SOLICITAÇÃO DE TRANSFERÊNCIA DE VALORES MOBILIÁRIOS

Identificação de Cedente
Nome do Investidor Cedente
Jobiara Barcelos Azevedo Santiago
Instituição - Agente de Custódia Código do Investidor CPF
EASYNVEST - TITULO CV S/A (90) 4042307 069.405.267-14
Endereço do cliente

Identificação de Cessionário
Nome do Investidor Cessionário
Jobiara Barcelos Azevedo Santiago

Instituição - Agente de Custódia Código do Investidor CPF

CLEAR CORRETORA - GRUPO XP 3038740 069.405.267-14

Pessoa Vinculada à Instituição – Agente de Custódia (conforme inciso VI do art. 1º da ICVM 505/11)”
Sim X Não

Na qualidade de investidor cedente, solicito e autorizo essa instituição a transferir, sob minha responsabilidade,
os ativos abaixo relacionados, para o investidor cessionário identificado.
Ativo Tipo Quantidade Valor (R$) *
Tesouro Selic 2024 Tesouro Direto 0,02 224,42

PRIO3 Renda Variável 6 118,92

ENBR3 Renda Variável 5 98,65

PARD3 Renda Variável 5 89,80

SIMH3 Renda Variável 14 134,12

ALSO3 Renda Variável 8 149,12

BEEF3 Renda Variável 14 138,88

RAPT4 Renda Variável 15 164,85

AMBP3 Renda Variável 5 175,60

WIZS3 Renda Variável 21 149,94

TASA4 Renda Variável 9 191,43

ROMI3 Renda Variável 10 154,60

NEOE3 Renda Variável 8 117,52

VINO11 Renda Variável 4 219,16

* VALOR DE ALIENAÇÃO PARA MOTIVO 9 E 11 OU VALOR DE AQUISIÇÃO PARA ATIVOS COM CARACTERÍSTICA DE RENDA FIXA

Motivo da Transferência (somente pode ser assinalado um motivo por formulário)

1 – Doação. 9 – Integralização de cotas de clubes ou fundos de investimento.

3 – Ordem judicial. 10 – Conversão de Units.
4 – Herança. 11 – Venda Privada.
5 – Conversão de ADR. 12 – Garantias de Ofertas.
6 – Empréstimo privado. 13 – Falhas de Alocação de Operações.
7 – Sucessão societária. 14 – Falhas na Liquidação.
8 – Legislação. X 15 – Mesma titularidade em outra instituição.

A transferência de valores mobiliários ora solicitada é de exclusiva e total responsabilidade do Cedente. O Cedente declara estar ciente
que esta transferência (i) não conta com a cobertura do FUNDO DE GARANTIA da BM&FBOVESPA e (ii) que, em se tratando de
empréstimo privado, este não será processado por meio do BTC.

São Paulo, 8, janeiro de 2022 Assinado digitalmente às 08/01/2022 14:46

Local e Data Assinatura do Investidor Cedente / Representante Legal

Concordância da Instituição do Investidor Cedente

Local e Data Assinatura do Diretor Responsável

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 Declarações Complementares para Efeito de Imposto de Renda (para o motivo 9 e 11 ou ativos com característica de renda fixa)

Declaro que sobre esta movimentação de títulos não há incidência de tributação do imposto de renda.
OU
Declaro estar ciente da minha responsabilidade pelo recolhimento do imposto de renda no valor de R$
devido sobre o ganho de capital incidente na alienação dos ativos acima identificados, bem como de que estarei sujeito às penalidades
previstas na legislação criminal e tributária, em caso de falsidade na prestação das informações contidas neste documento.

Local e Data Assinatura do Investidor Cedente / Representante Legal

F GC 599.205-01

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