Anamnese rapida

1. Se apresentar: Olá, bom/boa dia/tarde/noite! Sou fulaninho, o médico que vai lhe atender. Como
vai?
2. ID: Nome, idade, sexo, cor, estado civil, naturalidade, precedência, endereço, nome da mãe, nome do
responsável (quando necessário), profissão, local de trabalho e religião.
3. QD: “O que lhe trouxe aqui?/ Porque me procurou?”. Com as palavras do paciente, algo sucinto.
Obs.: quando houver várias queixas registrar a principal e deixar as próximas para HDA.
4. HDA: “Agora vc vai me contar desde o início como começou esse problema, ta?”. Detalhamento
sobre a queixa: início, tempo, primeiro sintoma, localização, se irradia para outras partes do corpo,
intensidade (classificar de 1 a 10), uso de medicamento (perguntar se foi receitado ou automedicação),
fatores de melhora ou piora, como está agora, outras queixas.
5. IS: “Agora eu vou fazer uma revisão sua da cabeça aos pés, ta bom?”
Geral: alterações de peso, câimbras, calafrios, febre, mal-estar, sudorese;
Pele e fâneros: queda de cabelo, alguma manchinha no corpo, descamação;
Cabeça: se tem dor de cabeça (cefaléia), enxaqueca, tontura;
Olhos: se usa óculos, se o olho lacrimeja muito, sensibilidade à luz;
Ouvidos: Se ouve direitinho, se escuta algum zumbido, se limpa direitinho;
Cavidade Nasal: se está gripado, se tem catarro, se tem alergia a pó;
Cavidade Bucal: se escova direitinho, qual foi a última ida ao dentista;
Mamas: qual foi a última consulta, se fez o autoexame da mama, se ter alguma dor/sensibilidade;
Sist. Respiratório: se respira direitinho, se tem asma, bronquite, falta de ar;
Sist. Cardiovascular: se têm palpitação (taquicardia), fatores de stress;
Sist. Urinário e digestório: se faz xixi e cocô na freqüência certa;
Sist. Osteoarticular: se sente dores nas articulações ou nos ossos;
Sist. Nervoso: se tem tremedeira;
Condições emocionais: depressão, tristeza.
6. Antecedentes pessoais fisiológicos:
Gestação e nascimento: quando começou a andar, falar, fazer as necessidades sozinho, se o parto de sua mãe
foi normal ou cesárea, se teve alguma complicação na gravidez, se tem irmãos, quantos e qual a ordem,
quando começou a engatinhar, quando começou a trocar os dentes.
Desenvolvimento sexual: menarca, menopausa, sexarca, puberdade, se faz uso de algum método
contraceptivo, orientação sexual (HSH, HSM, MSM, MSH, HSMH, MHMH).
Antecedentes patológicos: doenças da infância, algum traumatismo ou acidente, cirurgias, vacinas, alergias,
medicamentos em uso, se já fez transfusão sanguínea.
Antecedentes familiares: doenças hereditárias na família, 1º e 2º grau (câncer, AVC, hipertensão, infarto,
diabetes e tuberculose). Caso um deles já tenha falecido perguntar qual idade ele tinha.
7. Hábitos de vida: alimentação, atividades físicas, consumo de bebidas, drogas ilícitas e tabaco (anotar
freqüência, quantidade e tipo), ingestão de água, ocupação anterior e viagens recentes.
8. Condições socioeconômicas e culturais: grau de escolaridade, se é alfabetizado, se faz uso da medicina
popular, condições de moradia (do que a casa é feita, saneamento básico, coleta de lixo, banheiro dentro
ou fora da casa), renda familiar, contato com pessoas ou animais doentes e se a tem bom convívio com a
casa (familiares, agressivos, drogados, transtornados).

Obs.:
 Sempre repetir o nome do paciente para mostrar que está atento
 Sempre que puder, recapitular o que foi dito para confirmar se entendeu
 Registrar igual dito pelo paciente apenas na QD, a partir daí apenas termos técnicos