SOLICITAÇÃO DE TRANSFERÊNCIA DE VALORES MOBILIÁRIOS

Identificação de Cedente
Nome / Razão Social do Investidor Cedente
MARCUS FILLIPE NEVES DE ANDRADE SANTOS
Instituição - Agente de Custódia Código do Investidor CPF / CNPJ
ICAP DO BRASIL CVTM LTDA - 735 3715-9 06393385693
Endereço
RUA CARMELITA PRATES DA SILVA, 1240, SALGADO FILHO - BELO HORIZONTE / MG

Identificação de Cessionário
Nome / Razão Social do Investidor Cessionário
MARCUS FILLIPE NEVES DE ANDRADE SANTOS
Instituição - Agente de Custódia Código do Investidor CPF / CNPJ
Easynvest - Título CV - 090-6 154058-8 06393385693
Pessoa Vinculada à Instituição – Agente de Custódia Sim Não

Na qualidade de investidor cedente, solicito e autorizo essa instituição a transferir, sob minha responsabilidade, os ativos abaixo relacionados,
para o investidor cessionário identificado.
Ativo Tipo Quantidade Valor (R$) *

MMXM3 ON 1 14,00
PMAN3 ON 6 30,00
AMER3 ON 18 240,66
BRSR6 PN 100 938,00
BEEF3 ON 100 1275,00
AMBEV4 ON 100 1304,00
* VALOR DE ALIENAÇÃO PARA MOTIVOS 2 E 9 OU VALOR DE AQUISIÇÃO PARA ATIVOS COM CARACTERÍSTICA DE RENDA FIXA

Motivo da Transferência (somente pode ser assinalado um motivo por formulário)

1 – Doação. 5 – Conversão de ADR.  – Integralização de cotas de clubes ou fundos

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2 – Cessão propriedade. 6 – Empréstimo privado de investimento.
3 – Ordem judicial. 7 – Sucessão societária. 10 – Conversão de UNITS.
4 – Herança. 8 – Legislação. Mesma titularidade em outra instituição
A transferência de valores mobiliários ora solicitada é de exclusiva e total responsabilidade do Cedente. O Cedente declara estar ciente que esta
transferência (i) não conta com a cobertura do FUNDO DE GARANTIA da BM&FBOVESPA e (ii) que, em se tratando de empréstimo privado,
este não será processado por meio do BTC.

Assinatura do Investidor Cedente / Representante Legal: Local: Data:

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Concordância da Instituição do Investidor Cedente
Assinatura do Diretor Responsável: Local: Data:

/ /
Declarações Complementares para Efeito de Imposto de Renda (para os motivos 2 e 9 ou ativos com característica derenda fixa)

Declaro que sobre esta movimentação de títulos não há incidência de tributação do imposto de renda. Ou,

Declaro estar ciente da minha responsabilidade pelo recolhimento do imposto de renda no valor de R$ devido
sobre o ganho de capital incidente na alienação dos ativos acima identificados, bem como de que estarei sujeito às penalidades previstas na
legislação criminal e tributária, em caso de falsidade na prestação das informações contidas neste documento.

Assinatura do Investidor Cedente: Local: Data:

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