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INTRODUO

A UTI uma rea hospitalar que est destinada a pacientes que se encontram em estado crtico e que necessitam de cuidados altamente complexos e controles estritos. De acordo com a portaria n 466 do Ministrio da Sade, os servios prestados na UTI tm por objetivo prestar atendimento a pacientes em estado crtico e de risco, que exijam assistncia mdica e de enfermagem de maneira ininterrupta, equipamentos e recursos humanos especializados, que acaba por definir a UTI como sendo um local que rene um conjunto de elementos destinados ao propsito de tratamento intensivo e estabelece que obrigatria a existncia de um UTI em todo hospital secundrio ou tercirio com 100 ou mais leitos.(CRUZ, 2006, p.227). Essa mesma portaria estabelece que toda UTI deve ocupar rea fsica prpria, sendo de um acesso restrito e possuindo um acesso fcil as unidades correlacionadas (Centro Cirrgico, Emergncia, Unidade Semi-Intensiva). A portaria n 466 preconiza a existncia de carro de emergncia com monitor/desfibrilador, ventilador mecnico, monitor de beira de leito, gerador de marca-passo, bomba de infuso, entre outros. Essa portaria determina tambm que toda UTI complexa deve estar sob a responsabilidade de um mdico especialista em Medicina Intensiva e constar no mnimo da seguinte equipe: enfermeiro superior, mdico diarista, mdico plantonista, enfermeiro assistencial, tcnico de enfermagem, fisioterapeuta, auxiliar de servios/secretria, claro que considerando que outros profissionais integram e participam da equipe de sade como nutricionista, psiclogo, farmacutico e fonoaudilogo. O presente trabalho abordar as Infeces hospitalares em Unidade de Terapia Intensiva, falar sobre os Mecanismos de Transmisso dos Agentes Infecciosos e os Agentes freqentemente encontrados nos pacientes de UTI e comentar sobre algumas Medidas de Preveno e Controle de Infeces Hospitalares na UTI.

INFECES HOSPITALARES NA UTI

As infeces hospitalares so preocupaes constantes da equipe de sade e definemse como infeces adquiridas no hospital que se manifestam durante a internao ou aps alta e estas infeces hospitalares acabam sendo as complicaes mais freqentes na Unidade de Terapia Intensiva, podendo atingir cerca de 20% ou mais, de acordo com a patologia de base do paciente e outros fatores de risco. observado que a UTI cirrgica possui taxas maiores de infeces do que a Uti clnica, onde a diferena varia da ordem de 36 a 54 e 23 a 47 Infeces Hospitalares por 1000 pacientes/dia e em UTI peditrica os nmeros so de 14 a 32 Infeces Hospitalares por 1000 pacientes/dia.

MECANISMOS DE TRANSMISSO DOS AGENTES INFECCIOSOS

Em decorrncia aos avanos tecnolgicos na rea da sade, hoje se encontra com mais disponibilidade um nmero de instrumentos invasivos de suporte de vida que so essenciais para que se d assistncia a pacientes crticos, mas entre esses instrumentos muitos interferem e desestruturam os mecanismos de defesa orgnica naturais o que favorece a aquisio de infeces hospitalares, pois estes mecanismos especficos de defesa orgnica podem ser prejudicados tanto pela patologia de base que determina defeitos imunolgicos ou tambm pela terapia como indutora de um estado de imunossupresso. Sabe-se que a disseminao dos agentes infecciosos ocorre atravs da transmisso pelas mos dos membros da equipe de sade e tambm que os dispositivos conectados ao paciente acabam atuando como vetores para a transmisso desses agentes infecciosos.

FATORES PREDISPONENTES A INFECO

So inmeros os fatores predisponentes infeco hospitalar na UTI. Quando se utiliza de Bloqueadores H2 e outros anticidos predispe-se a aquisio de broncopneumonia, pois reduzem a acidez gstrica favorecendo o crescimento da flora entrica no estomago. Com a utilizao das sondas nasogstricas facilita-se a colonizao retrograda das vias areas superiores, desta forma aumenta-se o risco das Infeces do Trato Respiratrio. Quando o paciente est em uso de cnulas endotraqueais e/ou nasotraqueais associadas ao suporte ventilatrio, acaba por ter dificuldades nos mecanismos normais de eliminao das secrees paranasais e acabam por ter uma deteriorao nos mecanismos locais de defesa, o que pressupe sinusites, bronqueolites, traqueobronquites e broncopneumonias.
A desnutrio progressiva de muitos pacientes sob cuidados intensivos, secundria a suspenso da dieta slida e ao aumento das demandas metablicas decorrentes de fatores como leses teciduais, dficits de perfuso, febre e taquicardia resultam em diminuio da massa muscular e predisponente para a aquisio de infeces hospitalares. (CINTRA et al, 2005, p. 614)

Quando o paciente foi sujeito a um trauma grave tambm pode ter aumentado o risco de infeces hospitalares, pois h uma diminuio da funo celular e humoral do sistema retculoendotelial. O uso das cnulas vasculares, venosas ou arteriais e os sistemas de monitorizao hemodinmica causam o rompimento da barreira epitelial e suas conexes facilitam e favorecem a entrada de patgenos para a corrente sangnea diretamente. O paciente que est comum suporte nutricional parenteral tambm se encontra com um fator de risco para infeces sangneas que esto relacionadas a cateteres vasculares centrais por facilitarem e favorecem a contaminao do sistema e da soluo. A utilizao de cateteres urinrios prejudica os mecanismos locais de defesa da uretra e o principal veculo para a colonizao e infeco do trato urinrio. As cnulas e/ou

dispositivos inseridos em cavidades estreis aumentam os riscos de infeces, pois facilitam a contaminao exgena, um exemplo so as infeces do SNC, que tem como fator relacionado a monitorizao da PIC.
A necessidade do uso de um variado nmero drogas antimicrobiana de amplo espectro e em grandes quantidades nos pacientes intensivos, associada ao tempo de durao da hospitalizao e a todos os demais fatores de risco anteriormente citados, faz com que estes pacientes sejam de alto risco para a colonizao e infeco por bactrias resistentes.(CINTRA et al, 2005, p. 614).

OS AGENTES FREQENTEMENTE ENCONTRADOS NOS PACIENTES DE UTI

As infeces hospitalares so normalmente ligadas com microorganismos encontrados na flora endgena do paciente ou na flora do ambiente hospitalar, sendo que aos patgenos de ambiente hospitalar encontram-se adaptados de forma a sua sobrevivncia neste mesmo ambiente, o que favorece seu estabelecimento em reservatrios que atuam como fonte para disseminao destes patgenos. Portanto a avaliao e o conhecimento em intervalos regulares dos patgenos mais encontrados em uma UTI so considerados como instrumentos muito importantes para as medidas de preveno e controle e tambm para a orientao de terapia antimicrobiana baseada na experincia at a identificao do agente etiolgico da infeco a ser tratada. Entre bactrias mais predominantes na UTI encontra-se o Staphylococcus epidermidis, Pseudomas aeruginosa, Enterococcus Sp. E Cndida Sp., sendo que a infeco por Cndida Sp. est aumentando recentemente. J de acordo com os dados obtidos pelo National Nosocomial Infections Surveillance System os patgenos mais freqentemente encontrados em UTI foram o Pseudomas aeruginosa (12,4%), Staphylococcus aureus (12,3%), Staphylococcus coagulase-negativo (10,2%), Cndida Spp (10,1%), Enterobacter Spp (6,6%) e Enterococcus Spp (8,7%).

Os patgenos isolados de pacientes em UTI so mais tendentes resistncia a mltiplos antimicrobianos e, portanto a UTI acaba agindo como um epicentro destes patgenos para as demais unidades hospitalares. Portanto, as cepas resistentes so associadas hospitalizao prolongada, aumento do risco de morte e necessidade de tratamento mais txico e/ou mais caro. Usar antibiticos previamente um fator que seleciona patgenos resistentes e a resistncia poder surgir rapidamente, alguns estudos demonstraram que a seleo de cepas de Enterobacter resistente s Cefalosporinas de terceira gerao pode ocorrer dentro de alguns dias aps iniciado o uso destes antibiticos. Em outro estudo feito sobre bacilos gramnegativos presentes em pacientes de UTI, encontrou-se 36% de perda de susceptibilidade a no mnimo um antibitico e neste estudo identificou-se que a Stenothrophomonas maltophilia e Pseudomas aeruginosa so as espcies de mais altas taxas de perda de susceptibilidade e patgenos como a Blebsiella Sp so tambm espcies que agem como fonte de transferncia de resistncia a antimicrobianos.

MEDIDAS DE PREVENO E CONTROLE DE INFECES HOSPITALARES NA UTI

Em um Hospital a UTI caracterizada como uma unidade de alto risco de infeco, por isso, ela requer nfase nos cuidados de rotina, devem ser realizados esforos para evitar a transmisso horizontal de microorganismos, isto associado s precaues padro e medidas e controle de disseminao de patgenos multirresistentes, deve se monitorar regularmente a presena destes patgenos na UTI e em situaes epidemiolgicas a vigilncia de culturas microbiolgicas rotineira e prospectiva pode ser utilizada tambm.

O recurso mais eficaz e econmico de que se dispem os profissionais de sade para a preveno de infeces a lavagem das mos que deve ser feita rigorosamente entre um paciente e outro com gua e sabo neutro, adicionado preferencialmente de um agente bactericida, como Igarsan DP300 (Triclosan) e quando realizar procedimentos invasivos devese usar ento uma soluo degermante base de PVPI ou Clorexidina. Indica-se o uso de luvas quando em contato com membranas mucosas e feridas abertas, na venopuno e em outras situaes em que se antecipa o contato com matria orgnica, depois de utilizadas as luvas devem ser retiradas e descartadas e as mos lavadas. Deve-se tambm enfatizar a limpeza e a desinfeco dos mobilirios e equipamentos conectados ao paciente diariamente. Pode-se utilizar o sistema cohort de pacientes e pessoal para prevenir a disseminao e a ocorrncia de surtos de Infeces Hospitalares por microorganismos multirresistentes, entretanto algumas medidas adicionais como a descontaminao do trato respiratrio ainda requer maior estudo. A utilizao de pomadas como a mupirocina e bacitracina para erradicao da colonizao ds, aureus multirresistente deve ser considerada se outras medidas para reduzir os surtos no surtir efeito. A maioria das pneumonias hospitalares ocorre atravs da aspirao de bactrias colonizantes da orofaringe ou do trato gastrointestinal, inalao de aerosis contaminados e equipamentos ou mos do pessoal, o CDC sugere basicamente a educao em servio, normas tcnicas para controle de materiais e medidas de vigilncia epidemiolgica como medidas preventivas. Sendo que a educao dos profissionais que manipulam os equipamentos e acessrios respiratrios deve ser peridica, com o objetivo de conscientizar a importncia da lavagem das mos como preveno da contaminao de materiais e equipamentos e a colonizao cruzada, como tambm a utilizao de tcnica assptica, luvas e cateter de aspirao estril para suco de secrees respiratrias descartando este material aps o uso e tambm trocar a extenso de ltex periodicamente e o frasco coletor tambm.. Utilizar

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lquido estril nos umidificadores e nunca completar volumes na presena de lquido remanescente em umidificadores ou nebulizadores. Deve-se trocar a extenso, mscara facial e os nebulizadores de grandes volumes entre cada paciente ou a cada 24 horas de uso do mesmo paciente. Os nebulizadores de pequenos volumes devem ser trocados aps o uso e os inspirmetros portteis, sensores de O2 e ambu devem ser trocados a cada paciente. Para a minimizao de aspirao do contedo gstrico deve-se aspirar as secrees da cavidade nasoral antes de desinsuflar o cuuf para que se remova a cnula endotraqueal ou da traqueostomia, manter sempre a cabeceira da cama elevada sempre que possvel, evitar o uso ou remover o mais precocemente as sondas nasogstricas ou nasoenterais. Deve-se verificar o posicionamento correto das sondas e ajustar corretamente o gotejamento da dieta. Antibiticos devem ser utilizados criteriamente e com indicao precisa, pois seu uso indiscriminado seleciona cepas resistentes. Outra complicao em pacientes sob cuidados intensivos a infeco hospitalar da corrente sangnea que associada utilizao de cateteres vasculares, pois na UTI os dispositivos para acesso vascular so muito utilizados para administrao de fluidos, eletrlitos, drogas, sangue e hemoderivados, suporte nutricional e monitorizao hemodinmica. As principais sugestes para preveno de complicaes em pacientes que esto em utilizao desses dispositivos comeam com uma criteriosa escolha do tipo de cateter e local da puno, lavagem das mos antes da insero, assepsia da pele com lcool 70%, insero assptica e em adultos a troca de cateter e do local de insero a cada 72 horas, pois em criana no h recomendao de tempo de troca de cateteres perifricos. Deve-se tambm selecionar o cateter enfatizando o uso preferencial de cateteres de lume nico e de matria-prima que minimize a aderncia microbiana.Os cateteres centrais devem ser inseridos segundo critrios de assepsia de sala operatria, degermao das mos do operador, antisepsia do local de insero com soluo de PVPI ou Clorexidina, utilizao de luvas, avental,

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campos estreis, gorro, mscaras e culos de proteo. Sendo que todos os componentes equipo, intra-flow, solues, tubo extensor,torneirinhas e transdutores,devem ser trocados a cada 96 horas.

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CONCLUSO

Atravs do presente trabalho conclui-se que a conscientizao e a educao permanente dos profissionais que atuam na UTI de extrema importncia e indispensvel para que se consiga alcanar bons resultados quanto erradicao de patgenos e diminuio no ndice de Infeces Hospitalares. Sendo necessrio que a Unidade de Terapia Intensiva mantenha seu pessoal de enfermagem altamente treinado e em nmero adequado, pois a responsabilidade existente em uma UTI muito maior que a de qualquer outra unidade, sendo que a seleo de membros da equipe deve ser feita com critrios rigorosos, pois o sucesso ou fracasso de uma UTI depende da qualidade e da motivao de seu corpo de Enfermagem.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

CINTRA, Eliana de Arajo; NISHIDE, Vera Mdice; NUNES, Wilma Aparecida. Assistncia de Enfermagem ao paciente gravemente enfermo. 2 ed. So Paulo: Atheneu, 2005. p. 613-618.

CRUZ, Andra Porto da. Curso Didtico de Enfermagem: Mdulo II. So Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, 2006. p. 227-233. .