Plstica e rbita Orbitopatia de Graves: uma condio ainda mal compreendida

Geralmente confundida com a doena de mesmo nome, a orbitopatia de Graves no est necessariamente relacionada a disfunes da tireide Antonio Augusto V. Cruz

A orbitopatia de Graves uma condio to mal-entendida que at sua denominao objeto de confuso. Com efeito, a doena comumente referida como oftalmopatia tireoidiana, oftalmopatia distireoidiana, oftalmopatia relacionada tireide, bcio exoftlmico, doena ocular tireoidiana, entre outros. Todas essas denominaes so inadequadas porque perpetuam o errneo conceito de que a doena causada por disfuno tireoidiana. Vale esclarecer, portanto, que a orbitopatia de Graves no causada por hipertireoidismo. O primeiro conceito que preciso estabelecer a distino entre doena de Graves e orbitopatia de Graves. A doena de Graves uma enfermidade auto-imune, rgo-especfica, caracterizada pelo desenvolvimento de auto-anticorpos contra os receptores do hormnio estimulante da tireide (TSHr). Esses auto-anticorpos so imunoglobulinas do tipo IgG, denominadas, na literatura anglo-saxnica, de TRAb (Thyroid-ReceptorAntibodies). Como se v, a tireoidopatia da doena de Graves , basicamente, um problema de imunidade humoral. Os TRAb podem ativar a produo dos hormnios tireoidianos, independentemente da ao reguladora do TSH. Dessa maneira, os nveis sricos de T3 e T4 aumentam e o TSH supresso. A tireide aumenta difusamente (bcio difuso txico) e aparece o quadro de hipertireoidismo. Cerca de 50% dos pacientes com doena de Graves nunca apresentam problemas oftalmolgicos, o que mostra claramente que o desenvolvimento da orbitopatia de Graves no depende do hipertireoidismo. A orbitopatia de Graves, por sua vez, um processo inflamatrio orbital, auto-imune, que pode aparecer em pacientes com doena de Graves (90% dos casos), tireoidite de Hashimoto, hipotireoidismo primrio e at em pessoas sem nenhuma disfuno tireoidiana. Alm de o epnimo ser o mesmo (Graves), qual a relao entre a rbita e a tireide? Ou em outras palavras, por que pacientes com disfuno tireoidiana auto-imune podem desenvolver inflamao retrobulbar? Para que essa questo seja respondida, alguns mecanismos bsicos de imunologia devem ser recordados. Os antgenos ligam-se a determinadas clulas, ditas apresentadoras (macrfagos), que ativam os linfcitos T Helper. Estes produzem linfocinas, que podem ser divididas em dois grupos. As que constituem a resposta TH1, que caracteriza a imunidade celular, compreendem o interferon gama (IFNg), o

fator de necrose tumoral (TNF) e a interleucina-2. Na resposta TH2, as citocinas incluem as interleucinas (IL) 4, 5 e 10. A resposta TH2 responsvel pela imunidade humoral porque essas linfocinas so as que estimulam os linfcitos B a produzir os anticorpos. Vrias linhas de pesquisa tm demonstrado que a resposta TH1 predomina na rbita e TH2 mais importante na tireide. O antgeno para ambas as respostas o TSHr, tambm presente nos fibroblastos orbitrios. A atuao dos linfcitos T ativados sobre os fibroblastos orbitrios tem vrias conseqncias, como desdiferenciao celular e neo-adipognese, acmulo de glicosaminoglicanos e gua e miopatia restritiva, em virtude da produo de colgeno no endomsio e perimsio da musculatura extra-ocular. Com base nas informaes apresentadas anteriormente, verifica-se que tanto a disfuno tireoidiana quanto a inflamao orbital so processos auto-imunes distintos que podem estar associados no tempo. Da a confuso entre hipertireoidismo e doena orbitria, uma vez que a maioria dos pacientes com orbitopatia tambm apresenta hipertireoidismo. Nem todos os pacientes com hipertireoidismo entretanto, apresentam a doena orbitria. Se a fisiopatogenia da orbitopatia de Graves for compreendida, fica mais fcil perceber que o controle da produo de hormnios tireoidianos como drogas, radioterapia ou cirurgia no tem nenhum efeito sobre a doena orbitria. Os casos em que o tratamento da tireide acompanhado de uma melhora dos parmetros oftalmolgicos so explicados por uma mera coincidncia temporal, visto que a doena orbital tem um curso prprio que tende a se resolver com o tempo. Se o gatilho para o incio da orbitopatia de Graves a ativao anmala de linfcitos T Helper, por que h casos de orbitopatia com funcionamento normal da tireide ou mesmo hipotireoidismo primrio? A resposta simples. Os TRAb podem ser inibitrios ou excitatrios e, portanto, dependendo do balano da interao entre esses dois tipos de imunoglobulinas e o TSHr, a glndula pode entrar em hiper ou hipofuncionamento ou manter sua funo inalterada. Se a disfuno tireoidiana no condio necessria para o aparecimento de orbitopatia de Graves, quais os critrios para o diagnstico dessa enfermidade? Para que essa questo seja respondida necessrio que se detalhe o quadro clnico da doena, que envolve: retrao palpebral superior, miopatia restritiva e proptose. Em cerca de 5% dos casos h neuropatia ptica e perda visual. Pode-se observar eventualmente luxao do olho, hipertenso ocular, ceratopatia de exposio. A retrao palpebral superior to freqente que levou Bartley a sugerir os seguintes critrios diagnsticos: h orbitopatia de Graves se houver retrao superior mais

miopatia ou disfuno tireoidiana ou proptose. Se no for observada retrao superior, necessrio que haja disfuno tireoidiana, associada a miopatia ou a proptose para que a doena seja diagnosticada. Clinicamente, a orbitopatia evolui inicialmente com uma fase inflamatria, caracterizada pelos clssicos sinais flogsticos: quemose, hiperemia e dor. Essa fase, que pode ser mais ou menos intensa, seguida por um perodo de calma e depois involuo de grande parte dos sintomas, quando o paciente entra no estgio de seqelas da doena. Existem dois tipos polares da orbitopatia: o lipognico, caracterizado por aumento da quantidade de gordura retrobulbar e ausncia de miopatia, e o tipo miognico, no qual o rgo de choque so os fibroblastos musculares. A maioria dos doentes se distribui entre esses dois plos. Os dois plos da doena apresentam caractersticas clnicas inteiramente diferentes. No lipognico, h grande proptose e ausncia de diplopia e hipertenso ocular. Esses doentes no apresentam neuropatia ptica, mas podem apresentar luxao do globo. Cosmeticamente so desfigurados pela doena e algumas vezes nem sequer podem usar culos, porque as lentes tocam as crneas (Figura 3). O plo miognico o mais grave. Os doentes desenvolvem estrabismo restritivo, freqentemente com hipo e endotropia, diplopia e hipertenso ocular. Os doentes podem apresentar proptoses discretas com neuropatia ptica (Figura 4). Conforme descrito anteriormente, a maioria dos pacientes apresenta combinaes variveis de elementos dos dois tipos polares. Mas se o hipertireoidismo no a causa da orbitopatia, necessria a preocupao com o funcionamento da tireide? A resposta sim. O hipertireoidismo provoca aumento da atividade adrenrgica, com sudorese, perda de peso, taquicardia e tendncia a desenvolvimento de arritmias cardacas, mas no se pode esperar que o endocrinologista trate a orbitopatia. Trata-se de uma responsabilidade do oftalmologista. Como se trata a orbitopatia? Se a rbita est quente, ou seja, se h quemose, hiperemia (excluindo-se casos de hiperemias inocentes provocadas por exposio, pinguculas e outros) e dor, indicam-se esterides sistmicos (um esquema clssico 1 mg/kg/dia de prednisona) e/ou radioterapia (2000 Cgy, fracionados). Proptose e neuropatia ptica so corrigidos com descompresso orbital, e retraes palpebrais so operadas por diversas tcnicas. Finalmente, vale lembrar que, como toda doena auto-imune, a orbitopatia de Graves mais freqente em mulheres e pode aparecer associada a outras condies autoimunes, especialmente o vitiligo.

Figura 3 Tpico caso de orbitopatia do tipo lipognico. Grande proptose s custas unicamente de aumento do contedo adiposo da rbita.

Figura 4 Exemplo de orbitopatia miognica. Discreta proptose de OD com endo e hipotropia. CT mostra grande acometimento dos retos mediais. H risco de neuropatia ptica.