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, residente e domiciliado ‡
(EndereÁo Completo)
,
( Nome do(a) Procurador(a) ) (Nacionalidade)
, residente e domiciliado ‡
(EndereÁo Completo)
a quem confiro amplos poderes, para efetuar (aÁıes que dever„o ser
enfim, praticar todos os atos necess·rios ao bom e fiel desempenho deste mandato.
(Local e Data)
(Assinatura)