Para as feridas deixadas abertas, lembrar que a troca dos curativos deve ser feita de maneira
frequente, sempre que necessário, até que ocorra a total epitelização do ferimento.

● Prevenção ao tétano acidental

-O médico ao tratar de uma ferida, deve se lembrar da prevenção ao tétano acidental.
-O mais importante fator para prevenção é o desbridamento cirúrgico (ou seja, limpeza da
ferida). Deve ser cuidadoso e bem feito.
-Deve perguntar ao paciente sobre a vacinação contra o tétano na anamnese, para decidir se
será necessário aplicar ou não vacina, soro antitetânico (SAT) ou imunoglobulina humana
antitetânica (IGHAT).
-O médico deve avaliar a necessidade do uso de antibióticos em determinadas feridas
superficiais.

● Indicações da vacina contra tétano (TT) e de imunização passiva contra tétano (SAT ou
IGHAT) em ferimentos