SOLICITAÇÃO DE TRANSFERÊNCIA DE VALORES MOBILIÁRIOS

IDENTIFICAÇÃO DO CEDENTE

Nome/Razão Social do Cliente Cedente

MARLOS DIOGENES LUCAS
Instituição - Agente de Custódia Código do Cliente CPF/CNPJ
BANCO BTG PACTUAL S/A 003355492-9 03480916309
Endereço
RUA JOAO BRIGIDO, 1455, 401A, JOAQUIM TAVORA, FORTALEZA-CEARA, CEP: 60135080, BRASIL

IDENTIFICAÇÃO DO CESSIONÁRIO

Nome / Razão Social do Cliente Cessionário

MARLOS DIOGENES LUCAS

Instituição - Agente de Custódia Código do Cliente CPF/CNPJ

XP INVESTIMENTOS CCTVM S/A 2856435 03480916309

Pessoa Vinculada à Instituição - Agente de Custódia

Sim X Não

Na qualidade de investidor cedente, solicito e autorizo essa instituição a transferir, sob minha responsabilidade, os ativos abaixo relacionados,
para o investidor cessionário identificado
Ativo Tipo Quantidade Valor da Alienação (R$)
CDB-CDB320BVJ5V CDB 50 50000
CDB-CDB321JQIHU CDB 15 15000
CDB-CDB421LXH0P CDB 20 20000
CDB-CDB320CZUCC CDB 30 30000
CDB-CDB321JQIHQ CDB 15 15000
Tesouro IPCA+ com Juros NTNB 12 0
Semestrais 2055 (NTNB)
DEB-CVRDA6 DEB 256 16448
COE-XP0120C3344 COE 8 8000
COE-MS0920D334R COE 10 10000
COE-BT0521C3FIZ COE 50 5000
COE-B80121C3FQ0 COE 49 4900

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 MOTIVO DA TRANSFERÊNCIA (Somente pode ser assinalado um motivo por formulário)

1 - Doação. 7 - Sucessão Societária.

2 - Venda Privada. 8 - Determinação Legal.

3 - Ordem Judicial. 9 - Integralização de Cotas de Clubes ou Fundos de Investimento.

4 - Herança. 10 - Conversão de UNITS.

5 - Conversão de ADR. X Mesma titularidade em outra instituição.

6 - Empréstimo privado.

A transferência de valores mobiliários ora solicitada é de exclusiva e total responsabilidade do Cedente. O Cedente declara estar ciente que
esta transferência (i) não conta com a cobertura do FUNDO DE GARANTIA da BM&FBOVESPA e (ii) que, em se tratando de empréstimo
privado, este não será processado por meio do Banco de Títulos CBLC (BTC).
Por fim, o investidor cedente declara (i) estar de acordo com as informações relacionadas a custo de aquisição e a prazo de aplicação dos
ativos transferidos mantidas pela instituição cedente, compartilhadas, atual ou futuramente, com a Cetip; (ii) estar de acordo com o envio
de tais informações pelo Cedente ao BTG Pactual para os fins do presente instrumento; e (iii) estar ciente de que sua omissão quanto a
eventual incorreção das informações sujeitá-lo-á, juntamente com as demais pessoas que para ela concorrerem, às penalidades previstas
na legislação criminal e tributária, relativas à falsidade ideológica (art. 299 do Decreto-Lei nº 8,137, de 27/12/1990).

Local e Data Assinatura do Investidor Cedente/Responsável Legal

CONCORDÂNCIA DA INSTITUIÇÃO DO INVESTIDOR CEDENTE

Local e Data Assinatura do Diretor Responsável

DECLARAÇÕES COMPLEMENTARES PARA EFEITO DE IMPOSTO DE RENDA (Para os motivos 2 e 9)

X Declaro que sobre esta movimentação de títulos não há incidência de tributação do imposto de renda.

Local e Data Assinatura do Diretor Responsável

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