Colecistite Aguda

Colecistite aguda
Direto ao local de atendimento
Última atualização: Oct 26, 2021

Índice
Visão geral 3
Resumo 3
Definição 3
Teoria 5
Epidemiologia 5
Etiologia 5
Fisiopatologia 5
Classificação 6
Caso clínico 7
Diagnóstico 8
Abordagem 8
História e exame físico 9
Fatores de risco 10
Investigações 12
Diagnósticos diferenciais 14
Critérios 15
Tratamento 17
Abordagem 17
Visão geral do algoritmo de tratamento 24
Algoritmo de tratamento 26
Novidades 40
Prevenção primária 40
Prevenção secundária 40
Acompanhamento 41
Monitoramento 41
Complicações 41
Prognóstico 42
Diretrizes 43
Diretrizes diagnósticas 43
Diretrizes de tratamento 43
Referências 46
Imagens 57
Aviso legal 60
Colecistite aguda Visão geral
Resumo
A colecistite aguda é a principal complicação da colelitíase (ou seja, cálculos biliares); cálculos biliares
sintomáticos são comuns antes do desenvolvimento da colecistite.
Visão geral
Dor no quadrante superior direito do abdome com duração maior que 3 a 6 horas e febre são comuns.
Sensibilidade no quadrante superior direito, uma massa distendida no quadrante superior direito e o sinal de
Murphy são achados de exame fundamentais.
A ultrassonografia é o teste inicial de primeira escolha; o ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA) e a

ressonância nuclear magnética podem ser úteis quando o diagnóstico não estiver claro.
O tratamento consiste em colecistectomia precoce.
Definição
A colecistite aguda é a inflamação aguda da vesícula biliar, e é uma das principais complicações da
colelitíase (a presença de cálculos biliares). Na maioria dos casos (90%), a colecistite aguda é causada
pela obstrução do duto cístico devido a um cálculo no colo da vesícula biliar ou no ducto cístico, o que
causa inflamação na parede da vesícula biliar.[1] Em 5% dos casos, o espessamento da bile (devido a
desidratação) ou a estase biliar (devida a trauma ou doença sistêmica grave) podem bloquear o ducto
cístico, causando uma colecistite acalculosa.[1]
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Visão geral Colecistite aguda Visão geral
A árvore biliar
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Pode-se desenvolver uma infecção bacteriana como característica secundária; ela não é um evento
desencadeante. A infecção pode ser adquirida na comunidade ou no ambiente clínico/hospitalar. Este tópico
aborda apenas a infecção adquirida na comunidade.
4 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Colecistite aguda Teoria
Epidemiologia
A distribuição e a incidência da colecistite aguda são semelhantes às da colelitíase, em virtude da relação
próxima entre as duas.
Teoria
A colelitíase ocorre em aproximadamente 10% a 15% dos adultos. Nos EUA, estima-se que de 20 a 25
milhões de pessoas tenham cálculos biliares, sendo realizadas aproximadamente 750,000 colecistectomias
anualmente.[8] As taxas de prevalência são relativamente baixas na África e na Ásia.[9] A maioria dos
pacientes com cálculos biliares não desenvolve sintomas. Cerca de 1% a 2% das pessoas com cálculos
biliares assintomáticos se tornam sintomáticas a cada ano.[10] [11] [12] [13] A colecistite aguda ocorre
em cerca de 10% dos pacientes sintomáticos.[1] [14] Isso é 3 vezes mais comum em mulheres que em
homens até os 50 anos de idade e é cerca de 1.5 vez mais comum em mulheres que em homens após essa
idade.[7] No Reino Unido, 16,884 casos de colecistite foram relatados no período de 1 ano entre 2009 e
2010.[15]
A incidência de colecistite aguda acalculosa é mais alta na população em terapia intensiva, especialmente
nos pacientes em unidades de queimadura e trauma.
Etiologia
Pelo menos 90% dos pacientes têm cálculos biliares.[2] [7] [14] A infecção por helmintos é uma das
principais causas de doença biliar na Ásia, África do Sul e América Latina, mas não nos EUA.[16] A infecção
por organismos Salmonella foi descrita como um evento primário na colecistite secundária a febre tifoide. A
colecistite relacionada à AIDS e a colangiopatia podem ser secundárias ao citomegalovírus e a organismos
Cryptosporidium. Vários microrganismos podem ser identificados logo no início da doença. Eles incluem
a Escherichia coli, Klebsiella, enterococos, Pseudomonas e Bacteroides fragilis.[17] Sugeriu-se que essa
invasão bacteriana não é a causa primária da lesão, pois, em >40% dos pacientes, nenhum crescimento
bacteriano é obtido dos espécimes cirúrgicos.[7] [11] [18] [19] Geralmente, a infecção bacteriana é uma
característica secundária e não um evento desencadeante.
Inanição, nutrição parenteral total, analgésicos narcóticos e imobilidade são fatores predisponentes para
a colecistite aguda acalculosa.[2] [7] [20] Ela também foi descrita como uma ocorrência rara durante a
evolução da infecção aguda pelo vírus Epstein-Barr (EBV) e pode ser um quadro clínico atípico de infecção
primária por EBV.[21] A infecção secundária por flora Gram-negativa ocorre na maioria dos casos de
colecistite acalculosa aguda.
Fisiopatologia
A presença de um cálculo biliar impactado no colo da vesícula biliar ou no ducto cístico faz com que a
bile fique retida na vesícula biliar, provocando aumento da pressão na vesícula. O trauma causado pelo
cálculo biliar estimula a síntese de prostaglandinas (PGI2, PGE2), que media a resposta inflamatória
aguda na parede da vesícula biliar. Isso pode ser composto por uma infecção bacteriana secundária da bile
estagnada, ocasionando necrose e perfuração da vesícula biliar.[7]
A fisiopatologia da colecistite acalculosa é pouco compreendida, mas provavelmente é multifatorial. A

obstrução funcional do ducto cístico está frequentemente presente e relacionada a sedimento biliar ou
espessamento da bile causados por desidratação ou estase biliar (devido a trauma ou doença sistêmica).

5
Ocasionalmente, a compressão extrínseca pode ter uma participação no desenvolvimento da estase biliar.
Alguns pacientes com sepse podem apresentar inflamação direta da parede da vesícula biliar e isquemia
tecidual localizada ou generalizada, sem obstrução.
Teoria
A icterícia ocorre em até 10% dos pacientes e é causada pela inflamação dos ductos biliares contíguos
(síndrome de Mirizzi).[1]
A colecistite aguda pode apresentar resolução espontânea em 5 a 7 dias após o início dos sintomas. O
cálculo impactado desaloja-se, com restabelecimento da patência do ducto cístico. Se a patência no ducto
cístico não for restabelecida, inflamação e necrose de pressão poderão se desenvolver, levando à necrose
hemorrágica da mucosa. A colecistite aguda não tratada pode levar à colecistite supurativa, gangrenosa e
enfisematosa.
Classificação
Tipos de colecistite aguda[2] [3] [4] [5] [6]
1. Calculosa - 90% a 95%.
2. Acalculosa - 5% a 10%.
Classificação patológica[2]
1. Edematosa
• 2 a 4 dias
• O tecido da vesícula biliar está histologicamente intacto, com edema na camada subserosa.
2. Necrosante
• 3 a 5 dias
• Edema com áreas de hemorragia e necrose
• A necrose não envolve a espessura total da parede.
3. Supurativa
• 7 a 10 dias
• Leucócitos presentes na parede da vesícula biliar, com áreas de necrose e supuração
• Abscessos na parede envolvendo toda a espessura da parede
• Abscessos pericolecísticos presentes.
4. Crônica
• Ocorre após episódios repetidos de crises leves

• Atrofia da mucosa e fibrose da parede da vesícula biliar.
5. Enfisematosa
• O ar aparece na parede da vesícula biliar por causa da infecção por anaeróbios formadores de gás
• Geralmente encontrada em pacientes diabéticos.

Caso clínico
Caso clínico #1
Teoria
Uma mulher obesa de 20 anos, com histórico de 2 anos de cálculos biliares, chega ao pronto-socorro
com dor intensa e constante no quadrante superior direito do abdome, náuseas e vômitos após comer
frango frito no jantar. Ela nega qualquer dor torácica ou diarreia. Há três meses ela começou a sentir
dores agudas intermitentes no quadrante abdominal superior direito. Ao exame físico, ela apresenta
temperatura de 38 °C (100.4 °F), sensibilidade moderada à palpação do quadrante superior direito do
abdome, mas sem evidência de icterícia.
Outras apresentações
Icterícia leve (bilirrubina sérica <60 micromoles/L) pode ser o sinal patognomônico de colecistite aguda
grave. Ela é causada por inflamação e edema em torno do trato biliar, bem como pela pressão direta da
vesícula biliar distendida. Bilirrubina sérica >60 micromoles/L sugere coledocolitíase (cálculo biliar no
ducto colédoco) ou síndrome de Mirizzi (impactação de cálculo biliar na bolsa de Hartmann causando
obstrução).[7] Septicemia pode se desenvolver, em caso de infecção bacteriana concomitante.[7] A
colecistite aguda pode ocorrer sem cálculos biliares (colecistite acalculosa). Ela é mais comum nos
pacientes criticamente doentes e naqueles com idade >65 anos.

7
Colecistite aguda Diagnóstico
Abordagem
O diagnóstico inicial é essencial para as decisões terapêuticas imediatas e para a prevenção de
complicações. O diagnóstico é baseado nos sinais e sintomas de inflamação na presença de peritonite
localizada no quadrante superior direito do abdome.[7] Entretanto, nenhum achado clínico ou laboratorial
tem uma razão de probabilidade baixa ou alta o suficiente para prever a presença ou ausência da
afecção.[33]
História
Os pacientes geralmente se queixam de náuseas e de dor contínua que dura mais de 3 a 6 horas e que
pode estar associada à febre. A dor é intensa e constante.[14] [34] A duração da dor pode ser mais curta
se o cálculo biliar retornar ao lúmen da vesícula biliar ou passar para o duodeno.
Exame físico
O exame físico pode revelar sensibilidade ou uma massa palpável no quadrante superior direito. Um sinal
de Murphy positivo (a mão do examinador repousa ao longo da margem costal e a inspiração profunda
provoca dor) tem uma especificidade de 79% a 96% para colecistite aguda.[35] Dor persistente, febre,
calafrios e sensibilidade localizada ou generalizada mais intensa podem indicar doença complicada (por
exemplo, formação de abscesso ou perfuração da vesícula biliar).
A colecistite acalculosa é mais difícil de diagnosticar clinicamente e frequentemente ocorre em pacientes

criticamente doentes que podem não conseguir expressar a dor. Os pacientes que recebem nutrição
parenteral total têm risco elevado. Febre, icterícia, vômitos, desconforto abdominal, leucocitose e
hiperbilirrubinemia devem incitar um alto índice de suspeita clínica. A colecistite acalculosa geralmente é
um diagnóstico de exclusão.
Exames de sangue
O hemograma completo e a proteína C-reativa devem ser avaliados em busca de evidências de um
processo inflamatório.[7] [36] [37] Os testes da função hepática podem apresentar níveis elevados de
Diagnóstico
bilirrubina, fosfatase alcalina e gama-glutamiltransferase.
Exames por imagem

A ultrassonografia do quadrante superior direito deve ser o primeiro exame, e ela pode ser realizada
à beira do leito do paciente. A detecção de cálculos biliares isoladamente não é um diagnóstico
definitivo da doença. Para se fazer um diagnóstico preciso, deve haver cálculos e um sinal de Murphy
ultrassonográfico. Cerca de 92% dos pacientes com um sinal de Murphy ultrassonográfico positivo na
presença de cálculos biliares apresentam a doença.[38]

Ultrassonografia de colecistite aguda e presença de cálculos biliares

Do acervo do Dr Charles Bellows; usado com permissão
A ultrassonografia permite a avaliação de todas as estruturas abdominais. Ela fornece informações

anatômicas sobre o tamanho da vesícula biliar, o tamanho do cálculo, a parede da vesícula biliar e o
tamanho do ducto biliar.
A cintilografia com ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA) pode ser considerada se os resultados da
ultrassonografia forem duvidosos, mas ela raramente está disponível de imediato em uma situação
aguda.[39]
A tomografia computadorizada (TC) abdominal é inferior à ultrassonografia na avaliação da doença

biliar aguda, mas é útil quando a obesidade ou a distensão gasosa limitarem a interpretação da
ultrassonografia. Ela também é indicada para a avaliação de suspeita de complicações (por exemplo,
abscesso) e afecções intra-abdominais concomitantes. A ressonância nuclear magnética (RNM)
abdominal é apropriada para gestantes com dor abdominal.[40]
As radiografias simples podem detectar um cálculo biliar radiopaco em 15% dos casos e fornecem
Diagnóstico
informações sobre o padrão de gás no intestino ou ar livre, mas não oferecem informações adicionais,
caso a ultrassonografia ou a TC seja realizada.[41]
História e exame físico

Principais fatores diagnósticos
episódio prévio de dor biliar (comuns)
• Cerca de 50% dos pacientes que apresentam um episódio de dor biliar apresentarão outro em 1
ano.[42]
dor no quadrante superior direito (comuns)

• Geralmente intensa, durando mais de 30 minutos.
• Pode iniciar no epigástrio ou no quadrante superior esquerdo e se mover para a região subcostal
direita. Na maioria das vezes ocorre após a ingestão de uma refeição gordurosa.
sinal de Murphy positivo (comuns)

9
• A palpação da região subcostal direita revela sensibilidade. Durante a inspiração profunda, a
sensibilidade piora subitamente e produz parada inspiratória. Também pode ser elicitado durante o
exame de ultrassonografia.
massa abdominal (comuns)

• Uma vesícula biliar sensível e distendida pode ser palpável como uma massa distinta em 30% a 40%
dos casos.[14]
Outros fatores diagnósticos

dor no ombro direito (comuns)
• A dor irradiada da vesícula biliar pode ser sentida no ombro direito ou na região interescapular.
anorexia (comuns)
• Sintoma inespecífico comumente associado à doença biliar.
náuseas (comuns)
• Normalmente associadas a dor abdominal constante no quadrante superior direito em pacientes com
doença biliar.
febre (comuns)
• Dor persistente e febre sugerem uma doença ainda mais complicada, como formação de abscesso,
perfuração ou colecistite acalculosa.
vômitos (incomuns)
• Sintoma inespecífico comumente associado à doença biliar.
icterícia (incomuns)
• Icterícia leve está presente em cerca de 10% dos pacientes com a afecção.[1] Devido à inflamação
e edema em torno do trato biliar e à pressão direta sobre o trato biliar, provocada pela vesícula biliar
Diagnóstico
distendida, aos cálculos dentro do ducto colédoco, ou à obstrução por um cálculo impactado no colo
da vesícula biliar (síndrome de Mirizzi).
Fatores de risco
Fortes
cálculos biliares
• Os cálculos biliares provocam 90% dos casos, ao obstruírem o ducto cístico, levando à inflamação
da vesícula biliar.[7] Os cálculos biliares se tornam mais comuns com a idade em ambos os gêneros.
A mais elevada prevalência de cálculos biliares ocorre entre os norte-americanos nativos em
comparação com os outros grupos étnicos nos EUA.[9] Estudos indicaram uma frequência elevada de
litíase biliar nas famílias, gêmeos e parentes de pacientes com cálculos biliares.[9]
doença grave
• Os fatores que levam à doença do trato biliar em pacientes criticamente doentes incluem alteração
da motilidade da vesícula biliar, isquemia da vesícula biliar e nutrição parenteral total.[9] Acredita-se

que o comprometimento vascular, especialmente em pacientes criticamente doentes, que apresentam
episódios de hipotensão, seja um fator contribuinte.[22] Doença grave recente, incluindo trauma e
queimaduras, coloca o paciente em risco de colecistite acalculosa.
nutrição parenteral total (NPT)

• O jejum provoca hipomobilidade da vesícula biliar. A NPT prolongada provoca estase da vesícula
biliar, sedimento biliar e cálculos biliares devido ao esvaziamento diminuído da vesícula biliar. Cerca
de 60% dos pacientes que recebem NPT desenvolvem a sedimento após 3 semanas.[9] Acredita-
se que a estase da bile leve ao acúmulo de agentes tóxicos no lúmen da vesícula biliar, provocando
danos na mucosa.[22]
diabetes
• Há maior risco de doença calculosa da vesícula biliar em diabéticos.[25]
Fracos
sedentarismo
• Fator de risco para o desenvolvimento de cálculos biliares.
baixo consumo de fibras

• Fator de risco para o desenvolvimento de cálculos biliares.
trauma
• Relacionado à estase da bile, isquemia, infecção bacteriana, sepse e ativação do fator XII.[23]
queimaduras graves
• Pacientes com queimaduras extensas comumente apresentam vários fatores de risco para o
desenvolvimento de colecistite acalculosa, como sepse, desidratação, uso de nutrição parenteral total
e ventilação por pressão positiva.[24]
ceftriaxona
Diagnóstico
• Secretada na bile; pode precipitar com cálcio, formando sedimento e cálculos biliares.[9]
ciclosporina
• Pode diminuir a secreção de ácido biliar, o que predispõe à formação de sedimento ou cálculo.[14]
embolização arterial hepática

• A isquemia ocorre como evento primário (por exemplo, vasculite de pequenos vasos) ou como uma
complicação da quimioembolização hepática, como embolização inadvertida da artéria cística,
provocando colecistite aguda acalculosa.[26]
infecções
• Citomegalovírus, Cryptosporidium e Salmonella typhi podem infectar o sistema biliar e produzir
colecistite. Pode ocorrer nos pacientes com síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS) como
parte do espectro da colangiopatia relacionada a AIDS provocada por infecções com espécies
microsporídias.

11
Investigações
Primeiro exame a ser solicitado
Exame Resultado
Hemograma completo leucócitos elevados
• Sugere processo inflamatório.
proteína C-reativa >28.6 nanomoles/L (>3 mg/
dL)
• Sugere processo inflamatório.
TFHs fosfatase alcalina, gama-
glutamiltransferase e
• Mostra o quadro colestático.
bilirrubina elevadas
ultrassonografia do quadrante superior direito cálculos biliares, fluido

pericolecístico, vesícula
• Uma técnica rápida, não invasiva, econômica e sensível. A detecção
biliar distendida,
de cálculos biliares isoladamente não é um diagnóstico definitivo
parede da vesícula biliar
da doença. Para fazer um diagnóstico preciso, deve haver achados
de cálculos e um sinal de Murphy ultrassonográfico. Cerca de 92% espessa, sinal de Murphy
ultrassonográfico positivo
dos pacientes com um sinal de Murphy ultrassonográfico positivo na
presença de cálculos biliares apresentam a doença.[38]
Diagnóstico
Ultrassonografia de colecistite aguda e presença de cálculos biliares

• O fluido pericolecístico é um sinal de perfuração real ou iminente, em
casos graves.[37] [41]
• Uma avaliação ultrassonográfica pré-cirúrgica da vesícula biliar
para colecistite sintomática que documente uma parede da
vesícula biliar espessa (≥3 mm) com cálculos é um alerta, para
os cirurgiões laparoscópicos, de potencial procedimento de
colecistectomia laparoscópico difícil, que pode exigir a conversão
para um procedimento de colecistectomia aberto.

Outros exames a serem considerados
Exame Resultado
colecintigrafia (ácido iminodiacético hepatobiliar [HIDA]) falha de enchimento
da vesícula biliar com
• Mostra diretamente a obstrução do ducto cístico.
captação hepática e
• A ausência de enchimento da vesícula biliar em 60 minutos após a
excreção biliar normais;
administração do traçador indica obstrução do ducto cístico e tem
normal na colecistite
uma sensibilidade >90% para colecistite aguda.[43] [44] O "sinal
acalculosa
da borda" é um halo da radioatividade pericolecística aumentada,
presente em cerca de 30% dos pacientes com colecistite aguda e em
cerca de 60% daqueles com colecistite aguda gangrenosa.[43]
• Usada quando o diagnóstico permanece duvidoso após a
ultrassonografia.[41]
• As desvantagens incluem a exposição à radiação, falta de ampla
disponibilidade e nenhuma avaliação de um diagnóstico abdominal
alternativo.
tomografia computadorizada (TC) abdominal inflamação da parede
da vesícula biliar; áreas
• Inferior à ultrassonografia na avaliação da doença biliar aguda, mas
lineares de alta densidade
útil para descartar patologias concomitantes.
no tecido adiposo
pericolecístico
ressonância nuclear magnética (RNM) abdominal vesícula biliar aumentada

com parede espessa; alto
• Apropriada para gestantes com dor abdominal.[40] Útil para
sinal pericolecístico
avaliar a presença de cálculos do ducto biliar (sequências de
colangiopancreatografia por ressonância magnética).
radiografia abdominal pode evidenciar cálculos
biliares
• Demonstração radiográfica de gás na parede da vesícula biliar,
lúmen ou tecidos pericolecísticos indica colecistite enfisematosa
(variação grave da colecistite). Isso é mais comum em pacientes com
diabetes mellitus e em pacientes idosos.[45]
Diagnóstico

13
Diagnósticos diferenciais
Condição Sinais/sintomas de Exames de

diferenciação diferenciação
Colangite aguda • Os achados clássicos são • Colangiografia por
febre e calafrios, icterícia ressonância magnética ou
e dor abdominal (tríade de achados de ressonância
Charcot).[46] nuclear magnética (RNM):
material purulento intraductal
com sinal de intensidade
baixa em imagens pesadas
em T2 e/ou intensidade
de sinal intermediária
em imagens em T1 com
supressão de gordura.
Colecistite crônica • Episódios repetidos de • Investigações inespecíficas.

crises leves ou irritação • Atrofia da mucosa e fibrose
crônica por cálculos da parede da vesícula
biliares.[2] biliar nos espécimes pós-
operatórios.
Úlcera péptica • Dor epigástrica em • A endoscopia pode revelar

queimação, que ocorre uma úlcera péptica.
horas depois das refeições
ou quando se está com
fome. Frequentemente
acorda o paciente à noite.
A dor melhora com a
alimentação.
Pancreatite aguda • Dor abdominal epigástrica • Triplicação da amilase e

ou periumbilical que irradia lipase séricas.
para as costas. • Inflamação pancreática na
Diagnóstico
• Equimose na região tomografia computadorizada

periumbilical (sinal de (TC) abdominal.
Cullen) ou no flanco (sinal
de Grey-Turner) pode estar
presente na pancreatite
grave.
Crises de célula • Associadas à litíase biliar. • O esfregaço sanguíneo pode

falciforme • A dor pode ocorrer em mostrar célula falciforme.
qualquer parte do corpo • A eletroforese de
(incluindo o quadrante hemoglobina mostra a
superior direito do abdome), presença de hemoglobina S
a qual pode não estar ou C.
relacionada à formação de
cálculos biliares.
Apendicite • A dor geralmente está • TC abdominal: apêndice

localizada na fossa ilíaca dilatado com espessamento
direita, mas pode iniciar na e exacerbação da parede
região periumbilical. e estratificação mural do
apêndice.

Condição Sinais/sintomas de Exames de

diferenciação diferenciação
Pneumonia lobar inferior • Tosse produtiva com febre. • Condensação lobar inferior
direita • O exame pode revelar direita à radiografia torácica.
murmúrios vesiculares
brônquicos, crepitações e
macicez à percussão.
Síndrome coronariana • Normalmente dor torácica • Alterações isquêmicas no

aguda central, sensação de aperto, eletrocardiograma (ECG;
radiação para a mandíbula elevação ou depressão do
ou braço esquerdo. Pode ST, inversão na onda T,
haver dor no epigástrico. bloqueio de ramo esquerdo).
• Pode haver uma história • Enzimas cardíacas
de angina e fatores elevadas.
de risco para doença
arterial coronariana (por
exemplo, tabagismo,
hipertensão, diabetes
mellitus, obesidade).
Doença do refluxo • Sensação de queimação no • A tentativa terapêutica

gastroesofágico (DRGE) tórax após as refeições, que com inibidores da bomba
se agrava ao se inclinar ou de prótons leva ao alívio
deitar. Pode haver refluxo sintomático.
gastroesofágico e disfagia. • A esofagite pode ser
observada na endoscopia.
• pH <4 por >4% do tempo é
típico.
Critérios
Critérios ultrassonográficos de colecistite aguda[41]
Diagnóstico
• Fluido pericolecístico
• Vesícula biliar distendida
• Parede da vesícula biliar espessa (pelo menos 4 mm)
• Cálculos biliares
• Sinal de Murphy ultrassonográfico positivo.
Critérios de diagnóstico para colecistite aguda[37]

A. Sinais locais de inflamação
• Sinal de Murphy
• Massa/dor/sensibilidade no quadrante superior direito do abdome.
B. Sinais sistêmicos de inflamação
• Febre
• Proteína C-reativa elevada
• Leucócitos elevados.

15
C. Achados dos exames de imagem: características da doença.
Suspeita diagnóstica: um achado da seção A, associado a um achado da seção B.
Diagnóstico definido: um achado da seção A, associado a um achado da seção B, associado a achados de

imagens característicos.
Critérios de avaliação de gravidade para colecistite aguda[37]

Leve (grau I)
• Paciente saudável sem disfunção orgânica e alterações inflamatórias leves na vesícula biliar, tornando
a colecistectomia um procedimento cirúrgico de baixo risco e seguro.
Moderado (grau II)
• Associado a uma das condições a seguir:
• Contagem de leucócitos elevada (>18 x 10⁹/L [>18,000/microlitro])

• Massa sensível palpável no quadrante abdominal superior direito
• Duração das queixas >72 horas
• Inflamação local evidente (colecistite gangrenosa, abscesso pericolecístico, abscesso hepático,
peritonite biliar, colecistite enfisematosa).
Grave (grau III)
• Associado à disfunção de qualquer um dos órgãos/sistemas a seguir:
• Disfunção cardiovascular (hipotensão necessitando de tratamento com dopamina ≥5

microgramas/kg por minuto, ou qualquer dose de noradrenalina)
• Disfunção neurológica (nível de consciência diminuído)
Diagnóstico
• Disfunção respiratória (proporção PaO2/FiO2 <300)

• Disfunção renal (oligúria, creatinina >176.8 micromoles/L [>2.0 mg/dL])
• Disfunção hepática (razão normalizada internacional [INR] >1.5)
• Disfunção hematológica (contagem plaquetária <100 x 10⁹/L [<100,000/microlitro]).

Colecistite aguda Tratamento
Abordagem
Quando houver suspeita de um diagnóstico de colecistite aguda, deve ser iniciado o tratamento clínico,
incluindo jejum, fluidoterapia intravenosa, antibióticos e analgesia, juntamente com monitoramento contínuo
da pressão arterial, do pulso e do débito urinário, com vista a realizar uma colecistectomia laparoscópica
precoce. Simultaneamente, o grau de gravidade necessita ser estabelecido. O tratamento apropriado deve
ser realizado, de acordo com o grau de gravidade. O risco cirúrgico também deve ser avaliado com base no
grau de gravidade.
Colecistectomia
A colecistectomia é o tratamento definitivo, pois a inflamação da vesícula biliar sempre persiste,
independentemente da terapia medicamentosa.[47] Poderá ser realizada por uma laparoscopia ou
laparotomia (isto é, abordagem aberta).
A colecistectomia é realizada assim que possível, após o início da colecistite, a menos que o paciente
esteja criticamente doente com colecistite grave e seja considerado um paciente de alto risco cirúrgico,
ou se a inflamação estiver presente por mais de 7 dias. Isso se deve ao alto risco de dificuldades
intraoperatórias, que incluem hemorragia intensa e uma possível insuficiência hepática.
Há algumas evidências de que a seleção do paciente pode ser aprimorada ao se restringir a cirurgia
àqueles com achados não ambíguos de colecistite. Em um estudo de não inferioridade realizado com
pacientes com cálculos biliares sintomáticos não complicados, um processo de seleção restritivo (usando
um instrumento de triagem baseado nos critérios de Roma relativos à cólica biliar) foi associado a um
número reduzido de colecistectomias, comparado aos cuidados habituais (a seleção da colecistectomia
ficar a critério do cirurgião).[48] Dos pacientes que não passaram por cirurgia (303), 34% (102)
receberam um diagnóstico alternativo subsequentemente. O desfecho, dor aos 12 meses, foi similar
entre os pacientes randomizados para seleção restritiva ou para os cuidados habituais.
Colecistectomia precoce nos pacientes com idade avançada
Uma revisão sistemática com 592 pacientes ≥70 anos de idade constatou que a colecistectomia
precoce é um tratamento viável nos em pacientes com idade avançada, com morbidade perioperatória
de 24% e mortalidade perioperatória de 3.5%.[49] Os pacientes idosos devem ser selecionados de
maneira criteriosa; as complicações perioperatórias e a mortalidade podem ser atribuíveis a condições
comórbidas e/ou reservas fisiológicas reduzidas, em vez do procedimento cirúrgico.[49]
Colecistectomia laparoscópica
• A abordagem cirúrgica preferida: ficou comprovado que a colecistectomia laparoscópica precoce

(colecistectomia laparoscópica precoce, realizada até 72 horas após o início dos sintomas) reduz o
tempo de internação hospitalar.[50] [51] sem aumento da taxa de conversão para a colecistectomia
aberta. A colecistectomia laparoscópica precoce também está associada a custos hospitalares
mais baixos, menos dias de trabalho perdidos e maior satisfação do paciente.[51] [52] [53] [54] [55]
[56]
Tratamento
• A cirurgia precoce, mesmo quando realizada em pacientes >72 horas após o início dos sintomas,
é segura e associada a menos morbidade geral, menores permanência hospitalar e duração da
antibioticoterapia e redução do custo em comparação com a colecistectomia protelada (realizada
≥6 semanas após o início dos sintomas).[57] [58] A conversão para o procedimento aberto

17
poderá ser necessária se houver inflamação significativa, dificuldade em delinear a anatomia
ou sangramento excessivo.[59] [60] As taxas de conversão foram analisadas em uma revisão
retrospectiva de 493 pacientes com colecistite aguda de 2010 a 2013. Descobriu-se que a
classificação de gravidade, de acordo com as diretrizes de Tóquio de 2013, é o fator preditivo
mais poderoso para conversão.[61] Sexo masculino, diabetes mellitus e nível de bilirrubina total
também foram considerados fatores de risco independentes para a conversão para cirurgia por
via aberta.[61] O cirurgião responsável deve ter experiência na realização de colecistectomia
laparoscópica, ter acesso à colangiografia intraoperatória, caso seja necessária, e ter um limiar
baixo para conversão para cirurgia por via aberta se for preciso.
• Pacientes com Child-Turcotte-Pugh de grau A ou cirrose hepática tipo B submetidos a
colecistectomia laparoscópica apresentam menos complicações pós-operatórias gerais que
aqueles que passam pelo procedimento aberto.[62]
• A colocação de um dreno profilático não reduz as complicações associadas com a colecistectomia

laparoscópica nos pacientes com colecistite aguda.[63]
Colecistectomia por via aberta
• Pode ser apropriada para pacientes com massa na vesícula biliar, cirurgia abdominal superior
extensa, suspeita de malignidade ou final do terceiro trimestre de gestação.[59] [60] Ela também
é indicada se houver inflamação significativa da vesícula biliar, dificuldade em delinear a
anatomia, sangramento excessivo, presença de aderências ou complicações na colecistectomia
laparoscópica.
Tratamento

Foto operatória mostrando colecistite aguda

Colecistostomia percutânea
Deve ser considerada precocemente para os seguintes pacientes:[64]
• Insucesso do tratamento clínico ou candidatos pouco adequados a cirurgia
• Idade >70 anos, diabetes, vesícula biliar distendida e leucócitos persistentemente elevados
(>15,000 células/microlitro). A presença desses fatores pode predizer o desenvolvimento de
complicações (por exemplo, colecistite gangrenosa) ou fracasso do tratamento conservador.
Dados retrospectivos sugerem que se pode esperar melhora clínica em 80% dos pacientes com
colecistite aguda até 5 dias após a colocação.[65]
Tratamento
As contraindicações incluem a coagulopatia que não pode ser corrigida, ascites maciças que não podem
ser drenadas e suspeita de colecistite perfurada gangrenosa.

19
A colecistostomia percutânea é um procedimento minimamente invasivo, mais frequentemente realizado
em pacientes com alto risco cirúrgico e ocasionalmente nos pacientes criticamente doentes. Durante
o procedimento, a vesícula biliar inflamada é localizada por ultrassonografia ou fluoroscopia após a
administração oral do meio de contraste. O acesso guiado por tomografia computadorizada poderá
ajudar se nenhuma janela ultrassonográfica for encontrada. Um tubo é colocado sob a pele, para drenar
ou descomprimir a vesícula biliar.
O sucesso técnico da colecistostomia percutânea é alto em mãos experientes (95% a 100%), e as

taxas de complicações são baixas. As complicações incluem o deslocamento do cateter, reação vagal,
extravasamento de bile e peritonite, bem como hemorragia.[66] [67] [68]
Desfechos
Uma revisão sistemática não conseguiu determinar o papel da colecistostomia percutânea no tratamento
clínico de pacientes cirúrgicos de alto risco com colecistite aguda devido ao número limitado de
ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) e ao tamanho reduzido de suas amostras.[69]
Uma revisão sistemática subsequente constatou que a colecistectomia é superior à colecistostomia
percutânea em relação a mortalidade, duração da internação hospitalar e taxa de reinternação
decorrente de queixas biliares em pacientes com colecistite aguda em estado crítico.[70] No entanto,
todos os estudos incluídos nessa revisão são retrospectivos.[70]
No primeiro ECRC para comparar a colecistectomia laparoscópica com a colecistostomia percutânea

em pacientes cirúrgicos de alto risco (n=142, com colecistite calculosa aguda), a colecistectomia foi
associada a um número significativamente menor de complicações importantes (12% vs. 65%) e taxas
mais baixas de reintervenção.[71]
Complicações da colecistostomia percutânea
Uma resposta incompleta ou inadequada nas primeiras 48 horas pode indicar complicações (por
exemplo, deslocamento do tubo, necrose da parede da vesícula biliar) ou diagnóstico incorreto.[7] As
abordagens extra-hepática e trans-hepática à colecistostomia percutânea têm sido defendidas.[72] Uma
via trans-hepática minimiza os riscos de extravasamento intraperitoneal de bile e de lesão inadvertida à
flexão hepática do cólon.[66] Uma abordagem trans-hepática ou transperitoneal será mais favorável se a
extração do cálculo for planejada por causa da dilatação do trato.[67]
Acompanhamento do paciente
Os pacientes tratados com o tubo de colecistostomia poderão ter alta com o tubo colocado, após
o processo inflamatório ter-se resolvido clinicamente. Esses pacientes deverão se submeter,
posteriormente, a uma colangiografia, por meio do tubo de colecistostomia (6-8 semanas) para verificar
se o ducto cístico está pérvio. Se o ducto estiver pérvio e o paciente for um bom candidato cirúrgico,
ele deverá ser encaminhado para colecistectomia. No entanto, mais de 50% dos pacientes com
colecistite aguda podem ser submetidos à colecistectomia percutânea como tratamento definitivo, sem
colecistectomia subsequente.[67]
Manejo baseado no grau de gravidade

Tratamento
Leve (grau I)
• Definido como colecistite aguda em paciente saudável sem disfunção orgânica e alterações
inflamatórias leves na vesícula biliar; responde ao tratamento clínico inicial.[37]

• Antibióticos são recomendados se houver suspeita de infecção com base nos achados clínicos e
laboratoriais.[73]
• A antibioticoterapia empírica intravenosa deve ser iniciada antes que os isolados infecciosos sejam
identificados. A escolha do antibiótico depende, em grande parte, doso padrões de suscetibilidade
locais.[73] Os padrões de suscetibilidade locais variam gerograficamente ao longo do tempo. A
probabilidade de resistência do organismo também variará sempre, de acordo com a infecção -
se foi adquirida no hospital ou na comunidade -, embora possa haver organismos resistentes na
comunidade.[73]
• As opções incluem uma penicilina com um inibidor da betalactamase (por exemplo, ampicilina/
sulbactam se a taxa de resistência for <20%), uma cefalosporina adequada (por exemplo,
ceftriaxona), um carbapenêmico (por exemplo, ertapeném) ou uma fluoroquinolona (por exemplo,
ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino). As fluoroquinolonas são recomendadas apenas se
a suscetibilidade das culturas dos isolados for conhecida, ou para os pacientes com alergias a
betalactâmicos.[73] As fluoroquinolonas estão associadas a efeitos adversos incapacitantes e
potencialmente permanentes nos sistemas nervoso e musculoesquelético; portanto, devem ser
usadas com precaução, principalmente em pacientes com comprometimento renal, com idade
avançada, com história de transplante de órgãos sólidos ou que fazem uso de corticosteroides.[74]
A Food and Drug Administration dos EUA emitiu avisos sobre o aumento do risco de dissecção da
aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos para a saúde mental nos pacientes que tomam
fluoroquinolonas.[75] [76]
• O tratamento antibiótico anaeróbico (por exemplo, metronidazol, clindamicina) é necessário caso
haja anastomose biliar-entérica e o paciente comece a receber um esquema empírico que não
cubra Bacteroides spp de maneira adequada.[73]
• Os pacientes são observados e tratados com antibióticos. No entanto, apenas os cuidados de
suporte podem ser suficientes antes da colecistectomia eletiva protelada.[77]
• A antibioticoterapia pode ser descontinuada até 24 horas após a colecistectomia na doença de
grau I. No entanto, caso sejam observadas perfurações, alterações enfisematosas ou necrose
da vesícula biliar durante a colecistectomia, recomenda-se uma duração para a antibioticoterapia
de 4 a 7 dias.[73] Os antibióticos por via intravenosa podem ser substituídos por um esquema de
antibioticoterapia oral adequado quando o paciente tolerar a alimentação por via oral.[73] [78]
• Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como o diclofenaco ou a indometacina, são
recomendados como parte do tratamento clínico, por seus efeitos analgésicos e de inibição da
liberação de prostaglandina pela parede da vesícula biliar.
• O tratamento clínico pode ser suficiente para os pacientes com doença leve (grau I), e a cirurgia
urgente pode não ser necessária se o acesso oportuno a profissionais com experiência em
laparoscopia for limitado.[47] Entretanto, para a maioria dos pacientes, a colecistectomia
laparoscópica precoce deve ser considerada como abordagem primária (dentro de 1 semana após
o início dos sintomas).[50] [79]
• As diretrizes de Tóquio determinam que a colecistectomia laparoscópica precoce é o tratamento
de primeira escolha.[36] [80] [81] A colecistectomia laparoscópica precoce (dentro de 72 horas
após o início dos sintomas) tem claro benefício em comparação com a colecistectomia protelada
(>6 semanas após a primeira admissão hospitalar) em termos de taxa de complicações, custo,
Tratamento
qualidade de vida e satisfação com o hospital.[51] [52] [53] [54] [55] [56]
• Não há vantagem em retardar a colecistectomia para colecistite aguda, com base nos
desfechos.[82] A cirurgia precoce, mesmo quando realizada em pacientes >72 horas após o início
dos sintomas, é segura e associada a menos morbidade geral, menores permanência hospitalar e

21
duração da antibioticoterapia e redução do custo em comparação com a colecistectomia protelada
(realizada ≥6 semanas após o início dos sintomas).[57] [58]
• Administração perioperatória de profilaxia antibiótica: um estudo randomizado com pacientes
com colecistite aguda leve não encontrou diferenças nas taxas de infecção pós-operatória entre
pessoas que receberam uma única dose intravenosa de antibiótico (cefazolina) no pré-operatório
e o grupo que recebeu mais 3 dias de antibióticos intravenosos (cefuroxima e metronidazol) no
pós-operatório.[83] A antibioticoterapia pós-operatória normalmente é reservada a pacientes
selecionados e pode não ser necessária para pacientes que tenham recebido antibióticos pré-
operatórios e intraoperatórios.[84] [85] [86]
• A colecistostomia percutânea deve ser considerada se o tratamento clínico fracassar e os
pacientes forem candidatos pouco adequados à cirurgia. Esses pacientes deverão se submeter,
posteriormente, a uma colangiografia por meio do tubo de colecistostomia (6-8 semanas)
para verificar se o ducto cístico está pérvio. Se o ducto estiver pérvio e o paciente for um bom
candidato cirúrgico, ele deverá ser encaminhado para colecistectomia. De maneira alternativa, a
drenagem transpapilar endoscópica da vesícula biliar ou a drenagem endoscópica da vesícula
biliar guiada por ultrassonografia pode ser considerada em alguns contextos de recursos.[87] [88]
Revisões sistemáticas e metanálises mais recentes mostraram que a drenagem da vesícula biliar
guiada por ultrassonografia endoscópica está associada com melhores desfechos clínicos que a
colecistostomia percutânea e a drenagem da vesícula biliar transpapilar endoscópica em pacientes
cirúrgicos de alto risco.[89] [90]
Moderado (grau II)
• Definido como colecistite aguda associada a uma das seguintes características: leucócitos
elevados (>18,000/microlitro), massa dolorosa palpável no quadrante abdominal superior direito,
duração das queixas >72 horas e inflamação local evidente (colecistite gangrenosa, abscesso
pericolecístico, abscesso hepático, peritonite biliar, colecistite enfisematosa).[37] A colecistite de
grau moderado geralmente não responde ao tratamento clínico inicial.
• Antibióticos são necessários se houver suspeita de infecção com base nos achados clínicos e
laboratoriais. A antibioticoterapia empírica intravenosa deve ser iniciada antes que os isolados
infecciosos sejam identificados. A escolha do antibiótico depende, em grande parte, doso padrões
de suscetibilidade locais.[73] Os padrões de suscetibilidade locais variam gerograficamente ao
longo do tempo. A probabilidade de resistência do organismo também variará sempre, de acordo
com a infecção - se foi adquirida no hospital ou na comunidade -, embora possa haver organismos
resistentes na comunidade.[73] A escolha do esquema antibiótico segue os mesmos princípios
da doença de grau I, detalhados na seção acima. A antibioticoterapia pode ser descontinuada
até 24 horas após a realização da colecistectomia na doença de grau II. No entanto, caso sejam
observadas perfurações, alterações enfisematosas ou necrose da vesícula biliar durante a
colecistectomia, recomenda-se uma duração de 4 a 7 dias para a antibioticoterapia.[73] Os
antibióticos por via intravenosa podem ser substituídos por um esquema de antibioticoterapia oral
adequado quando o paciente tolerar a alimentação por via oral.[73] [78]
• Os pacientes que não apresentam melhoras com o tratamento conservador são encaminhados
para cirurgia ou para a colecistostomia percutânea, geralmente em 1 semana após o início dos
Tratamento
sintomas.[50] [79] A colecistectomia laparoscópica precoce poderá ser indicada se habilidades e

técnicas laparoscópicas avançadas estiverem disponíveis.[36]
• Nos pacientes com colecistite moderadamente grave em que não há disfunção orgânica, mas há
uma doença extensa na vesícula biliar (que pode conferir dificuldade na segurança da realização
da colecistectomia), é preferível a colecistectomia laparoscópica precoce ou a colecistectomia

aberta realizada por um cirurgião muito experiente. Se as condições cirúrgicas dificultarem a
identificação anatômica, a colecistectomia laparoscópica precoce deverá ser imediatamente
encerrada com a conversão para colecistostomia aberta. A colecistectomia tardia poderá ser
realizada em 6 a 8 semanas. Os fatores limitantes para a cirurgia de emergência incluem: a
disponibilidade de equipe cirúrgica, de espaço em centro cirúrgico e de investigações radiológicas.
Nos candidatos cirúrgicos pouco adequados, a colecistostomia percutânea deve ser considerada.
Esses pacientes deverão se submeter, posteriormente, a uma colangiografia, por meio do
tubo de colecistostomia (6-8 semanas) para verificar se o ducto cístico está pérvio. Se o ducto
estiver pérvio e o paciente for um bom candidato cirúrgico, ele deverá ser encaminhado para
colecistectomia.
Grave (grau III)
• Definida como disfunção em, no mínimo, um dos seguintes órgãos/sistemas: cardiovascular

(hipotensão requerendo tratamento com dopamina ≥5 microgramas/kg por minuto, ou qualquer
dose de noradrenalina); sistema nervoso central (nível diminuído de consciência); respiratório
(proporção PaO2/FiO2 <300), renal (oligúria, creatinina >176.8 micromoles/L [>2.0 mg/dL]);
hepático (INR >1.5); hematológico (contagem plaquetária <100,000 células/microlitro); inflamação
local grave.[37] Os cuidados intensivos de suporte são necessários para monitorar e tratar a
disfunção de órgãos. Requer o tratamento urgente da inflamação local grave por colecistostomia
percutânea seguida, quando indicada, de colecistectomia eletiva protelada em 2 a 3 meses,
quando houver melhora da condição geral do paciente.[36] [81] Os pacientes tratados com
colecistostomia poderão ter alta com o tubo colocado após o processo inflamatório ter-se resolvido
clinicamente. Esses pacientes deverão se submeter, posteriormente, a uma colangiografia por
meio do tubo de colecistostomia (6-8 semanas) para verificar se o ducto cístico está pérvio. Se o
ducto estiver pérvio e o paciente for um bom candidato cirúrgico, ele deverá ser encaminhado para
colecistectomia.
• Antibióticos são necessários se houver suspeita de infecção com base nos achados clínicos e
laboratoriais. A antibioticoterapia empírica intravenosa deve ser iniciada antes que os isolados
infecciosos sejam identificados. A escolha do antibiótico depende, em grande parte, dos padrões
de suscetibilidade locais. Os padrões de suscetibilidade locais variam gerograficamente ao longo
do tempo. A probabilidade de resistência do organismo também variará sempre, de acordo com
a infecção - se foi adquirida no hospital ou na comunidade -, embora possa haver organismos
resistentes na comunidade.[73] As opções incluem penicilina com um inibidor da betalactamase
(por exemplo, piperacilina/tazobactam), uma cefalosporina adequada (por exemplo, cefepime),
um carbapenêmico (por exemplo, ertapeném, meropeném) ou um monobactâmico (por exemplo,
aztreonam).[73]
• A vancomicina é recomendada como adjuvante para o tratamento de Enterococcus spp nas
infecções de grau III. A linezolida ou a daptomicina são recomendadas em lugar da vancomicina
caso haja conhecimento de que Enterococcus resistente à vancomicina esteja colonizando o
paciente, caso o tratamento anterior tenha incluído vancomicina e/ou caso esse organismo seja
comum na comunidade.[73]
• O tratamento antibiótico anaeróbico (por exemplo, metronidazol, clindamicina) é necessário caso
Tratamento
haja anastomose biliar-entérica e o paciente comece a receber um esquema empírico que não
cubra Bacteroides spp de maneira adequada.[73]
• Após o controle do foco de infecção, a duração recomendada da antibioticoterapia é de 4 a
7 dias. Caso haja bacteremia com cocos Gram-positivos (por exemplo, Enterococcus spp.,
Streptococcus spp.), recomenda-se uma duração de, pelo menos, 2 semanas.[73] Caso haja

23
cálculos residuais ou obstrução do trato biliar, o tratamento deve ser continuado até que esses
problemas anatômicos sejam solucionados. Em caso de abscesso hepático, o tratamento deve
ser continuado até que o acompanhamento clínico, bioquímico e radiológico demonstre resolução
completa do abscesso.[73] Os antibióticos por via intravenosa podem ser substituídos por um
esquema de antibioticoterapia oral adequado quando o paciente tolerar a alimentação por via
oral.[73] [78]
Visão geral do algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos,
formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os
grupos de pacientes: consulte o aviso legal
Tratamento

Aguda ( Resumo )
leve (grau I): estável, sem sinais de
perfuração/gangrena
1a. cuidados de suporte
adjunta antibioticoterapia intravenosa empírica
adjunta cobertura antibiótica anaeróbica
adjunta anti-inflamatório não esteroidal (AINE)
adjunta colecistectomia laparoscópica precoce
adjunta colecistostomia percutânea
adjunta drenagem transpapilar endoscópica

da vesícula biliar ou a drenagem
endoscópica da vesícula biliar guiada por
ultrassonografia
moderada (grau II): estável, com

sinais de perfuração/gangrena
associado a antibioticoterapia intravenosa empírica
associado a colecistectomia precoce ou

colecistostomia com colecistectomia
tardia
grave (grau III): suspeita de gangrena/

perfuração ou evidência de disfunção
orgânica
1a. internação em unidade de terapia

intensiva e cuidados de suporte
associado a cobertura antibiótica para Enterococcus
adjunta colecistostomia urgente seguida por

colecistectomia eletiva tardia
Tratamento

25
Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos,
formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os
grupos de pacientes: consulte o aviso legal
Tratamento

Aguda
leve (grau I): estável, sem sinais de
perfuração/gangrena
» A doença leve (grau I) é definida como

colecistite aguda em paciente saudável sem
disfunção orgânica e alterações inflamatórias
leves na vesícula biliar; responde ao tratamento
clínico inicial.[37]
» Quando houver suspeita de um diagnóstico de

colecistite aguda, deve ser iniciado o tratamento
clínico, incluindo jejum, fluidoterapia intravenosa,
antibióticos e analgesia, juntamente com
monitoramento contínuo da pressão arterial, do
pulso e do débito urinário, com vista a realizar
uma colecistectomia laparoscópica precoce.
» O tratamento clínico pode ser suficiente, e a

cirurgia urgente pode não ser necessária se o
acesso oportuno a profissionais com experiência
em laparoscopia for limitado.[47]
adjunta antibioticoterapia intravenosa empírica
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
» ampicilina/sulbactam: 1.5 a 3 g por via

intravenosa a cada 6 horas
A dose consiste em 1 g de ampicilina
associado a 0.5 g de sulbactam (1.5 g)
ou 2 g de ampicilina associados a 1 g de
sulbactam (3 g).
-ou-
» ceftriaxona: 1-2 g por via intravenosa a
cada 12-24 horas
-ou-
» ertapeném: 1 g por via intravenosa a cada
24 horas
Opções secundárias
» ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa

a cada 8-12 horas
-ou-
» levofloxacino: 500-750 mg por via
-ou-
» moxifloxacino: 400 mg por via intravenosa a
Tratamento
cada 24 horas
» Antibióticos são recomendados se houver

suspeita de infecção com base nos achados
clínicos e laboratoriais.[73]

27
Aguda
» A antibioticoterapia empírica intravenosa deve
ser iniciada antes que os isolados infecciosos
sejam identificados. A escolha do antibiótico
depende, em grande parte, dos padrões
de suscetibilidade locais. Os padrões de
suscetibilidade locais variam gerograficamente
ao longo do tempo. A probabilidade de
resistência do organismo também variará
sempre, de acordo com a infecção - se foi
adquirida no hospital ou na comunidade -,
embora possa haver organismos resistentes na
comunidade.[73]
» As opções incluem uma penicilina com

um inibidor da betalactamase (por exemplo,
ampicilina/sulbactam se a taxa de resistência
for <20%), uma cefalosporina adequada (por
exemplo, ceftriaxona), um carbapenêmico (por
exemplo, ertapeném) ou uma fluoroquinolona
(por exemplo, ciprofloxacino, levofloxacino,
moxifloxacino). As fluoroquinolonas são
recomendadas apenas se a suscetibilidade das
culturas dos isolados for conhecida, ou para os
pacientes com alergias a betalactâmicos.[73]
As fluoroquinolonas estão associadas a efeitos
adversos incapacitantes e potencialmente
permanentes nos sistemas nervoso e
musculoesquelético; portanto, devem ser
usadas com precaução, principalmente em
pacientes com comprometimento renal, com
idade avançada, com história de transplante
de órgãos sólidos ou que fazem uso de
corticosteroides.[74] A Food and Drug
Administration dos EUA emitiu avisos sobre
o aumento do risco de dissecção da aorta,
hipoglicemia significativa e efeitos adversos
para a saúde mental nos pacientes que tomam
» O tratamento antibiótico anaeróbico (por

exemplo, metronidazol, clindamicina) é
necessário caso haja anastomose biliar-entérica
e o paciente comece a receber um esquema
empírico que não cubra Bacteroides spp de
maneira adequada.[73]
» Os pacientes são observados e tratados com

antibióticos, tendo em vista a colecistectomia.
No entanto, apenas os cuidados de suporte
podem ser suficientes antes de uma
colecistectomia eletiva protelada.[77]
Tratamento
» A antibioticoterapia pode ser descontinuada

até 24 horas após a colecistectomia na doença
de grau I. No entanto, caso sejam observadas
perfurações, alterações enfisematosas
ou necrose da vesícula biliar durante a

Aguda
colecistectomia, recomenda-se uma duração
para a antibioticoterapia de 4 a 7 dias.[73]
» Os antibióticos por via intravenosa podem

ser substituídos por um esquema de
antibioticoterapia oral adequado quando o
paciente tolerar a alimentação por via oral.[73]
[78]
» Acima, foram dados exemplos de esquemas

de antibioticoterapia adequados; no entanto,
consulte as diretrizes locais para obter
orientações sobre a seleção do antibiótico e da
dose.
Opções primárias
» metronidazol: 15 mg/kg por via intravenosa

como dose de ataque, seguidos por 7.5
mg/kg por via intravenosa a cada 6 horas,
máximo de 4000 mg/dia
» clindamicina: 600-2700 mg/dia por via

intravenosa administrados em doses
fracionadas a cada 6-12 horas
» O tratamento antibiótico anaeróbico (por

exemplo, metronidazol, clindamicina) é
maneira adequada. A resistência à clindamicina
entre Bacterioides ssp. é significativa.[73]
Opções primárias
» diclofenaco potássico: 50 mg por via oral

(liberação imediata) duas a três vezes ao dia
quando necessário
ou
Tratamento
» indometacina: 25-50 mg por via oral duas a

três vezes ao dia quando necessário
» AINEs, como o diclofenaco ou a indometacina,

são recomendados como parte do tratamento
clínico, por seus efeitos analgésicos e de

29
Aguda
inibição da liberação de prostaglandinas pela
parede da vesícula biliar.
adjunta colecistectomia laparoscópica precoce
» Nos pacientes com colecistite leve, as
diretrizes de Tóquio determinam que o
tratamento preferencial é a colecistectomia
laparoscópica precoce (realizada em até 72
horas após o início dos sintomas).[36] Ele tem
um benefício claro em comparação com a
colecistectomia protelada (>6 semanas após a
primeira admissão hospitalar) em termos de taxa
de complicações, custo, tempo de permanência
hospitalar, qualidade de vida e satisfação do
paciente.[51] [52] [53] [54] [55] [56]
» Não há vantagem em retardar a

colecistectomia para colecistite aguda, com base
nos desfechos.[82] A cirurgia precoce, mesmo
quando realizada em pacientes >72 horas após
o início dos sintomas, é segura e associada a
menos morbidade geral, menores permanência
hospitalar e duração da antibioticoterapia
e redução do custo em comparação com a
colecistectomia protelada (realizada ≥6 semanas
após o início dos sintomas).[57] [58]
» A conversão para o procedimento aberto

poderá ser necessária se houver inflamação
significativa, dificuldade em delinear a
anatomia ou sangramento excessivo.[59] [60]
Não ficou comprovado que a colecistectomia
laparoscópica precoce afeta significativamente
a taxa de conversão para a colecistectomia
aberta.[52] [53] As taxas de conversão foram
analisadas em uma revisão retrospectiva de
493 pacientes com colecistite aguda de 2010
a 2013. Descobriu-se que a classificação
de gravidade, de acordo com as diretrizes
de Tóquio de 2013, é o fator preditivo mais
poderoso para conversão.[61] Sexo masculino,
diabetes mellitus e nível de bilirrubina total
também foram considerados fatores de risco
independentes para a conversão para cirurgia
por via aberta.[61] O cirurgião responsável deve
ter experiência na realização de colecistectomia
laparoscópica, ter acesso à colangiografia
intraoperatória, caso seja necessária, e ter um
limiar baixo para conversão para cirurgia por via
Tratamento
aberta se for preciso.
» Pacientes com Child-Turcotte-Pugh de

grau A ou cirrose hepática tipo B submetidos
a colecistectomia laparoscópica precoce
apresentam menos complicações pós-

Aguda
operatórias gerais, menor permanência no
hospital e retomada mais rápida de uma
dieta normal que aqueles submetidos ao
procedimento aberto.[62]
adjunta colecistostomia percutânea
» A colecistostomia percutânea é um
procedimento minimamente invasivo. Deve ser
considerada logo no início para os pacientes
que não tiverem obtido sucesso com o
tratamento clínico, ou que são candidatos pouco
adequados a cirurgia, ou que apresentem
fatores que possam prever o desenvolvimento
de complicações ou a falha do tratamento
conservador (idade >70 anos, diabetes, vesícula
biliar distendida, leucócitos persistentemente
elevados [>15,000 células/microlitro]).[64]
» Dados retrospectivos sugerem que se

pode esperar melhora clínica em 80% dos
pacientes com colecistite aguda até 5 dias após
a colocação.[65]
» As contraindicações incluem a coagulopatia

que não pode ser corrigida, ascites maciças
que não podem ser drenadas e suspeita de
colecistite perfurada gangrenosa.
» Uma resposta incompleta ou inadequada nas

primeiras 48 horas pode indicar complicações
(por exemplo, deslocamento do tubo, necrose
da parede da vesícula biliar) ou diagnóstico
incorreto.[7]
adjunta drenagem transpapilar endoscópica
da vesícula biliar ou a drenagem
ultrassonografia
» A drenagem percutânea trans-hepática da
vesícula biliar é considerada a alternativa
de primeira linha à intervenção cirúrgica em
pacientes de alto risco cirúrgico com colecistite
aguda. No entanto, a drenagem transpapilar
endoscópica da vesícula biliar ou a drenagem
ultrassonografia pode também ser considerada
Tratamento
em alguns contextos de recursos.[87] [88]

Revisões sistemáticas e metanálises mais
recentes mostraram que a drenagem da
vesícula biliar guiada por ultrassonografia
endoscópica está associada com melhores
desfechos clínicos que a colecistostomia

31
Aguda
percutânea e a drenagem da vesícula biliar
transpapilar endoscópica em pacientes
cirúrgicos de alto risco.[89] [90]
moderada (grau II): estável, com
sinais de perfuração/gangrena
» A doença moderada (grau II) é definida

como colecistite aguda associada a uma das
seguintes características: leucócitos elevados
(>18,000/microlitro), massa dolorosa palpável no
quadrante abdominal superior direito, duração
das queixas >72 horas e inflamação local
evidente (colecistite gangrenosa, abscesso
pericolecístico, abscesso hepático, peritonite
biliar, colecistite enfisematosa).[37]
» Quando houver suspeita de um diagnóstico de

colecistite aguda, deve ser iniciado o tratamento
clínico, incluindo jejum, fluidoterapia intravenosa,
antibióticos e analgesia, juntamente com
monitoramento contínuo da pressão arterial, do
pulso e do débito urinário.
Tratamento recomendado para TODOS os
Opções primárias
» piperacilina/tazobactam: 3.375 a 4.5 g por

via intravenosa a cada 6 horas
A dose consiste em 3 g de piperacilina
associados a 0.375 g de tazobactam (3.375
g) ou 4 g de piperacilina associados a 0.5 g
de tazobactam (4.5 g).
-ou-
» ceftriaxona: 1-2 g por via intravenosa a
cada 12-24 horas
-ou-
24 horas
» ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa

a cada 8-12 horas
-ou-
» levofloxacino: 500-750 mg por via
-ou-
Tratamento
» moxifloxacino: 400 mg por via intravenosa a

cada 24 horas


Aguda
» A antibioticoterapia empírica intravenosa
deve ser iniciada antes que os isolados
infecciosos sejam identificados. A escolha
do antibiótico depende, em grande parte,
doso padrões de suscetibilidade locais.[73]
Os padrões de suscetibilidade locais variam
gerograficamente ao longo do tempo. A
probabilidade de resistência do organismo
também variará sempre, de acordo com a
infecção - se foi adquirida no hospital ou na
comunidade -, embora possa haver organismos
resistentes na comunidade.[73] A escolha
do esquema antibiótico segue os mesmos
princípios daquele para a doença de grau I. A
antibioticoterapia pode ser descontinuada até
24 horas após a realização da colecistectomia
na doença de grau II. No entanto, caso
sejam observadas perfurações, alterações
enfisematosas ou necrose da vesícula biliar
durante a colecistectomia, recomenda-se uma
duração para a antibioticoterapia de 4 a 7
dias.[73]

[78]
» As opções antibióticas incluem uma penicilina

com um inibidor de betalactamase (por exemplo,
piperacilina/tazobactam), uma cefalosporina
adequada (por exemplo, ceftriaxona), um
carbapenêmico (por exemplo, ertapeném)
ou uma fluoroquinolona (por exemplo,
ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino). As
fluoroquinolonas são recomendadas apenas se
a suscetibilidade das culturas dos isolados for
conhecida, ou para pacientes com alergias a
betalactâmicos.[73] As fluoroquinolonas estão
associadas a efeitos adversos incapacitantes
e potencialmente permanentes nos sistemas
nervoso e musculoesquelético; portanto, devem
ser usadas com precaução, principalmente em
pacientes com comprometimento renal, com
idade avançada, com história de transplante
de órgãos sólidos ou que fazem uso de
corticosteroides.[74] A Food and Drug
Administration dos EUA também emitiu avisos
sobre o aumento do risco de dissecção da aorta,
hipoglicemia significativa e efeitos adversos
Tratamento
para a saúde mental nos pacientes que tomam



33
Aguda
dose.
Opções primárias


» O tratamento antibiótico para anaeróbios

(por exemplo, metronidazol, clindamicina) é
entre Bacterioides ssp é significativa.[73]
Opções primárias
» diclofenaco potássico: 50 mg por via oral

(liberação imediata) duas a três vezes ao dia
quando necessário
ou
» indometacina: 25-50 mg por via oral duas a

três vezes ao dia quando necessário
» AINEs, como o diclofenaco ou a indometacina,

são recomendados como parte do tratamento
clínico, por seus efeitos analgésicos e de
inibição da liberação de prostaglandinas pela
parede da vesícula biliar.
associado a colecistectomia precoce ou
colecistostomia com colecistectomia
tardia
Tratamento

» A colecistite de grau moderado geralmente
não responde ao tratamento clínico inicial. Os
pacientes que não apresentam melhoras com o

Aguda
tratamento conservador são encaminhados para
cirurgia ou para a colecistostomia percutânea.
» A colecistectomia laparoscópica precoce (até

72 horas após o início dos sintomas) poderá ser
indicada se técnicas laparoscópicas avançadas
estiverem disponíveis.[36] [50] [51] [79]
» Pacientes com Child-Turcotte-Pugh de

grau A ou cirrose hepática tipo B submetidos
a colecistectomia laparoscópica precoce
operatórias gerais, menor permanência no
hospital e retomada mais rápida de uma
» Nos pacientes com colecistite moderadamente

grave, nos quais não houver disfunção orgânica
mas houver doença extensiva na vesícula
biliar (o que pode conferir dificuldade à
segurança da realização da colecistectomia),
é preferível a colecistectomia laparoscópica
precoce ou a colecistectomia aberta, mas
elas só devem ser realizadas por um cirurgião
muito experiente. Se as condições cirúrgicas
dificultarem a identificação anatômica, a
colecistectomia laparoscópica precoce deverá
ser imediatamente encerrada, com conversão
para colecistostomia aberta. A colecistectomia
tardia poderá então ser realizada em 6 a 8
semanas.
» Em candidatos cirúrgicos pouco adequados

(por exemplo, não adequados clinicamente
para a cirurgia), a colecistostomia percutânea
deve ser considerada. Os pacientes tratados
com tubo de colecistostomia poderão ter
alta com o tubo colocado após o processo
inflamatório ter-se resolvido clinicamente. Esses
pacientes deverão se submeter, posteriormente,
a uma colangiografia por meio do tubo de
colecistostomia (6-8 semanas) para verificar se
o ducto cístico está pérvio. Se o ducto estiver
pérvio e o paciente for um bom candidato
cirúrgico, ele deverá ser encaminhado para
colecistectomia.
grave (grau III): suspeita de gangrena/
perfuração ou evidência de disfunção
orgânica
Tratamento
1a. internação em unidade de terapia

intensiva e cuidados de suporte
» A doença grave (de grau III) é definida como

disfunção em, no mínimo, um dos seguintes
órgãos/sistemas: cardiovascular (hipotensão

35
Aguda
requerendo tratamento com dopamina ≥5
microgramas/kg por minuto, ou qualquer dose
de noradrenalina); sistema nervoso central
(nível diminuído de consciência); respiratório
(proporção PaO2/FiO2 <300), renal (oligúria,
creatinina >176.8 micromoles/L [>2.0 mg/dL]);
hepático (INR >1.5); hematológico (contagem
plaquetária <100,000 células/microlitro);
inflamação local grave.[37]
» Os cuidados de suporte intensivos são

necessários para monitorar e tratar a disfunção
orgânica.
Opções primárias
» piperacilina/tazobactam: 3.375 a 4.5 g por

via intravenosa a cada 6 horas
A dose consiste em 3 g de piperacilina
associados a 0.375 g de tazobactam (3.375
g) ou 4 g de piperacilina associados a 0.5 g
de tazobactam (4.5 g).
-ou-
» cefepima: 2 g por via intravenosa a cada
8-12 horas
-ou-
24 horas
-ou-
» meropeném: 1 g por via intravenosa a cada
8 horas
-ou-
» aztreonam: 1-2 g por via intravenosa a
cada 6-12 horas

» A antibioticoterapia empírica intravenosa deve

ser iniciada antes que os isolados infecciosos
sejam identificados. A escolha do antibiótico
depende, em grande parte, doso padrões
de suscetibilidade locais.[73] Os padrões de
suscetibilidade locais variam gerograficamente
ao longo do tempo. A probabilidade de
resistência do organismo também variará
sempre, de acordo com a infecção - se foi
Tratamento
adquirida no hospital ou na comunidade -,

embora possa haver organismos resistentes na
comunidade.[73]
» As opções de antibióticos incluem uma

penicilina com um inibidor da betalactamase

Aguda
(por exemplo, piperacilina/tazobactam),
uma cefalosporina adequada (por exemplo,
cefepime), um carbapenêmico (por exemplo,
ertapeném, meropeném) ou um monobactâmico
(por exemplo, aztreonam).[73]
» Após o controle do foco de infecção, a

duração recomendada da antibioticoterapia é
de 4 a 7 dias. Caso haja bacteremia com cocos
Gram-positivos (por exemplo, Enterococcus
spp., Streptococcus spp.), recomenda-se
a duração de, pelo menos, 2 semanas.[73]
Caso haja cálculos residuais ou obstrução do
trato biliar, o tratamento deve ser continuado
até que esses problemas anatômicos sejam
solucionados. Em caso de abscesso hepático,
o tratamento deve ser continuado até que
o acompanhamento clínico, bioquímico e
radiológico demonstre resolução completa do
abscesso.[73]

[78]

dose.
associado a cobertura antibiótica para Enterococcus
Opções primárias
» vancomicina: 15-20 mg/kg por via

intravenosa a cada 8-12 horas
» linezolida: 600 mg por via intravenosa a

cada 12 horas
-ou-
» daptomicina: 8-12 mg/kg por via
» A vancomicina é recomendada como

adjuvante para o tratamento de Enterococcus
Tratamento
spp. em infecções de grau III. A linezolida ou

a daptomicina são recomendadas em lugar
da vancomicina caso haja conhecimento de
que Enterococcus resistente à vancomicina
esteja colonizando o paciente, caso o tratamento
anterior tenha incluído vancomicina e/

37
Aguda
ou caso esse organismo seja comum na
comunidade.[73]
Opções primárias


» O tratamento antibiótico para anaeróbios

(por exemplo, metronidazol, clindamicina) é
entre Bacterioides ssp é significativa.[73]
adjunta colecistostomia urgente seguida por
colecistectomia eletiva tardia
» Requer o tratamento urgente da inflamação
local grave por drenagem percutânea
da vesícula biliar (isto é, colecistostomia
percutânea) seguida, quando indicada, por
colecistectomia eletiva tardia 2 a 3 meses mais
depois, quando a condição geral do paciente
tiver melhorado.[36] [81]
» Os pacientes com cirrose hepática Child-

Turcotte-Pugh de grau A ou B submetidos
a colecistectomia laparoscópica eletiva
operatórias gerais, menor permanência
hospitalar e retomada mais rápida de uma
» Os pacientes tratados com o tubo de

colecistostomia poderão ter alta com o tubo
colocado, depois que o processo inflamatório
Tratamento
for resolvido clinicamente. Esses pacientes

deverão se submeter, posteriormente, a
uma colangiografia, por meio do tubo de
colecistostomia (6-8 semanas) para verificar se
o ducto cístico está aberto. Se o ducto estiver
aberto e o paciente for um bom candidato

Aguda
cirúrgico, deverá ser encaminhado para
colecistectomia.
Tratamento

39
Novidades
Colecistectomia robótica
Há algumas evidências de que a colecistectomia robótica pode reduzir as pequenas lesões biliares, taxas
de conversão abertas e o sangramento médio comparada à colecistectomia laparoscópica.[102] No entanto,
outros estudos não registraram nenhum benefício adicional com a abordagem robótica.[103]
Prevenção primária
Os pacientes (com uma vesícula biliar in situ) submetidos a cirurgia bariátrica que estejam apresentando
perda de peso rápida apresentam alto risco de cálculos biliares.[27] Os outros pacientes em risco incluem
aqueles que recebem nutrição parenteral e aqueles que fazem uso de somatostatina em longo prazo.
A prevenção primária se inicia com a prevenção dos cálculos biliares, que envolve modificações no estilo de
vida: uma dieta com alto teor de fibras e baixo teor de gordura saturada e a manutenção do peso corporal
normal, unidos a atividade física moderada.[28] [29] No entanto, as evidências do efeito preventivo do estilo
de vida saudável, dieta, atividade física regular e manutenção do peso corporal ideal são fracas.[30] [31]
A terapia medicamentosa preventiva utiliza ácido ursodesoxicólico (AUDC) para diminuir a saturação de
colesterol na bile e então diminuir o risco em curto prazo de formação de cálculos em indivíduos obesos
passando por perda de peso rápida por meio de restrição calórica alimentar ou cirurgia bariátrica.[27]
O AUDC tem valor limitado para dissolução de cálculos biliares estabelecidos.[32] Este agente é
mais adequado para candidatos não cirúrgicos ocasionais com pequenos cálculos biliares que são
verdadeiramente sintomáticos.
Prevenção secundária
Os pacientes com cálculos biliares sintomáticos devem passar por colecistectomia eletiva, a fim de evitar o
desenvolvimento de colecistite aguda.
Tratamento

Colecistite aguda Acompanhamento
Monitoramento
Monitoramento
Acompanhamento
Os pacientes submetidos a colecistectomia devem ser acompanhados dentro de 2 semanas após a alta
hospitalar. Os pacientes devem ser questionados sobre a presença ou ausência de náuseas, vômitos e
dor abdominal, bem como a capacidade de tolerar a ingestão de alimentos. A ferida deve ser revisada
em relação a eritema, secreções ou dor. Além disso, qualquer sinal de icterícia deve ser observado; se
tais sinais estiverem presentes, os níveis de bilirrubina direta e indireta deverão ser determinados, e uma
ultrassonografia abdominal deverá ser solicitada.
Em pacientes que se submeteram à colecistostomia percutânea, se nenhum cálculo biliar estiver

presente e o colangiograma mostrar um ducto cístico patente, o tubo deverá ser removido em 6 a 8
semanas.
Complicações
Complicações Período de Probabilidade

ocorrência
perfuração curto pra zo Médias
Ocorre em 10% dos casos, geralmente em pacientes não responsivos ao tratamento conservador ou se
houver atraso na busca de atendimento médico. Após a perfuração, os pacientes podem apresentar alívio
transitório dos sintomas devido à descompressão da vesícula biliar. A perfuração livre está associada a
30% de mortalidade e os pacientes apresentam peritonite biliar generalizada.[7]
colecistite supurativa curto pra zo Médias
A parede da vesícula biliar espessada com infiltração de leucócitos, abscessos na parede e necrose. Isso
pode resultar em perfuração da vesícula biliar e formação de abscesso pericolecístico.[2]
colecistite gangrenosa curto pra zo Médias
Ocorre em 2% a 30% dos casos. Ocorre mais frequentemente no fundo da vesícula biliar, devido ao
comprometimento vascular.[7]
lesão no ducto biliar decorrente de cirurgia curto pra zo baixa
É uma complicação rara da colecistectomia. A terapia envolve implante de endoprótese, dilatação trans-
hepática percutânea e reconstrução cirúrgica. O reconhecimento precoce e a abordagem multidisciplinar
imediata, envolvendo especialistas, são a base para um desfecho final ideal.
íleo paralítico biliar curto pra zo baixa
Provocado pela passagem de um cálculo biliar do trato biliar até o intestinal (por meio de uma fístula),
levando à obstrução do intestino delgado.[7] O tamanho do cálculo biliar aumenta durante a sua
passagem. O tratamento é a enterotomia (proximal ao local de obstrução por causa do risco de
fechamento do intestino comprometido) e extração do cálculo. Isso é seguido pela colecistectomia em um
intervalo sem inflamação de 4 a 6 semanas depois.

41
Colecistite aguda Acompanhamento
Prognóstico
Acompanhamento
A remoção da vesícula biliar e dos cálculos biliares quando a dor biliar se inicia irá prevenir crises biliares
adicionais e reduzir o risco de evoluir para colecistite. Se houver perfuração da vesícula biliar, a mortalidade
é de 30%.[7]
A colecistite acalculosa aguda não tratada pode ser fatal e está associada a até 50% de mortalidade.[7]

Colecistite aguda Diretrizes
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América do Norte
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Diretrizes
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Radiology
Ásia
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Diretrizes de tratamento
United Kingdom
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Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence Última publicação: 2014

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Internacional
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Publicado por: World Society of Emergency Surgery (WSES) and Última publicação: 2017
Diretrizes
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América do Norte
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Endoscopic Surgeons

Ásia
TG18 management strategies for gallbladder drainage in patients with acute

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TG18 flowchart for the management of acute cholecystitis (ht tp://

TG18 management bundles for acute cholangitis and cholecystitis (ht tp://
TG18 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis (ht tp://
Diretrizes
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cholecystectomy for acute cholecystitis (with videos) (ht tp://www.jshbps.jp/
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Colecistite aguda Imagens
Imagens
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Figura 1: A árvore biliar
Criado por BMJ Publishing Group

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Figura 2: Ultrassonografia de colecistite aguda e presença de cálculos biliares

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Figura 3: Foto operatória mostrando colecistite aguda

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Colecistite aguda Aviso legal
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As recomendações de tratamento presentes no BMJ Best Practice são específicas para cada grupo
de pacientes. Recomenda-se cautela ao selecionar o formulário de medicamento, pois algumas
recomendações de tratamento destinam-se apenas a adultos, e os links externos para formulários
pediátricos não necessariamente recomendam o uso em crianças (e vice-versa). Sempre verifique se você
selecionou o formulário de medicamento correto para o seu paciente.
Quando sua versão do BMJ Best Practice não estiver integrada a um formulário de medicamento local,
você deve consultar um banco de dados farmacêutico local para obter informações completas sobre o
medicamento, incluindo as contraindicações, interações medicamentosas e dosagens alternativas antes de
fazer a prescrição.
Interpretação dos números
Independentemente do idioma do conteúdo, os numerais são exibidos de acordo com o padrão de

separador numérico do documento original em inglês. Por exemplo, os números de 4 dígitos não devem
incluir vírgula ou ponto; os números de 5 ou mais dígitos devem incluir vírgulas; e os números menores que
1 devem incluir pontos decimais. Consulte a Figura 1 abaixo para ver uma tabela explicativa.

Colecistite aguda Aviso legal
A BMJ não se responsabiliza pela interpretação incorreta de números que estejam em conformidade com o
padrão de separador numérico mencionado.
Esta abordagem está alinhada com a orientação do Bureau Internacional de Pesos e Medidas.
Figura 1 – Padrão numérico do BMJ Best Practice
numerais de 5 dígitos: 10,000
numerais de 4 dígitos: 1000
numerais < 1: 0.25
Nosso site completo e os termos e condições de inscrição podem ser encontrados aqui: Termos e
Condições do site.
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61
Colaboradores:
// Autores:
Charles Bellows, MD
Professor of Surgery
University of New Mexico, School of Medicine, Albuquerque, NM
Declarações: CB is an author of one study referenced in this topic. CB declares that he has no other
competing interests.
// Pares revisores:
Satyajit Bhat tacharya, LVO, MB, MS, MPhil, FRCS

Consultant Surgeon
HPB Surgery Unit, The Royal London Hospital, London, UK
Declarações: SB declares that he has no competing interests.
Stefano Guandalini, MD
Professor of Pediatrics
Chief, Division of Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition, University of Chicago Comer Children's
Hospital, Chicago, IL
Declarações: SG declares that he has no competing interests.

Colecistite Aguda

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Colecistite aguda

Direto ao local de atendimento

Última atualização: Oct 26, 2021

A ultrassonografia é o teste inicial de primeira escolha; o ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA) e a

O tratamento consiste em colecistectomia precoce.

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

4 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

A fisiopatologia da colecistite acalculosa é pouco compreendida, mas provavelmente é multifatorial. A

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• Ocorre após episódios repetidos de crises leves

6 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

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A colecistite acalculosa é mais difícil de diagnosticar clinicamente e frequentemente ocorre em pacientes

bilirrubina, fosfatase alcalina e gama-glutamiltransferase.

Exames por imagem

8 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Ultrassonografia de colecistite aguda e presença de cálculos biliares

A ultrassonografia permite a avaliação de todas as estruturas abdominais. Ela fornece informações

A tomografia computadorizada (TC) abdominal é inferior à ultrassonografia na avaliação da doença

História e exame físico

dor no quadrante superior direito (comuns)

sinal de Murphy positivo (comuns)

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massa abdominal (comuns)

Outros fatores diagnósticos

10 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

nutrição parenteral total (NPT)

baixo consumo de fibras

embolização arterial hepática

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ultrassonografia do quadrante superior direito cálculos biliares, fluido

Ultrassonografia de colecistite aguda e presença de cálculos biliares

12 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Outros exames a serem considerados

ressonância nuclear magnética (RNM) abdominal vesícula biliar aumentada

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Condição Sinais/sintomas de Exames de

Colecistite crônica • Episódios repetidos de • Investigações inespecíficas.

Úlcera péptica • Dor epigástrica em • A endoscopia pode revelar

Pancreatite aguda • Dor abdominal epigástrica • Triplicação da amilase e

• Equimose na região tomografia computadorizada

Crises de célula • Associadas à litíase biliar. • O esfregaço sanguíneo pode

Apendicite • A dor geralmente está • TC abdominal: apêndice

14 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Condição Sinais/sintomas de Exames de

Síndrome coronariana • Normalmente dor torácica • Alterações isquêmicas no

Doença do refluxo • Sensação de queimação no • A tentativa terapêutica

Critérios de diagnóstico para colecistite aguda[37]

B. Sinais sistêmicos de inflamação

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Suspeita diagnóstica: um achado da seção A, associado a um achado da seção B.

Diagnóstico definido: um achado da seção A, associado a um achado da seção B, associado a achados de

Critérios de avaliação de gravidade para colecistite aguda[37]

• Associado a uma das condições a seguir:

• Contagem de leucócitos elevada (>18 x 10⁹/L [>18,000/microlitro])

Grave (grau III)

• Associado à disfunção de qualquer um dos órgãos/sistemas a seguir:

• Disfunção cardiovascular (hipotensão necessitando de tratamento com dopamina ≥5

• Disfunção respiratória (proporção PaO2/FiO2 <300)

16 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Colecistectomia precoce nos pacientes com idade avançada

• A abordagem cirúrgica preferida: ficou comprovado que a colecistectomia laparoscópica precoce

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