03 - RESERVADO 04 - RESERVADO AO SELO FISCAL

GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO

SECRETARIA DE ESTADO DE FAZENDA Nº T.P.A.R. SEQUÊNCIA
DOCUMENTO DE ARRECADAÇÃO - DAR MODELO 1 - AUT OBRIGATÓRIO O USO DO
SELO FISCAL NA SAÍDA
01 - NOME DO CONTRIBUINTE 05 - CNPJ OU CPF PARA OUTRA U.F.
INDUSTRIA DE SALAME SE LTDA 10.686.211/0001-83 12032014 115506
02 - ENDEREÇO COMPLETO 06 - INSCRIÇÃO ESTADUAL

RUA NOVA IGUACU, 14 QUADRA 20 - JARDIM PRESIDENTE I. 13.368.358-3

CUIABA/MT
07 - Nº DO SELO FISCAL 08 - Nº PARCELA 09 - NÚMERO DA N.A.I./RENAVAN

10 - NOME DO MUNICÍPIO 20 - CODG. MUNIC. 21 - PERÍODO REF. 22 - DATA VENCTO. 23 - INF. COMPLEMENTARES

CUIABA 90000 02/2014 20/03/2014 000/48.685.535-09

24 - ESPECIFICAÇÃO DA RECEITA 25 - CÓDIGO 26 - VALOR

ICMS ESTIMATIVA SIMPLIFICADA 2010 391,73

32 - INFORMAÇÕES PREVISTAS EM INSTRUÇÕES CORREÇÃO MONETÁRIA 27 - VALOR

0,00
REF. AO DAR 999/06307398-21 MULTA 28 - VALOR

0,00
Senhor Contribuinte: O uso da receita de ICMS NORMAL não acoberta saída de mercadoria
JUROS 29 - VALOR
interestadual.
NÃO RECEBER APÓS O VENCIMENTO. 0,00
T.S.E. 30 - VALOR

10,58
TOTAL A RECOLHER 31 - VALOR

402,31
33 - VALOR A RECOLHER POR EXTENSO 40 - AUTENTICAÇÃO MECANICA

QUATROCENTOS E DOIS REAIS E TRINTA E UM CENTAVOS

Modelo aprovada pela Portaria nº 085/2002 Via Arrecadação

85800000004-6 02310123201-1 40320201000-7 04868553509-0

85800000004023101232014032020100004868553509
03 - RESERVADO 04 - RESERVADO AO SELO FISCAL
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA DE ESTADO DE FAZENDA Nº T.P.A.R. SEQUÊNCIA
DOCUMENTO DE ARRECADAÇÃO - DAR MODELO 1 - AUT OBRIGATÓRIO O USO DO
SELO FISCAL NA SAÍDA
01 - NOME DO CONTRIBUINTE 05 - CNPJ OU CPF PARA OUTRA U.F.
INDUSTRIA DE SALAME SE LTDA 10.686.211/0001-83 12032014 115506
02 - ENDEREÇO COMPLETO 06 - INSCRIÇÃO ESTADUAL

RUA NOVA IGUACU, 14 QUADRA 20 - JARDIM PRESIDENTE I. 13.368.358-3

CUIABA/MT
07 - Nº DO SELO FISCAL 08 - Nº PARCELA 09 - NÚMERO DA N.A.I./RENAVAN

10 - NOME DO MUNICÍPIO 20 - CODG. MUNIC. 21 - PERÍODO REF. 22 - DATA VENCTO. 23 - INF. COMPLEMENTARES

CUIABA 90000 02/2014 20/03/2014 000/48.685.535-09

24 - ESPECIFICAÇÃO DA RECEITA 25 - CÓDIGO 26 - VALOR

ICMS ESTIMATIVA SIMPLIFICADA 2010 391,73

32 - INFORMAÇÕES PREVISTAS EM INSTRUÇÕES CORREÇÃO MONETÁRIA 27 - VALOR

0,00
REF. AO DAR 999/06307398-21 MULTA 28 - VALOR

0,00
Senhor Contribuinte: O uso da receita de ICMS NORMAL não acoberta saída de mercadoria
JUROS 29 - VALOR
interestadual.
NÃO RECEBER APÓS O VENCIMENTO. 0,00
T.S.E. 30 - VALOR

10,58
TOTAL A RECOLHER 31 - VALOR

402,31
33 - VALOR A RECOLHER POR EXTENSO 40 - AUTENTICAÇÃO MECANICA

QUATROCENTOS E DOIS REAIS E TRINTA E UM CENTAVOS

Modelo aprovada pela Portaria nº 085/2002 Via Contribuinte

85800000004-6 02310123201-1 40320201000-7 04868553509-0

85800000004023101232014032020100004868553509