Identificação: FR - QSMS - 528

Check List - Martelete Rompedor Pneumático Revisão: 01

Data de Revisão: 03/11/2015

Empreendimento Identificação do Equipamento Período

Empresa Inspeção feita por

Data:
Item Descrição
Avaliação C NC C NC C NC C NC C NC C NC
O operador é devidamente treinado para a atividade e habilitado
1 3
para a função
2 Identificação do operador por crachá com foto e nome 2

3 Lacre da cor do mês 2

Extintor de incêndio dentro do prazo de validade e com lacre de
4 3
fábrica
5 Chave liga/desliga 2

6 Funcionamento do motor (ruído e vibração) 1

7 Condições gerais do equipamento 3

8 Proteção das engrenagens e partes moveis 3

9 Integridade do corpo de martelete 2

10 Condições gerais das mangueiras 3

11 Condições gerais das conexões 3

12 Amarração de segurança nas conexões 3

13 Amarração das mangueiras (corrente) 3

14 Brocas em perfeito estado de conservação. 3

15 Placa indicativa de uso de EPIs 1

EPIs: Capacete de segurança com jugular, óculos de
16 segurança, protetor auricular tipo abafador, luva antivibração, botina 3
de segurança com biqueira de composite.
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Ocorrência de Não Conformidade

Nº Descrição do problema Data da liberação Liberado por

Documentação do Operador
A) Cada item não conforme, deverá ser informado de imediato o Encarregado e o Responsável pela Segurança do Trabalho.
B) O Operador do equipamento é obrigado a entregar este documento ao Técnico de Segurança após concluído o serviço, ou dia da semana acordado. A inspeção é
de responsabilidade do Encarregado e Operador.
C) O responsável pelo conserto deve colocar a data da liberação e a assinatura do responsável pela liberação.
D) Quando Não Aplicável (NA) passar um traço na opção.
Legenda Avaliação
1 Aceitável, informar ao setor de manutenção ou fornecedor, o equipamento deverá ser consertado conforme programação do setor.
2 Moderado, o equipamento deverá ser deslocado para manutenção ou fornecedor para correção no mesmo dia.
3 Crítico, o equipamento não poderá ser operado em nenhuma hipótese. Equipamento interditado.
C = Conforme NC = Não Conforme

Operador Encarregado / Mestre Técnico de Segurança

Após o preenchimento completo do documento o mesmo deverá ser encaminhado ao setor de segurança.