RAQUEL OLIVEIRA DA FONSECA

CRN 15100185

FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL PUERPERA

Nome: _________________________________________________________

Data: _____/_____/_____ Data Nascimento: ____/_____/_____

Sexo:_______________ Idade: _______ Estado civil:____________

Telefone de contato:______________ Email:___________________________

Bairro onde mora:______________

Ocupação/Profissão:__________________

Qual seu objetivo?________________________________________________

Já foi em algum nutricionista?( )Sim ( )Não. Se sim. Como se sentiu?

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Já fez alguma dieta por conta própria?( )Sim ( )Não

Você toma alguma medicação?( )Sim ( )Não. Se sim, qual, desde quando e
quem prescreveu?________________________________________________

Seus pais, avós, irmão apresenta alguma patologia (diabetes, colesterol,

anemia, hipertensão, outros): ( )Sim ( )Não. Se sim, qual?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Você apresenta exame de sangue anteriores?( )Sim ( )Não. Se sim, qual?

sim,qual?________________________________________________________

Você Apresenta alguma patologia (diabetes, colesterol, anemia, hipertensão,

outros): ( )Sim ( )Não. Se sim, qual e desde quando?__________________
_______________________________________________________________

Você tem apresentado algum sintoma gastrointestinal (enjôo,azia, náuseas, dor

abdominal...)? ( )Sim ( )Não. Se sim, quais?__________________________
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Com qual alimento você tem esses sintomas?___________________________

Você teve alteração de humor após o parto?( )Sim ( )Não

Seu filho foi diagnosticado com alguma anomalia congênita (cardiopatia

congênita, síndrome de down, lábio leporino, outras) ou erro inato do
metabolismo (galectosemia, fenilcetonuria, outros)? ( )Sim ( )Não. Se sim,
qual doença ou erro inato do metabolismo?_____________________________

Você tem vontade de amamentar o seu filho?( )Sim ( )Não

Como foi feita a introdução da amamentação na maternidade?_____________

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Como é a deglutição do seu bebe?___________________________________

Você pretende ter um segundo filho?__________________________________

Historia social

Você dorme bem? ( )Sim ( )Não Quantas horas:________________________

Você fuma? ( )Sim ( )Não. Se sim, quantos cigarros por dia:_______________

Você bebe bebida alcoólica? ( )Sim ( )Não

Você bebe refrigerante?( )Sim ( )Não

Ingestão hídrica?( )Sim ( )Não. Se sim quantos copos?_______________

Você toma líquidos durante a refeição?( )Sim ( )Não

Histórico pessoal

1.Como funciona seu intestino:

( )Normal

( )Diarreia(é uma alteração intestinal em que existe um aumento do numero

de evacuações por dis, com as fezes que podem ser pastosas, mas que
geralmente são mais liquidas

( )Constipação( dificuldade para evacuar, evacuação incompleta ou com

fezes petrificadas ou em forma de coco de cabrito uma vez ao dia durante uma
semana)

Histórico de atividades

Você faz atividade física?( )Sim ( )Não. Se sim, quais atividades você realiza
e qual a frequencia?_______________________________________________

Como é sua alimentação antes e após a atividade?_____________________

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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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Utiliza ou já utilizou suplementos alimentares? ( )Sim ( )Não
se sim, Quais suplementos?_________________________________________

Meios de transporte (deslocamento):

( )Ônibus ( )Carro ( )Moto ( )A pé ( )Bicicleta ( )Metro

Rotina diária(quais são suas atividades em um dia “normal”):____________

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_______________________________________________________________
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Histórico dietético

1.Você apresenta alergia ou intolerância alimentar?( )Sim ( )Não. Se sim, a

que alimentos?___________________________________________________

2.Houve alteração do seu apetite durante a gestação? ( )Sim ( )Não

3.Preferências alimentares?_________________________________________
_______________________________________________________________

4.Quais alimentos você não gosta?___________________________________

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5.Você é vegetariana?( )Sim ( )Não

6.Você pretende se tornar vegetariana?( )Sim ( )Não

7. você pede ifood ou delivery?( )Sim ( )Não. Se sim quantas vezes na

semana você pede?_______________________________________________

8.1. Quais restaurantes você pede mais ifood ou delivey?_________________

8.2 Você pede quentinha com salada quanto pede ifood ou delivery?( )sim
( )Não

8.3.Você costuma pedir sobremesa quando pede ifood ou delivery?( )Sim

( )Não

9. Qual horário você sente mais fome?________________________________

10. Você sente vontade de comer mais doce ou salgado ou amargo?________

11. Você tem costume de lanchar ou jantar?____________________________

11.1. Gosta de comer salada?( )sim ( )Não

11.2.Gosta de comer sanduiche?( )Sim ( )Não

11.3. Gosta de comer sopa?( )Sim ( )Não

12. Você tem costume de beliscar?( )Sim ( )Não. Se sim o que você belisca
principalmente?___________________________________________________

13. Sua alimentação muda durante o fim de semana?( )Sim ( )Não. Se sim o
que muda?______________________________________________________

14. Quantas vezes no mês, você faz compras de supermercado e de

hortifruti?________________________________________________________

15.Diante da situação financeira como é sua alimentação hoje?_____________

_______________________________________________________________

16. Você faz alguma coisa para prevenir anemia?( )Sim ( )Não. Se sim, o
que você faz?____________________________________________________

17.Você consome alimentos fontes de vitaminas e minerais(Carne, leites e

derivados, feijão, grão de bico, beterraba, laranja, tangerina, banana, manga,
kiwi, verduras verdes escuras como couve, espinafre, alface, repolho....)?
( )Sim ( )Não

18. Quantas refeições você faz ao dia e quais horários?___________________

_______________________________________________________________

19. Quais refeições você realiza em casa?_____________________________

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Horário das refeições e alimentos:

Café da manhã:__________________________________________________
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Colação:________________________________________________________
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Almoço:_________________________________________________________
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Lanche da tarde:__________________________________________________
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Jantar:__________________________________________________________
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Ceia:___________________________________________________________
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