Atenção À Criança 1

ATENÇÃO À CRIANÇA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS CRIANÇAS COM ALTERAÇÕES

DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO RELACIONADAS
ÀS INFECÇÕES ZIKA E STORCH
MÍRIAM CALHEIROS CARLA TREVISAN

SANDRA SIEBRA JOSELICE PINTO
(ORG.)
ATENÇÃO À CRIANÇA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS CRIANÇAS COM ALTERAÇÕES
DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO RELACIONADAS
ÀS INFECÇÕES ZIKA E STORCH
MÍRIAM CALHEIROS CARLA TREVISAN SANDRA SIEBRA JOSELICE PINTO

(ORG.)
RECIFE
FIOCRUZ - PE
2018
© 2017. Ministério da Saúde. Sistema Universidade Aberta do SUS. Fundação Oswaldo
Cruz & Instituto Aggeu Magalhães – Fiocruz-PE
Catalogação na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães
A864
Atenção à criança: atenção integral às crianças com
alterações do crescimento e desenvolvimento
relacionadas às infecções Zika e Storch / Mí-
riam Calheiros, Carla Trevisan, Sandra Siebra,
Joselice Pinto, organização. - Recife: Instituto
Aggeu Magalhães, 2019.
ISBN 978-85-69717-13-3.
1. Atenção à saúde. 2. Saúde da criança. 3.

Assistência Integral à Saúde. 4. Infeccção pelo Zika
vírus. 5. Transmissão vertical de doença infecciosa. I.
Calheiros, Míriam. II. Trevisan, Carla. III. Siebra, San-
dra. IV. Pinto, Joselice. II. Título.
CDU 614
Alguns direitos reservados. É permitida a reprodução, disseminação e utilização dessa obra,

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Autores
Alessandra Fam Galvão Machado e Silva
Carla Trevisan Martins Ribeiro
Imara Moreira Freire
Maria Luciana de Siqueira Mayrink
Natália Anachoreta Molleri
Sheila Moura Pone
Tania Regina Dias Saad Salles
Tatiana Hamanaka
Revisão do Conteúdo
Bárbara Ferreira Leite (DEGES/SGTES)
Bethania Ramos Meireles (DEGES/SGTES)
Ione Maria Fonseca de Melo (DAPES/SAS)
Jacirene Gonçalves Lima Franco (DAPES/SAS)
Márcia Helena Leal (DAB/SAS)
Olavo de Moura Fontoura (DAB/SAS)
Paulo Germano de Frias (IMIP/Secretaria de Saúde do Recife)
Paulo Roberto Sousa Rocha (DAB/SAS)
Rhaila Cortes Barbosa (DAPES/SAS)
Edição, Validação e Homologação UNASUS

Paulo Biancardi Coury
Juliana Oliveira
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Patricia Taira Nakanishi
Rodrigo B. Lima
Samara Rachel Vieira Nitão
Revisão Ortográfica
Flávio Emmanuel Pereira Gonzalez
Apoio Técnico
Michelle Juliana Pereira da Silva
Apoio Administrativo
Andreza da Silva Santos
Designers
Bruno Flávio Espíndola Leite
Déborah Vanessa Pereira da Silva
Túlio Fernando Farias de Mesquita
Desenvolvedor
Diego Marcolino Silva
SOBRE AS AUTORAS
ALESSANDRA FAM GALVÃO MACHADO E SILVA

Especialização em Saúde da Família pela Universidade de
Pernambuco. Graduação em Medicina pela Universidade
de Pernambuco. Residência médica em Pediatria pela
Universidade Estadual de Campinas. Atualmente cursa
Graduação em Sistemas para Internet e Webdesign na
Faculdade Imaculada Conceição do Recife e ocupa o cargo
de Coordenadora da Saúde da Criança e do Adolescente do
município de Olinda-PE.
CARLA TREVISAN MARTINS RIBEIRO

Doutorado em Ciências pelo programa de clinica médica-
área de concentração da saúde da criança e do adolescente
da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Fisioterapeuta
neurofuncional pediátrica. Atualmente é coordenadora
técnica de fisioterapia motora do Instituto Nacional de
Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes
Figueira - IFF/Fiocruz.
IMARA MOREIRA FREIRE

Mestrado em Educação pela Universidade Federal
Fluminense. Especialização em Saúde Mental pela
Universidade Católica Dom Bosco. Graduação em Psicologia
pela Universidade Estácio de Sá. Atualmente é psicóloga do
Serviço de Psicologia Médica/COJ do Instituto Nacional de
Figueira - IFF/Fiocruz.
MARIA LUCIANA DE SIQUEIRA MAYRINK
Mestre em Ciências pelo Programa de Pós-graduação
do Instituto Nacional da Saúde da Mulher, da Criança e
do Adolescente Fernandes Figueira – IFF/FIOCRUZ na
área de concentração Saúde da Criança. Especialista em
Dificuldade de Aprendizagem pelo CEP/UERJ. Atualmente
é Coordenadora Técnica da Fonoaudiologia de Linguagem
do Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do
Adolescente Fernandes Figueira - IFF/FIOCRUZ.
MIRIAM RIBEIRO CALHEIROS DE SÁ

Doutorado em Ciências pelo programa de pós-graduação
em Saúde da Criança e da Mulher do Instituto Nacional de
Figueira - IFF/Fiocruz. Graduação em Fisioterapia pelo
Centro Universitário Augusto Motta. Atualmente é professora
titular da Universidade Católica de Petrópolis, professora
e preceptora do curso de Pós-Graduação em Fisioterapia
Pediátrica e NEONATAL IFF/FIOCRUZ; Tutora do programa
de residência multiprofissional na Saúde da Criança
Cronicamente Adoecida; Tecnologista em saúde pública da
Fundação Oswaldo Cruz, atuando no serviço de Fisioterapia
Motora do IFF/Fiocruz.
NATÁLIA ANACHORETA MOLLERI

Especialização em Neurociências Aplicadas a Aprendizagem
pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Terapeuta
Ocupacional pela Universidade Castelo Branco. Atualmente
é Terapeuta Ocupacional e Coordenadora Técnica de Terapia
Ocupacional do Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da
Criança e do Adolescente Fernandes Figueira - IFF/Fiocruz
atuando em internação neonatal e nível ambulatorial.
SHEILA MOURA PONE
Doutorado em Pesquisa Clínica em Doenças Infecciosas.
Mestrado em Saúde da Criança e do Adolescente pela
Universidade Federal Fluminense. Graduação em Medicina
pela Universidade Federal Fluminense. Residência Médica
em Pediatria e Terapia Intensiva Pediátrica pelo Instituto
Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente
Fernandes Figueira - IFF/Fiocruz. Atualmente é tecnologista
pleno II do Instituto Fernandes Figueira, exercendo atividades
de ensino, pesquisa e assistência.
TANIA REGINA DIAS SAAD SALLES

Doutorado em Clínica Médica, área de atuação Neurologia,
sub-área Neurologia Infantil pela Universidade Federal do
Rio de Janeiro (UFRJ). Especialização em pediatria pela
Sociedade Brasileira de Pediatria. Atualmente é Médica
do Ministério da Saúde; Coordenadora técnica do Setor de
Neuropediatria do Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da
Criança e do Adolescente Fernandes Figueira - IFF/Fiocruz.
Responsável pelo ambulatório de Neurodesenvolvimento do
IFF/Fiocruz e pelo acompanhamento do Desenvolvimento
Neuropsicomotor dos lactentes e pré-escolares expostos
ou suspeitos de exposição vertical pelo vírus Zika, no
IFF/Fiocruz. Adicionalmente, é professora do Curso de
Medicina da Universidade Estácio de Sá/RJ.
TATIANA HAMANAKA
Pós-Graduação em Neurofisiologia pelo Instituto
Brasileiro de Medicina de Reabilitação. Especialização em
Neuropediatria Funcional. Graduação em Fisioterapia pelo
Instituto Brasileiro de Medicina de Reabilitação. Atualmente
é pesquisadora bolsista do Instituto Nacional de Saúde da
Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira -
IFF/Fiocruz.
Sumário
Capítulo 1 - Contexto Epidemiológico da Zika e STORCH 14
1.1 STORCH e síndrome congênita associada ao Vírus Zika (ZIKV) 18

1.1.1 O Vírus Zika 19
1.1.2 O Vetor e sua Proliferação 19
1.1.3 Sintomatologia da Síndrome do ZIKV 22
1.1.4 A Zika no Brasil em números 26
1.2 Cenários futuros: como enfrentar essa situação daqui para frente 27
Referências 29
Capítulo 2 - Desenvolvimento infantil e uma perspectiva de 34

cuidado ampliado na UBS
2.1 O desenvolvimento humano: uma questão multifatorial 35

2.1.1 Entendendo a formação do SNC 35
2.2 Desenvolvimento Neuropsicomotor 38
2.2.1 Etapas do desenvolvimento normal 41
2.2.2 O Primeiro Trimestre 43
2.2.3 O Segundo Trimestre 44
2.2.4 O Terceiro Trimestre 46
2.2.5 O Quarto Trimestre 48
2.2.6 A partir do Quarto Trimestre 50
2.2.7 Outras observações 50
2.3 Sinais de alerta para alterações do desenvolvimento neuropsicomotor 52
Referências 55
Unidade 3 - Avaliação psicomotora na Unidade de Saúde 60
3.1 Influência da infecção pelo Vírus Zika e STORCH no desenvolvimento

neuropsicomotor da criança 60
3.2 Avaliação da criança exposta ao Vírus Zika e agentes do grupo STORCH 67
3.3 Cuidado e apoio às famílias de bebês com síndrome congênita do Vírus
Zika 84
Referências 91
Unidade 4 - Estratégias de orientação e seguimento na 95

perspectiva da ESF
4.1 Identificando a situação de cada criança 98

4.2 Doença infecciosas durante a gestação e suas implicações 100
4.3 Compreendendo o conceito de Redes de Atenção à Saúde (RAS) 106
4.3.1 O papel da atenção especializada nas redes de saúde 111
4.3.2 A organização dos sistemas de saúde e cartografia 114
4.4 Trabalhando com parceiros interinstitucionais 117
4.5 Estimulação precoce (estimulação do desenvolvimento) 120
4.5.1 Conhecendo as principais terapias para estimulação 121
4.5.2 Orientações para estimulação em casa 123
4.5.3 Orientações para estimulação dos bebês 128
Referências 133
APRESENTAÇÃO
Após a Conferência de Alma-Ata, na década de 70, o cuidado em saúde
na Atenção Primária passou a ser visto como fundamental. No Brasil, essa
estruturação tem sido realizada por meio da estratégia de saúde da família,
que modificou o cuidado com a criança no país.
No entanto, muitos são os desafios cotidianos e nos últimos anos o

contexto epidemiológico tem se modificado rapidamente com a superposição
de doenças crônicas e doenças agudas, o que exige contínua formação e
educação permanente. Recentemente, a epidemia de Zika passou a exigir
um olhar diferenciado das equipes de saúde, pois demandou dos serviços o
cuidado com crianças em sobrevida, pacientes que, por tal condição, precisam
de atendimento diferenciado. Essa nova demanda somou-se às de outras
doenças infecciosas que acometem o recém-nascido, comuns ao cotidiano
das equipes da saúde da família: sífilis congênita (S), toxoplasmose congênita
(TO), rubéola congênita (R), citomegalovirose congênita (C) e herpes simples
congênita (H), comumente mencionadas através da sigla STORCH.

Em tal contexto, este livro foi construído visando contribuir com os
profissionais da estratégia de saúde da família a partir da colaboração de
especialistas de diferentes áreas, desde serviços de saúde (unidades de saúde
da família, serviços especializados e hospitalares) a institutos de pesquisa. A
perspectiva é integrar saberes para promover um cuidado de qualidade e
promoção de vida.
Assim, no primeiro capítulo, são discutidas questões acerca do
contexto epidemiológico, que se modificou levando a reflexões sobre que
ações e estratégias deverão ser desenvolvidas na atenção básica. Segue-
se, na segunda unidade, com a discussão a respeito do desenvolvimento
infantil esperado e sobre como o acompanhar na rotina da unidade básica
de saúde. Na terceira unidade, avançamos para uma avaliação cuidadosa
do desenvolvimento neuropsicomotor, discutindo a importância no
diagnóstico diferencial.
O diagnóstico gera automaticamente a necessidade da construção do

plano de cuidados pela equipe de saúde da família, que precisará mapear sua
rede de retaguarda para proporcionar o apoio à criança e sua família, tema
amplamente discutido na quarta unidade.

Esperamos que todos os conteúdos abordados possam proporcionar
reflexões instigadoras, bem como auxiliar no cuidado cotidiano dos serviços.
Desejamos que seja uma ótima experiência, pois todo o processo foi
construído com carinho por acreditarmos no trabalho que os profissionais da
atenção básica promovem!
Boa leitura.
Islândia Maria Carvalho de Sousa

Coordenadora Geral
CAPÍTULO 1

Sheila Moura Pone
Capítulo 1 - Contexto Epidemiológico da Zika e Storch
1
CONTEXTO
EPIDEMIOLÓGICO
DA ZIKA E
STORCH
OBJETIVO
Ao final desse capítulo você será capaz de compreender a mudança do

cenário epidemiológico no Brasil, por meio do reconhecimento da epi-
demiologia das Síndromes Congênitas pelas infecções zika, sífilis, toxo-
plasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes símplex (STORCH), tanto
nos expostos sintomáticos, quanto nos não expostos sintomáticos.
bês antes considerados inviáveis por

Você já notou como o perfil terem nascido muito antes do tempo
de sua sala de espera de possam sobreviver. Com isso, temos
pacientes pediátricos tem
um perfil de adoecimento infantil que
se modificado nos últimos
ultrapassa as condições agudas de
tempos?
saúde e surgem crianças com condi-
Podemos refletir um pouco ções crônicas que demandam cuida-
sobre isso? dos ampliados em saúde.
Sabemos que os direitos da criança
Nos últimos anos, o perfil epidemio- com deficiências estão amplamente
lógico brasileiro tem se modificado, protegidos pela Constituição Federal
particularmente na população pediá- e outras leis.
trica, com o surgimento de novas tec- Os direitos à vida, à saúde, à liber-
nologias capazes de permitir que be- dade e à igualdade estão garantidos
14
como nunca. Os princípios consti- A discussão dos aspectos que en-

tucionais da Proteção Integral e da volvem a construção da funcionalida-
Prioridade Absoluta, que garantem de dessa população necessita estar
o atendimento primordial à criança, na pauta, tanto das iniciativas for-
particularmente à com deficiências, mais quanto na capacitação da rede
trouxeram o compartilhamento da res- de atenção, de maneira que se possa
ponsabilidade pelo desenvolvimento envolver os profissionais nos aspectos
da população infantil, dividida entre a que abordam a funcionalidade desses
família, o Estado e a sociedade. indivíduos com alterações sensoriais,
O Estatuto da Criança e do Adoles- motoras e cognitivas, entre outras.
cente, Lei nº. 8.069/1990, reforçou os A funcionalidade humana sofre di-
princípios trazidos pela Constituição reta influência, tanto na presença de
Federal, assegurando à criança todos doenças, em especial, das crônicas
os seus direitos desde o tratamento (representando a mudança provocada
perinatal. pela transição epidemiológica) quan-
Sabemos que a prescrição de leis to na presença de fatores contextuais
para assegurar os direitos das pesso- negativos, como as barreiras ambien-
as com deficiência não mudará a sua tais de diferentes aspectos, sejam elas
realidade, se os elementos que dificul- físicas, geográficas, culturais, tecnoló-
tam a sua inserção no meio social não gicas, legais, entre outras.
forem apontados, discutidos e minimi-
zados por meio de uma ação conjunta
Você já notou como
entre os indivíduos, a família, a socie- atualmente o número de
dade e o governo. crianças com condições
Torna-se, pois, importante que haja crônicas de saúde tem
uma efetiva qualificação da rede de aumentado na sua clínica?
atenção à Saúde que a faça atuar de
maneira articulada e integrada e que Nos últimos anos, temos visto a
permita considerar a criança com de- redução da morbimortalidade de al-
ficiências e sua família em uma pers- gumas doenças no Brasil. Entretanto,
pectiva ampliada de cuidado integral à dengue, sífilis e toxoplasmose, por
saúde, para além do cuidado voltado exemplo, ainda se mantêm como pro-
para o adoecimento apenas. blemas para a saúde pública.
15
Nesse cenário, nos confrontamos

com algumas dificuldades. Particular- Nacional de Saúde da Mulher, da
Criança e do Adolescente Fernan-
mente aqui, nos interessam aquelas des Figueira, Fundação Oswaldo
relacionadas aos cuidados e agravos Cruz, Rio de Janeiro, 2014. Dis-
ponível em: <http://www.arca.fio-
na gravidez, com o aumento na preva- cruz.br/handle/icict/8315>. Aces-
lência de doenças cujo grande perigo so em 11 dez. 2018.
é o agente agressor, seja ele bacté- ⮑ MOREIRA, Martha Cristina

ria, protozoário ou vírus, atravessar a Nunes; ROMEU, Gomes; SÁ,
Miriam Ribeiro Calheiros de.
barreira placentária e infectar o bebê, Doenças crônicas em crianças
podendo provocar anomalias graves. e adolescentes: uma revisão
bibliográfica. Ciência & Saúde
Dentre essas doenças, temos a sífi- Coletiva, Rio de Janeiro, v. 19, n. 7,
lis, toxoplasmose, rubéola, infecção p. 2083-2094, jul. 2014. Disponível
em: <https://www.arca.fiocruz.br/
por citomegalovírus, herpes símplex handle/icict/8377>. Acesso em 11
e, agora nos últimos dois anos, pelo dez. 2018.
vírus Zika. ⮑ SOUZA, Luis Eduardo Almeida

de; et al. Principais agravos em
gestantes na atenção básica de
saúde. Revista Paraense de Me-
dicina, v. 27, n. 2, abr.-jun. 2013.
Disponível em: <http://files.bvs.
br/upload/S/0101-5907/2013/
VOCÊ SABIA?
v27n2/a3677.pdf>. Acesso em 11
dez. 2018.
⮑ SILVA, Marcos Gontijo et al.

A rubéola é uma doença O perfil epidemiológico de ges-
considerada eliminada no tantes atendidas nas unidades
Brasil, embora possa voltar a básicas de saúde de Gurupi, To-
circular se não forem mantidas cantins. Universitas: Ciências da
altas coberturas vacinais. Saúde, v. 13, n. 2, 2015. Dispo-
nível em: <http://bit.ly/2Lfq3kc>.
Acesso em 11 dez. 2018.
SAIBA MAIS
⮑ ALVES, Camila Aloisio. As Em sua opinião, quais
condições crônicas de saúde têm sido os resultados
na infância e adolescência e as das estratégias de
tessituras do cuidado. 2014. 295
f. Tese (Doutorado em Saúde da enfrentamento da epidemia
Criança e da Mulher) - Instituto de Zika e das STORCH?
16
O Brasil é um país de dimensões

Na população adscrita e
continentais e muito heterogêneo nas atendida por sua equipe,
mais diversas áreas, incluindo a as- existem crianças com esse
sistência pré-natal. Cada região tem
perfil de doenças?
suas peculiaridades e necessidades, Como sua unidade de
bem como suas doenças mais preva- saúde/ equipe de saúde
tem se organizado para
lentes, o que implica no atendimento atender e cuidar dessas
diferenciado para atender as necessi- famílias de crianças
expostas aos fatores
dades regionais. que podem trazer
consequências múltiplas
para as condições de
Você concorda com a saúde?
afirmativa abaixo no
caso das doenças acima É provável, portanto, que a síndro-
citadas? me congênita associada ao vírus Zika
se manifeste duas vezes mais através
“Acredita-se que o maior
número de consultas de de outras alterações neurológicas, do
pré-natal está fortemente que pela microcefalia.
associado a desfechos Notamos que a resposta à SCVZ tem
mais favoráveis”. se concentrado em grande parte na
prevenção da infecção e no desenvol-
Com relação à Síndrome Congê- vimento de diagnósticos e tratamentos.
nita do Vírus Zika (SCVZ), ainda não Reconhece-se que há necessidade
se conhece todo o espectro de situ- de “prestar serviços de apoio e servi-
ações, nem há uma estimativa pre- ços para a família”, para além de ser-
cisa da sua prevalência. Outras do- viços clínicos.
enças, como as do grupo STORCH, Nessa perspectiva, no momento,
também causam sequelas neurológi- o Ministério da Saúde vem investin-
cas, incluindo microcefalia e outras do em pesquisas e fortalecendo as
anomalias do sistema nervoso cen- iniciativas de estados, municípios e
tral. Para essas condições, existem de organizações da sociedade civil,
aproximadamente duas vezes mais além de realizar parcerias com organi-
crianças nascidas com outras defici- zações internacionais para desenvol-
ências do que aquelas que nasceram ver serviços de apoio aos pacientes e
com microcefalia. suas famílias.
17
Reconhecemos que cuidar de uma

criança com uma deficiência gra- ⮑ LAMBERT, S.R. Congenital
rubella syndrome: the end is in
ve, como a SCVZ, pode colocar uma sight. Br J Ophthalmol. N. 91, p.
pressão enorme sobre as famílias, que 1418–1419, 2007. Disponível em:
<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
são geralmente as principais cuidado- pmc/articles/PMC2095420/>.
ras da criança. Acesso em 11 dez. 2018.
Nesse cenário, o cuidado ampliado

Diante desse cenário de mudan-
às famílias pode ser uma grande fer-
ças, quais seriam as ações estratégi-
ramenta de auxílio aos profissionais
cas que devemos inserir na Atenção
de saúde. Sabemos que existem lacu-
Básica? Você verá, nas próximas uni-
nas nos serviços disponíveis para dar
dades ao longo deste curso, algumas
apoio aos bebês afetados e suas famí-
propostas para discutir essas ques-
lias. Sabemos também que a rede de
tões, a partir das equipes de ESF e
atenção especializada, muitas vezes,
NASF. Também conversaremos so-
encontra-se sobrecarregada, havendo
bre: aspectos relevantes do desen-
poucas vagas disponíveis para o aten-
volvimento infantil que devem ser
dimento especializado. A abordagem,
observados nas crianças expostas
orientação e cuidado vindos da equipe
ao vírus Zika (ZIKV) ou com outras in-
de Estratégia Saúde da Família (ESF)
fecções congênitas; as principais ca-
e Núcleo de Apoio à Saúde da Família
racterísticas destas crianças, assim
(NASF) podem responder, em parte, a
como aspectos a serem considera-
essa carência. Você poderá conhe-
dos no momento do diagnóstico e do
cer um pouco mais sobre essa dis-
cuidado com essas famílias; orienta-
cussão na Unidade 4.
ções sobre o cuidado e estimulação
de crianças em ambiente domiciliar.
SAIBA MAIS
⮑ BOPPANA, S.B.; ROSS,
S.A.; FOWLER, K.B.. Congenital 1.1 STORCH E SÍNDROME
cytomegalovirus infection: clinical
outcome. Clinical Infectious CONGÊNITA ASSOCIADA AO VÍRUS
Diseases, v. 57, n. 4, p 178- ZIKA (ZIKV)
181, Dez., 2013. Disponível em:
<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/24257422>. Acesso em: As infecções congênitas do grupo
11 dez. 2018.
STORCH (sífilis, toxoplasmose, rubé-
18
ola, citomegalovírus, herpes símplex) 1.1.1 O Vírus Zika

estão descritas e possuem quadros
clínicos definidos há bastante tem- O vírus Zika é um flavivírus da famí-
po. É sabido que o comprometi- lia Flaviviridae, isolado inicialmente do
mento neurológico, com atraso do sangue de macaco Rhesus sentinela
desenvolvimento, ocorre em maior que fazia parte de um estudo sobre a
ou menor grau nessas patologias. febre amarela. Esse estudo foi realiza-
Após mais de 50 anos, vemos, en- do em Uganda, na Floresta Zika, de
tão, o surgimento de uma nova in- onde, então, veio a nomenclatura do
fecção congênita, cujo agente etio- vírus em 1947 (DICK; KITCHEN; HAD-
lógico tem predileção pelo sistema DOW, 1952).
nervoso, com apresentação clínica A composição do Zika é muito se-
de espectro variado e, consequente- melhante à de outros flavivírus (Figura
mente, com possibilidade de danos 1), como o vírus da dengue por exem-
graves para o desenvolvimento neu- plo, o que gera reação cruzada em tes-
rológico (PETERSEN et al., 2016). tes diagnósticos que utilizem sorologia.
VOCÊ SABIA?
Muito do que será abordado
nas próximas subseções, está
bem desenvolvido no material
do curso da UNASUS sobre
Zika e arboviroses, que pode
ser acessado em: Figura 1: Estrutura do ZIKV.
Illustração: Bruno Leite, 2018.
⮑ https://avasus.ufrn.br/lo-
cal/avasplugin/cursos/curso. 1.1.2 O vetor e sua proliferação
php?id=45
O livro do curso pode ser O Zika é uma arbovirose, termo que

encontrado aqui:
deriva da expressão inglesa arthro-
⮑ https://www.arca.fiocruz.br/
pod-borne viruses. Um arbovírus é um
handle/icict/15672
vírus essencialmente transmitido por
19
Figura 2: A Transmissão do ZIKV.

Fonte: Adaptado do Center of Diseases Control (CDC) 2016.
VOCÊ SABIA?
Fatos importantes sobre epidemias do ZIKV:
⮑ Polinésia Francesa - relato de transmissão perinatal, todavia com impacto

desconhecido (BESNARD et al., 2014).
Rapid communications
Evidence of Perinatal Transmission of Zika virus,
French Polynesia, December 2013 and February 2014.
⮑ Possibilidade do neurotropismo do vírus - documentada nessa mesma

epidemia, com o aumento da incidência da síndrome de Guillain-Barré (OEHLER
et al., 2014).
Rapid communications
Zika virus infection complicated by Guillain-BarrŽ
syndrome - case report, French Polynesia,
December 2013.
E Oehler (erwan.oehler@cht.pf), L Watrin, P Larre, I Leparc-Goffart, S Last re, F Valour,
L Baudouin, H P Mallet, D Musso, E Ghawche
20
Figura 3: Casos relatados na Literatura.

Illustração: Déborah Vanessa, 2018.
artrópodes, como os mosquitos (WIL- ma época (MACNAMARA, 1954). No

DER-SMITH et al., 2017). entanto, a importância da doença em
O principal vetor do ZIKV é o Ae- humanos continuou desconhecida até
des aegypti, mosquito amplamente após aproximadamente 60 anos. Ape-
difundido em nossa área urbana. A sar da possibilidade de doença febril
transmissão se dá pela picada de um aguda, apenas 13 casos de infecção
mosquito infectado (Figura 2), porém naturalmente adquirida foram relata-
outra importante via de transmissão se dos até 2007 (FAGBAMI, 1979). Até
dá de pessoa a pessoa, por via vertical que em 2007 ocorre uma epidemia na
ou sexual (HILLS et al., 2016). Micronésia com 5000 infectados (Fi-
Após sua descoberta em 1947, es- gura 3) em uma população de 6700
tudos demonstraram ser uma infecção pessoas (DUFFY et al., 2009).
frequente em humanos. Verificaram O Brasil passou por um período de
soroprevalência de 6,1% em múltiplas 18 meses de Emergência em Saúde
regiões de Uganda e distribuição em Pública (Figura 4). Em 18 de novembro
outras regiões da Ásia e África (DICK, de 2016, a OMS declarou que o vírus
1953). Apenas três casos de doença Zika e as complicações associadas
em humanos foram descritos na mes- continuam a ser um considerável de-
21
Figura 4: Linha do tempo da Emergência em Saúde Pública no Brasil.

Fonte: Adaptado do Brasil, 2017c.
safio de saúde pública que exige ação falia em todo o país (BRASIL, 2017c).
coordenada de longo prazo, mas que “Durante os 18 meses da emergên-
não representa mais uma Emergência cia em saúde pública nacional, houve
de Saúde Pública de Preocupação um fortalecimento da capacidade de
Internacional. No entanto, é preciso resposta nacional e local, por meio da
continuar a vigilância da doença as- colaboração entre as três esferas de
sociada ao vírus Zika, a assistência às gestão do Sistema Único de Saúde
crianças e famílias e a implementação (SUS). As medidas de enfrentamento
de medidas de prevenção e controle ao mosquito Aedes aegypti têm sido
(BRASIL, 2017c). intensificadas desde o final de 2015 e
Em 11 de maio de 2017, o gover- serão mantidas, com a identificação do
no federal brasileiro anunciou o fim da vírus Zika e suas consequências, como
Emergência em Saúde Pública de Im- a microcefalia e outras alterações em
portância Nacional (Espin) em decor- bebês cujas mães são infectadas pelo
rência do vírus Zika e sua associação vírus durante a gravidez”, informou o
com a microcefalia e outras alterações Ministério da Saúde (BRASIL, 2017d).
neurológicas. A decisão, informada à
Organização Mundial da Saúde (OMS) 1.1.3 Sintomatologia da Síndrome do
por meio de nova avaliação de risco, ZIKV
ocorreu 18 meses após a decretação
de emergência, em um momento de A sintomatologia da síndrome au-
queda nos casos de Zika e microce- tóctone do ZIKV (isto é, transmitida
22
Figura 5: Sintomatologia da síndrome do ZIKV.

Fonte: Fotos cedidas por Dra. Sheila Pone – IFF/FIOCCRUZ.
pela picada do mosquito) é branda e

autolimitada. O quadro clínico se pare-
Estávamos, então, diante
ce com a infecção pela dengue (Figura de uma nova infecção
5), porém de forma menos acentuada, congênita. Mas o que havia
“dengue like” (FAUCI; MORENS, 2016): de diferente em relação às
• Doença febril aguda autolimitada outras do grupo STORCH?
(febre baixa); Que tal ver a comparação
• Exantema cutâneo pruriginoso; realizada no Quadro 1?
• Conjuntivite não purulenta e
• Artralgia.
Quadro 1: Principais manifestações clínicas das infecções congênitas do grupo STORCH e Zika.
23
Em outubro de 2015, houve um relato em outros locais onde ocorre-

aumento do número de casos de ram as epidemias pelo mesmo agen-
microcefalia no Nordeste do Bra- te (OLIVEIRA et al., 2016).
sil. A notificação pelo Ministério da Posteriormente essa relação foi
Saúde (MS) de cerca de 20 vezes comprovada e descrita, com a detec-
mais casos de microcefalia chamou ção do agente no líquido amniótico
a atenção para a possibilidade da de fetos com microcefalia (CALVET et
transmissão vertical do ZIKV com in- al., 2016).
fecção e danos neurológicos graves A característica marcante des-
no feto. Essa hipótese era inédita na sa nova infecção é a predileção pelo
literatura médica, pois não havia tal sistema nervoso central. Apesar da
SAIBA MAIS
O Ministério da Saúde possui materiais que orientam as ações nesse novo
cenário. É importante conhece-los.
⮑ Orientações Integradas de Vigilância e Atenção à Saúde no âmbito da

Emergência de Saúde Pública - elaborado pelas Secretarias de Atenção à
Saúde (SAS) e Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS). Seu objetivo principal
é integrar e ampliar as ações e serviços relacionados ao monitoramento das al-
terações no desenvolvimento, identificadas da gestação até a primeira infância,
que podem ter relação com infecções pelos vírus Zika, sífilis, toxoplasmose, ru-
24
béola, citomegalovírus e herpes simplex, além de outras etiologias infecciosas.

Esse documento substitui o protocolo de “Vigilância e resposta à ocorrência
de microcefalia e/ou alterações do sistema nervoso central (SNC)” e o proto-
colo de “Atenção à saúde e resposta à ocorrência de microcefalia”, ambos pu-
blicados em março de 2016. Disponível em: <http://portalarquivos.saude.gov.
br/images/pdf/2016/dezembro/12/orientacoes-integradas-vigilancia-atencao.
pdf>. Acesso em 11 dez. 2018.
⮑ Diretrizes de Estimulação Precoce: Crianças de 0 a 3 anos com atra-

so no desenvolvimento neuropsicomotor decorrente de microcefalia - traz
orientações aos profissionais das equipes da Atenção Básica e Atenção Espe-
cializada para a estimulação precoce. O conteúdo é direcionado às crianças com
microcefalia, podendo se aplicar ainda a outras condições ou agravos de saúde
que interfiram no desenvolvimento neuropsicomotor nesta fase. Disponível em:
<http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2016/novembro/34/Diretrizes-
-de-estimulacao-precoce.pdf>. Acesso em 11 dez. 2018.
presença do vírus em outros órgãos, Surge, então, uma nova questão:

não são vistas alterações nestes. Ou- como não há um antiviral ou vacina
tro fato importante é a magnitude dos específica, a prevenção possível, até o
danos causados pelo ZIKV. A micro- momento, é a não exposição da ges-
cefalia é apenas a ponta do iceberg tante às formas de transmissão, via ve-
de um espectro de lesões que levam tor ou sexual. E o grande desafio com
a um atraso global do neurodesenvol- a população de crianças já infectadas
vimento e a consequentes limitações é definir o espectro de alterações pos-
(MOORE et al., 2016). síveis, como e quando se manifestam,
Figura 6: Notificações de casos de Zika no Brasil.

Fonte: BRASIL, 2016c.
25
e a reabilitação daquelas com atraso tificações de microcefalia (Figura 7). Dos

do neurodesenvolvimento. 13.603 casos notificados, 743 vieram a
Você verá que nas próximas unidades óbito entre 2015 e 2017 (Figura 7).
aspectos relativos aos cuidados, avalia-
ções e ações de enfrentamento estarão
descritos e melhor desenvolvidos.
1.1.4 A Zika no Brasil em Números.
Em 2016, foram notificados 170.535

Figura 7: Notificações de casos de microce-
casos de infecção pelo ZIKV, o que cor-
falia entre os anos 2015-2017.
responde a 82,8 casos/100 mil habi- Fonte: BRASIL, 2017c.
tantes (Figura 6). Em 2017 foram 7.911 Referente aos casos de Microce-
casos, sendo, então, 3,8 casos/100 falia, 76% já teve a investigação con-
mil habitantes (BRASIL, 2017a). cluída até abril/2017 (BRASIL, 2017c),
Em 2016 houve um alto índice de no- conforme mostram os resultados
tificações de microcefalia (Figura 7) e os apresentados na Figura 9.
casos se estenderam para outras regiões Para tentar combater a doença vem
além do Nordeste (Figura 8). Em 2017, sendo implementadas ações de comba-
houve uma queda na incidência de no- te ao mosquito Aedes Aegypti em todo o
Figura 8: Casos confirmados de recém-nascidos e crianças por município de residência da mãe.

26
país (Figura 10). Até abril/2017 existiam

2029 Salas Municipais de Coordenação
e Controle para monitorar essas ações.
1.2 CENÁRIOS FUTUROS: COMO

ENFRENTAR ESSA SITUAÇÃO
DAQUI PARA FRENTE
Sabemos que as arboviroses são

um crescente problema de saúde pú-
blica no mundo, principalmente pelo
potencial de dispersão, capacidade
de adaptação a novos ambientes e
hospedeiros (vertebrados e inverte-
Figura 9: Classificação dos casos de micro- brados), possibilidade de causar epi-
cefalia notificados.
demias extensas, susceptibilidade uni-
versal e ocorrência de grande número
Figura 10: Salas Municipais de Coordenação e Controle espalhadas pelo Brasil.

27
É importante frisar que, a despeito

da queda na incidência, temos uma po-
pulação de crianças infectadas e com-
prometidas no seu desenvolvimento
global. Esse fato, além de representar
um prejuízo humano incalculável, pro-
voca prejuízos econômicos importan-
tes (Figura 12) que demandam plane-
jamento e sistematização na tentativa
de minimizar as perdas e melhorar a
qualidade de vida das crianças afeta-
Figura 11: Mosquito Aedes aegipti.
Fonte: BRASIL, 2017c. das e de suas famílias.
O envolvimento multidisciplinar é
de casos graves, com acometimento
indispensável. E a elaboração e o for-
neurológico, articular e hemorrágico.
talecimento de políticas públicas pe-
O estabelecimento do mosquito
los gestores são peças fundamentais
(Figura 11) no Brasil está associado a
nesse plano de ação. Além disso, é
mudanças climáticas, desmatamen-
necessário investir em treinamento
tos, urbanização desorganizada, in-
específico para os profissionais que li-
chaço das cidades, ausência de água
dem com essa população na atenção
e saneamento básico, e deslocamen-
básica em saúde.
tos populacionais (DONALÍSIO; FREI-
TAS, ZUBEN, 2017).
Figura 12: Custos diretos e indiretos da Síndrome Congênita da Zika.

Fonte: Adaptado de MAYER; VASILAKIS, 2017.
28
RESUMO DA UNIDADE
Na Unidade 1 vimos que:
• O perfil de adoecimento da população pedátrica tem se modificado nos

últimos anos;
• Temos visto a convivência de doenças agudas com doenças crônicas;
• Há necessidade de manter a vigilância acerca das STORCH e das arbo-

viroses que podem impactar no desenvolvimento das crianças afetadas;
• Apesar da emergência de saúde pública da epidemia de zika ter encer-

rado, as repercussões da mesma permanecerão por toda a vida das
crianças acometidas;
• É fundamental que as famílias estejam assistidas, do ponto de vista do

cuidado ampliado em saúde.
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so em: 11 dez. 2018.
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ção à Saúde. Orientações integradas de vigilância e atenção à saúde no âmbito
da Emergência de Saúde Pública de Importância Nacional: procedimentos para o
monitoramento das alterações no crescimento e desenvolvimento a partir da gestação
29
até a primeira infância, relacionadas à infecção pelo vírus Zika e outras etiologias in-
feciosas dentro da capacidade operacional do SUS [recurso eletrônico]. Ministério da
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32
CAPÍTULO 2

Nathalia Anachoreta Molleri
Tatiana Hamanaka
Capítulo 2 - Desenvolvimento infantil e uma perspectiva de cuidado ampliado na UBS
DESENVOLVIMENTO
2
INFANTIL E UMA
PERSPECTIVA
DE CUIDADO
AMPLIADO NA UBS
OBJETIVO
Ao final desse capítulo você será capaz de contextualizar os aspectos

do desenvolvimento de crianças de 0 a 3 anos, a partir de uma pers-
pectiva ampliada de cuidado em saúde, identificando as diferentes
etapas do desenvolvimento das mesmas, assim como eventuais des-
vios ou alterações. Além de ser capaz de identificar os principais mar-
cos do crescimento e do desenvolvimento: motor, cognitivo, social,
emocional e de habilidades sensório motoras.
APRENDER, é uma DESENVOLVIMENTO

capacidade adquirida é um processo
num processo que contínuo de
ocorre desde a infância diferenciação e
que, juntamente com o ordenação orgânica
amadurecer orgânico, e comportamental
cognitivo e emocional, determinado por
constitui-se na base do modificações de
desenvolvimento humano. estruturas e massa.
34
volvimento neuropsicomotor (DNPM)

dão-se, para além da integridade do
DESENVOLVIMENTO INFANTIL EM
SNC, por integração entre a quanti-
UMA PERSPECTIVA DE CUIDADO
dade e a qualidade das trocas com o
AMPLIADO NA UNIDADE BÁSICA
meio (Figura 1). Os primeiros 1000 dias
DE SAÚDE
da criança (da gestação ao segundo
ano de vida) são fundamentais para o
Então, entendemos que, tanto de-
seu desenvolvimento.
senvolvimento, quanto aprendizagem
são processos que ocorrem no siste-
ma nervoso central (SNC), capazes de Desenvolvimento
gerar mudanças permanentes ou não,
que resultarão em modificações fun-
Quantidade e
cionais ou comportamentais, que per-
Qualidade de trocas
mitirão uma melhor adaptação do in-
divíduo ao seu meio, como resposta a Figura 1: Relação bilateral entre o desenvolvi-
mento e o meio ambiente.
uma ação ambiental. Ambos implicam Fonte: Autoria própria, 2017.
em modificar estruturas e funções do

Além disso, é importante saber que
SNC (capacidade de “abrir” sinapses)
quanto menor for a criança, maiores
(MOURA-RIBEIRO, 2006).
serão as chances de acometimento
do SNC em seus estágios primordiais.
E que muitos são os agentes capazes
1. O DESENVOLVIMENTO HUMANO: de agredir órgãos tão nobres e vulne-
UMA QUESTÃO MULTIFATORIAL ráveis quanto o cérebro, o tronco cere-
bral e a medula espinhal que, em con-
junto, denominam-se SNC.
Por que é importante
compreender o
desenvolvimento humano? 1.1.Entendendo a formação do SNC.
Por que o desenvolvimento
humano depende de O SNC inicia sua formação desde
múltiplos fatores?
os primeiros dias da gravidez e ao
nascimento ainda não estará com-
A evolução do bebê e consequente- pletamente pronto. Dessa forma, o
mente o alcance das etapas de desen- SNC poderá ser afetado em qualquer
35
VOCÊ SABIA? VOCÊ SABIA?

As etapas do Desenvolvimento NEUROPLASTICIDADE - é
Neuropsicomotor (DNPM) devem a propriedade do SNC de
ser seguidas de perto nos três modificar seu funcionamento e
primeiros anos de vida por todos reorganizar-se estruturalmente
os profissionais envolvidos com para compensar mudanças
a saúde da criança. E, sempre AMBIENTAIS ou LESIONAIS.
que houver risco ou suspeita
de desvio da normalidade do
desenvolvimento infantil, três
grupos de causas deverão ser Contudo, quanto menor for a crian-
pesquisados:
ça, maior será a sua neuroplasticida-
{
• Alterações genéticas ou de, devido ao conceito de “Período
hereditárias;
Crítico” ou “Fase Sensível”, utilizado
• disfunções psicossociais; na análise dos processos de desen-
volvimento cerebral e de plasticidade
• distúrbios neurológicos.
neural (MOURA-RIBEIRO, 2006).
momento de seu desenvolvimento e
quanto mais precocemente isso ocor-
rer na vida intrauterina, maiores serão
os desafios a serem enfrentados para
a plena evolução do bebê. VOCÊ SABIA?
Os neurônios, diferentemente de
outras células do corpo, não podem Nos primeiros 1000 dias de vida,
se regenerar mas, através de um o cérebro e as conexões nervo-
sas estão em desenvolvimento e
processo denominado neuroplasti- podem ser suscetíveis a estimu-
cidade, é possível corrigir desvios, lação ambiental e fortalecimen-
to, bem como relações de afeto,
com formação e rearranjo de novas carinho e cuidado.
sinapses, ou passar a informação da
Este conhecimento é fundamen-
função de um neurônio danificado a tal aos profissionais de saúde da
outros que tomem para si a função da puericultura!
célula lesada.
36
Então, para que a neuroplasticidade infecções do vírus Zika e das STOR-

ocorra, há necessidade de existência CHs. Este conhecimento é importante
de circuitos cerebrais instáveis, ca- para o cuidado ampliado da criança.
pazes de admitir modificações quan-
do processam novas informações, de
percorrerem novos caminhos ou de as-
sumirem novas funções, por exemplo,
por meio de mecanismos de aprendi- VOCÊ SABIA?
zagem, aquisição de novos comporta-
mentos e conhecimentos, treinamen- Já está bem documentada a as-
tos e reabilitação (LENT, 2012). sociação entre a infecção pelo
vírus Zika durante a gestação e o
surgimento da microcefalia, bem
como de outras malformações
E o vírus zika e demais cerebrais, mesmo que o períme-
tro cefálico se encontre dentro
STORCHs?
da normalidade.
O vírus zika é capaz de desacelerar Resumindo, os primeiros mil dias

o desenvolvimento cerebral e alterar a de vida (período que soma os 270
migração de neurônios e a formação dias da gestação aos 730 dias até
de suas conexões, acarretando micro- que o bebê complete dois anos de
cefalia, outras alterações do sistema idade) são os mais importantes para
nervoso central e consequente atraso o desenvolvimento físico e mental
do DNPM. da criança. Este período é funda-
As STORCHs também podem levar mental para o desenvolvimento dos
a problemas neurológicos estruturais, sistemas nervoso e imunológico, es-
como microcefalia e calcificações ao senciais para o crescimento e desen-
redor dos ventrículos cerebrais, e tam- volvimento neuropsicomotor e servirá
bém neuropsicológicos, acarretando de alicerce para toda a evolução futura
atrasos de aprendizagem e do desen- da pessoa.
volvimento motor. O desenvolvimento da criança é de-
Na unidade 3, abordaremos de for- pendente de múltiplos fatores, como: a
ma mais detalhada os aspectos clí- maturação do SNC, o bom desenvol-
nicos, as manifestações e as compli- vimento dos órgãos e sistemas, o am-
cações neurológicas relacionadas às biente e a estimulação que ela recebe.
37
Por este motivo, conhecer e acom-

panhar o desenvolvimento neuropsi-
comotor normal é muito importante 2. DESENVOLVIMENTO NEUROPSI-
na puericultura infantil. Porém não se COMOTOR
esqueça da necessidade de avaliação

da criança dentro de seu contexto am- O que entendemos
biental e familiar, observando sua inte- como desenvolvimento
neuropsicomotor?
ração e a interação com o meio. Nes-
se período, é fundamental estimular o
vínculo entre mãe e bebê, para o forta- O desenvolvimento neuropsicomo-
lecimento da relação de cuidado, afe- tor é definido como um processo de
to e estimulação ambiental que a mãe/ mudança no comportamento do bebê
cuidador pode gerar para a seu bebê. que está relacionado com: a idade
cronológica; os aspectos motores, in-
cluindo modificações na postura e no
movimento; o desenvolvimento da lin-
guagem, verbal e não verbal; as ques-
tões sensoriais, relacionadas ao toque
VOCÊ SABIA? e às sensações; além dos aspectos

psicológicos, ligados à emoção, ao
Da página 43 à 47 da Caderneta afeto e à motivação. Como já relatado

de Saúde da Criança, é possível anteriormente, é influenciado não só
acompanhar, pesquisar e lançar
os marcos do desenvolvimento pela maturação do SNC, mas também
no gráfico de longo prazo para pelos outros diversos órgãos e siste-
que as alterações ou desvios do
DNPM possam ser percebidos e mas, bem como pelo ambiente externo
assim corrigidos em tempo hábil. (TECKLIN, 2002; SHUMWAY-COOK;
Caderneta saúde menino: WOOLLACOTT, 2003) (Figura 2).
Como abordamos na seção 1 desta
⮑ http://portalms.saude.gov.
br/images/pdf/2018/agosto/17/ unidade, é importante também lembrar
caderneta-2018-menino.pdf
que o desenvolvimento infantil se inicia
Caderneta saúde menina:
ainda na vida intrauterina prossegue
⮑ http://portalms.saude.gov. com o crescimento físico, maturação
br/images/pdf/2018/agosto/17/
caderneta-2018-menina.pdf neurológica e construção de habilida-
des relacionadas ao comportamento
38
e às esferas cognitiva, afetiva e social

(importância dos primeiros 1000 dias)
VOCÊ SABIA?
A linguagem é uma habilidade
própria do ser humano, essencial
para a socialização, o aprendiza-
do e a integração à sua cultura
e desempenha importante pa-
pel no desenvolvimento infantil,
pois, através dela, são estabele-
cidas as relações entre pessoas,
objetos e ambiente (MENEZES,
2003).
(TECKLIN, 2002). As habilidades rela-

cionadas à linguagem também iniciam
seu desenvolvimento antes mesmo do
Figura 2: Esquema do desenvolvimento neu- nascimento. Os fetos são capazes de
ropsicomotor
Fonte: Autoria própria, 2017. perceber os sons das vozes daqueles
Figura 3: Evolução motora do bebê no primeiro ano de vida

Fonte: Adaptado de PIPER, M. C.; DARRAH, J. Motor Assessment of the Developing Infant.
Philadelphia: Elsevier, 1994. Ilustração de Déborah Vanessa 2017.
39
que fazem parte de seu meio, e em neurobiológico da criança e pelas ex-

especial de suas mães, e dessa for- periências que caracterizam os con-
ma irão adquirindo elementos sonoros textos sociais, afetivos e culturais nos
da sua língua ainda no útero (LAGER- quais estão inseridos (LOCKE, 1997)
CRANTZ; KUHL, 2013). (Figura 4).
Após o nascimento, no período
chamado de primeira infância (0 a 6
anos), o recém-nascido sai de uma Desenvolvimento da
linguagem antes do
postura motora passiva e dependente
nascimento?! Mas as
para uma postura de independência,
crianças não começam a
com o aprimoramento dos diversos falar apenas por volta de
aspectos sensório-motores (CAS- um ano de idade?
TILHO-WEINERT; FORTI-BELLANI,
2011) (Figura 3).
Da mesma forma, o aprimoramen- Sim, as primeiras palavras da maio-
to da linguagem e da visão são es- ria das crianças surgem próximo do
senciais para o pleno desenvolvimen- primeiro aniversário! No entanto, antes
to do bebê. da produção das primeiras palavras,
É importante ter em mente que o as crianças percorrem um caminho
desenvolvimento da linguagem é esta- de imersão em estímulos ambientais
belecido conjuntamente pelo aparato e afetivos, onde serão expostas a es-
tímulos sonoros e visuais importantes
para a emergência de suas primeiras
habilidades comunicativas. (LOCKE,
1997; BRITTO; BRITTO, 2017). Assim,
apesar do desenvolvimento da lingua-
gem parecer simples e espontâneo, é
de extrema complexidade, uma das
habilidades cognitivas mais importan-
tes (LOCKE, 1997).
Já a visão é um sentido que depen-
de de um fenômeno complexo que
Figura 4: Desenvolvimento da linguagem:
fatores orgânicos e ambientais. necessita dos dois olhos íntegros e to-
Fonte: Autoria própria, 2017.
das as vias ópticas e regiões cerebrais
40
Figura 5: Como a criança enxerga.

Fonte: Adaptado. Brasil. Ministério da Saúde, 2013.
saudáveis para que possamos ver e

interpretar o que se está enxergando. E por que conhecer o de-
Os olhos captam a imagem e o cére- senvolvimento neuropsi-
bro a interpreta. comotor?
A maturação do sistema visual
(olhos, vias ópticas e córtex occipital) Como pôde ser observado, o de-
continua ocorrendo até o oitavo ou dé- senvolvimento neuropsicomotor é bas-
cimo ano de vida aproximadamente, tante complexo e mais intenso nos pri-
sendo que os cinco primeiros anos são meiros três anos de vida. Conhecer o
os mais importantes. Isso significa que desevolvimento sensório-motor e de
o ser humano não nasce sabendo en- linguagem normal é essencial para ava-
xergar e a visão irá se desenvolver rapi- lição da criança durante a puericultura.
damente ao longo dos primeiros meses
de vida (Figura 5). A visão é um com- 2.1. Etapas do desenvolvimento normal
ponente vital do nosso sistema de si-
nalização social, revelando, através do Agora vamos conhecer um pouco
olhar, muito sobre os objetos de nossa mais sobre os aspectos do desenvolvi-
atenção, bem como nossas emoções e mento neuropsicomotor em cada trimes-
intenções sociais(LOCKE, 1997). tre, começando pelo recém-nascido.
41
Nas primeiras semanas de vida, o

Você já teve a oportunidade
de observar e acompanhar bebê se expressa por meio de gritos
o desenvolvimento de um ou sons relacionados ao choro, que
recém-nascido? são interpretados por seus cuidadores
como um sinal de desconforto ou dor.
O recém-nascido nasce com uma
As vocalizações são esporádicas e re-
postura flexora e começa a desenvol-
flexas, conhecidas como arrulhos, que
ver sua primeira ação antigravitacional
se referem à produção de sons meló-
com a liberação da via aérea com ro-
dicos de vogais abertas. Nessa fase o
tação de cabeça quando posicionado
bebê acorda e assusta-se diante de
de barriga para baixo (posição prona).
sons intensos e acalma-se com a voz
Deitado de barriga para cima (posição
da mãe, que ele conheceu ainda den-
supina), ele pode permanecer predo-
tro do útero (Figura 7).
minantemente simétrico (corpo na li-
nha média) com cabeça rodada para
um dos lados e com alguma resistên-
cia à mobilização passiva de membros
para extensão. Essa postura fletida é
normal, mas decresce gradualmente
até o final do primeiro trimestre (TE-
CKLIN, 2002; CASTILHO-WEINERT;
FORTI-BELLANI, 2011) (Figura 6).
Embora o recém-nascido enxer-
Figura 7: Contato visual e primeiras reações
gue pouco, seus olhos estão em aler- de linguagem do recém-nascido.
Ilustração: Déborah Vanessa, 2018.
ta e em busca de informações. O rosto
humano é o preferido, pois apresenta
Para entendermos melhor o de-
alto padrão de contraste e movimento
senvolvimento, iremos separá-lo por
(CURY, 2011).
trimestre (idade) e também por desen-
volvimento motor, visual/cognitivo e
linguagem. Este conhecimento deve-
rá servir de base para a avaliação do
Figura 6: RN nas posições supina e prona com desenvolvimento da criança, que pode
destaque para o predomínio da postura flexora. ser guiada pela caderneta da criança.
Fonte: Adaptado de AIMS. Ilustração de Débo-
ra Vanessa, 2018.
42
2.1.1 O Primeiro Trimestre
O primeiro trimestre (1 a 3 meses)

do desenvolvimento motor é carac-
terizado pelo controle antigravitacio-
nal da cabeça em posição prona (bar-
riga para baixo). Repare também que
o bebê deitado de barriga para cima
começará a desenvolver chutes e em-
purrões (atividades motoras de exten-
são de membros), passará por uma
fase assimétrica aos dois meses de- Figura 8: A) Bebê assimétrico em supino com
RTCA; B) Bebê em prono.
vido à presença de reflexos primitivos, Ilustração: Déborah Vanessa, 2018.
como reflexo tônico cervical assimétri-
com brinquedos, ao final do primeiro
co (RTCA) e voltará à simetria (orien-
trimestre, o bebê não só sorri em res-
tação na linha média) postural no final
posta aos cuidadores, como faz gra-
do trimestre. Desse modo, no terceiro
cinhas em busca do contato visual e
mês de vida, a criança será capaz de
atenção (AYRES, 2005).
manter-se de barriga para cima com a
Em relação ao desenvolvimento
cabeça na linha média e fazer alcance
da linguagem, entre o segundo e ter-
de membros superiores junto ao cor-
ceiro mês de vida, observa-se que o
po (TECKLIN, 2002; FLEMING, 2002;
choro se torna cada vez mais diferen-
CASTILHO-WEINERT; FORTI-BELLA-
ciado, e os seus cuidadores começam
NI, 2011) (Figura 8).
a interpretá-los de forma mais refinada
Da mesma forma, acontece com o
(fome, dor, desconforto) (HAGE; PI-
sistema visual, que, sustentado pe-
NHEIRO, 2017). Os bebês aprendem
los músculos do pescoço, obtém a
rapidamente a reconhecer o rosto de
estabilidade necessária para localizar,
suas mães ou de seus cuidadores
fixar, seguir, alternar, acomodar e con-
mais próximos, bem como suas vozes
vergir visualmente. Essas habilidades
e cheiros (LOCKE, 1997; PEDROSO et
são essenciais para que o bebê in-
al., 2009). Reagem de forma positiva
teraja com o meio, uma vez que ele
à fala humana, sorrindo, olhando ou
ainda não tem habilidade de se loco-
vocalizando. Iniciam as vocalizações
mover. Muito mais que com o meio e
43
simultaneamente ou logo após a fala (cabeça e corpo alinhados) em supino

do outro, o que pode ser visto como e avança até a habilidade de sentar
os primeiros padrões de uma forma de sem apoio. Desse modo, deitado de
conversação e interação social (CO- barriga para cima (supino), a criança
PLAN, 1995; AIMARD, 1988). Nessa começará a brincar de chutar com os
faixa etária, também podemos obser- membros inferiores (MMII) longe da
var a presença de atenção ao som e superfície de apoio, a fazer alcance de
procura da fonte (JOHNSON; BLAS- membros superiores (MMSS) longe do
CO, 1997) (Figura 9). corpo, e a querer pegar os pés ao final
desse trimestre. A criança pode iniciar
o rolar de supino para prono. Deitada
de barriga para baixo (prono), haverá
o desenvolvimento da postura de “pu-
ppy“ (extensão de cabeça com apoio
de antebraços), com posterior exten-
são de MMSS, aumentando sua ex-
tensão de tronco nessa postura. Pode-
Figura 9: Criança se comunicando através do
olhar com a mãe.
mos observar que, nessa fase, alguns
Fonte: Arquivo pessoal. bebês podem começar a rastejar para
frente ou para trás, com a extensão de
MMSS, enquanto o abdômen está em
SAIBA MAIS contato com a superfície de apoio. No
final desse trimestre, a criança deve
ser capaz de sentar sozinha, quando
Tipos de Choro
colocada nessa postura, podendo ou
⮑ https://www.guiadobebe.com. não usar os MMSS para manter-se na
br/significados-do-choro/
posição (TECKLIN, 2002; FLEMING,
2002; CASTILHO-WEINERT; FORTI-
-BELLANI, 2011). (Figuras 10 e 11).
2.1.2 O Segundo Trimestre
O desenvolvimento motor no se-

gundo trimestre (4 a 6 meses) inicia-se
com a criança numa postura simétrica
44
maturação da função visuomotora

(CURY, 2011).
Nessa fase, o bebê já observou
suas mãos e como elas funcionam
no espaço. Ele mantém a relação de
estabilidade entre tronco, ombro e co-
tovelo, permitindo que punho e dedos
explorem um brinquedo, utilizando os
Figura 10: Criança em supino pegando o pé
mais variados padrões manuais (mani-
(A) e sentando sem apoio (B).
Ilustração: Déborah Vanessa, 2018. pulação fina). Repetindo várias e várias
vezes as brincadeiras, ele internaliza o
movimento, tornando-o voluntário, ou
seja, ele aprende a fazer o movimento
e não mais o faz por reflexo ou auto-
matismo (AYRES, 2005). Sentado, o
bebê começa a enxergar o mundo que
ele tem para explorar.
Na linguagem, no início do segun-
do trimestre, podemos observar que
os bebês produzem uma variedade de
sons vocálicos e articulados como /
Figura 11: Evolução da postura prona no se-

aaaa/, /oooo/, /pppp/ (HAGE; PINHEI-
gundo trimestre (postura puppy e prona com RO, 2017). Aos quatro meses de ida-
extensão de MMSS)
Fonte: Adaptado de AIMS e Tecklin, (2012). de, eles viram a cabeça na tentativa
de localizar a voz. No quinto mês, os
Conforme o bebê cresce, ele bebês começam a dar gargalhadas e
aprende a organizar as sensações e a produzir sílabas do tipo ca, da, ma,
interpretar o que elas significam, fo- ba, ga, gu (LIMA; NAKAMURA, 2009).
cando a atenção em algumas e ig- Nessa fase, o bebê fica quieto quando
norando outras menos importantes. o adulto conversa com ele e,apenas
O lactente aprende a lidar com seu quando essa fala cessa, é que ele ini-
corpo no espaço e a usá-lo funcio- cia suas vocalizações, tornando a ficar
nalmente. O bebê aos seis meses em silêncio quando o outro começar a
atingiu um importante estágio de falar novamente.
45
Em torno dos seis meses de idade, 2.1.3 O Terceiro Trimestre

os bebês adicionam consoantes às
vogais de uma forma repetitiva, como, No terceiro trimestre (sete a nove
por exemplo, /dadadada/, /bada/, / meses), com relação ao desenvolvi-
padagama/. Esse tipo de produção mento motor, a criança vai desenvol-
oral é chamado balbucio, um marco ver a capacidade de movimentar-se
importante do desenvolvimento da lin- pelo ambiente, realizando transições
guagem. Outro marco importante aos posturais. Você já deve ter notado
seis meses de idade é que os bebês que, nesta fase, a criança não se inte-
começam a olhar quando são chama- ressa em permanecer deitada, rolando
dos(COPLAN, 1995; HAGE, PINHEI- rapidamente para posição de barriga
RO, 2017) (Figuras 12 e 13). para baixo (prona). Em prono, esse
trimestre começa com a criança pivo-
teando em círculos sob o estômago
e passando para a postura de gatas
(quatro apoios). De gatas, a criança
iniciará a transferência de peso entre
MMSS e MMII (balanceio) e começa-
rá a engatinhar no nono mês. Já será
capaz de passar da postura deitada
Figura 12: Bebê sendo responsivo à fala do
adulto. para sentada e permanecer sentada
Fonte: Acervo pessoal. sem apoio. A possibilidade de a crian-
ça se puxar pelos MMSS, alcançando
a postura de pé, com apoio, pode ser
alcançada no final do terceiro trimes-
tre (TECKLIN, 2002; FLEMING, 2002;
NI, 2011) (Figura 14).
As habilidades perceptivas estão
em desenvolvimento. Noções de cau-
Figura 13: Bebê de 6 meses respondendo a
chamado.
sa e efeito, permanência do objeto,
Fonte: Acervo pessoal. profundidade, memória visual prepa-
ram o bebê para atividades funcio-
nais. Daqui em diante, o bebê passa
46
Figura 14: Criança engatinhando.

Fonte: Adaptado de PIKLER, Emmi. Moverse en Libertad: Desarrollo de la Motricidad Global.
Narcea, 1969. Ilustração: Déborah Vanessa, 2018.
a interessar-se mais por detalhes e a como bate palminha, nana neném,

desenvolver a coordenação motora cadê/achou. Os bebês são capazes de
fina. Farelos, orifícios e saliências não compreender o “não” e alguns pedidos
passarão despercebidos (HENDER- simples como comandos (COPLAN,
SON, 2006). 1995; JOHNSON; BLASCO,1997; HA-
Neste período do desenvolvimen- GE,PINHEIRO, 2017) (Figura 15).
to da linguagem, um marco muito
importante é a emergência dos atos
comunicativos não verbais, como uma
forma de chamar a atenção do outro e
alcançar os seus desejos (PEDROSO
et al., 2009; HAGE; PINHEIRO, 2017).
Entre o sétimo e oitavo mês, os be-
bês começam a compreender algu-
mas palavras que fazem parte de seu
cotidiano. Por volta dos nove meses,
surge o jargão, uma sequência de pro-
dução sonora que dá a impressão de
que o bebê está conversando, mas é
algo sem significado para quem ouve.
Suas produções se tornam cada vez
mais padronizadas, como, por exem-
plo, /mama/, e, assim, os cuidadores
as interpretam como palavras reais e
reforçam seu uso repetitivo. Nesse pe-
ríodo, observamos o surgimento das
primeiras brincadeiras ritualizadas,
47
Você já reparou que a criança,

quando começa a andar, pode usar
uma base de apoio alargada (MMII
afastados) e os MMSS elevados?
Isso serve para ajudar a manter a es-
tabilidade e controle postural. Com o
desenvolvimento do equilíbrio e co-
ordenação motora, a marcha torna-
-se mais fluente com diminuição da
base de apoio e diminuição das que-
das (TECKLIN, 2002; FLEMING, 2002;
NI, 2011) (Figura 16).
Figura 15: A) Adulto dizendo não para crian-
ça; B) adulto solicitando que o bebê pegue
a bola. C) Adulto brincado de ‘cadê/achou’
com bebê.
2.1.4 O Quarto Trimestre
O quarto trimestre (10 a 12 me-

ses) é caracterizado pela mobilida-
de na postura de pé. Em relação ao
desenvolvimento motor: a criança
engatinha com agilidade e na pos- Figura 16: Criança de 12 meses iniciando
marcha livre.
tura sentada há liberdade de mobi- Fonte: Adaptado de TECKLIN, 2002. Ilustra-
ção: Déborah Vanessa, 2018.
lidade de MMII, fazendo com que a
criança permaneça sentada de dife- Com relação à motricidade fina, ao
rentes formas. A posição de pé é a final do primeiro ano de vida, aconte-
preferida pela maioria das crianças e ce uma mudança importante no modo
surge a habilidade de agachar-se a como as duas mãos se relacionam: se
partir desta posição. Inicia-se a mar- aos sete meses o bebê mexia as mãos
cha lateral por volta dos 11 meses e na mesma direção, aos onze meses as
a marcha anterior a partir do décimo mãos movimentam-se de forma com-
segundo mês. plementar. Enquanto uma mão segu-
48
ra ou estabiliza um objeto, a outra se

move ativamente (ex. uma mão segura
um copo e a outra retira uma bola de
dentro dele). Aos doze meses, a pinça
superior ou bidigital está bem desen-
volvida (HENDERSON, 2006).
Sobre a evolução da linguagem, o
final do primeiro ano de vida é conhe-
cido como o período de nomeação,
quando a criança percebe que as pes-
soas e os objetos têm nomes. Surgem,
assim, as primeiras palavras que, em
geral, referem-se a pessoas e objetos
familiares (Figura 17) (COPLAN, 1995;
JOHNSON; BLASCO, 1997; HERS-
CHKOWITZ; KAGAN; ZILLES, 1999).
Entre o décimo e décimo primeiro
mês, aumenta a compreensão de or-
dens simples com apoio de pistas vi-
suais (gestos). Com doze meses, as
crianças produzem uma palavra nova
por semana e são capazes de compre-
ender em torno de 100 palavras, um
importante marco do desenvolvimen-
to da linguagem (JOHNSON; BLAS-
CO, 1997). Os bebês são capazes de
acenar “não” com a cabeça, estender
os braços solicitando colo, dar tchau,
jogar beijo (Figura 18), bater palmas e
de apontar, através do dedo indicador,
objetos de seu desejo (Figura 19) (CO-
PLAN, 1995; JOHNSON; BLASCO, Figura 17: A) Criança conversando com
adulto; B) Bebê mandando beijo; C) Bebê
1997, PEDROSO et al., 2009; HAGE; apontando.
PINHEIRO, 2017) (Figura 17). Ilustração: Déborah Vanessa, 2018.
49
2.1.5 A partir do Quarto Trimestre como o de formação das suas primei-

ras frases. Essas combinações de pa-
Como pode ser observado, o pri- lavras inicialmente são compostas por
meiro ano de vida é caracterizado por substantivos e adjetivos (JOHNSON;
vários ganhos de marcos motores. A BLASCO, 1997; HERSCHKOWITZ;
partir do primeiro ano de vida, a crian- KAGAN; ZILLES, 1999). Aos poucos,
ça continuará a refinar suas habilida- são inseridos elementos gramaticais,
des motoras, adquirindo a habilidade como pronomes e preposições, e, por
de manter-se em apoio unipodal para volta dos trinta e seis meses, ocorre
chutar bola aos dezoito meses, sal- a emergência da sintaxe. Observamos
tar com os dois pés aos vinte e dois que as crianças tornam-se cada vez
meses, saltar sobre uma perna só aos mais conscientes de suas possibilida-
trinta meses, etc. O correr é geralmen- des comunicativas, utilizando a lingua-
te adquirido entre dois a quatro anos. gem para pedir objetos, solicitar aju-
Dos 12 aos 24 meses, a criança inte- da, iniciar uma ação, falar com outras
ressada em imitar expressões e gestos pessoas, solicitar auxilio de seus pais
amplia seu repertório de movimentos e durante as atividades lúdicas, entre
folguedos. Encaixes e brincadeiras de outros, interagindo de forma mais efe-
faz de conta fazem parte de seu uni- tiva e consistente em seus contextos
verso lúdico. Aos 24 meses, a criança sociais e afetivos. (Figura 18).
participa ativamente das atividades de
vida diária, como vestir-se, alimentar- 2.1.6 Outras Observações
-se e cuidar de sua higiene (TECKLIN,
2002; FLEMING, 2002; CASTILHO- Marcos do desenvolvimento servem
-WEINERT; FORTI-BELLANI, 2011). como guia no processo evolutivo neu-
Em relação ao desenvolvimento ropsicomotor e norteiam a avaliação
da linguagem, após os doze meses, básica para a detecção de alterações.
o vocabulário expressivo aumenta de Esses marcos podem ser observados
forma exponencial, período conhecido na caderneta de saúde da criança e
como fase da explosão do vocabulá- ela pode ser utilizada para avaliar o
rio. Entre os dezoito e vinte e quatro desenvolvimento.
meses, as crianças entram no perío- Porém, para além dos marcos moto-
do de combinação de palavras (ex. res, é importante observar a interação
“abi pota”), que pode ser interpretado da criança com o ambiente, suas brin-
50
Figura 18: Desenvolvimento dos atos comunicativos não verbais.

51
cadeiras e sua linguagem afim de iden- Ministério da Saúde orienta os profis-

tificar precocemente sinais de risco. sionais de saúde e a sociedade sobre
Da mesma forma, no primeiro ano a importância do acompanhamento
de vida, iremos observar diversos do desenvolvimento da criança por
comportamentos comunicativos en- parte dos profissionais que compõem
tre o bebê e seus cuidadores, que irão a rede.
permitir o estabelecimento das primei- As equipes de Atenção Básica, de
ras formas de engajamento social e Saúde da Família e do NASF (eAB/
de trocas comunicativas (TAMANAHA; eSF/eNASF), dentre várias atribuições,
PERISSINOTO; ISOTANI, 2012). devem realizar o acompanhamento do
É importante lembrar que a “Saú- crescimento e do desenvolvimento
de é um direito de todos” e o governo das crianças. Esse modelo contribui
federal tem responsabilidade sobre o para melhorar o cuidado com as crian-
desenvolvimento infantil. Por meio de ças nos seus primeiros anos de vida.
diversas cartilhas, guias e diretrizes, o Você poderá entender mais sobre esta
questão na Unidade 4.
SAIBA MAIS 2.2. Sinais de alerta para alterações do

desenvolvimento neuropsicomotor
Um guia recente, lançado em

2016 pelo Ministério da Saúde Como reconhecer
sobre este assunto, trata a ques- as alterações no
tão da abordagem do desenvol-
vimento neuropsicomotor pelas
desenvolvimento
equipes de saúde da Atenção neuropsicomotor da
Básica, da Estratégia Saúde da criança? O que fazer?
Família (ESF) e Núcleo de Apoio
à Saúde da Família (NASF).
Estimulação precoce na atenção Primeiramente precisamos enten-

básica: guia para abordagem do
der que o termo deficiência é definido
desenvolvimento neuropsico-
motor pelas equipes de atenção como perda ou anormalidade de es-
básica, saúde da família e NASF.
trutura ou função psicológica, fisioló-
Disponível em:
gica ou anatômica, seja temporária ou
http://189.28.128.100/dab/docs/
permanente, a partir de um distúrbio
publicacoes/geral/estimulacao_
precoce_ab.pdf orgânico, num SNC em desenvolvi-
mento (AMIRALIAN et al., 2000).
52
Comumente, lesões não progres- criança apresente movimentação atí-

sivas do SNC fetal resultam em um pica, persistência de reflexos primiti-
grupo de desordens permanentes vos ou falta de aquisição dos marcos
que afetam o sistema neuromuscular motores ou de linguagem ou prejuízo
e musculoesquelético, levando a alte- na interação com os outros e com o
rações na aquisição das habilidades meio, de acordo com sua idade cro-
motoras típicas, na postura, no tônus nológica (CASTILHO-WEINERT; FOR-
muscular, além de encurtamentos e TI-BELLANI, 2011). Os pontos rele-
deformidades ósseas que impedem a vantes de serem observados durante
aquisição dos marcos do desenvolvi- o exame de rotina da criança são des-
mento (AMIRALIAN et al., 2000; PAN- tacados no Quadro 1.
TELIADIS et al., 2015). Nessa perspectiva, as crianças
Em um SNC comprometido, as al- com infecções congênitas, entre elas
terações motoras são frequentemente as expostas ao vírus Zika e STORCH,
acompanhadas de distúrbios senso- podem ser consideradas crianças de
riais, de percepção, de cognição, de risco, e o reconhecimento precoce de
comunicação e de comportamento alterações no desenvolvimento neu-
(BUNDY; LANE; MURRAY, 2002). ropsicomotor pode conduzir a um
Dessa forma, a partir do conheci- cuidado mais eficiente. Lembre-se:
mento das etapas de desenvolvimen- quanto mais cedo a estimulação
to normal, é possível detectar preco- começar, maiores as possibilidades
cemente alterações, uma vez que a de plasticidade do sistema nervoso
Quadro 1: Pontos Relevantes a serem Observados no Exame de Rotina da Criança.
Fonte: Baseado em CASTILHO-WEINERT; FORTI-BELLANI, 2011.
53
acontecer, fortalecendo novas co- Então, diante da presença de um

nexões. Logo, conhecer as principais exame alterado, as equipes de saú-
alterações sobre o desenvolvimento de da família devem encaminhar a
(alteração de tônus, postura ou mo- criança para o NASF ou outros pro-
vimento) é tão importante quanto co- fissionais especializados. A gestão do
nhecer os marcos neurossensórios e cuidado deve ser compartilhada com o
motores normais. NASF da sua região. Esta questão será
Outro ponto importante é a fala da melhor abordada na unidade 4.
mãe (ou do cuidador). Ela conhece Além disso, os agentes comunitá-
bem seu filho e pode apontar algu- rios de saúde devem ser orientados
ma anormalidade. Então, fique atento a visitarem com maior frequência as
quando a mãe falar: “acho que meu famílias com crianças que apresentem
filho é diferente das outras crianças” alterações do desenvolvimento, como
ou “acho que meu filho tem um pro- forma de promover acolhimento e pro-
blema...”. Valorize a fala da mãe/cui- moção de saúde.
dador. Escute, acolha a família e avalie
a criança mais atentamente.
54
RESUMO DA UNIDADE
• A Importância dos primeiros 1000 dias de vida da criança;
• Conceito de neuroplasticidade e a sua importância na reabilitação da

criança;
• Como acontece o desenvolvimento neurossensório e motor;
• Como utilizar a caderneta da criança para conhecer e avaliar o desen-

volvimento da criança;
• Quais são os sinais de alerta para alterações no desenvolvimento.
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58
CAPÍTULO 3

Imara Moreira Freire
Capítulo 3 - Avaliação neuropsicomotora na Unidade Básica de Saúde
3
AVALIAÇÃO
NEUROPSICOMOTORA
NA UNIDADE
BÁSICA DE SAÚDE
OBJETIVO
Ao final desse capítulo você será capaz de reconhecer as alterações

do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) nos primeiros anos
de vida de crianças infectadas no útero ou expostas aos principais
agentes das doenças congênitas do grupo STORCH e ao vírus Zika.
cada pessoa. Começamos a gestar
3.1 INFLUÊNCIA DA INFECÇÃO nossos filhos ou o desejo de sermos

PELO VÍRUS ZIKA E STORCH NO responsáveis pela vida de outro ser
DESENVOLVIMENTO NEUROPSI- humano desde tenra idade.
COMOTOR DA CRIANÇA Assim, durante o período da gravi-
dez, os pais constroem a imagem do
Na grande maioria das vezes, ao bebê idealizado, perfeito, fruto dos
saber-se grávida, concretiza-se para melhores anseios de cada família, a
a mulher a imagem lúdica da materni- partir de experiências vividas com so-
dade dos tempos em que brincava de brinhos, afilhados ou mesmo outras
bonecas, e delas cuidava com o mes- crianças não pertencentes ao núcleo
mo carinho que recebia de sua mãe familiar e até de imagens oferecidas
ou cuidadora. A concepção da ideia pela mídia.
de “maternidade” e cada vez mais da Desde os primeiros dias de vida,
de “paternidade” data da infância de o recém-nascido (RN) é comparado,
60
por assim dizer, àquele ser gestado videz, podem afetar gravemente o feto
na imaginação materna e paterna du- e comprometer seu desenvolvimento
rante longos 270 dias. Também nesse neuropsicomotor e possivelmente afe-
tempo, formam-se uma mãe e um pai, tar aspectos biopsicossociais.
agora não mais na interface lúdica, Tais agentes podem causar doen-
mas em plena realidade. Costumamos ças conhecidas como infecções con-
ter cuidados extras com o bebe pre- gênitas, a saber: Sífilis causada pela
maturo, mas, ao lado de um RN pre- bactéria Treponema pallidum (S), To-
maturo, há também uma mulher e um xoplasmose (TO) pelo protozoário To-
homem que se tornaram mãe e pai an- xoplasma gondii; a Rubéola (R), pelo
tes do devido tempo, o que pode au- vírus da rubéola, o Citomegalovírus
mentar ainda mais a insegurança que (C) e o vírus Herpes símplex (H), com-
a maternidade e paternidade trazem pondo o acrônimo STORCH. Contu-
embutidas: “Será que darei conta? do, sinaliza-se ainda a possibilidade
Serei uma boa mãe? Saberei atender de infecção congênita pelo HIV, pelos
às necessidades do meu filho? Reco- vírus da hepatite B e C e pelo parvo-
nhecer que algo não vai bem?” Para vírus B19.
além da prematuridade, outras condi-
ções necessitam de um olhar atento
da equipe de profissionais de saúde a
essas famílias.
O papel da equipe de saúde reves- VOCÊ SABIA?
te-se de grande importância, já que
prestar atenção à ansiedade da famí- Há também causas não infec-
lia que informa a ocorrência de algo ciosas causadoras de síndro-
mes congênitas tais como ál-
“diferente” com o bebê pode fazer cool, outras drogas e produtos
toda a diferença para o desenvolvi- químicos.
mento e fortalecimento da relação de

confiança entre os profissionais de Com a introdução da vacina antir-
saúde, o núcleo familiar do RN em rubéola em 1961, ocorreu um declínio
questão e a comunidade. importante na incidência de infecções
Também é no período gestacional congênitas (Síndrome da Rubéola
que surge a ameaça de agentes infec- Congênita). Entretanto, não existem
ciosos que, se contraídos durante a gra- medidas preventivas contra todos
61
esses agentes, e um bom programa

notificados 19.228 casos da
de assistência pré-natal ainda é a
doença, uma taxa de incidência
melhor estratégia para diagnosticar de 6,5 por 1.000 nascidos vivos.
De 1998 a junho de 2016, foram
precocemente algumas dessas doen-
notificados 142.961 casos em
ças, através de exames sorológicos menores de 1 ano. O incremento
do número absoluto de casos
trimestrais, o que pode fazer toda a novos diagnosticados, entre
diferença para o desenvolvimento in- os anos de 2013 e 2014, foi de
26,77% e, entre os anos de 2014
trauterino e futuro do RN. e 2015, foi de 20,91% (BRASIL,
Isto é particularmente verdadeiro 2017).
para o HIV e a Sífilis, que, nos últi-
mos anos, vem reaparecendo entre Alguns desses agentes infecciosos
os jovens e, com isso, o número de acarretam quadros clínicos ou sín-
casos de sífilis congênita apresentou dromes semelhantes, caracterizadas
um aumento significativo em curto por crescimento intrauterino restrito,
período de tempo, segundo o Minis- alterações visuais, auditivas, cardía-
tério da Saúde. cas, hepáticas, cutâneas e, em algum
momento, malformações do aparelho
esquelético e muscular, comprome-
timento do desenvolvimento neurop-
sicomotor (DNPM) e da cognição da
VOCÊ SABIA? criança, conforme foi detalhado na Ta-
bela 1 da Unidade 1 deste curso.
De acordo com os dados do Em 2015, o tópico das infecções
Boletim Epidemiológico de 2016,
entre os anos de 2014 e 2015, a congênitas voltou a ganhar impor-
sífilis adquirida teve um aumento tância ao perceber-se o aumento do
de 32,7%, a sífilis em gestante
de 20,9% e a congênita de 19%. número de ocorrências de RN com
Em gestantes, no ano de 2015, microcefalia em maternidades do
a taxa de detecção da sífilis
foi de 11,2 casos de sífilis em Nordeste do Brasil, ao mesmo tempo
gestantes a cada 1.000 nascidos em que se noticiava a “entrada epide-
vivos, considerando o total de
33.365 casos da doença. De miológica” do vírus Zika no território
janeiro de 2015 a junho de 2016, nacional. Aparentemente mais bran-
foram notificados 169.546 casos.
Com relação à sífilis congênita do que o vírus da Dengue, em poucos
em bebês, em 2015, foram meses, mostrou seu poder devasta-
62
dor sobre o SNC de fetos. No período tras malformações congênitas (LUZ,

pré-natal, já é possível reconhecer, 2015; HOROVITZ, 2016).
através do ultrassom, fetal seu efei- Inicialmente, achou-se que a asso-
to sobre o feto. Tais alterações vão ciação entre o vírus Zika e alterações
desde a microcefalia, passando pelas no SNC levariam somente à microce-
alterações do desenvolvimento do te- falia. Contudo, a grande preocupação
cido cerebral, dismorfias faciais, po- é que essas crianças atingidas estão
sição viciosa dos membros no interior apresentando, além da diminuição do
do útero, até excesso do volume do perímetro cefálico (PC), importantes
líquido amniótico (polidrâmnio). (BRA- malformações cerebrais e outras ma-
SIL, 2017, anexo D). A identificação nifestações, descritas muitas vezes,
desses achados durante o pré-natal, apenas ao nascimento, impactando
pode ser de grande valor para o pre- muito mais as famílias comprometi-
paro psicológico da família. das. Essas alterações são hoje carac-
No Quadro 1 foram reunidos os terizadas como a Síndrome Congênita
principais agentes das infecções con- do Vírus Zika (SCVZ), conforme ob-
gênitas, tão temidas e diagnosticáveis servado no Quadro 2 (BRASIL, 2017;
durante a gestação. 2016; HOROVITZ, 2016).
Como falamos anteriormente, o ví- Assim sendo, essa infecção viral
rus Zika, quando contraído durante pode ser polimórfica e bastante grave
a gravidez, tem relação direta com a para o desenvolvimento neuropsico-
presença de microcefalia e alterações motor de lactentes e crianças expos-
no sistema nervoso central (SNC) em tas verticalmente ao vírus, isto é, du-
parte dos fetos afetados, além de ou- rante a gestação (BRASIL, 2016).
Quadro 1: Agentes infecciosos associados ao comprometimento intrauterino do SNC.
63
Quadro 2: Quadro clínico da Síndrome Congênita do Vírus Zika. Fonte: Adaptado de BRASIL, 2017.
Em verdade, o vírus Zika é um novo nica, observa-se a grande redução do

agente, mas as infecções congênitas PC, em relação ao peso e estatura do
sempre foram uma ameaça às ges- RN a termo, e nestes em que a micro-
tantes de todo o mundo, devido ao cefalia é evidente, encontra-se impor-
risco potencial de gerar transtornos tante aumento de tônus muscular da
do SNC para o feto em desenvolvi- cadeia flexora ou extensora, assime-
mento, quer seja no período pré-natal trias posturais e persistência de refle-
através da interface placentária, peri- xos primitivos, tais como o de busca,
natal, durante o trabalho de parto por preensão palmar, plantar, o de Moro e
contato direto com o sangue ou se- o tônico cervical assimétrico (RTCA)
creções contaminadas, e até mesmo (Figura 1), o que determina atraso
no período pós-natal. na instalação de marcos neuropsi-
Ainda não há trabalhos que des- comotores adquiridos, aprendidos
crevam o impacto do vírus Zika no pelo bebê, ainda que num primeiro
desenvolvimento de recém-nascidos momento esses marcos pareçam até
e crianças com SCVZ. Na prática clí- adiantados pela presença da ativida-
64
de reflexa exacerbada e prolongada

além da idade esperada.
SAIBA MAIS
Para maiores informações so-

bre as principais manifestações
clínicas relacionadas à Síndro-
me Congênita do Vírus Zika,
acesse o documento elaborado
pelo Ministério da Saúde (BRA-
SIL, 2017), “Orientações inte-
gradas de vigilância e atenção
à saúde no âmbito da Emergên-
cia de Saúde Pública de Impor-
tância Nacional: procedimentos
para o monitoramento das alte-
rações no crescimento e desen-
volvimento, a partir da gestação
até a primeira infância, relacio-
nados à infecção pelo vírus Zika
e outras etiologias infecciosas
dentro da capacidade opera-
cional do SUS” (Anexo D: Prin-
cipais achados relacionados à
síndrome congênita associada
à infecção pelo vírus Zika).
Figura 1: Lactente com SCVZ apresentando
persistência de reflexo primitivo (RTCA) por
Disponível em: <http://porta-
mais de 6 meses de vida.
Fonte: Arquivo pessoal sob permissão. larquivos.saude.gov.br/images/
pdf/2016/dezembro/12/orienta-
coes-integradas-vigilancia-aten-
Talvez por isso, também têm sido cao.pdf>.
identificados casos mais leves em al-

guns bebês que nasceram com PC Entretanto, mediante a informação
adequado para a idade gestacional. de ocorrência de exantema com ou
Nessas crianças, nem sempre são sem febre e artralgia na gravidez, e so-
identificadas alterações nos exames bretudo quando os exames de PCR e
de imagem pré-natal, como o ultrasom sorologias maternas ou do RN mostra-
fetal, ou mesmo nos exames pós-na- rem-se reagentes para o vírus Zika, será
tais, como o ultrassom transfontanela importante manter esta criança sob ex-
(USTF), a tomografia computadoriza- trema vigilância do desenvolvimento no
da de crânio (TCC) e até a ressonância mínimo até o terceiro ano de vida, com
magnética de crânio (RM). o objetivo de diagnosticar os desvios do
65
DNPM o mais breve possível, iniciando 2016, PRISANT, 2016). É importante

sem demora a estimulação ou reabilita- também ressaltar que o PC pode so-
ção pertinentes (Brasil 2016). frer desaceleração ou até mesmo pa-
rada de crescimento no período pós-
-natal, conforme temos observado no
acompanhamento de uma das coor-
tes no Rio de Janeiro (vide estatística
VOCÊ SABIA? da microcefalia e o que ainda desco-

nhecemos sobre este novo agente,
conforme abordado na Unidade 1).
Uma manifestação reflexa preci-
sa desaparecer para que atitude Dessa forma, é importante saber
semelhante se instale, agora de
que o vírus Zika pode acarretar mo-
forma voluntária, aprendida. É o
que acontece com a preensão dificações no desenvolvimento típi-
palmar reflexa, por exemplo, que
se transforma no aperto de mão
co, ainda que, num primeiro momen-
voluntário ao cumprimentarmos to, possa parecer que estes bebês
alguém, e de novo manifesta-se
reflexamente nos quadros de do-
são “adiantados demais para suas
enças degenerativas, como nas idades”. Desde os primeiros dias de
fases mais avançadas da de-
mência. vida, já podem ser capazes de sus-
tentar o segmento cefálico e qua-
se sentar, mas não porque tenham
A importância do pediatra e da aprendido a fazê-lo, e sim de forma
equipe da ESF será indiscutivelmente automática, reflexa, por aumento
imensa nos próximos anos, pois nem do tônus muscular anormal, devido
a ausência de microcefalia nem a ine- à total liberação do segundo neurô-
xistência de sinais e sintomas durante nio motor, uma vez que o primeiro
a gravidez fornecem a certeza do de- neurônio localizado no córtex motor
senrolar adequado do DNPM dessa se encontra comprometido, calcifi-
geração a longo prazo, uma vez que cado, malformado ou nem chegou a
cerca de 80% dos casos podem ser migrar até o sítio esperado (SOARES
assintomáticos nas gestantes e na DE OLIVEIRA-SZEJNFELD 2016;
população em geral, além do que a MLAKAR 2016).
transmissão sexual já foi comprovada Assim, independente do PC, crian-
por diversos autores (AGENCE DE LA ças expostas ao vírus Zika e demais
BIOMÉDECINE, 2017; D’ORTENZIO, agentes do grupo STORCH durante a
66
gravidez podem ou não nascer apre- orientações sociais e acolhimento da

sentando prejuízos em alguns domí- criança e sua família (BRASIL, 2016).
nios do desenvolvimento. Devido a
isso, será mandatório acompanhá-las
ao longo dos primeiros anos de vida,
por tratar-se de agentes capazes de
3.2 AVALIAÇÃO DA CRIANÇA
causar manifestações graves de ence-
EXPOSTA AO VÍRUS ZIKA E
falopatia crônica, muitas vezes inapa- AGENTES DO GRUPO STORCH
rentes ao nascimento.
Após o nascimento, uma vez exis-
tente a história de exantema ou rash
cutâneo, com ou sem prurido na gra-
videz, ou confirmada a infecção pelo
VOCÊ SABIA? vírus Zika no recém-nascido, inicial-

mente observe-o atentamente desde
Semelhante a outras infecções os primeiros dias de vida, buscando
congênitas, o desenvolvimento a existência de desproporção entre o
dessas alterações depende de
diferentes condições, que podem crânio e a face. Pesquise também a
estar relacionadas à carga viral, presença de redundância ou pregas
fatores do hospedeiro, momento
da infecção durante a gestação cutâneas no couro cabeludo (Figura
ou presença de outros elementos 2). E avalie o perímetro cefálico em até
desconhecidos até o momento,
uma vez que se trata de um
novo agente infeccioso (BRASIL,
2017; COSTELLO, 2016).
Há ainda incerteza relacionada a

questões tais como o diagnóstico e
o tratamento da síndrome congênita
associada à infecção pelo vírus Zika.
Contudo, existem ações de suporte
Figura 2: Redundância de couro cabeludo em
que são essenciais para o seguimento recém-nascido. Fonte: Acervo pessoal, foto
e desenvolvimento de crianças afeta- sob permissão.
Fonte: Arquivo pessoal sob permissão.
das, por exemplo, terapias de reabili-
tação, propostas na próxima unidade,
67
48 horas após o nascimento. Isso tam- de da Criança se foram realizadas as

bém serve para as crianças que nas- avaliações auditiva e visual, ainda na
ceram com suspeita ou confirmação maternidade.
de outras infecções congênitas. Posteriormente, acompanhe cada
Examine os membros na busca por fase do desenvolvimento, estando
deformidades articulares, pesquise as atento para algumas questões especí-
alterações do tônus muscular, da pos- ficas, como as que seguem:
tura, observe se há exagero na respos-
ta ao suscitar os reflexos primitivos, Trabalhando na atenção
tais como a preensão palmoplantar e básica, como posso
o reflexo de busca, se há hiperexcita- ajudar?
bilidade e irritabilidade fora do comum
para um bebê de poucos dias de vida. É importante você conhecer as
A presença de espasmos ou sustos principais alterações que a criança
também pode ser um sinal de alerta exposta a esses agentes podem de-
para a ocorrência de crises ou equiva- senvolver e encaminhá-la para ava-
lentes convulsivos. Muitas vezes, tais liações dos especialistas, e acima
bebês são bem mais durinhos do que de tudo, ter escuta, valorizar o que a
o esperado para a sua faixa etária (hi- mãe ou cuidadora sinaliza de errado,
pertonia), fazendo surgir o clônus que pode fazer toda a diferença para o
pode ser confundido com tremor ou prognóstico do lactente.
crises epilépticas.
Observe a postura dos RN expos-
Para reconhecer a
tos ao vírus Zika, pois mostram-se ir- anormalidade do exame
ritados, muito chorosos e dificilmente neurológico, o que é
tranquilizam-se ao colo ou com a voz preciso?
materna. São desorganizados e per-
sistem com os braços abertos ao lado É preciso ter em mente como ocor-
do tronco. Pesquise se os movimentos re o desenvolvimento neuropsicomo-
oculares são erráticos ou anormais. tor típico, quais as atitudes esperadas
Pergunte como está a aceitação da para cada fase dos primeiros meses
dieta, se há engasgos quando levados e anos de vida, e que condutas de-
a sugar o seio materno ou a mamadei- vem ser observadas nos campos da
ra. Confirme pela Caderneta de Saú- motricidade, coordenação, socializa-
68
SAIBA MAIS
Para conhecer melhor as alterações observadas no primeiro mês de vida e
após, consulte o documento “Orientações integradas de vigilância e aten-
ção à saúde no âmbito da Emergência de Saúde Pública de Importância
Nacional: procedimentos para o monitoramento das alterações no cresci-
mento e desenvolvimento a partir da gestação até a primeira infância, re-
lacionadas à infecção pelo vírus Zika e outras etiologias infeciosas dentro
da capacidade operacional do SUS” (Anexo 4: Principais achados relacio-
nados à síndrome congênita associada à infecção pelo vírus Zika , item
b – “Alterações mais comuns identificadas ao nascer e dentro do primeiro
mês de vida”) (BRASIL, 2017).
ção e linguagem. Estes tópicos foram templa o acompanhamento neuropsi-

abordados na Unidade 2 e você ainda comotor desde o nascimento.
conta com a Caderneta de Saúde da Na caderneta, você encontra o grá-
Criança, instrumento útil elaborado fico do perímetro cefálico (PC) para
pelo Ministério da Saúde e de fácil detecção não só da microcefalia,
consulta e entendimento, que con- mas também da desaceleração desse
Figura 3: Gráfico de perímetro cefálico da Caderneta de Saúde da Criança.

Fonte: Ministério da Saúde. Caderneta de Saúde da Criança. Ed. 2015.
69
crescimento ao longo dos meses se- à estatura para crianças da mesma ida-
guintes ao parto. Existe um gráfico de de gestacional (Figuras 4 e 5) ao longo
PC para meninos e outro para meni- de um período, observando a tendência
nas nascidos a termo (Figura 3). à ascensão, declínio ou parada do cres-
Mais importante do que a verificação cimento do crânio e consequentemente
do valor do PC em um determinado modo cérebro, o que pode determinar atra-
mento, é avaliá-lo em relação ao peso e so no surgimento dos marcos do DNPM.
Months 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 Months 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10
B i rth 1 year 2 years Bi rth 1 year 2 years
Figura 4: Gráfico de perímetro cefálico da OMS - Intergrowth.

Fonte: https://intergrowth21.tghn.org/articles/intergrowth-21st-newborn-size-birth-chart/
International Standards INTERGROWTH-21st
for Size at Birth (Boys)

Birthweight (kg)
97th
90th
50th
10th
3rd
Figura 5: Gráfico de interrelação entre PC, peso e estatura da OMS - Intergrowth.

Fonte: http://portalms.saude.gov.br/saude-de-a-z/microcefalia/tabelas-da-oms-e-intergrowth
70
A relação entre PC, Peso e Estatura vimento pôndero-estatural da criança.

deve ser avaliada em todos os perío- Também devemos lembrar que RN
dos do crescimento, como forma de de diferentes idades gestacionais
atestar-se a adequação ao desenvol- podem necessitar de gráficos diver-
Figura 6: Gráfico Intergrowth de medidas antropométricas para prematuros.

Fonte: FENTON, 2003
71
sos dos existentes na Caderneta da

Criança. Sobretudo crianças prema-
SAIBA MAIS
turas necessitam de curvas de cres-
cimento especiais para o seu acom-
panhamento. A Organização Mundial Utiliza-se essa curva somente
até o bebê chegar na semana
de Saúde disponibiliza curvas espe-
40 (que seria a época de seu
cíficas para a população de prema- nascimento), olhando sua idade
cronológica em semanas. Para
turos até que atinjam a 40ª semana
saber mais, acesse: https://in-
de vida pós-natal (fetal-infant growth tergrowth21.tghn.org/.
chart for preterm infants), a partir da
qual, passa-se a utilizar os gráficos Medir o PC de um RN microcefáli-
da Caderneta da Criança. Na próxi- co pode ser difícil, devido ao reduzi-
ma edição da Caderneta da Saúde do volume do crânio (Figura 7), pouca
da Criança, tais gráficos para pre- flexibilidade do material da trena ou
maturos já deverão estar disponíveis fita métrica utilizada, excesso de pele
(Figura 6). no couro cabeludo e irregularidades
Para entender como funciona a da tábua óssea do crânio modificado
curva: Na borda inferior, tem-se re- pelo vírus Zika. Então, se necessário,
presentada, na linha horizontal, que utilize um pedaço de plástico flexível,
vai de 22 a 50, a idade gestacional
atual do bebê, contada em semanas.
No lado esquerdo, na vertical, tem-
-se inicialmente, na borda inferior, a
contagem em quilos (kg) de 0 a 4kg e
depois segue-se a contagem em cen-
tímetros, de 20 a 65 cm. O mesmo
ocorre na barra vertical direita do grá-
fico, de maneira levemente diferente.
Uma vez que os dados do bebê fo-
ram coletados, segue-se a linha ver-
tical referente à semana gestacional
(não a corrigida!) e verifica-se o com-
Figura 7: Avaliando o PC do RN.
primento (cm), perímetro cefálico (cm)
Illustração Túlio Mesquita, 2018.
e peso (kg).
72
meça o PC e a seguir estenda o plásti-

para a idade e o peso (menor
co sobre a trena ou fita métrica. que dois desvios-padrão) de-
vem ser investigados. A medida
do PC é importante nos primei-
SAIBA MAIS ros dois anos de vida, refletin-
do, até certo ponto, o cresci-
mento cerebral.
Disponível em: http://portalms.
A microcefalia é caracterizada saude.gov.br/saude-de-a-z/mi-
pela medida do crânio realiza- crocefalia/caracteristicas-ge-
da, pelo menos, 24 horas após rais
o nascimento e dentro da pri- vídeo tutorial em: http://com-
meira semana de vida (até 6 b a t e a e d e s . s a u d e . g o v. b r /
dias e 23 horas), por meio de noticias/412-videos-orien-
técnica e equipamentos padro- tammedicao-do-perimetro-ce-
nizados, em que o Perímetro falico-e-exame-neurologico-
Cefálico (PC) apresente medida -em-bebes
menor que menos dois (-2) des-
vios-padrões abaixo da média
Dessa forma, vimos que mais im-
específica para o sexo e idade
gestacional. Além disso, a OMS portante do que o valor absoluto do
considera que a medida menor
PC, é a proporção entre peso, altura
que menos três (-3) desvios-pa-
drões é definida como microce- e PC, entre crânio e face, e a presen-
falia grave.
ça de redundância do couro cabeludo
A identificação da microcefa-
lia se dá principalmente pela para caracterizar a existência da mi-
medição do Perímetro Cefálico
crocefalia, lembrando que, em geral, a
(PC), procedimento comum no
acompanhamento clínico do microcefalia presente na SCVZ é con-
recém-nascido, visando à iden-
tificação de doenças neurológi-
siderada grave, pois admite mais de -2
cas. desvios padrões, ou seja, encontra-se
A medição do perímetro cefáli-
co deve ser feita com fita mé- em torno de 31 cm para um RN nas-
trica não-extensível, na altura cido entre 38 e 40 semanas de ges-
das arcadas supraorbitárias,
anteriormente, e da maior pro- tação, para um valor de referência de
eminência do osso occipital, normalidade entre 34 e 35 cm. Manter
posteriormente. Os valores ob-
tidos devem ser registrados em o PC da criança com ou sem micro-
gráficos de crescimento crania- cefalia sob vigilância, é fundamental,
no, o que permite a construção
da curva de cada criança e a pois o aumento do mesmo pode sina-
comparação com os valores de lizar a evolução do bebê para hidro-
referência. Mudanças súbitas
no padrão de crescimento e va- cefalia, que necessitará de resolução
lores anormalmente pequenos neurocirúrgica com a colocação de
um shunt ventrículo-peritoneal, e a pa-
73
Uma vez diagnosticada a ocorrên-

cia da microcefalia, este caso deverá
ser notificado às autoridades compe-
VOCÊ SABIA? tentes para que se possa organizar a

epidemiologia e elaborar estratégias
No Anexo K do Manual de
que respondam à demanda da popu-
Orientações Integradas de lação desde então, assim permitindo
Vigilância e atenção à saúde no
âmbito da emergência de Saúde um cuidado mais eficaz. Somente as-
Pública de importância Nacional sim, poderemos conhecer o tamanho
(BRASIL, 2017), você encontra
instruções de como realizar a real do iceberg, cuja ponta é a micro-
notificação da microcefalia. cefalia.
Esse manual também contém À medida que o lactente com mi-

as últimas diretrizes para melhor crocefalia se desenvolve, surgem no-
assistir e cuidar dos bebês
afetados e suas famílias. vos sinais e sintomas evolutivos das
alterações preexistentes, que, muitas
rada ou desaceleração do crescimen- vezes, tornam-se mais evidentes à
to do PC leva-nos à maior atenção no proporção que o lactente cresce.
seguimento do desenvolvimento neu- Por exemplo, as funções neurossen-
ropsicomotor. soriais, isto é, a visão e a audição do
Figura 8: Períodos de vulnerabilidade ao vírus Zika na formação de órgãos e sistemas durante

a gestação.
Fonte: http://combateaedes.saude.gov.br/images/sala-de-situacao/Microcefalia-Protocolo-de-vi-
gilancia-e-resposta-10mar2016-18h.pdf
74
bebê infectado ou exposto ao vírus Zika criança reagiu à face humana; nesse
devem ser analisadas ainda na mater- momento, podemos pesquisar opaci-
nidade, mas, com o passar do tempo, ficações grosseiras que sugiram ca-
as anormalidades funcionais destes tarata congênita, ocorrência relativa-
sistemas são melhor percebidas e vão mente comum na síndrome da rubéola
requerer estimulação precoce. congênita, mas não na SCVZ. Nesta,
a presença de atrofia e alteração pig-
Para reconhecer as mentar tem-se mostrado mais fre-
principais alterações na
quente. Mais raramente tem-se obser-
visão do bebê, o que é
preciso saber? vado microftalmia e colobomas, que
permitem datar a época da infecção,
É preciso saber que durante a uma vez que são necessários muitos
gestação, as estruturas oculares são meses para se formar um coloboma.
muito vulneráveis a danos genéticos A reação à luz também deve ser
ou teratogênicos que podem causar pesquisada e logo nos primeiros dias
malformações. As infecções congêni- de vida já se encontra presente, apesar
tas, tais como a Toxoplasmose, Rubé- de o bebê enxergar tão pouco. Contu-
ola e mais recentemente o vírus Zika, do, ele é capaz de perceber contrastes
também afetam a estrutura ocular no e por isso reage à luz e aos poucos
período gestacional, justificando-se a acompanha objetos de cores vibran-
preocupação com a identificação e o tes, sobretudo os vermelhos, fixando
pronto diagnóstico da gestante e do o olhar por algum tempo. Aos 3 me-
recém-nato. ses, objetivamente, já olha o objeto,
Os olhos, tanto quanto o SNC, segue o estímulo visual a 180º e aos 5
iniciam sua formação ainda no meses já procura ativamente o objeto
período embrionário (Figura 8), de seu interesse e explora visualmente
mas aprendemos, na Unidade 2, o ambiente que o cerca.
que a maturação do sistema visual No Quadro 3, tem-se a planificação
continuará acontecendo até o décimo da avaliação da função visual de uma
oitavo ano de vida. criança não verbal através da obser-
O exame visual do bebê começa vação do comportamento visual ade-
quando observamos sua face, quando quado para cada faixa etária.
os olhares do examinador e do exami- Caso se depare com alguma anor-
nado se cruzam e concluímos que a malidade visual, o lactente deverá ser
75
Quadro 3: Avaliação funcional da visão em crianças menores de 1 ano.
Fonte: Brasil (2016), adaptado de Baiyeroju e outros (2010).

encaminhado ao oftalmologista para A avaliação neurossensorial também
que possa ser submetido a exames deve abranger o estudo da função au-
mais específicos e detalhados, sob ci- ditiva e esta pode ser afetada pelo vírus
cloplegia, inclusive. Zika de forma uni ou bilateral.
76
O teste de emissões otoacústicas
SAIBA MAIS (EOA), ou Teste da Orelhinha, ideal-

mente deve ser feito na maternida-
de, antes da alta hospitalar, ou nos
Materiais complementares:
primeiros dias de vida, como forma
⮑ Diretrizes de estimulação pre- de garantir a realização do exame, e,
coce : crianças de zero a 3 anos
com atraso no desenvolvimento portanto, promover a detecção pre-
neuropsicomotor / Ministério da coce de uma suspeita de perda au-
Saúde, Secretaria de Atenção à
Saúde. – Brasília: Ministério da ditiva. Nos casos de lactentes com
Saúde, 2016. Página 25. microcefalia decorrente de síndrome
⮑ Diretrizes de Atenção da Tria- infecciosa congênita, essa investiga-
gem Auditiva Neonatal. Ministério ção auditiva deve ser garantida ain-
da Saúde, 2012.
da nos primeiros dias de vida, pois a
condição é um indicador de risco para
deficiência auditiva. Esses bebês de-
O que é preciso para
vem ser encaminhados para a realiza-
avaliar deficiências
aditivas? ção do Potencial Evocado Auditivo de
Tronco Encefálico – automático (PEA-
É preciso estar atento para a interação TE-a) ou Brainsterm Evoked Respon-
da criança com seus familiares e o am- se Audiometry (BERA), automático ou
biente, e ao modo como ela reage à voz em modo triagem, de acordo com o
humana e demais ruídos ao seu redor, preconizado nas Diretrizes de Aten-
pois um exame auditivo (BERA) pode ser ção da Triagem Auditiva Neonatal,
necessário, além do teste de Emissões devido à maior prevalência de perdas
Otoacústicas (Teste da Orelhinha), o que auditivas retrococleares, que não são
pode ser avaliado em serviços de audio- identificáveis por meio das EOA.
logia da infância. À medida que o bebê cresce, a au-
O RN conhece a voz da mãe desde o dição pode ser pesquisada mais obje-
período intrauterino e por isso é capaz de tivamente com o chocalho ou sininho
tranquilizar-se ao ouvi-la. Contudo, esta na região lateral das orelhas e então
reação pode ser diferente no bebê ex- será observado o desvio da cabeça
posto. Considerando-se a grande irrita- para o lado da fonte sonora, em caso
bilidade dos lactentes com a SCVZ, ouvir de normalidade. Depois dos 6 meses,
a voz da mãe nem sempre o acalma. a criança já será capaz de seguir a
77
fonte sonora não só lateralmente, mas da para a idade, a necessidade de su-

também em posição acima do seg- cessivas trocas de roupa e o ruído de
mento cefálico. roncos pulmonares constantes pela
Outra alteração que surge ou se broncoplegia, muitas vezes presente
agrava com o correr dos meses é a di- e agravada pelo uso concomitante de
ficuldade para deglutir e suas conse- drogas anticonvulsivantes.
quências para o lactente e sua família. A pesquisa sobre alterações da de-
glutição deve ser feita de forma ativa e
O que é preciso para objetiva; a família deve ser questiona-

verificar alterações de da de vários modos, pois um grande
deglutição? tabu ergue-se em torno dessa questão
– a necessidade da gastrostomia. Por
É preciso perguntar à mãe sobre a isso, ao menor sinal de perda ou baixo
amamentação e alimentação da crian- ganho ponderal, pesquise o engasgo,
ça e verificar se há engasgos ou ou- a broncoaspiração; peça para assistir
tro tipo qualquer de dificuldade, bem a mamada do bebê e indique o deglu-
como acompanhar o ganho de peso tograma, se necessário.
do lactente. Equivocadamente, as famílias ten-
Temos observado a perda de re- tam omitir a dificuldade em alimentar
flexos do tronco cerebral após os 4 o RN para evitar a gastrostomia (GTT),
ou 5 meses de vida, época em que procedimento que consiste na instala-
os engasgos se tornam mais eviden- ção cirúrgica de um tubo flexível que
tes na criança com SCVZ. A tosse permite infundir o alimento líquido atra-
durante a mamada é constante e até vés da parede abdominal até o interior
mesmo com a saliva poderá o lacten- do estômago. Após a cicatrização da
te se engasgar, causando episódios ferida cirúrgica, o tubo é substituído
de broncoaspiração e pneumonias de por um botão de silicone (bottom) de
repetição. O momento da dieta torna- fácil manipulação e higienização. Com
-se penoso para a família e o bebê. A isso, facilita-se não só a alimentação,
perda de peso pode acarretar a des- mas também a administração de me-
nutrição. Outro sinal que pode denun- dicações anticonvulsivantes e para o
ciar o prejuízo do reflexo de sucção refluxo gastroesofágico (RGE), outro
e a incoordenação da deglutição é a motivo de choro e irritabilidade para
presença da hipersialorreia exagera- esses RN.
78
Figura 9: Tabelas para acompanhamento do desenvolvimento típico da criança pela Caderneta de

Saúde da Criança de 0 a 12 meses do Ministério da Saúde, p. 44-45.
Fonte: Caderneta de Saúde da Criança. Ministério da Saúde, 2015.
Além das funções neurosensoriais, neta da Saúde da Criança apresenta tal

o acompanhamento do desenvolvi- conteúdo da página 43 à 47 (Figura 9).
mento motor é outro ponto de grande Para fixar os conceitos, releia a Uni-
importância, pois muitas das anorma- dade 2, onde o exame neurológico típi-
lidades causadas pelo vírus Zika se co do lactente foi bem detalhado; as-
manifestarão sobre o sistema motor sim você será capaz de identificar as
da criança. anormalidades presentes na criança à
sua frente.
O que é importante Comumente, lesões não progressi-
para reconhecer vas do sistema nervoso central ainda
atrasos e alterações no na fase fetal, como as causadas pelo
desenvolvimento motor? vírus Zika e demais agentes do grupo
STORCH, resultam em desordens per-
É preciso ter noção dos marcos do manentes que afetam o sistema neuro-
desenvolvimento normal e saber iden- muscular e esquelético, levando a al-
tificar seus possíveis desvios. A Cader- terações na aquisição das habilidades
79
motoras típicas, na postura, no tônus vírus Zika, podem ser considerados

muscular, além de causarem encurta- crianças de risco para evoluir com
mentos e deformidades ósseas (Artro- desvios do DNPM.
gripose) que dificultam ainda mais a Uma vez que haja suspeita ou mes-
aquisição dos marcos do desenvolvi- mo certeza da exposição ao vírus Zika,
mento. Muitas vezes observada já no exames de neuroimagem devem ser
período pós-natal precoce, a luxação solicitados, pois esse agente acarreta
congênita do quadril é uma ocorrência uma grande desorganização no tecido
que tem sido observada em casos da cerebral, além do seu desmoronamen-
SCVZ e que impõe consulta especiali- to (ou disrupção), o que explica a con-
zada com o ortopedista. formação típica do crânio das crianças
Dessa forma, a partir do conheci- afetadas por este agente. Os ossos
mento das etapas do desenvolvimen- parietais desabam por falta do alicerce
to normal, é possível detectar pronta- cerebral, enquanto que o osso occipital
mente desvios da normalidade, uma ultrapassa a altura dos parietais, assim
vez que a criança apresente movimen- formando uma ponta sensível ao toque
tação atípica, persistência de reflexos e perceptível em alguns RN (Figura 10).
primitivos ou falta de aquisição dos Muitos RN já apresentam fecha-
marcos motores. mento das fontanelas ao nascimento,
A função cognitiva também deve ser razão pela qual o exame de ultrassom
acompanhada através da linguagem e transfontanela (USTF) nem sempre se
da interação com os circunstantes e o mostrará útil na definição pós-natal da
meio, de acordo com a idade cronoló- microcefalia (HOROVITZ, et al., 2016).
gica do lactente e pré-escolar. A Tomografia Computadorizada (TC) é
O conhecimento referente às co- capaz de descrever calcificações, ec-
morbidades e às alterações funcionais tasia dos ventrículos, córtex adelga-
de crianças de risco pode dimensionar çado, além de permitir a reconstrução
mais detalhadamente a doença de base tridimensional dos ossos do crânio (Fi-
e direcionar às terapias mais eficazes e guras 11, 12 e 13).
precoces de modo a minimizar as reper- Entretanto, a Tomografia Compu-
cussões dos efeitos causados pelas le- tadorizada de crânio não é capaz de
sões no desenvolvimento das mesmas. observar as malformações corticais
Nessa perspectiva, os expostos às mais complexas, tais como a paquigi-
infecções congênitas, entre elas, o ria, polimicrogiria, disgenesia do cor-
80
po caloso, também acarretadas pela

infecção pré-natal do vírus Zika. Para
tal, a Ressonância Magnética de crâ-
nio é o exame de eleição, conforme
observado na Figura 14.
Figura 10: Reconstrução óssea tridimensional

de crânio de lactente exposto ao ZV.
Fonte: Horovitz et al., 2016.
Figura 11: Tomografia computadorizada de

crânio com múltiplas calcificações.
Fonte: Acervo pessoal sob permissão.
Figura 12: Tomografia computadorizada de

Figura 14: Avaliando o PC do RN.
crânio com calcificações, córtex cerebral
adelgaçado e ectasia ventricular.
Pela possibilidade da presença de
algumas das morbidades apresenta-
das acima, é muito importante que se
possa atuar em rede. Assim, o NASF
Figura 13: Avaliando o PC do RN. de referência de sua equipe torna-se

81
um importante aliado na condução e 30 dias de vida. Quando puxados pe-

encaminhamento de consultas com las mãos em decúbito dorsal, levan-
especialistas, assim como no direcio- tam-se em bloco e ficam de pé facil-
namento aos diversos exames já cita- mente ou mantêm-se sentados com
dos anteriormente. Veja mais sobre o apoio ou até sem o mesmo, se fixados
tema na unidade 4. pelos quadris.
Com o passar dos meses, o tônus
Há mais detalhes axial diminui, surgindo a hipotonia

das alterações do cervical e a hipertonia apendicular,
desenvolvimento que com entrecruzamento de braços e
podem ser observadas na pernas, postura bem conhecida nos
avalição do neurologista?
pacientes com encefalopatia crônica
não progressiva da infância ou parali-
As manifestações clínicas do vírus sia cerebral.
Zika sobre o DNPM são polimórficas, À medida que deveriam inibir os
sendo as duas principais a microcefa- movimentos reflexos e isto não ocorre,
lia e as anormalidades do DNPM des- percebe-se mais efetivamente o tônus
de os primeiros dias de vida. aumentado, a hiperreflexia e surgem
É importante saber que esses são espasmos ou sustos desencadeados
bebês hiperexcitados, com grande por estímulos táteis ou sonoros, dei-
tendência à hipertonia, capazes de xando dúvidas quanto à causa de tais
elevar e sustentar o segmento cefálico movimentos, se devidos à hiperexcita-
desde os primórdios, quer em postu- bilidade ou às crises convulsivas que
ra prona ou supina, mas não de for- acabam por manifestar-se desde os
ma voluntária, razão pela qual não se primeiros meses de vida sob os mais
deve considerar esta ocorrência como diversos padrões, tais como espas-
um real adianto de marcos do DNPM. mos, tremores que devem ser diferen-
Desde 1 a 2 meses de vida, tais bebês ciados do clônus pela hipertonia, até
mostram-se capazes de praticamente os espasmos em flexão presentes na
trocar decúbito, engatinhar e andar, síndrome de West. Para efetivar-se o
excedendo o período esperado para diagnóstico diferencial entre essas
manifestação da marcha reflexa como etiologias, se ictais ou pelo clônicas,
ocorrência fisiológica até os primeiros o exame de videoeletroencefalograma
82
(VEEG) mostra-se extremamente útil. pecialistas de unidades de maior com-

Outro ponto que merece destaque plexidade tecnológica, como o NASF,
no acompanhamento desses bebês é com seus diferentes profissionais que
a extrema irritabilidade que apresen- tanto podem contribuir na dimensão
tam, com choro neuropático, estri- técnico-assistencial.
dente, persistente, inconsolável, que
acaba por minar a necessária sedução
da relação entre o bebê e seus cuida-
dores. Choram pela grande desorga-
nização que apresentam e algumas VOCÊ SABIA?
medidas podem ser tentadas para
tranquilizá-los, como a intervenção da Por ser uma doença nova de
terapia ocupacional ou da fisioterapia impacto ainda desconhecido,
é importante avaliar todas as
no sentido de organizá-los, orientando crianças expostas ao vírus Zika
seus movimentos, facilitando alguns, e não somente aquelas com
alterações no SNC, para conhecer
inibindo outros desnecessários. A me- e relatar a história natural da
lhora da organização postural tran- doença sobre o desenvolvimento
sensório-motor e cognitivo
quiliza o RN, acalma a mãe e facilita desta população, uma vez que
o attachment ou apego, necessário ao também o sistema educacional
deverá adequar-se para receber
fortalecimento das relações entre pais as demandas desses bebês,
e filho, tão importante para a saúde muitos dos quais necessitarão
de ensino inclusivo, salas de
mental futura do bebê. recursos especiais e métodos
Uma vez constatado o atraso do pedagógicos individualizados.
DNPM, deve-se descrever as neces-

sidades do bebê e iniciar a terapia Mais do que nunca, será neces-
interdisciplinar, com fisioterapia, te- sário que saúde e educação este-
rapia ocupacional e fonoaudiologia, jam unidas para que se viabilize a
que fará com que a neuroplasticidade inclusão escolar desta população, de
tente reorganizar o que o vírus com- acordo com as necessidades e de-
prometeu no desenvolvimento do te- mandas funcionais, pedagógicas de
cido cerebral. cada criança com deficiência.
O seguimento de crianças de risco O conhecimento referente às co-
deve transcender o acompanhamento morbidades e às alterações funcionais
de puericultura da ESF e envolver es- de crianças de risco pode dimensio-
83
nar mais detalhadamente a doença de

base e direcionar terapias mais eficazes Encaminhe as crianças
e precoces de modo a minimizar as re- aos especialistas
(médicos e terapeutas),
percussões dos efeitos causados pelas
caso veja necessidade
lesões no desenvolvimento da criança.
de avaliações mais
Como vimos, o bebê nascido de específicas, utilizando os
mães com suspeita ou confirmação serviços disponíveis na
de infecção pelo vírus Zika ou agen- rede SUS – Ambulatórios
tes STORCH durante a gestação deve
de Especialidades e
Centros Especializados em
ser acompanhado de forma mais sis-
Reabilitação.
temática, a fim de se detectar preco-
cemente qualquer alteração neuroló-
gica ou de seu desenvolvimento, quer
sensorial, quer motor ou cognitivo, e
se permitir a consequente indicação 3.3 CUIDADO E APOIO ÀS
FAMÍLIAS DE BEBÊS COM
de intervenção profilática ou terapêu-
SÍNDROME CONGÊNITA DO
tica que minimize o ônus da contami-
VÍRUS ZIKA
nação intrauterina e permita melhores
condições do desenvolvimento e da
Alguns aspectos subjetivos pre-
qualidade de vida dessas crianças e
sentes no processo de descoberta da
suas famílias.
condição de saúde do bebê e na roti-
Como existem muitos pontos a se-
na de cuidado das famílias serão evi-
rem observados durante o diagnósti-
denciados neste texto, como forma
co e acompanhamento das crianças
de se pensar sobre como podemos
com SCVZ ou expostas ao vírus, se-
atender as crianças e seus cuidado-
ria interessante construir um protoco-
res de forma integral.
lo com os principais exames a serem
Um olhar interdisciplinar é essencial
solicitados. Sugerimos o apresentado
para que se possa ampliar o conhe-
na Figura 15.
cimento e as práticas de cuidado às
famílias, considerando as dimensões
psicossociais envolvidas.
Compreendemos que a gestação
pode ser vivida como um período de
84
Figura 15: Protocolo de Exames a serem Solicitados para diagnóstico e acompanhamento das
crianças com SCVZ
Fonte: Arquivo pessoal, 2017.
85
profundas mudanças biológicas, fi-

siológicas e psíquicas para a mulher e Refletindo sobre o
sua família. Nesse sentido, a gravidez diagnóstico...
pode ser entendida como um estado
particular do psiquismo materno, que O diagnóstico da malformação
demanda um trabalho inconsciente de fetal é desorganizador e assustador
concepção imaginária do bebê, sendo para os pais, trazendo ideias de in-
repleto de expectativas e receios, que sucesso e morte e favorecendo sen-
podem ganhar grande relevância de timentos ambivalentes, antagônicos
acordo com o que acontece no decor- de amor e ódio com relação ao bebê.
rer do tempo. Esses sentimentos podem levar a
uma maior fragilidade emocional.
A idealização que a família cons-
trói em relação ao bebê esperado
está precisamente no início da cons-
VOCÊ SABIA? tituição da parentalidade. Ela acom-
panha a gravidez, ao longo da qual a
Neste ano de 2017, o Ministério imagem de um bebê perfeito, deseja-
da Saúde elaborou um guia de
práticas para profissionais e do, bonito e do qual tudo se pode es-
equipes de saúde intitulado: perar, vai sendo construída. Ao longo
“Apoio psicossocial a mulheres
gestantes, famílias e cuidadores de uma gravidez normal, a mãe, em
de crianças com síndrome seu trabalho psíquico inconsciente,
congênita por vírus Zika e
outras deficiências”. Este vai transformando suas experiências
material objetiva contribuir com subjetivas relativas ao bebê.
a qualificação das ações de
apoio psicossocial e possibilitar No caso de uma notícia de mal-
a atenção de saúde integral às formação fetal, um processo de luto
crianças, mulheres e famílias
inseridas nesse contexto. com relação ao bebê idealizado e
de uma nova experiência, marcada
A compreensão desse momento por sofrimento, angústia e medo, ini-
singular da gestação nos leva a refle- cia-se para os pais. Tal processo os
tir sobre o quanto pode ser difícil para levará ao contato com o bebê real,
esses pais se depararem com a pos- com suas deficiências e diferenças
sibilidade de um diagnóstico de uma com relação à expectativa inicial.
malformação em seu bebê.
86
Segundo Beviláqua e Mitre (2013),

Esse contexto demanda configuram-se como notícias difíceis
dos profissionais de saúde as informações relacionadas ao diag-
sensibilidade e capacidade nóstico, tratamento ou procedimentos
de acolhimento ao
que se referem aos rumos da doença,
sofrimento familiar, suporte
e manejo psicossocial. trazendo consequências para a vida
Este é um grande desafio, cotidiana e para a subjetividade.
pois exige uma abordagem A comunicação interpessoal é en-
centrada na família e tendida, então, como uma ferramenta
no desenvolvimento da primária estabelecida entre profissio-
criança.
nais e pacientes, interferindo na sa-
tisfação com o tratamento, retenção
O diagnóstico que comprova o pro- e compreensão da informação, assim
blema com o feto geralmente surge de como na capacidade de superar os
forma inesperada e desencadeia uma desafios promovidos pela possibilida-
infinidade de reações emocionais, al- de da doença.
terando radicalmente a trajetória de
expectativas da gestante (MARINI;
MACHADO, 2010). Nesse processo, a
relevância das comunicações verbal e
não verbal expressas pela equipe de VOCÊ SABIA?
saúde à gestante pode reforçar suas
angústias, medos e apreensões ou, ao A escuta pode assumir um
contrário, pelo seu cuidado e sensibili- importante papel ao longo do
processo de elaboração do
dade, funcionar como um amparo. impacto da notícia, uma vez que
A notícia da malformação pode o suporte emocional e o auxílio
na descoberta de recursos
demandar uma maior atenção das internos para lidar com a
equipes de saúde para o apoio a es- situação favorecem a sensação
de acolhimento e ajudam na
sas famílias. percepção de novas formas de
ver e sentir o que aconteceu.
Refletindo sobre a
comunicação de notícias Alguns elementos podem auxiliar
difíceis... no processo de transmitir uma notícia
difícil, como a clareza na comunicação
87
e a consideração sobre as singularida- rem. São inúmeras consultas, exames,

des de cada sujeito, incluindo o tem- testes, terapias, etc. que a organização
po particular necessário para a com- da vida cotidiana fica comprometida e
preensão da extensão do problema é quase impossível que os cuidadores
(AFONSO; MITRE, 2013). não passem por momentos de estres-
se, ansiedade, irritabilidade, tristeza e
Ao que preciso ficar agonia. Por isso, o apoio da rede fami-
atento? O que posso fazer liar e dos amigos e vizinhos é tão im-
para ajudar? portante nesse processo de cuidado.
Portanto, os profissionais de saúde
Essa condição de saúde exige par- podem ajudar as famílias a identificar
ticularmente da mãe o exercício da pessoas de confiança que possam
função de cuidadora em tempo inte- formar uma rede social de suporte.
gral e coloca os pais em uma experi- Outra forma de cuidado pode ser
ência traumática. Os profissionais de através da participação em grupos
saúde testemunham as angústias que compostos por outras pessoas com
os pais experimentam neste cuidado. problemas semelhantes. Essa tem
Com essa visão, os profissionais sido uma estratégia de intervenção de
de saúde podem ficar atentos aos grande importância, pois os grupos de
sinais de sofrimento pelos quais pro- apoio podem estimular o autogeren-
vavelmente todas as famílias passam ciamento e favorecer maior autonomia
ao terem que cuidar de uma criança dos familiares e cuidadores.
com uma condição de saúde diferen- A partir de todas as reflexões ante-
te das outras. riores, entendemos que compreender
Os pais podem se sentir sobrecar- o sofrimento que a doença tem desen-
regados com tanta demanda advinda cadeado nas famílias contribui para
dos cuidados especiais que as crian- melhorar o processo de humanização
ças com Síndrome Congênita do vírus nos atendimentos.
Zika ou expostas a STORCH reque-
88
SAIBA MAIS
Você pode buscar mais informações nos materiais abaixo discriminados:
Apoio Psicossocial:
• Apoio psicossocial a mulheres gestantes, famílias e cuidadores de
crianças com síndrome congênita por vírus Zika e outras deficiências.
Guia de práticas para profissionais e equipe de saúde. Brasília, DF 2017.
Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/apoio_psi-
cossocial_zika_deficiencias_guia.pdf>. Acesso em: 11 dez. 2018.
• Orientações integradas de vigilância e atenção à saúde no âmbito da

Emergência de Saúde Pública de Importância Nacional: procedimentos
para o monitoramento das alterações no crescimento e desenvolvimento
a partir da gestação até a primeira infância, relacionadas à infecção pelo
vírus Zika e outras etiologias infeciosas dentro da capacidade operacio-
nal do SUS [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigi-
lância em Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Brasília: Ministério da
Saúde, 2017. Disponível em: <http://portalarquivos.saude.gov.br/images/
pdf/2016/dezembro/12/orientacoes-integradas-vigilancia-atencao.pdf>.
Acesso em: 11 dez. 2018.
• Protocolo de vigilância e resposta à ocorrência de microcefalia e/ou

alterações no sistema nervoso central (SNC): emergência de saúde pública
de importância internacional ESPII. Versão 2. Brasília, DF, 2016. Disponível
em: <http://combateaedes.saude.gov.br/images/sala-de-situacao/Micro-
cefalia-Protocolo-de-vigilancia-e-resposta-10mar2016-18h.pdf>. Acesso
em: 11 dez. 2018.
Livro:
DINIZ, D. Zika: do sertão nordestino à ameaça global. Rio de Janeiro: Civi-
lização Brasileira, 2016.
Documentários disponíveis online:

Zika. Disponível em: <https://www.youtube.com/watch?v=m8tOpS-
515dA>. Acesso em: 11 dez. 2018.
Relação entre os profissionais de saúde, as crianças com microcefalia,

suas famílias e a sua comunidade - episódios da websérie #VivaMaisSUS.
Disponível em: <www.saude.gov.br/vivamaissus>. Acesso em: 11 dez.
2018.
89
RESUMO DA UNIDADE
• Tendo em vista que é no período gestacional que surge a ameaça de

agentes infecciosos comprometerem a integridade do feto, o papel
da equipe de saúde será importante para diagnosticar e sistematizar
a melhor forma de acompanhamento das gestantes, seus bebês e
suas famílias.
• Os principais agentes que podem gerar síndromes congênitas por trans-
missão vertical, em conjunto, são conhecidos pelo acrômio STORCH,
agora acrescido do vírus Zika.
• A microcefalia é apenas uma das múltiplas alterações que poderão
surgir desde o período pré-natal, mas também no pós-natal, razão
pela qual, é de fundamental importância o seguimento dos primeiros
1000 dias de vida dos recém-nascidos expostos aos agentes infec-
ciosos verticalmente.
• As principais manifestações da Síndrome Congênita do vírus Zika, de
acordo com a idade da crianças, desde o período neonatal e primeiro
mês de vida, até a idade de lactente jovem e mais próximo da idade
pré-escolar, englobam crescimento intrauterino restrito, alterações vi-
suais, auditivas, cardíacas, hepáticas, cutâneas e em algum momento,
comprometimento do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) e/ou
da cognição da criança, associados ou não a microcefalia.
• A Puericultura é primordial para detecção precoce e encaminha-
mento para tratamento em tempo hábil com especialistas, dos des-
vios do desenvolvimento neuropsicomotor, das crises epilépticas e
demais alterações.
• O acompanhamento é essencial, porque o Vírus Zika é um novo agente
e, portanto, ainda não dispõem-se de dados suficientes para definições
evolutivas definitivas, neste momento.
• A Caderneta da Criança é um instrumento de vigilância para acompa-
nhar a evolução dessa população, através dos gráficos de perímetro
cefálico e crescimento pôndero-estatural, bem como das escalas de de-
senvolvimento neuropsicomotor, da visão, audição e até da deglutição,
tantas vezes comprometida por tais agentes infecciosos que acarretam
lesões sobre o tronco cerebral.
• O Cuidado e apoio às famílias de bebês com a SCVZ, envolve desde
como comunicar a ocorrência da microcefalia, a como elaborar os sen-
timentos que surgem devido a este fato, lembrando que cada sujeito é
único e não há uma receita única para tratar da questão.
90
REFERÊNCIAS
AFONSO, S. B. C.; MITRE. R. M. A. Notícias difíceis: sentidos atribuídos por familiares

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93
Capítulo 4 - Estratégias de orientação e seguimento na perspectiva da ESF
CAPÍTULO 4
Alessandra Fam Galvão Machado e Silva

Natália Anachoreta Molleri
94
4
ESTRATÉGIAS DE
ORIENTAÇÃO E
SEGUIMENTO NA
PERSPECTIVA DA ESF
OBJETIVO
Ao final desse capítulo você será capaz de compreender a complexi-

dade de cada caso e identificar com quais parceiros estratégicos po-
derá contar nessa importante tarefa do cuidar. Além disso, será capaz
de contribuir com as famílias para o cuidado e estimulação adequados
no próprio domicílio, na perspectiva da ESF.
Iniciamos a última unidade do do. Nesta unidade, abordaremos os

nosso curso lembrando que o Sis- dois aspectos.
tema Único de Saúde (SUS) é con- O modelo de Atenção Básica,
siderado a maior política pública centrado na Estratégia Saúde da
inclusiva por se destinar ao atendi- Família, tem papel fundamental
mento de mais de 200 milhões de no cuidado às famílias, desde a
pessoas. Os serviços assistenciais orientação para evitar e acabar com
do SUS organizam-se em ações os criadouros do mosquito Aedes
de Atenção Básica e de Média e aegypti até o acompanhamento dos
Alta Complexidades, que envolvem casos de crianças com alterações
a assistência ambulatorial e hospi- do desenvolvimento neuropsicomo-
talar de todas as especialidades, e tor (DNPM) relacionadas ao vírus
devem estar articulados em redes zika ou decorrentes de outras afec-
de atenção que favoreçam a con- ções (Guia sobre a estimulação pre-
tinuidade e integralidade do cuida- coce na atenção básica, MS, 2016).
95
Figura 1: Integração dos atores da Rede de Cuidado.

Os Núcleos de Apoio à Saúde
E você? Já parou pra pensar da Família (NASF), através de suas

como esse profissional do 4.271 equipes, presentes em 3.371
NASF poderá atuar junto municípios do país, são importante
com a sua eAB/eSF? reforço nessa Rede de Cuidado,
pois contam com diversos profis-
96
sionais, como fisioterapeutas, tera- crianças de seu território, inclusive

peutas ocupacionais, fonoaudiólo- daquelas que estão sendo acompa-
gos, psicólogos, assistentes sociais, nhadas em Unidades de Saúde de
nutricionistas, entre outros que irão maior complexidade (especializadas)
colaborar no cenário atual, como já ou Unidades de Reabilitação, chega-
vimos nas unidades anteriores. Res- mos ao grande questionamento da
saltamos ainda que 92% das equipes Figura 1.
dos NASF possuem pelo menos um Mas não se preocupe. Juntos
profissional de reabilitação. responderemos a essa pergunta no
Sabendo que as equipes de Aten- decorrer da unidade, de forma que
ção Básica e Saúde da Família você possa identificar com quais
(eAB/eSF) têm por atribuição realizar parceiros estratégicos poderá con-
o acompanhamento do crescimen- tar nessa importante tarefa do cuidar
to e desenvolvimento de todas as (Figura 2).
Figura 2: Rede de atenção à saúde - RAS.

Fonte: Retirada da apresentação da Rede de Cuidados da Pessoa com Deficiência, 2017.
97
carinho nesse momento de dificulda-

de (Quadro 1).
4.1 IDENTIFICANDO A SITUAÇÃO
DE CADA CRIANÇA Quadro 1: Dicas de suporte psicossocial du-
rante a gestação.
Primeiramente vamos lembrar que,

na tarefa contínua de acompanhar o
desenvolvimento das crianças do seu
território, as eAB/eSF devem estar
atentas à vigilância e ao cuidado
desde o pré-natal e na puericultura,
favorecendo o vínculo e o reconheci-
mento de situações que necessitam
ser acompanhadas.
No pré-natal, além das consultas
de rotina, conforme preconizadas, é
preciso observar os sinais de sofri-
mento psíquico da gestante e sua
família, gerados pelo medo e desco-
nhecimento da infecção pelo vírus zika
e pelas possíveis alterações neuroló-
gicas que possam ser identificadas
nesse período. Uma vez identificados
esses sinais de sofrimento psíquico
Fonte: OMS, 2016.
e buscando apoiar a família, o profis-
sional de saúde deve prover informa- Os profissionais das eAB/eSF e
ções precisas, porém utilizando-se de NASF devem se envolver no cuidado
uma linguagem clara e objetiva, ade- às gestantes e familiares, orientando
quada ao nível de entendimento dos sobre medidas preventivas e sobre os
familiares. Deve ser oferecido suporte sintomas de infecção, além de infor-
psicossocial e encorajado o envolvi- mar quais podem ser as alterações
mento de pessoas da confiança da fa- de desenvolvimento, de forma que a
mília para participarem das consultas família fique mais segura em relação a
e terapias necessárias, dando apoio e suas expectativas.
98
senvolvimento; verificar se foram apli-

Detalhes sobre o cadas as vacinas contra tuberculose
desenvolvimento global da e hepatite B e realizadas as triagens
criança foram amplamente neonatais (testes do pezinho, olhinho,
abordados na Unidade 2,
orelhinha e do coraçãozinho); apoiar
lembra-se? Se você achar
necessário, pode dar uma e incentivar o aleitamento materno;
revisitada ao conteúdo orientar sobre os cuidados com o bebê
clicando AQUI. e sinais de alerta; esclarecer dúvidas e
observar sinais de sofrimento psíquico
Aproveitando a oportunidade da e necessidade de apoio psicossocial à
primeira consulta do bebê e puér- família e agendar a próxima consulta.
pera, preferencialmente entre o tercei-

ro e quinto dias de vida (Quadro 2), ou
assim que chegarem ao domicílio, os
profissionais da AB, médico(a) e en-
fermeiro(a), devem examinar o bebê e
VOCÊ SABIA?
ver a Caderneta de Saúde da Criança;
orientar sobre o crescimento e o de-
É importante que para todas as
Quadro 2: Tópicos que devem ser abordados crianças, inclusive àquelas com
no 5º Dia de Saúde Integral. confirmação de microcefalia, de-
vem ser mantidas as consultas
de puericultura na Atenção Bási-
ca, considerando o Caderno de
Atenção Básica nº 33.
E deve-se garantir o registro de

cada intervenção no prontuá-
rio e na Caderneta de Saúde da
Criança.
Caso seja necessário, o profis-

sional da Atenção Básica irá soli-
citar encaminhamento para outro
serviço, mas é muito importante
manter o vínculo com a Equipe
de Atenção Básica, agendando o
retorno e garantindo a continui-
dade do cuidado.
99
Durante a consulta com a crian- importante quanto detectar a mi-

ça, ou até mesmo numa visita domi- crocefalia é acompanhar os sinais
ciliar realizada pelo agente comuni- de alteração do desenvolvimento
tário de saúde (ACS), devemos estar durante toda evolução da criança.
atentos a todos os aspectos do de-
senvolvimento neuropsicomotor da
criança, lembrando que cerca de
80% das infecções pelo vírus Zika 4.2 DOENÇAS INFECCIOSAS
são assintomáticas. DURANTE A GESTAÇÃO E SUAS
Recordando o conteúdo das uni- IMPLICAÇÕES
dades anteriores, onde vimos que
crianças com alteração no perímetro Já sabemos que as alterações

cefálico (microcefalia) poderão apre- identificadas ao nascimento podem
sentar os marcos previstos do desen- ser causadas por múltiplos fatores
volvimento e que crianças com perí- e podem surgir em qualquer fase do
metro cefálico normal podem estar desenvolvimento fetal, independente-
acometidas por uma afecção congê- mente de terem sido ou não detecta-
nita, que por sua vez pode ocasionar das durante a gestação (Unidade 1). No
alterações neurológicas com seque- entanto, neste curso, focaremos nas al-
las de diferentes naturezas e inten- terações congênitas relacionadas a in-
sidades, podemos concluir que tão fecções no período pré e perinatal.
Figura 3: Transmissão congênita.

100
Algumas doenças infecciosas, tes de infecções durante a gestação,

quando ocorrem durante a gestação, adicionando o vírus Zika ao acrôni-
podem ser transmitidas para o feto mo STORCH.
pela placenta ou pelo canal do parto
(Figura 3). Apesar de a placenta ser
uma barreira natural contra infecções
no feto, a presença de certos tipos de
anticorpos maternos no RN indica a VOCÊ SABIA?
passagem do agente infeccioso pela
barreira placentária. Alguns desses A sífilis congênita é uma
agentes, apesar de não terem ocasio- doença facilmente prevenível.
nado doença na mãe, podem se mani- Recomenda-se que todas as
gestantes e seus parceiros
festar no feto com quadros leves, gra- realizem teste rápido para sífilis
ves e até fatais, levando ao óbito fetal. na primeira consulta, ou no
Até 2015, os patógenos mais fre- primeiro trimestre de gestação,
e no terceiro trimestre. No caso
quentemente relacionados às infec- de resultado positivo para
ções intrauterinas eram a bactéria sífilis, a gestante e seu parceiro
Treponema pallidum, que causa a devem receber tratamento com
penicilina benzatina na Unidade
sífilis (S), o protozoário Toxoplasma Básica de Saúde, evitando a
gondii, que causa a toxoplasmose sífilis congênita.
(TO), os vírus da rubéola (R), o cito-
megalovírus (C) e o vírus herpes sím-
Quadro 3: Fatores envolvidos na determi-
plex (H) – juntos compõem o acrôni- nação de alterações fetais em infecções
maternas.
mo STORCH.
A partir da epidemia de vírus Zika,
que afetou gravemente o Brasil no
primeiro semestre de 2015, obser-
vou-se forte associação de malfor-
mações congênitas e alterações neu-
rológicas com a infecção pelo vírus
Zika durante a gestação (Quadro 3).
Esse fato trouxe à tona a necessida-
de do monitoramento integrado das
malformações congênitas decorren-
101
gradas de vigilância e atenção à saú-

de no âmbito da Emergência de Saúde
Pública de Importância Nacional, MS,
2017.
Uma vez identificada qualquer uma
dessas alterações, deve-se iniciar a
investigação diagnóstica e realizar
Quando devemos suspeitar os procedimentos para notificação,
de síndrome congênita? E
classificação e acompanhamento de
o que fazer?
fetos, recém-nascidos e crianças, ba-
seando-se nas novas definições ope-
Compreendendo que infecções
racionais do MS.
maternas, mesmo assintomáticas,
podem causar alterações fetais, re-
força-se o cuidado em manter a vigi-
lância no acompanhamento de todas
as crianças. E, para servir de suporte
na identificação de casos suspeitos de
síndromes congênitas, apresentamos
no Quadro 4 os principais achados
clínicos relacionados às infecções,
retirado do Guia de Orientações inte-
Quadro 4: Principais achados em crianças com infecções congênitas.
Achados Possíveis infecções congênitas

Atraso no crescimento uterino Rubéola, Citomegalovírus (CMV) e Toxoplasmose
Anemia com hidropsia fetal Parvovírus B19, Sífilis, CMV, Toxoplasmose
Lesões nos ossos Sífilis, Rubéola
Contratura congênita (artrogripose) Rubéola, Varicela, Coxsackie B, vírus Zika
Alterações na morfologia do crânio CMV, vírus Zika
Calcificações cerebrais Toxoplasmose, CMV, Herpes simplex (HSV)
(usualmente periventriculares), Parvovírus B19,
Rubéola, HIV, Vírus da Coriomeningite
Linfocitária (CML); vírus Zika (cortical e
subcortical, sendo este último o achado único
entre as infecções congênitas)
Sequela neurológica Vírus Zika (sintomas piramidais e extrapiramidais
precoces, são incomuns em outras infecções
102
congênitas), CMV e outras infecções congênitas
Doença cardíaca congênita Rubéola
Perda auditiva (comumente Rubéola, CMV, Toxoplasmose, Sífilis
Rubéola, HIV, Vírus da Coriomeningite
Achados entre asPossíveis
infecçõesinfecções
congênitas)congênitas
Atraso no crescimento
Sequela uterino
neurológica Rubéola,
Vírus ZikaCitomegalovírus (CMV)eeextrapiramidais
(sintomas piramidais Toxoplasmose
Anemia com hidropsia fetal precoces, são incomuns em outras infecções
Parvovírus B19, Sífilis, CMV, Toxoplasmose
Lesões nos ossos Sífilis, Rubéola
Contratura congênita (artrogripose) Rubéola, Varicela, Coxsackie B, vírus Zika
progressiva)
Hepatoesplenomegalia CMV, Rubéola, Toxoplasmose, HSV, Sífilis,
Enterovírus,
Rubéola, HIV,Parvovírus B19
Vírus da Coriomeningite
Hidrocefalia Toxoplasmose, CMV, Sífilis, possivelmente
entre as infecções congênitas)
enterovírus
Sequela
Hidropsia, neurológica
ascite, efusão pleural Vírus Zika (sintomas
Parvovírus B19, CMV,piramidais e extrapiramidais
Toxoplasmose, Sífilis
precoces, são incomuns em outras infecções
Paralisia de membros com atrofia e Varicela
cicatrizes
Exantema maculopapular Sífilis, Sarampo, Rubéola, Enterovírus, vírus Zika
Microcefalia CMV, Toxoplasmose, Rubéola, Varicela, HSV,
progressiva)
Vírus Zika
Hepatoesplenomegalia CMV, Rubéola, Toxoplasmose, HSV, Sífilis,
Miocardite/encefalomiocardite ECHOvirus, Coxsackie B, outros enterovírus
Enterovírus, Parvovírus B19
Lesões oculares CMV, Toxoplasmose, Rubéola, VHS, Sífilis,
Hidrocefalia Toxoplasmose, CMV, Sífilis, possivelmente
Enterovírus, Parvovírus B19, vírus Zika, (Atrofia
enterovírus
corioretiniana e marcação pigmentar focal,
Hidropsia, ascite, efusão pleural Parvovírus B19, CMV, Toxoplasmose, Sífilis
ambas afetando a mácula, sendo achado único
Paralisia de membros com atrofia e Varicela
comparado com outras infecções congênitas)
cicatrizes
Insuficiência hepática progressiva ECHOvirus, Coxsackie B, outros enterovírus,
Exantema maculopapular Sífilis, Sarampo, Rubéola, Enterovírus, vírus Zika
e anormalidades da coagulação HSV, Toxoplasmose
Microcefalia CMV, Toxoplasmose, Rubéola, Varicela, HSV,
Pseudoparalisia, dor Sífilis
Vírus Zika
Púrpura (normalmente aparece nos CMV, Toxoplasmose, Sífilis, Rubéola, HSV,
Miocardite/encefalomiocardite ECHOvirus, Coxsackie B, outros enterovírus
primeiros dias) Enterovírus, Parvovírus B19
Lesões oculares CMV, Toxoplasmose, Rubéola, VHS, Sífilis,
Vesículas VHS, Sífilis, Varicela, Enterovírus
Enterovírus, Parvovírus B19, vírus Zika, (Atrofia
Fonte: BRASIL, 2017.
corioretiniana e marcação pigmentar focal,
ambas afetando a mácula, sendo achado único
comparado com outras infecções congênitas)
Que casos devem ser notificados como suspeitos de
síndrome
Insuficiência hepática congênita
progressiva ECHOvirus,em crianças?
Coxsackie B, outros enterovírus,
e anormalidades da coagulação HSV, Toxoplasmose
Pseudoparalisia, dor Sífilis
Púrpura (normalmente aparece nos CMV,
103Toxoplasmose, Sífilis, Rubéola, HSV,
primeiros dias) Enterovírus, Parvovírus B19
Vesículas VHS, Sífilis, Varicela, Enterovírus
Quadro 5: Casos que devem ser notificados como suspeitos.
enquadre em um ou mais
104
SAIBA MAIS
Para saber mais sobre infecções congênitas, consulte os protocolos,

guias e orientações específicas para cada um dos temas. Seguem alguns
links de documentos para consulta, disponíveis no Portal Saúde (www.
saude.gov.br).
Sífilis
Acesse a área de Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) no site do
Departamento de Infecções Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites
Virais no link:
<http://www.aids.gov.br/pagina/sifilis>
e também o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Infecções Sexualmente
Transmissíveis em:
<http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2015/Relatorio_PCDT_
IST_CP.pdf>
Toxoplasmose
Atenção à saúde do recém-nascido – intervenções comuns, icterícia e infecções
<http://www.redeblh.fiocruz.br/media/arn_v2.pdf>
Rubéola
Vigilância de A a Z no site <www.saude.gov.br/svs> ou acesse o link direto
<http://portalms.saude.gov.br/saude-de-a-z/rubeola>
Citomegalovírus
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Infecções Sexualmente Transmissíveis
IST_CP.pdf>
Herpes símplex
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente
Transmissíveis:
IST_CP.pdf>
Zika Vírus
<http://combateaedes.saude.gov.br/pt/>
Vigilância de A a Z no site www.saude.gov.br/svs ou acesse o link direto:
<http://portalms.saude.gov.br/saude-de-a-z/zika-virus>
Saúde da Mulher
Acesse informações, documentos e legislações no Portal Saúde sobre o tema
<http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/
sas/saude-da-mulher>
105
Saúde da Criança
<http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/
sas/saude-da-crianca-e-aleitamento-materno>
Rede Cegonha
Acesse o site da rede e estude os materiais de apoio disponíveis no endereço
<http://dab.saude.gov.br/portaldab/ape_redecegonha.php>
Esse curso de “Atenção integral às crianças com

alterações no crescimento e desenvolvimento
relacionadas à infecção pelo vírus Zika e STORCH” não
tem a pretensão de se aprofundar nas características e
ações específicas já estabelecidas para investigação e
classificação das doenças que compõem o diagnóstico
diferencial e peculiaridades de cada sistema de
vigilância ou ação específica, mas tem o objetivo de
ajudá-los a compreender a complexidade de cada caso
e fazer os encaminhamentos adequados.
capaz de responder às necessidades

da população, encaminhando aos ser-
4.3 COMPREENDENDO O viços especializados quando houver
CONCEITO DE REDES DE necessidade.
ATENÇÃO À SAÚDE (RAS) Para que fique mais claro, a rede
de atenção à saúde se organiza para
As Redes de Atenção à Saúde (RAS) permitir a continuidade da atenção
são formas de organização que arti- (primária, secundária e terciária), com-
culam serviços e equipamentos de preendendo as condições crônicas e
saúde, com equipes multidisciplina- agudas (de forma integral – promoção
res, em um determinado espaço ge- da saúde, cura, cuidado...) da popula-
ográfico, unindo cada ponto da rede ção. O cuidado multiprofissional faz
(Figura 4). Dessa forma, o sistema é com que o serviço seja voltado para
106
Figura 4: Rede de Atenção à Saúde - RAS.

Fonte: Arquivo pessoal, 2017.
o paciente através dos agentes de Atenção à Saúde das Pessoas com

saúde, focando no acompanhamen- Doenças Crônicas.
to completo da atenção à condição
ou doença.
O que a Atenção Básica
A Portaria nº 4.279 de 30 de de-
tem a ver com Redes de
zembro de 2010 estabelece diretrizes Saúde?
para a organização da RAS no âmbito
do SUS. Foi um acordo tripartite, com
participação do Ministério da Saúde, A Atenção Básica é a princi-
do Conselho Nacional de Secretários pal porta de entrada das Redes de
de Saúde (Conass) e do Conselho Na- Atenção à Saúde e deve ser o con-
cional de Secretarias Municipais de tato preferencial dos usuários com o
Saúde (Conasems), através do qual fo- Sistema Único de Saúde. Orienta-se
ram pactuadas as seguintes temáticas pelos princípios da universalidade,
das RAS: Rede Cegonha, Rede de da acessibilidade, do vínculo, da
Atenção às Urgências e Emergên- continuidade do cuidado, da inte-
cias (RUE), Rede de Atenção Psi- gralidade da atenção, da responsa-
cossocial (Raps), Rede de Cuidado bilização, da humanização, da equi-
à Pessoa com Deficiência e Rede de dade e da participação social.
107
A Política Nacional de Atenção siliência e o imperativo ético de que se

Básica (PNAB), em 2017, preconiza deve acolher toda e qualquer demanda,
a AB como ordenadora das Redes de necessidade de saúde ou sofrimento.
Atenção, estabelecendo diretrizes e Como você já sabe, a Atenção Bá-
normas para a organização da Aten- sica à Saúde é desenvolvida pelas
ção Básica, para a Estratégia Saúde da equipes de Atenção Básica (equi-
Família (ESF) e o Programa de Agentes pes de saúde da família – eSF, Equi-
Comunitários de Saúde (PACS). pes de Saúde da Família Ribeirinhas
e outras modalidades de equipes de
atenção básica), pelos Núcleos de
SAIBA MAIS Apoio à Saúde da Família (NASF) e
pelas equipes dos Consultórios na
Rua. Todas realizam a atenção à po-
Encontramos um vídeo muito
interessante sobre as Redes de
pulação que está em seu território
Atenção à Saúde e queremos definido. Assumem, portanto, a res-
compartilhar com você, visitan-
do:
ponsabilidade sanitária e o cuidado
dessas pessoas, e trabalham consi-
https://youtu.be/0N_9KKu15oM
derando a dinamicidade existente no
Saiba mais sobre as RAS no território em que vivem as populações.
Guia Implantação das Redes de
Atenção à Saúde e outras es-
tratégias da SAS / Ministério da
Saúde. Disponível em:
SAIBA MAIS
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/implantacao_re-
des_atencao_saude_sas.pdf
Saiba mais sobre a nova PNAB
em:
http://dab.saude.gov.br/portal-
As equipes utilizam tecnologias de dab/pnab.php
cuidado complexas e de baixa den-
sidade, ou seja, mais conhecimento
e pouco equipamento. Devem auxiliar As equipes de Atenção Básica, de
no manejo das demandas e necessi- Saúde da Família e do NASF (eAB/
dades de saúde de maior frequência e eSF/eNASF) têm por atribuição, en-
relevância em seu território. Observam tre outras, realizar o acompanha-
critérios de risco, vulnerabilidades, re- mento do crescimento e do desen-
108
volvimento das crianças do seu são pertinentes, reduzindo o tempo

território. Por isso, os profissionais nas filas de espera, contribuindo, in-
que compõem tais equipes devem es- clusive, para os fluxos de referência e
tar atentos às necessidades de cuida- contrarreferência de forma organizada
do das mães, pais, bebês, famílias e e ainda mais qualificada.
cuidadores. Além disso, vale destacar O desenvolvimento do trabalho
que essas são as equipes mais pró- em equipe não se constitui em um
ximas do cotidiano das pessoas, processo simples e as mudanças
propiciando o olhar ampliado para ocorridas na modernidade, a globali-
o cuidado, o que inclui o ambiente e zação das doenças, das práticas em
domicílio, ou seja, barreiras e facili- saúde e dos hábitos de vida, exigem
tadores do desenvolvimento infantil que cada profissional se atualize
presentes no território. constantemente para que possa efe-
O NASF, como uma equipe multi- tivamente atuar em um projeto que en-
profissional da Atenção Básica, deve volva toda a equipe.
atuar de maneira integrada e com-
plementar às eAB/ eSF, com o objeti-
vo de ampliar o escopo de ações e de
contribuir para a integralidade e reso-
lutividade do cuidado, a partir das ne- VOCÊ SABIA?
cessidades observadas. E, nesse con-
texto específico, o NASF e as eAB/ Com o objetivo de colaborar para
a qualificação contínua de seus
eSF assumem responsabilidade profissionais, os Ministérios da
compartilhada desde o acompanha- Saúde, da Educação e da Ciência
e Tecnologia lançaram mão de
mento pré-natal até o cuidado da estratégias que dessem conta
criança com alteração no desenvol- desses desafios. A proposta da
Universidade Aberta do Sistema
vimento neuropsicomotor (DNPM). Único de Saúde (UnA-SUS)
Dessa forma, o NASF atua diretamen- (BRASIL, 2008) e do Programa
Telessaúde Brasil Redes é
te na avaliação e acompanhamento do uma das ações que procuram
levar em conta a difusão do
DNPM, identificação precoce de alte-
conhecimento com equidade
rações, tratamento e reabilitação das e atender às necessidades de
educação permanente do SUS,
crianças, evitando os encaminhamen-
com ênfase no trabalho conjunto.
tos desnecessários para a atenção es- Para maiores esclarecimentos,
pecializada e qualificando aqueles que
109
sugerimos que procurem os gestores, técnicos de coorde-

sites dos Núcleos de Telessaúde nações estaduais e municipais
do seu estado (temos mais de 40 e usuários:
Núcleos espalhados pelo Brasil).
Você conhece essas estratégias? 1.Curso Introdutório em Práticas
Temos certeza de que irá se Integrativas e Complementares:
surpreender e encontrar muitos Práticas Corporais e Mentais da
assuntos interessantes e de seu
Medicina Tradicional Chinesa
interesse por lá.
https://avasus.ufrn.br/local/
avasplugin/cursos/curso.
php?id=79
2. Curso Introdutório em Práticas

SAIBA MAIS Integrativas e Complementares:
Medicina Tradicional Chinesa
Programa Nacional de Teles- php?id=78
saúde:
http://portalsaude.saude.gov.br/ 3.Curso Introdutório em Práticas
index.php/o-ministerio/principal/ Integrativas e Complementares:
secretarias/sgtes/telessaude Antroposofia Aplicada à Saúde
Universidade Aberta do Siste-
ma Único de Saúde (UnA-SUS):
https://www.unasus.gov.br/ php?id=24
Glossário Temático de PICS, 4.Uso de Plantas Medicinais e

publicado em março de 2018: Fitoterápicos para Agentes Co-
http://dab.saude.gov.br/por- munitários de Saúde
taldab/biblioteca.php?conteu- https://avasus.ufrn.br/local/
do=publicacoes/glossario_pics avasplugin/cursos/curso.
php?id=149
Manual de Implantação de Ser-
viços de Práticas Integrativas e 5.Gestão de Práticas Integrati-
Complementares no SUS, tam- vas e Complementares em Saú-
bém publicado em março de de – PICS
2018: https://avasus.ufrn.br/local/
http://dab.saude.gov.br/por- avasplugin/cursos/curso.
taldab/biblioteca.php?conteu-
php?id=151
do=publicacoes/manual_implan-
tacao_servicos_pics
6. Curso de Qualificação em
Confira os cursos de PICS dis- Plantas Medicinais e Fitoterápi-
poníveis gratuitamente no Am- cos na Atenção Básica
biente Virtual de Aprendizagem https://avasus.ufrn.br/local/
do SUS – AVASUS, voltados avasplugin/cursos/curso.
para profissionais de saúde, php?id=153
110
Entre as tecnologias de cuidado es- versos ciclos de vida, na promoção,

tão as Práticas Integrativas e Com- prevenção e tratamento dos princi-
plementares em Saúde (PICS), ins- pais agravos, com recursos tecnoló-
tituídas no Sistema Único de Saúde gicos simplificados, humanização do
(SUS) por meio da Política Nacional de atendimento e com potencial para
Práticas Integrativas e Complementa- lidar com conflitos complexos, por
res (PNPIC). São tecnologias que com- atuar no eixo biopsicossocial.
põem o processo de trabalho da Aten- Estão instituídas na Política Nacio-
ção Básica. Esta tecnologia contempla nal de Práticas Integrativas e Comple-
sistemas de saúde complexos e recur- mentares no SUS as seguintes práti-
sos terapêuticos, também denomina- cas integrativas e complementares
dos pela Organização Mundial da Saú- em saúde: antroposofia aplicada à
de (OMS) como Medicina Tradicional, saúde, apiterapia, aromaterapia, artete-
Complementar e Integrativa (MTCI), rapia, ayurveda, biodança, bioenergéti-
no Brasil conhecida como Práticas ca, constelação familiar, dança circular,
Integrativas e Complementares em geoterapia, hipnoterapia, homeopatia,
Saúde (PICS) (OMS, 2002). Tais siste- imposição de mãos, medicina tradi-
mas e recursos envolvem abordagens cional chinesa (MTC), meditação, mu-
que buscam estimular os mecanismos sicoterapia, naturopatia, osteopatia,
naturais de prevenção de agravos e re- ozonioterapia, plantas medicinais e
cuperação da saúde por meio de tecno- fitoterapia, quiropraxia, reiki, reflexote-
logias eficazes e seguras, com ênfase rapia, shantala, terapia comunitária in-
na escuta acolhedora, no desenvol- tegrativa (TCI), terapia de florais, terma-
vimento do vínculo terapêutico e na lismo social/crenoterapia e yoga.
integração do ser humano com o
meio ambiente e a sociedade. Outros
pontos compartilhados pelas diversas
abordagens abrangidas nesse campo
são a visão ampliada do processo VOCÊ SABIA?
saúde-doença e a promoção global
do cuidado humano, especialmente do Na Atenção Básica, as PICS
autocuidado (BRASIL, PNPIC, 2015). podem ser ofertadas pelo
mesmo profissional que realiza
Os benefícios no cuidado relativo o cuidado convencional aos
às PICS alcançam pessoas nos di-
111
congênita, devemos oferecer um

usuários, desde que tenha
formação prévia para praticá-las, cuidado integral e articulado en-
ou por profissional específico
tre os serviços da atenção básica
contratado para essa oferta
de cuidado. Vale ressaltar e especializada da Rede de Aten-
que, ao considerar o total de
ção à Saúde do SUS. Esse cuida-
ofertas de PICS na Atenção
Básica, somando as atividades do nos dá maior garantia de acesso,
individuais e as coletivas,
observa-se que mais de 8.200
o mais cedo possível, à avaliação,
Unidades Básicas de Saúde diagnóstico diferencial, tratamento e
registraram a oferta de PICS em
3.020 municípios, perfazendo reabilitação, inclusive à estimulação
54% dos municípios brasileiros. precoce, das crianças que neces-
Assim sendo, as PICS são
utilizadas para o cuidado sitem de cuidados especializados,
integral da criança e de toda a possibilitando a conquista de maior
família. Visam somar esforços
e ofertam várias possibilidades funcionalidade das que apresentem
de abordagens terapêuticas alguma deficiência e permitindo um
de maneira complementar e
multiprofissional, respeitando futuro com mais autonomia e inclu-
a singularidade, enxergando a são social. A atenção especializada
integralidade do usuário.
é composta por serviços de média
Maiores informações: http://dab. e alta complexidade.
saude.gov.br/portaldab/ape_pic.
php?conteudo=ape_pic A média complexidade ambula-
torial é composta por ações e servi-
ços que visam atender aos principais
problemas e agravos de saúde da
população, cuja complexidade da
assistência na prática clínica de-
4.3.1 O PAPEL DA ATENÇÃO
mande a disponibilidade de profis-
ESPECIALIZADA NAS REDES DE
sionais especializados e a utiliza-
SAÚDE
ção de recursos tecnológicos, para
o apoio diagnóstico e tratamento.
Para darmos seguimento ao
A seguir, temos uma relação dos
acompanhamento adequado das
grupos que compõem os procedi-
crianças identificadas como sus-
mentos de média complexidade do
peitas ou já confirmadas com alte-
Sistema de Informações Ambulato-
rações de desenvolvimento neurop-
riais (SIA):
sicomotor decorrentes de infecção
112
Quadro 6: Procedimentos de média comple- Quadro 7: Principais áreas que compõem a

xidade. alta complexidade do SUS.
A alta complexidade é definida

como sendo o conjunto de proce-
dimentos que, no contexto do SUS,
envolve alta tecnologia e alto cus-
to, objetivando propiciar à popula-
ção acesso a serviços qualificados,
integrando-os aos demais níveis de
atenção à saúde (atenção básica e de
média complexidade).
As principais áreas que com-
põem a alta complexidade do SUS,
organizadas em redes são:
113
Na maior parte dos estados, esses

Editora do Ministério da Saúde,
procedimentos foram historicamen- 2009. Disponível em:
te contratados/conveniados junto aos
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
serviços de saúde, sejam privados publicacoes/sus_az_garantindo_
com fins lucrativos, sejam filantrópicos saude_municipios_3ed_p1.pdf
ou universitários, conforme a oferta dos

prestadores, e seu acesso para a po-
pulação sempre dependeu da procura
espontânea e voluntária dos pacientes. 4.3.2 A ORGANIZAÇÃO DOS
Essa situação dificulta enormemente a SISTEMAS DE SAÚDE E
alocação racional de serviços e equi- CARTOGRAFIA
pamentos de saúde, criando desigual-
dades regionais, que até hoje consti- Os Sistemas de Saúde se orga-
tuem um desafio para o SUS. nizam sobre uma base territorial, o
que significa que a distribuição dos
serviços de saúde segue uma lógica
SAIBA MAIS de delimitação de áreas de abrangên-
cia, que devem ser coerentes com os
níveis de complexidade das ações
Os procedimentos da alta com-
plexidade encontram-se rede atenção, ou seja, as diretrizes
lacionados na tabela do SUS,
estratégicas do SUS (Lei 8080) têm
em sua maioria no Sistema de
Informação Hospitalar, e estão uma forte relação com a definição
também no Sistema de Infor-
do território.
mações Ambulatoriais em pe-
quena quantidade, mas com O município representa o primei-
impacto financeiro extrema-
ro nível onde é exercido o poder de
mente alto, como é o caso dos
procedimentos de diálise, qui- decisão sobre a política de saúde no
mioterapia, radioterapia e he-
moterapia.
processo de descentralização. Nesse
território, as práticas de saúde avan-
Essas e outras informações
sobre serviços de média e alta çam para a integração das ações de
complexidade você pode en- atenção, promoção e prevenção, de
contrar em:
forma que as intervenções sobre os
O SUS de A a Z: garantindo problemas sejam também sobre as
saúde nos municípios / MS,
CONASEMS. – 3. ed. – Brasília: condições de vida das populações
(MENDES, 1993).
114
Segundo Ayres (2004), “as trans-

formações orientadas pela ideia de
SAIBA MAIS
Cuidado não poderão se concretizar
como tecnologias ampliadas se mu-
danças estruturais não garantirem A cartografia consiste em uma
ferramenta utilizada, antes de
as reclamadas condições de interse- tudo, para o diagnóstico e plane-
torialidade e interdisciplinaridade”. jamento de atividades de cam-
po. A visualização espacial de
Tomando como base essa premissa, informações traz subsídios ao
devemos, pois, lutar pelas “mudanças processo de vigilância e atenção
à saúde através dos mapeamen-
estruturais” necessárias em nossos lo- tos das áreas de riscos, dos vín-
cais de trabalho. culos e dos serviços de saúde.
Sugestão de leitura:
SAIBA MAIS O Cuidado Além da Saúde: Car-

tografia do Vínculo, Autonomia
e Território Afetivo na Saúde da
Família
http://www.reme.org.br/exportar-
Nesse ponto, sugerimos a lei-
-pdf/1000/v19n1a20.pdf
tura do texto “O cuidado, os
modos de ser (do) humano e as
O Território no Programa de
práticas de saúde”. Saude soc.,
Saúde da Família
São Paulo, v. 13, n. 3, Dec.
http://www.seer.ufu.br/index.php/
2004. Disponível em:
hygeia/article/view/16847/9273
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-
12902004000300003
A organização desses serviços se- Para que essas crianças

consigam atingir seu
gue os princípios da regionalização
pleno potencial de
e hierarquização, delimitando uma desenvolvimento, apesar
base territorial formada por agrega- das limitações, elas e
ções sucessivas, como a área de atua- suas famílias precisam de
ção dos agentes comunitários de saú- algo além dos serviços de
saúde. E agora?
de, da equipe de saúde da família e de
abrangência de unidades de saúde.
Tudo isso que estamos falando agora É aí que começamos a entender a
relaciona-se à chamada “Cartografia necessidade de fazermos parte de uma
da Saúde”. Rede de Cuidado Integrado (Figura 5).
115
Figura 5: Rede de Cuidado Integrado.

Ilustração: Deborah Vanessa, 2018.
Em um país tão diverso quanto o das linhas de cuidado pode variar de

nosso, diferentes realidades com- acordo com os recursos disponíveis
põem o cenário de cada município em cada território e as necessidades e
e estado. Sendo assim, a divisão de possibilidades de acesso das famílias.
responsabilidades entre os diferen- Nesse breve material que está sendo
tes pontos de atenção na construção disponibilizado, vamos sugerir a você
Figura 6: Desenho Cartográfico de Rede de Saúde

Ilustração: Túlio Mesquita, 2018.
116
como identificar os potenciais parcei- agendamentos de pacientes, afinal

ros, para que juntos possam formar não queremos encaminhar somente,
uma Linha de Cuidado Integrado para queremos garantir a continuidade de
essas crianças no seu território. seu acompanhamento.
Considerando a diversidade de
oferta de serviços entre os diferen-
No seu município existe
tes territórios, as frequentes barrei- uma central de regulação
ras enfrentadas pelas famílias para de procedimentos
acesso aos serviços de maior com- (consultas, exames,
plexidade em outros municípios e a ne- terapias, etc.)? Como
ela é feita? Os pacientes
cessidade de início precoce da esti-
agendam suas consultas
mulação a essas crianças ou de apoio diretamente na Unidade de
psicossocial às suas famílias de forma Referência? Os hospitais e
oportuna, a definição das linhas de centros de saúde atendem
cuidado deve ser flexível, adaptan- por demanda espontânea
ou apenas regulados?
do-se aos contextos locais e fami-
liares de modo a otimizar os recursos
existentes, particularmente em regiões Essas são perguntas que você terá
mais isoladas geograficamente. que responder para que possamos
Dito isto, vamos pôr a mão na mas- passar para a próxima etapa: enca-
sa e fazer um pedacinho da cartogra- minhar as crianças com alterações e
fia. Vamos localizar a sua Unidade de suas famílias para outros serviços e
Saúde no território, identificando a Re- continuar cuidando da nossa popula-
gião de Saúde ou Distrito Sanitário a ção com qualidade.
que pertence, mapeando também to-
das as Unidades de Referência a que
está ligada (policlínicas, centros de
saúde, centros de reabilitação, centros 4.4 TRABALHANDO
COM PARCEIROS
de atenção psicossocial, UPAs, labo-
INTERINSTITUCIONAIS
ratórios, hospitais, etc.) (Figura 6).
Dado o primeiro passo, agora va-
Diante de tudo que temos estuda-
mos identificar como são as ligações
do, compreendemos a complexidade
entre essas Unidades, ou seja, como
do caso que uma criança com infec-
são feitos os encaminhamentos e
117
Muitas vezes, vamos nos deparar com fluxos que ainda

não estão bem estabelecidos no município, região ou
estado e perceberemos como isso pode atrapalhar
a integralidade da atenção a essas famílias. Nessa
oportunidade, porém, convidamos você, profissional
comprometido e dedicado, a contribuir ainda mais e
envolver-se na construção dessa Rede de Cuidado
(Figura 7) para melhorar a qualidade de vida das nossas
crianças e de suas famílias.
Figura 7: Exemplo de fluxograma para atenção integral às crianças com alterações no crescimen-
to e desenvolvimento relacionadas à infecção pelo vírus Zika e STOCH.
Fonte: Arquivo pessoal, 2017
ção congênita pode apresentar. Para de educação e de assistência cons-

que as orientações de saúde sejam truam estratégias terapêuticas de
melhor aproveitadas, contribuindo forma compartilhada (Figura 8).
para o desenvolvimento integral des- Os profissionais de saúde acom-
sas crianças, é necessário que as panham as famílias de crianças com
famílias, os profissionais de saúde, alterações no desenvolvimento ao
118
BPC, junto ao Instituto Nacional

do Seguro Social (INSS). Nesse
Centro, as famílias de crianças
com suspeita ou diagnóstico
confirmado de SCZV deverão ser
inscritas no Serviço de Proteção
e Atendimento Integral à Família
(PAIF) e orientadas sobre os di-
reitos das pessoas com deficiên-
cia. O CRAS também é o serviço
responsável por atualizar ou inse-
rir as informações da criança no
Cadastro Único para Programas
Sociais do Governo Federal.
Outra iniciativa estipulada pela

Instrução para os CRAS é a in-
serção da família de bebês com
Figura 8: Trabalho cooperativo e compartilhado. SCZV no Serviço de Convivência
Ilustração: Túlio Mesquita, 2018. de Fortalecimento de Vínculos,
como público prioritário, além de
mesmo tempo em que os profissionais visitas domiciliares, sempre que
necessárias, com o respectivo re-
que trabalham com Desenvolvimento
gistro no prontuário SUAS.
Social interagem com as famílias para
Mais informações você vai en-
fazer um diagnóstico social e garantir contrar no Portal Brasil:
seus direitos.
www.brasil.gov.br
Os profissionais da Educação In-

fantil também devem acompanhar
e contribuir para o desenvolvimento
VOCÊ SABIA? dessas crianças, trabalhando numa
Qual o papel da Assistência So- perspectiva de educação inclusiva e
cial no acompanhamento des- reorganizando sua Rede. As famílias,
sas famílias?
quando bem orientadas e apoiadas,
Os serviços emissores do laudo
médico circunstanciado deverão
podem contribuir muito nessa tarefa.
instruir o responsável pela crian-
ça para que procure o Centro de
Referência em Assistência So- Como essa articulação
cial (CRAS) mais próximo da re- entre Saúde e Educação
sidência, possibilitando o acesso
aos serviços e benefícios da as-
acontece no seu
sistência social às famílias, inclu- município?
sive para eventual instrução ao
119
entre os mais afetados pela epi-

Que tal conversar com demia na época. Além dos gover-
sua equipe e com os nos estaduais e municipais, parti-
responsáveis pelo ciparam da iniciativa o Ministério
da Saúde, a Organização Pan-A-
Programa Saúde na
mericana da Saúde (OPAS/OMS),
Escola (PSE) do seu a Universidade Federal Rural de
município e propor que Pernambuco (UFRPE), o Conse-
elaborem estratégias em lho Nacional de Secretarias Mu-
nicipais de Saúde (Conasems), o
conjunto para que a eESF/ Instituto de Pesquisa e Apoio ao
eAB, creches e escolas Desenvolvimento Social (Ipads) e
do território tornem-se a Johnson & Johnson, entre ou-
parceiros nesse desafio? tras instituições.
O projeto foi concebido com
base em uma ampla consulta a
Chamem também os profissionais gestores de saúde, educação,
assistência social, organizações
da Assistência Social dos CRAS para não governamentais, universida-
se juntarem a vocês. Eles poderão es- des e conselhos, em uma pesqui-
sa com famílias de crianças com
clarecer muitas dúvidas em relação SCZV e outras deficiências e tam-
bém com profissionais de saúde
aos benefícios a que essas famílias
dos serviços especializados.
têm direito.
Mais informações sobre o Proje-
to Redes de Inclusão podem ser
acessadas por meio do link:
https://www.unicef.org/brazil/pt/
resources.html.
Dê um clique e conheça o pro-

VOCÊ SABIA? jeto. Ele poderá contribuir muito
com o seu trabalho.
Um exemplo de trabalho interse-

torial implementado no contexto
do vírus Zika foi o Projeto Redes
de inclusão.
A partir de março de 2016,
com o aumento dos casos de 4.5 ESTIMULAÇÃO PRECOCE
crianças com alterações no de-
senvolvimento devido à infecção (ESTIMULAÇÃO DO
pelo Vírus Zika, o Unicef, com a DESENVOLVIMENTO)
coordenação técnica da Funda-
ção Altino Ventura (CER IV), imple-
mentou o projeto Redes de Inclu- Entende-se a estimulação precoce
são em Recife e Campina Grande
(PB), municípios que estavam (EP) como uma abordagem de cará-
ter sistemático e sequencial, que uti-
120
Em casos de crianças com alterações do crescimento

e desenvolvimento relacionadas à infecção pelo vírus
Zika e STORCH, a estimulação do desenvolvimento
é fundamental para a melhoria da sua qualidade de
vida. A elaboração de um programa de estimulação
no ambiente domiciliar pode ser apresentada e
acompanhada pela equipe de terapeutas.
liza técnicas e recursos terapêuticos

capazes de estimular todos os domí-
nios que interferem na maturação da
criança, de forma a favorecer o de-
senvolvimento motor, cognitivo, sen-
sorial, linguístico e social, evitando
ou amenizando eventuais prejuízos
(LIMA; FONSECA, 2004; RIBEIRO et Figura 9: Equipe Multiprofissional de Interven-
al., 2007; HALLAL; MARQUES; BRA- ção.
Fonte: https://glo.bo/2D304tJ
CHIALLI, 2008).
É a modalidade multiprofissional de
intervenção que visa aprimorar habili- No que se fundamenta a
estimulação?
dades motoras, cognitivas e sociais de
bebês e crianças consideradas de ris-
co, proporcionando-lhes melhor quali- O início precoce de um tratamento
dade de vida. Envolve diferentes tera- para crianças com alguma deficiência
pias, como fisioterapia, fonoaudiologia, é muito importante, uma vez que se
terapia ocupacional, psicologia, entre entende que habilidades desenvol-
outras (Figura 9), para promover uma vem-se a partir das modificações do
variedade de estímulos que auxiliem o sistema nervoso e que alterações nas
desenvolvimento motor e sensorial de ligações sinápticas dependem direta-
crianças de 0 a 3 anos (RIBEIRO, 2006; mente da estimulação (SHEPHERD,
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016). 1996). Isso significa que uma criança
121
com alteração neurológica apresenta

restrições que inicialmente são des-
conhecidas, portanto iniciar precoce-
mente um programa de estimulação
e facilitação de posturas e movimen-
tos, principalmente no primeiro ano de
vida, favorecerá seu desenvolvimento
neuropsicomotor.
De acordo com Lima e Fonseca
(2004), a plasticidade neural funda-
menta e justifica essa intervenção
precoce para bebês que apresentem Figura 10: Criança realizando Estimulação
Precoce (Fisioterapia).
risco potencial de atrasos no desen- Fonte: Arquivo pessoal, 2017.
volvimento neuropsicomotor, pois
é justamente no período de zero a 3
anos que o indivíduo é mais suscetí-
vel a transformações provocadas pelo
ambiente externo. Relembre esses
conceitos apresentados na UNIDADE
2 e na Diretriz de Estimulação Preco-
ce, MS, 2016.
Portanto, entendemos que a estimu-
lação precoce fundamenta-se em três
pilares: a neuroplasticidade, a matura-
ção do SNC e ambiente estimulante.
4.5.1 CONHECENDO AS
PRINCIPAIS TERAPIAS PARA
ESTIMULAÇÃO
Figura 11: Criança realizando Estimulação

Fisioterapia - é primordial num pro- Precoce (Terapia Ocupacional).
grama de estimulação precoce (Figu- Fonte: Arquivo pessoal, 2017.
122
de reduzir ou suavizar as alterações no

desenvolvimento das habilidades de
sucção, mastigação, alimentação, fala
e comunicação, e, assim, prevenir pro-
blemas futuros e promover condições
necessárias para melhor qualidade de
vida das crianças (ASHA, 2008).
Outros terapias podem e devem
Figura 12: Criança realizando Estimulação fazer parte dos programas de estimu-
Precoce (Fonoaudiologia).
lação precoce, como por exemplo a
Fonte: Arquivo IFF, 2017.
psicologia. A apoio psicológico a fa-
ra 10) e tem por objetivo direcionar e
mília de crianças com deficiências é
facilitar a instalação ou o desenvolvi-
primordial para o cuidado.
mento das atitudes e atividades mo-
toras apropriadas para cada criança
de acordo com sua idade cronológica,
além de minimizar ou evitar alterações 4.5.2 ORIENTAÇÕES PARA
musculoesqueléticas que possam le- ESTIMULAÇÃO EM CASA
var a contraturas e deformidades (RI-
BEIRO, 2010).
Terapia Ocupacional - volta sua Como oferecer um ambiente
atenção ao universo da criança, ofe- estimulante e favorecer o
desenvolvimento dessas
recendo-lhe condições de perceber,
crianças?
compreender e interagir de forma fun-
cional com o ambiente que lhe cerca,
através de atividades (como meio ou Reconhecer que cada família é
fim em si) e/ou adaptações (Figura única e essencial para o bem-estar
11), proporcionando-lhe, dentro de da criança é a base de uma abor-
suas possibilidades, autonomia em dagem centrada na família (CURY;
sua vida diária (DE CARLO; BARTA- BRANDÃO, 2011).
LOTTI, 2001). Dessa forma, profissionais que tra-
Fonoaudiologia - visa à estimula- balham com crianças pequenas de-
ção das funções oromiofuncionais e vem valorizar a participação dos pais
de linguagem (Figura 12), no sentido e familiares no processo de estimula-
123
àqueles com baixa visão (HEYMEYER,

2004). A estimulação auditiva e visu-
al (Figuras 14 e 15) não tem que ser
nada muito complexa, sendo necessá-
rio ocorrer desde os primeiros dias de
vida durante atividades de vida diária.
SAIBA MAIS
Figura 13: Orientação a familiares em grupo
de estimulação precoce.
Fonte: BRASIL, 2016, p. 167.
Tópicos de como ajudar a for-
ção da criança e devem orientá-los a talecer os laços afetivos fami-
liares e a relação de confiança
realizar atividades adequadas no pró- entre profissionais e pacientes
prio domicílio (Figura 13). Mas para são bem trabalhados na unida-
de 2 do Guia de Estimulação
que isso ocorra é necessário entender Precoce na Atenção Básica.
a percepção da família sobre a chega-
http://189.28.128.100/dab/docs/
da desse bebê, como era o bebê que publicacoes/geral/estimulacao_
aparecia em seus sonhos e quais seus precoce_ab.pdf
receios e expectativas diante desse

bebê real. Dificuldades e sofrimento
podem vir a comprometer o investi-
mento da família no desenvolvimen-
to da criança e sua saúde emocional.
Avaliar se a família está precisando de
apoio psicossocial faz-se necessário
para que ela elabore da melhor forma
essa vivência e supere seus desafios.
Nos primeiros meses de vida, favo-
recer a interação da família com a
criança e com o meio que a circun-
da é primordial. Falar de frente com
bebê usando entonações ricas, res-
Figura 14: Estimulação Auditiva e Visual em
peitando turnos e estabelecendo ro- Supino.
Fonte: Arquivo IFF.
tinas, trará segurança especialmente
124
isso é importante mantê-los bem

apoiados e seguros, de modo que não
se assustem durante o banho, na troca
de fraldas ou durante a alimentação.
A sucção, a deglutição e a respira-
ção precisam ocorrer em conjunto, de
maneira efetiva e com alta precisão
em termos de duração e coordenação,
para resultar em uma situação de ali-
Figura 15: Estimulação Visual de Alto Con- mentação segura e efetiva (XAVIER,
traste em Prono.
Fonte: SIAULYS, 2005 1998). Distúrbios importantes das fun-
Movimentar-se é outra necessi- ções estomatognáticas podem resultar
dade do bebê. Estimulá-lo a mover-se em engasgos, broncoaspiração, des-
e manter-se estável em determinadas nutrição e até óbito. Caso a segurança
posturas proporcionará a eles vivên- e o crescimento estejam em risco, uma
cias mais significativas e prazerosas. avaliação dessas funções deve ser rea-
As atividades de vida diária (AVD) lizada, pois vias alternativas de alimen-
são tarefas de cuidados pessoais, tação podem ser indicadas, como é o
mobilidade funcional, administração caso da gastrotomia (Figura 16) (esse
doméstica, comunicação funcional e tema foi abordado com maiores deta-
vida em comunidade que permitem lhes na Unidade 3; caso ache necessá-
ao indivíduo atingir a independência rio, você pode revisar esse conteúdo).
pessoal (COFFITO, 2006). Em bebês,
esses cuidados são oferecidos inicial-
mente pela mãe, pai e outros cuidado-
res familiares até que as crianças pos-
sam participar mais ativamente. São
momentos excelentes para mover e
provocar o movimento no bebê, além
de oferecer estímulos sensoriais, pro-
movendo a interação e comunicação.
Bebês com alterações no desenvol-
Figura 16: Bebê sendo alimentado pelo gas-
vimento podem parecer mais moles ou
trostomia.
mais duros do que outros bebês, por Ilustração: Déborah Wanessa, 2018.
125
2004). Por exemplo: uma cadeira

Mas tenho que pensar em de rodas ou órtese de membro
inferior ajudam a criança a se
posicionamento e postura
deslocar, mas não a ensinam a
o tempo todo? andar. Uma órtese de mão poderá
ajudar a criança a segurar uma
colher, mas não a fará comer.
Sim! Ter uma postura estável e con-
fortável é fundamental para que se
consiga um bom desempenho funcio-
nal (BERSCH, 2013). Isso quer dizer
que a maneira como o bebê fica, seja
deitado, sentado, andando, sendo
carregado, influencia em como ele vê
as coisas, como interage, como se ali-
menta e – uma coisa importantíssima
para o bebê – como brinca (Figura 17).
Crianças com alterações

funcionais podem precisar
de recursos que as ajudem
a realizar uma atividade Imagens retiradas dos catá-
logos disponíveis em: <http://
importante. Tecnologia
www.mnsuprimentos.com.br/
Assistiva é o termo usado menu/?p=750>
para tais dispositivos.
<https://www.abbr.org.br/abbr/
oficina_ortopedica/index.html>
Crianças com alterações no desen-

volvimento podem necessitar de brin-
quedos adaptados. Brincando com o
VOCÊ SABIA? próprio corpo, com o corpo do outro e
com objetos, a criança vai desenvolven-
As tecnologias assistivas do todo seu repertório motor, sensorial,
substituem ou apoiam uma
função comprometida, mas não cognitivo, social e emocional (TEIXEI-
substituem o funcionamento do RA et al., 2003). Utilizar brinquedos e
organismo (PEDRETTI; EARLY,
objetos adaptados de acordo com as
126
Figura 17: Posicionamentos.

Fonte: BRASIL, 2016. / Ilustração: Déborah Vanessa, 2018.
127
Quadro 8: Dicas para realizar as atividades de nal, integrando-as da melhor maneira

estimulação no domicílio.
possível a sua família e comunidade.
SAIBA MAIS
Orientações para o melhor
aproveitamento dos momen-
tos juntos e que fazem parte
da rotina das famílias, mas que,
às vezes, passam despercebi-
das, você poderá encontrar no
material preparado pelo MS: O
cuidado às crianças em desen-
volvimento: Orientações para
as famílias e cuidadores. Dispo-
nível em:
http://dab.saude.gov.br/por-
taldab/biblioteca.php?conteu-
do=publicacoes/desenvolvi-
mento_da_crianca
4.5.3 ORIENTAÇÕES PARA

ESTIMULAÇÃO DOS BEBÊS

A criança deve ser trabalhada não
somente nos atendimentos de estimu-
necessidades da criança com disfun- lação precoce. Os pais devem aprovei-
ções sensoriais (auditiva, tátil, proprio- tar as atividades de vida diária para
ceptiva e vestibular) deixa a brincadeira oferecer estímulos sensoriais e de mo-
cada vez mais acessível a ela. vimento, além de sempre ter em mente
Considerando tudo o que foi apre- que o bom posicionamento do bebê é
sentado até aqui, reforçamos que o essencial para que ele se desenvolva,
objetivo principal dos profissionais participando do contexto familiar e co-
envolvidos no cuidado de crianças é munitário. O Quadro servirá como guia
prezar por sua saúde física e emocio- para estimulação dos bebês.
128
As crianças com SCZV e atrasos relacionada à capacidade, ao inte-

no desenvolvimento podem não res- resse e às possibilidades de cada
ponder tão facilmente a esses estí- criança. Não se deve forçá-la e nem a
mulos e, por vezes, estão tão irritadas cansar, pois o essencial nessa relação
e chorosas que é difícil iniciar uma ati- é ter conhecimento de suas necessi-
vidade. Para isso, é necessário verifi- dades e da medida exata de estímulos
car que a quantidade de estímulos para supri-las (BRASIL, 2016).
utilizados deve estar estreitamente
Quadro 9: Desenvolvimento e estimulação no 1º ano de vida.
Primeiro Trimestre
Decúbido Dorsal (Barriga para cima)
• Mantenha o bebê em simetria;

• Oriente brincadeiras face a face, fazen-
do expressões exageradas e alternan-
do o tom da voz;
• Estimule-o a tocar o próprio rosto e
tronco;
• Ofereça brinquedos para que realize
seguimento visual horizontal e vertical.
Decúbido Ventral (Barriga para baixo)
• Ofereça brinquedos coloridos e/ou que

façam sons para que ele levante e con-
trole a cabeça;
• Ele deve dar atenção ao estímulo audi-
tivo ao tentar localizar a fonte sonora.
Sentado
• Carregue-o mais sentado, tipo cadeiri-

nha, para que ele explore visualmente
os ambientes.
129
Segundo Trimestre
• Estimule o alcance dos pés e de brin-

quedos, oferecendo-os ao bebê na
linha do peito;
• Role-o dissociadamente, começando
pelo braço ou perna;
• Balbucio.
• Apoie-o sobre cotovelos para que al-

cance brinquedos à frente e nas late-
rais, fazendo com que pivoteie (gire o
corpo para os lados);
• De barriga para baixo, ofereça brin-
quedos no alto para que ele alcance a
máxima extensão de cabeça e tronco,
com apoio sobre os braços estendidos.
Sentado
• Coloque-o sentado com apoio para

brincar e explorar brinquedos com as
duas mãos.
130
Terceiro Trimestre
• O Bebê já não gosta dessa posição.

Estimule-o a rolar com o uso de brin-
quedos, observando o que ele já con-
segue fazer sozinho e facilitando quan-
do necessário;
• Brincadeiras como: cadê?/Achou!;
esconde-esconde; cócegas; músicas
infantis.
• Coloque-o de gatas, dando um supor-

te para a barriguinha, se necessário, e
faça leves balanceios para frente e para
trás;
• Brinque de quicar com a criança em
cima da bola;
• Estimule o engatinhar brincando de
“carrinho de mão”.
Sentado
• Conforme a coordenação motora gros-

sa se desenvolve, o bebê passa a se
interessar mais por detalhes, aprimo-
rando a coordenação motora fina;
• Brinquedos de causa e efeito, com
acionadores e botões, são ótimos para
esta fase.
131
Quarto Trimestre
• Incentive o bebê a apontar para indicar

suas preferências;
• Brinquede faz de conta com situações
da vida diária.
Sentado
• Supervisione a brincadeira com peças

menores, aprimorando a coordenação
motora fina. Isso também pode ser
estimulado com pequenos pedaços de
alimentos;
• Estimule o agachar e a postura ajoelha-
da para preparar o bebê para a postura
de pé utilizando atividades de alcance
acima da cabeça.
De pé
• Incentive a postura de cócoras para

pegar objetos no chão e passar para a
posição de pé;
• Em pé, com a criança apoiada, trabalhe
transferência de peso anterior e lateral.
132
RESUMO DA UNIDADE
Prezado(a) colega,
Como você deve ter observado no decorrer do curso, o assunto é

bastante complexo e desafiador. Com o intuito de ajudá-lo(a), busca-
mos trazer a reflexão de que a Estratégia Saúde da Família é um es-
paço privilegiado de vivências do cuidado além da própria saúde, pois
envolve territórios afetivos e singulares. Identifica-se a necessidade
de os profissionais também serem sujeitos da sua prática, investindo
no que é significativo: as pessoas de quem se propõem cuidar.

Muitas vezes, ficamos perdidos em números de atendimento, preocu-
pados com a produtividade; nos esquecemos de que de nada adianta
a prática sem reflexão, de que por trás desses números existem famí-
lias que necessitam de ajuda.

Falamos sobre doenças infecciosas com impacto no desenvolvimen-
to fetal e infantil, trazendo a necessidade do apoio psicossocial às
mulheres e famílias em virtude do nosso tema. Relembramos também
algumas questões importantes sobre o acompanhamento pré-natal
e de puericultura, bem como a utilização da Caderneta da Criança
como um instrumento de trabalho, cheio de informações relevantes.

Trouxemos o conceito de Rede de Atenção e Cuidado para mostrar
que estamos todos interligados: Saúde, Educação, Assistência Social
e famílias. Trabalhando juntos, conseguimos alcançar o nosso grande
objetivo: cuidar de pessoas.

Esperamos que o curso tenha lhe oferecido conteúdos que possam
acrescentar um olhar ampliado de todas as situações apresentadas e
agradecemos a possibilidade de estarmos juntos até aqui. Desejamos
sucesso na sua caminhada.
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138

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ATENÇÃO À CRIANÇA

ATENÇÃO INTEGRAL ÀS CRIANÇAS COM ALTERAÇÕES

MÍRIAM CALHEIROS CARLA TREVISAN

MÍRIAM CALHEIROS CARLA TREVISAN SANDRA SIEBRA JOSELICE PINTO

Catalogação na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães

1. Atenção à saúde. 2. Saúde da criança. 3.

Alguns direitos reservados. É permitida a reprodução, disseminação e utilização dessa obra,

Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde - SGTES

Secretaria de Atenção a Saúde - SAS

Fundação Oswaldo Cruz - Fiocruz

Instituto Aggeu Magalhães - Fundação Oswaldo Cruz - PE (IAM/Fiocruz)

Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente

Secretaria Executiva da Universidade Aberta do SUS - Diretoria Regional

Fundação Oswaldo Cruz - Pernambuco Instituto Aggeu Magalhães

Coordenação de Produção e Designer Instrucional

Edição, Validação e Homologação UNASUS

ALESSANDRA FAM GALVÃO MACHADO E SILVA

CARLA TREVISAN MARTINS RIBEIRO

IMARA MOREIRA FREIRE

MIRIAM RIBEIRO CALHEIROS DE SÁ

NATÁLIA ANACHORETA MOLLERI

TANIA REGINA DIAS SAAD SALLES

1.1 STORCH e síndrome congênita associada ao Vírus Zika (ZIKV) 18

Capítulo 2 - Desenvolvimento infantil e uma perspectiva de 34

2.1 O desenvolvimento humano: uma questão multifatorial 35

3.1 Influência da infecção pelo Vírus Zika e STORCH no desenvolvimento

Unidade 4 - Estratégias de orientação e seguimento na 95

4.1 Identificando a situação de cada criança 98

No entanto, muitos são os desafios cotidianos e nos últimos anos o

O diagnóstico gera automaticamente a necessidade da construção do

Islândia Maria Carvalho de Sousa

Miriam Ribeiro Calheiros de Sá

Ao final desse capítulo você será capaz de compreender a mudança do

bês antes considerados inviáveis por

como nunca. Os princípios consti- A discussão dos aspectos que en-

Nesse cenário, nos confrontamos

é o agente agressor, seja ele bacté- ⮑ MOREIRA, Martha Cristina

vírus Zika. ⮑ SOUZA, Luis Eduardo Almeida

⮑ SILVA, Marcos Gontijo et al.

O Brasil é um país de dimensões

Reconhecemos que cuidar de uma

Nesse cenário, o cuidado ampliado

ola, citomegalovírus, herpes símplex) 1.1.1 O Vírus Zika

O livro do curso pode ser O Zika é uma arbovirose, termo que

Figura 2: A Transmissão do ZIKV.

⮑ Polinésia Francesa - relato de transmissão perinatal, todavia com impacto

⮑ Possibilidade do neurotropismo do vírus - documentada nessa mesma

Figura 3: Casos relatados na Literatura.

artrópodes, como os mosquitos (WIL- ma época (MACNAMARA, 1954). No

Figura 4: Linha do tempo da Emergência em Saúde Pública no Brasil.

Figura 5: Sintomatologia da síndrome do ZIKV.

pela picada do mosquito) é branda e

Em outubro de 2015, houve um relato em outros locais onde ocorre-

⮑ Orientações Integradas de Vigilância e Atenção à Saúde no âmbito da

béola, citomegalovírus e herpes simplex, além de outras etiologias infecciosas.

⮑ Diretrizes de Estimulação Precoce: Crianças de 0 a 3 anos com atra-

presença do vírus em outros órgãos, Surge, então, uma nova questão:

Figura 6: Notificações de casos de Zika no Brasil.

e a reabilitação daquelas com atraso tificações de microcefalia (Figura 7). Dos

1.1.4 A Zika no Brasil em Números.

Em 2016, foram notificados 170.535

Figura 8: Casos confirmados de recém-nascidos e crianças por município de residência da mãe.

país (Figura 10). Até abril/2017 existiam