ANAMNESE

DATA: _____________________________________________________________________________
INFORMANTE: ______________________________________________________________________
CARTÃO SUS: ______________________________________________________________________
TELEFONE: _________________________________________________________________________

IDENTIFICAÇÃO
NOME: _____________________________________________________________________________
IDADE: ____________________________________________________________________________
D/N: _______________________________________________________________________________
SEXO: _____________________________________________________________________________
ESCOLARIDADE: ___________________________________________________________________
ESCOLA: ___________________________________________________________________________
ENDEREÇO: ________________________________________________________________________
ADOTIVO OU BIOLÓGICO: ___________________________________________________________
FILIAÇÃO
NOME DO PAI: ______________________________________________________________________
IDADE: ____________________________________________________________________________
ESTADO CIVIL: _____________________________________________________________________
PROFISSÃO: ________________________________________________________________________
ESCOLARIDADE: ___________________________________________________________________
NOME DA MÃE: ____________________________________________________________________
IDADE: ____________________________________________________________________________
ESTADO CIVIL: _____________________________________________________________________
PROFISSÃO: ________________________________________________________________________
ESCOLARIDADE: ___________________________________________________________________

MOTIVO DA CONSULTA
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ANTECEDENTES PESSOAIS
GESTAÇÃO:
Quando descobriu? Meses: ______________ Como se sentiu durante a gestação? _____________
____________________________________________________________________________________
Idade da Mãe: _________ Foi Planejada _________ Método natural ou inseminação? _______________
Reação dos pais: ______________________________________________________________________
Apresentou intercorrências durante a gestação: ______________________________________________
____________________________________________________________________________________
Alimentação da mãe durante a gestação: ___________________________________________________
Fez uso de alguma medicação durante a gestação? ___________________________________________
Fez uso de álcool, tabaco ou drogas durante a gestação? ______________________________________
Sofreu algum acidente durante a gestação? _________________________________________________
Idade da mãe

ANTECEDENTES FAMILIARES

DESENVOLVIMENTO GESTAÇÃO
PLANEJADA?
DESEJADA?
COMO FOI?
RELACIONAMENTO PAI/MÃE DURANTE GRAVIDEZ, SITUAÇÃO FINANCEIRA DO
CASAL/MÃE NA ÉPOCA?
IDADE DA MÃE NA ÉPOCA:

CONDIÇÕES DO NASCIMENTO
PREMATURO?
PROBLEMAS AO NASCER?
COR DA CRIANÇA?
INCUBADORA?
POR QTO TEMPO FICOU NO HOSP?
TESTE DO PEZINHO?
TIPO DE PARTO:

ALIMENTAÇÃO
MAMOU NO SEIO?
BOA SUCÇÃO?
QUANTO TEMPO?
MAMADEIRA QUANTO TEMPO?
INTRODUÇÃO DE OUTROS ALIMENTOS, QUANDO E COMO?
FORÇADO A ALIMENTAR?
VÔMITOS?
ATUALMENTE COME SOZINHO?
MASTIGA OS ALIMENTOS?

SONO
COMO ERA O SONO ENQUANTO BEBE?
ATUALMENTE (TRANQÜILO OU AGITADO)?
QUE HORAS DORME?
QUANTO TEMPO DEMORA A DORMIR?
COM QUE IDADE PASSOU A DORMIR SOZINHO?
DORME COM QUEM? Com os irmãos em um quarto em camas separadas
TEM CAMA INDIVIDUAL?
ACORDA E VAI PRA CAMA DOS PAIS?

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
QUANDO SORRIU PELA 1° VEZ?
QUANDO ENGATINHOU?
QUANDO ANDOU?
CAÍA MUITO?

CONTROLE DOS ESFÍNCTERES

NOTURNO E DIURNO:

DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM
PRIMEIRAS PALAVRAS, QUANDO?
DIFICULDADE NA PRONÚNCIA?
LINGUAGEM REGRESSIVA?

ESCOLARIDADE
ÉPOCA QUE ENTROU NA ESCOLA?
COMO FOI ADAPTAÇÃO?
DESENVOLVIMENTO NA ESCOLA?
GOSTA DA ESCOLA, PROFESSORA E COLEGAS?
USA MÃO DIREITA OU ESQUERDA?

SEXUALIDADE

HISTÓRIA MÉDICA
INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS
FICOU HOSPITALIZADO? TEMPO:
CIRURGIA? TIPO:
APRESENTOU FEBRES ALTAS, DESMAIOS, CONVULSÕES, PERDA DA VOZ, FICOU ROXO,
ETC.
FAZ ACOMPANHAMENTO COM ALGUMA ESPECIALIDADE? QUAIS?
EXAME NEUROLÓGICO:
DIAGNÓSTICO:
FAZ USO DE MEDICAÇÃO:

SOCIAL
AMBIENTE FAMILIAR
PESSOAS QUE VIVEM EM CASA:
RELAÇÃO COM A FAMÍLIA E PARENTES:
COSTUMAM SAIR JUNTOS? LOCAIS?

ASPECTOS SOCIAIS
FACILIDADE OU DIFICULDADE PARA FAZER AMIZADES:
GOSTA DE BRINCAR?
EM GRUPO OU SOZINHO? Grupo?
PREFERÊNCIA DE IDADE?

INDEPENDÊNCIA
FAZ ALGUM TRABALHO DENTRO OU FORA DE CASA? QUAIS? não
AVD
 HIGIENE PESSOAL: SIM ( ) NÃO ( );
 VESTE ROUPAS: SIM ( ) NÃO ( );
 AMARRA O CALÇADO: SIM ( ) NÃO ( ).

AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
TIPO DE TESTAGEM/METODOLOGIA:
ASPECTOS INTELECTUAIS:
 RACIOCÍNIO:
 RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS:
 PLANEJAMENTO:
 APRENDIZAGEM COM EXPERIÊNCIA:
 MEMÓRIA:
TESTAGEM NEUROPSICOLÓGICA
TESTES:
INVENTÁRIOS:
DEMAIS INSTRUMENTOS:

EXAME DO ESTADO MENTAL

 ORIENTAÇÃO ALOPSÍQUICA:
  ORIENTAÇÃO AUTOPSÍQUICA:
 VISUO CONSTRUÇÃO:

ASPECTOS DA PERSONALIDADE

COMO REAGE ÀS FRUSTRAÇÕES?

ASPECTOS EMOCIONAIS:

ENTREVISTA CLÍNICA:

OBSERVAÇÕES DO AVALIADOR:

RELATÓRIO E CONCLUSÃO: