EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

Profª Isabel Cristina R. V. Santos

Prontuário - É o conjunto de documentos escritos, formulários padronizados, destinados

aos registros da assistência prestada ao cliente, desde sua admissão até sua saída do
hospital.
Integram o prontuário vários formulários, dentre eles:

A) Folha de evolução

É destinada ao registro diário do estado do cliente pelos profissionais responsáveis pela

assistência ao mesmo, tais como: médicos, enfermeiros, etc.

Registro, anotação ou observação de enfermagem

É destinado ao registro ou anotação de enfermagem e é da responsabilidade de toda equipe
que presta os cuidados ao cliente (enfermeiro e técnico de enfermagem).

Evolução de enfermagem

O requisito básico para execução de uma boa evolução é a OBSERVAÇÃO

Para que se inicie a observação se faz necessário responder as seguintes questões:

1. Quem observar ?
2. Por que observar ?
3. Onde observar ?
4. Quando observar ?
5. O que observar ?

É através da observação que o enfermeiro conhece o indivíduo, identifica seus problemas,

determina as suas necessidades afetadas e prescreve o tratamento de enfermagem
específico.

Sintoma  É uma manifestação que indica alteração no estado de saúde.

Os sintomas podem ser: objetivos ou sinais, subjetivos ou sintomas e síndrome.

Tipos de observação:

DIRETA - Quando o observador encontra-se frente ao fato a ser observado.

INDIRETA - Quando o conhecimento sobre o fato chega ao observador, mesmo que este
não se encontre presente.

CASUAL - Quando a observação é informal, ocasional.

SISTEMATIZADA - Quando um roteiro de observação é seguido.

O enfermeiro deve desenvolver a capacidade de observação dirigida, premeditada e

sistematizada para poder considerar objetivamente a situação do indivíduo sobre seus
cuidados.

Resolução COFEN 272/2002

CONSIDERANDO que a Sistematização da assistência de enfermagem – SAE, sendo

atividade privativa do enfermeiro, utiliza método e estratégia de trabalho científico para a
identificação das situações de saúde/doença, subsidiando ações de assistência de
enfermagem que possam contribuir para promoção, prevenção, recuperação e reabilitação
da saúde do indivíduo, família e comunidade;

CONSIDERANDO a institucionalização da SAE como prática de um processo de trabalho

adequado às necessidades da comunidade e como modelo assistencial a ser aplicado em
todas as áreas de assistência à saúde pelo enfermeiro;

CONSIDERANDO que a implementação da SAE constitui, efetivamente, melhora na

qualidade da assistência de enfermagem;

RESOLVE:
Art. 1º - Ao enfermeiro incumbe privativamente:
A implantação, planejamento, organização, execução e avaliação do processo de
enfermagem, que compreende as seguintes etapas:

Histórico  Conhecer hábitos individuais e biopsicossociais visando a adaptação do

paciente à unidade de tratamento, assim como a identificação de problemas.

Exame Físico  O enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção, ausculta,

palpação e percussão, de forma criteriosa, efetuando o levantamento de dados sobre o
estado de saúde do paciente e anotação das anormalidade encontradas para validar as
informações obtidas no histórico.

Diagnóstico de enfermagem  O enfermeiro após ter analisado os dados colhidos no

histórico e exame físico, identificará os problemas de enfermagem, as necessidades básicas
afetadas e grau de dependência, fazendo julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo,
da família e comunidade, aos problemas, processos de vida vigentes ou potenciais.

Prescrição de Enfermagem  É o conjunto de medidas decididas pelo enfermeiro, que

direciona e coordena a assistência de enfermagem ao paciente de forma individualizada e
contínua, objetivando a prevenção, promoção, proteção, recuperação e manutenção da
saúde.

Evolução de Enfermagem  É o registro feito pelo enfermeiro após a avaliação do

estado geral do paciente. Desse registro constam os problemas novos identificados, um
resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados
nas 24 horas subsequentes.

Art. 2º - A implementação da SAE deve ocorrer em toda instituição de saúde, pública e

privada.

Art. 3º - A SAE deverá ser registrada formalmente no prontuário do paciente/ cliente/

usuário.

Parágrafo único: Nos casos de assistência domiciliar – HOME CARE – este prontuário
deverá permanecer junto ao paciente/ cliente/ usuário assistido, objetivando otimizar o
andamento do processo, bem como atender o disposto no Código de Defesa do
Consumidor.

Finalidades para Evolução de enfermagem

• Fornecer informações importantes para toda equipe e pesquisa;

• Dispensa repetição de perguntas ao paciente;
• Promove condições para continuidade da assistência;
• Possibilita avaliação da assistência prestada.

Registro ou anotação de enfermagem

Para propiciar o entendimento de todos, as anotações devem ser descritivas, claras, sucintas
e objetivas. Possui caráter legal e para tanto é orientado por princípios e normas que
garantem a sua qualidade.

NORMAS PARA REALIZAÇÃO DO REGISTRO

Verifique os tipos de impressos utilizados na instituição e as normas para seu

preenchimento (onde anota, cor da caneta, onde assina);
 O cabeçalho do impresso deve ser preenchido devidamente;
 Toda anotação deve ser precedida de horário, colocando-se a data na primeira anotação
do dia;
Usar terminologia correta e termos e abreviaturas padronizadas;
 Não rasurar o prontuário. O impresso para anotação é um documento legal. Em caso de
engano, usar “digo” entre vírgulas;
 Não usar corretivo;
 Toda medicação ministrada deverá ser anotada e checada ( ). Se o medicamento não for
administrado, rodelar o horário respectivo ( O ) e anotar o motivo;
 Anotar apenas após a execução do cuidado;
 A anotação é feita pelo profissional que prestou o referido cuidado.

MODELO PARA EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

1. EXAME FÍSICO
2. SSVV

3. INFLUXOS  Aceitação alimentar, dispositivos para infusões, sondas e medidas

correlatas.
4. DÉBITO  Eliminações urinária e fecal, dispositivos e medidas correlatas, drenos.

5. PRESCRIÇÃO DE CUIDADOS

Nível de consciência

Consciente  Quando o indivíduo é capaz de se relacionar consigo mesmo e com o meio

ambiente, utilizando a memória, o raciocínio (responder adequadamente a um estímulo
verbal), a expressão.

Orientado  Em tempo (dia, mês, anos, horas...) e espaço (local).

Alterações  Confuso, desorientado.

Tomar cuidado com a relação de tempo;

Prestar atenção a idosos que perdem a memória recente fisiologicamente.

Confuso  Responde a estímulos verbais, mas de forma inadequada ao estímulo.

Ex: Dormiu bem ? Resposta: É teve jogo hoje. Pode estar associado à agitação psico-
motora.

Sonolento  Algumas patologias do sistema nervoso, fazem com que o sono, que é
fisiológico se torne patológico. O indivíduo não acorda facilmente, dorme praticamente o
tempo todo – depressão do sistema nervoso central. Nos poucos momentos em que acorda,
responde de modo adequado, mas logo adormece. Deve-se avaliar com qual estímulo ele
acorda (verbal, toque, doloroso, etc.), se acorda e responde adequadamente ao estímulo.

Obnubilado  Indivíduos muito mais sonolentos. Não consegue responder

adequadamente com frases completas.

Torporoso  Só consegue responder com palavras curtas, como: sim, não, é...

Estímulos para avaliação do nível de consciência

Verbais  Normal
 Alto

Toque  Toque
 Doloroso

Coma

Leve  Responde com esquivar ou afastando o membro do estímulo doloroso.

Profundo  Não existe qualquer resposta mesmo perante estimulação vigorosa.