CONSULTA DO LACTENTE ( 3 – 6 MESES )

Nome: ________________________________________________ Idade:____________ Gênero: M [ ] F [ ]

Filiação: ______________________________________________________ Data: _______________________
Endereço: ________________________________ Nº ____________ M.A.: _________ Família: ____________
Bairro: _______________________________ Cidade: _______________________ Estado: _______________
ANTESCEDENTES PESSOAIS

RESUMO DA CONSULTA ANTERIOR QUEIXAS PRINCIPAIS

QP: _______________________________________
Diagnóstico: ______________________________ __________________________________________
_________________________________________ __________________________________________

Orientações: ______________________________ DOCUMENTAÇÃO:

_________________________________________ Carteira de vacinação em dia:
Sim [ ] Não [ ] ____________________________
Exames: Sim [ ] Não [ ] ___________________
Solicitações médicas: _______________________ Consultas médicas no período: _________________
_________________________________________ __________________________________________
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Observações adicionais: ___________________________________________________________________
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PRÉ-CONSULTA
Peso:____________ Estatura: ______________ P. Cefálico: _______________ P. Torácico: ____________
Ganho de peso: _____________( ______ g/dia) Percentil: Peso ( _____________ ) Estatura ( _________ )

Dieta:
Aleitamento materno [ ] Frequência de mamadas: _______________
Artificial: Fórmulas [ ] _________________ LVI [ ] Volume das mamadeiras: ________________________
Caldo de frutas [ ] Papa de frutas [ ] Papa de legumes [ ] Cereais [ ] Erros alimentares [ ] ___________

Rotinas:
Evacuações diárias: Sim [ ] Não [ ] _________________ Vômitos [ ] _____________ Diurese [ ] _______

Medicações / Vitaminas / Suplementos: _______________________________________________________

RESULTADO DE EXAMES SOLICITADOS

Laboratoriais: ____________________________________________________________________________
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Imagem / Outros:__________________________________________________________________________
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