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Avaliação da musculatura respiratória

Artigo na Monografia Respiratória Europeia · Abril de 2005

DOI: 10.1183/1025448x.00031004

CITAÇÕES LÊ

81 3.208

3 autores:

Thierry Troosters Rik Gosselink

KU Leuven KU Leuven

452 PUBLICAÇÕES 32.103 CITAÇÕES 366 PUBLICAÇÕES 26.275 CITAÇÕES

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Marc Decramer

Universitair Ziekenhuis Leuven

604 PUBLICAÇÕES 43.313 CITAÇÕES

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CAPÍTULO 4

Avaliação da musculatura respiratória

T. Troosters*,#,} , R. Gosselink*,#, M. Decramer*,#

*Divisão Respiratória e Reabilitação Respiratória, Unidade de Pesquisa Muscular Respiratória e #Faculdade

de Cinesiologia e Ciências da Reabilitação, Dept Rehabilitation Sciences, Katholieke Universiteit Leuven, }
Leuven, Bélgica. Bolsista de pós-doutorado do Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek-Vlaanderen.

Correspondência: T. Troosters, Divisão Respiratória e Reabilitação Respiratória, Hospital Universitário

Gasthuisberg, Herestraat 49, B3000 Leuven, Bélgica.

Declaração de
apoio Este trabalho foi apoiado por doações: Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek Vlaanderen, Grant #
G.0237.01 e # G.0175.99, e "Levenslijn" grant # 7.0007.00.

Os músculos respiratórios geram as diferenças de pressão que conduzem a ventilação. A

fraqueza muscular respiratória é, portanto, uma característica clínica importante. Em estágios
avançados, a fraqueza dos músculos respiratórios leva à falha da bomba respiratória. A disfunção
muscular respiratória (ou seja, força ou resistência reduzida) deve ser distinguida das
anormalidades da função pulmonar e deve ser medida separadamente. A fraqueza muscular
inspiratória pode explicar parcialmente a dispneia e a intolerância ao exercício. Além disso, a
redução da força muscular respiratória tem se mostrado um importante fator preditivo de baixa
sobrevida na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) [1], fibrose cística [2] e insuficiência
cardíaca congestiva [3]. Em estágios avançados, a consequência funcional da fraqueza muscular
respiratória é a redução do volume pulmonar operacional e os pacientes podem necessitar de ventilação mecânica
A fraqueza muscular expiratória leva a problemas com a fala e retenção de muco devido à eficácia
prejudicada da tosse.
A medição da função do músculo respiratório é importante no diagnóstico da doença do
músculo respiratório [4-6], ou disfunção do músculo respiratório [7]. Também pode ser útil na
avaliação do impacto de doenças crônicas [8–12] ou seu tratamento [13–15] nos músculos
respiratórios. Por exemplo, o treinamento muscular inspiratório específico foi relatado como útil
na DPOC apenas quando os pacientes apresentam fraqueza muscular respiratória significativa
[15], e a redução gradual do tratamento com corticosteroides orais restaurou com sucesso a força
muscular respiratória e a dispneia em pacientes com miopatia induzida por corticosteroides [15]. 16].
O presente capítulo tem como objetivo fornecer aos clínicos alguns aspectos do teste dos
músculos respiratórios. Revisões mais detalhadas e excelentes sobre a fisiopatologia e etiologia
da fraqueza muscular respiratória estão disponíveis em outros lugares para o leitor interessado [17, 18].
Indicações, técnicas comumente utilizadas na prática clínica e questões importantes na
interpretação dos resultados dos exames são o foco principal deste capítulo.

Quando a função muscular respiratória deve ser avaliada?

As medidas da função muscular respiratória devem ser realizadas como parte de um processo
diagnóstico mais completo, incluindo anamnese e exame físico, gasometria arterial e técnicas de
imagem. A avaliação da função pulmonar, incluindo a espirometria, a avaliação dos volumes
pulmonares estáticos e a capacidade de difusão completam ainda mais as investigações técnicas
relevantes no processo de diagnóstico. Medições de

Eur Respir seg, 2005, 31, 57–71. Impresso no Reino Unido - todos os direitos reservados. Copyright ERS Journals Ltd 2005.

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T. TROOSTERS ET AL.

a força ou resistência muscular respiratória nunca deve ser superinterpretada. Uma baixa força
muscular inspiratória ou expiratória sem contexto clínico tem consequências clínicas relativamente
mal definidas e a faixa de normalidade em indivíduos saudáveis é muito grande [19]. O clínico
pode encontrar duas possibilidades que levariam a uma avaliação cuidadosa da função dos
músculos respiratórios: 1) sinais ou sintomas clínicos sugestivos de fraqueza dos músculos
respiratórios; ou 2) uma condição patológica em que possa ocorrer fraqueza da musculatura
respiratória e a avaliação da musculatura respiratória é aconselhada na triagem, prevenção ou
acompanhamento desses pacientes.

Sinais clínicos de fraqueza muscular respiratória

Os sinais ou sintomas clínicos que podem ser sugestivos de fraqueza muscular respiratória
podem ser assim resumidos: 1) redução inexplicada da capacidade vital; 2) retenção de CO2
durante a vigília ou durante o sono, especificamente na ausência de obstrução grave do fluxo
aéreo; 3) falta de ar; 4) ortopnéia (falta de ar em decúbito dorsal) ou dispnéia durante o banho
ou natação; 5) frases curtas durante a fala; 6) taquipneia; 7) movimento paradoxal da parede
abdominal ou torácica; 8) problemas com tosse (e infecções recorrentes); e 9) fraqueza muscular
generalizada.
A fraqueza muscular respiratória geralmente é avançada antes que os sintomas clínicos
ocorram. Isso decorre da força muscular respiratória relativamente baixa que é necessária para
superar a maioria das tarefas respiratórias. Além disso, os sintomas relacionam-se apenas mal
com as medidas de força ou resistência muscular respiratória. Em pacientes com doença
neuromuscular, por exemplo, a hipercapnia se relaciona apenas modestamente com a força
muscular respiratória [5, 20]. Isso se deve ao fato de que os sintomas geralmente só ocorrem na
presença de um desequilíbrio entre a carga da bomba respiratória e sua capacidade [21]. As
medições da função muscular respiratória abordam apenas o último.
Quando a força dos músculos respiratórios está moderada a severamente reduzida, sintomas
clínicos discretos podem ocorrer, o que pode levar à avaliação dos músculos respiratórios para
auxiliar no processo diagnóstico. O sintoma cardinal da fraqueza dos músculos respiratórios é a
dispneia. Quando a fraqueza muscular se torna mais evidente, os sintomas também podem
ocorrer em repouso, dispneia, hipercapnia e/ou problemas de fala incapacitam o paciente. No
caso de fraqueza muscular expiratória grave, a redução da eficiência da tosse pode se tornar
uma desvantagem importante e os pacientes podem se tornar dependentes do ventilador.
Apenas na disfunção muscular respiratória grave, a capacidade vital é geralmente reduzida como
consequência da fraqueza muscular respiratória e pode se tornar um melhor preditor de
morbidade do que as medidas de força muscular respiratória [22].

Condições patológicas nas quais se pode suspeitar de fraqueza muscular respiratória

Pacientes com doenças neuromusculares ou metabólicas estão obviamente em risco de

desenvolver fraqueza muscular esquelética e respiratória. Em alguns casos, a fraqueza muscular
respiratória e os sintomas relacionados são mesmo os primeiros sintomas de apresentação [23,
24]. Nas doenças neuromusculares, deve-se prestar muita atenção ao envolvimento dos
músculos inspiratórios e expiratórios. Em pacientes com esclerose múltipla, por exemplo, a
fraqueza muscular abdominal (e, portanto, expiratória) é uma marca registrada da doença [25],
e está relacionada a problemas clínicos, como retenção de muco. Em doenças pulmonares,
como fibrose cística e DPOC, a fraqueza muscular inspiratória está frequentemente presente
[26]. Como uma contradição à primeira vista, os músculos respiratórios parecem, em média, ser
relativamente bem treinados nessas doenças [27-29]. As pressões respiratórias baixas devem-
se às restrições mecânicas e à hiperinsuflação, e não à pura fraqueza muscular. Quando os
pacientes estão desnutridos ou expostos a corticosteróides, no entanto, a fraqueza dos músculos
respiratórios é observada nessas doenças [13, 30, 31]. Alguma atenção tem sido dada recentemente ao mús

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AVALIAÇÃO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS

fraqueza em doenças pulmonares obstrutivas. A força muscular abdominal foi mais do que o normal na
fibrose cística [27], provavelmente como consequência da tosse crônica. Em pacientes com DPOC, a
fraqueza muscular expiratória é vista com frequência [32, 33], mas sua importância clínica não é bem
compreendida.
Menos óbvia, mas ainda assim importante é a detecção de fraqueza muscular respiratória em
pacientes com insuficiência cardíaca [9], câncer [34] e doenças sistêmicas, como sarcoidose [12, 35,
36]. Em pacientes diagnosticados com hiperventilação [37] e asma [38, 39], a fraqueza dos músculos
respiratórios pode contribuir para a sensação de dispneia e a avaliação da função muscular respiratória
pode ser útil para resolver o dilema diagnóstico da dispneia inexplicável.

Quando os pacientes são tratados com medicamentos que podem induzir miopatia, pode ser
prudente avaliar a força muscular respiratória antes de iniciar o tratamento, e o acompanhamento
adequado dos pacientes é aconselhado [40]. Após o tratamento com corticosteroides, a função
muscular respiratória é frequentemente prejudicada [16], e o tratamento a longo prazo com colchicina
também pode induzir fraqueza muscular respiratória [41]. Portanto, a avaliação da função muscular
respiratória certamente não se restringe a pacientes com doenças pulmonares.

Princípios de avaliação dos músculos respiratórios

A medição da força muscular respiratória não é novidade no laboratório de função pulmonar [42].
Atualmente é realizada rotineiramente na prática clínica à medida que se tornaram disponíveis
ferramentas que permitem que essas medidas sejam realizadas rotineiramente na prática clínica. A
interpretação das medidas de força muscular respiratória, no entanto, pode ser um pouco mais
complexa do que a maioria das outras medidas de força muscular esquelética, pelas razões descritas
abaixo.
Na prática clínica, a força muscular respiratória é medida indiretamente através da pressão gerada
durante a inspiração ou expiração. A força muscular respiratória é geralmente expressa em quilopascal
(kPa) ou cm de pressão da água (cmH2O: 1 kPa=10,2 cmH2O). Essas pressões refletem as mudanças
de pressão em relação à pressão atmosférica. A pressão é gerada por todos os músculos sob
investigação (inspiratória ou expiratória) e, portanto, não é específica do músculo. Além disso, a força
muscular respiratória reduzida pode resultar de disfunção cerebral, medula espinhal, corno anterior,
nervo periférico (isto é, frênico), junção neuromuscular ou fibra muscular. Em cada nível pode ocorrer
patologia e, portanto, pressões respiratórias reduzidas não devem ser necessariamente atribuídas a
uma disfunção muscular respiratória per se. As pressões medidas dependem também da geometria do
tórax em que a pressão é gerada. Por exemplo, a pressão gerada pelo diafragma é dependente de sua
forma tridimensional in vivo levando em consideração: 1) lei de Laplace (em resumo, a lei de Laplace
implica uma relação inversa entre o raio e a pressão); 2) o grau relativo em que se opõe à caixa
torácica; e 3) suas propriedades de força de comprimento [43]. Em pacientes estáveis com enfisema,
o diafragma "achatado" muitas vezes não consegue gerar pressão normal, embora se acredite que o
músculo diafragma seja bem "treinado" [28, 44-46].

Outra variável que influencia o resultado da medida da pressão inspiratória e expiratória é o volume
pulmonar relativo em que ela é obtida. Como todos os músculos esqueléticos, os músculos respiratórios
têm uma relação comprimento-tensão bem definida. Se o diafragma for encurtado abaixo de seu
comprimento ideal (L0, o comprimento no qual uma tensão máxima é obtida), ele pode gerar menos
tensão [47]. Isso tem repercussões durante a hiperinsuflação aguda, onde o mecanismo de redução da
capacidade geradora de tensão do diafragma parece ser mais importante do que as mudanças
geométricas [48]. A relação comprimento-tensão tem consequências importantes para a técnica de
medição

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T. TROOSTERS ET AL.

força muscular inspiratória e expiratória. De fato, mudanças no volume pulmonar em que a

medição é realizada podem alterar o resultado da medição. Assim, os volumes pulmonares
devem ser devidamente padronizados.
Um último fator, relacionado ao anterior, que influencia a pressão medida durante as
manobras inspiratórias ou expiratórias máximas, é a retração elástica dos pulmões (para dentro)
e da parede torácica (para fora). Na capacidade residual funcional, a retração elástica dos
pulmões e da parede torácica geram pressões iguais. Assim, nesse volume pulmonar, qualquer
pressão adicional medida durante a inspiração ou expiração origina-se exclusivamente da
ativação dos músculos respiratórios. Quando as pressões expiratórias são medidas na
capacidade pulmonar total (CPT), as pressões registradas são o resultado da retração do
músculo expiratório e do pulmão elástico na CPT. Alternativamente, quando as pressões
inspiratórias são avaliadas no volume residual (VD), as pressões resultantes se originam da
ação dos músculos inspiratórios, e a pressão gerada pela tendência da parede torácica se expandir no VD.
Levando em conta o exposto, os médicos devem estar cientes de que as pressões
respiratórias obtidas em pacientes ou indivíduos saudáveis não são uma medida "limpa" da
força dos músculos respiratórios. Eles são o resultado líquido da tensão (força) gerada pelo
músculo, que é dependente do volume pulmonar em que a manobra é obtida e da parede
torácica e mecânica pulmonar. A retração elástica também depende do volume pulmonar, mas
também pode ser alterada pela doença (por exemplo, fibrose pulmonar versus enfisema).
As pressões resultantes são, no entanto, um bom reflexo da reserva funcional da bomba
respiratória, uma vez que a pressão líquida gerada é necessária para acionar a ventilação.

Medindo a força muscular respiratória

As medidas da função muscular respiratória são geralmente obtidas a partir da medição das
pressões alcançadas por ativação volitiva ou estimulação elétrica ou magnética do nervo frênico
ou raízes motoras. A pressão pode ser medida no nariz, na boca, no esôfago ou através do
diafragma (medindo a pressão acima, no esôfago, e abaixo do diafragma, no estômago). O
comprometimento da função pulmonar (volumes pulmonares estáticos e dinâmicos) não se
correlaciona com disfunção muscular respiratória, com exceção de pacientes com doença
neuromuscular em estágios avançados. As técnicas utilizadas no laboratório de função pulmonar
são descritas a seguir.

Pressões respiratórias voluntárias máximas medidas na boca

As pressões inspiratórias voluntárias máximas (PI,max) e expiratórias (PE,max) (ou PImáx e
PEmáx) são provavelmente as estimativas não invasivas mais frequentemente relatadas da
força muscular respiratória. Desde que Black e Hyatt [42] relataram essa técnica não invasiva
no final da década de 1960, ela tem sido amplamente utilizada em pacientes, indivíduos de
controle saudáveis em todas as idades e atletas. A pressão é registrada na boca durante uma
inspiração máxima quase estática curta (alguns segundos) (manobra de Müller) ou expiração
(manobra de Valsalva). Nenhum fluxo de ar é permitido durante a manobra e a pressão pode
aumentar até 30 kPa em indivíduos saudáveis extremamente aptos. A manobra é geralmente
realizada em VD para PI,máx, e em CPT para PE,máx. Embora a capacidade residual funcional
teoricamente seja mais adequada, pois a complacência pulmonar e da parede torácica são
neutralizadas, e a pressão teoricamente refletiria melhor a tensão desenvolvida pelos músculos
respiratórios (Pmus), os pacientes acham mais fácil e direto realizar as manobras a partir do
VD e TLC. Existem poucas contra-indicações para essas medidas e elas podem ser resumidas
como condições patológicas onde a pressão relativamente grande oscila no tórax ou no abdome

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AVALIAÇÃO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS

devem ser evitados (por exemplo, aneurisma, hipertensão não controlada, incontinência urinária).
O coeficiente de variação é considerado aceitável para um teste clínico (6–9%) [49–51].
Embora a técnica pareça simples à primeira vista e tenha sido disponibilizado hardware e
software para tornar essas medidas facilmente acessíveis no laboratório de função pulmonar,
existem algumas armadilhas técnicas que podem influenciar os resultados obtidos e torná-los
mais variáveis do que a maioria das outras medidas de função pulmonar . Alguns aspectos
críticos da metodologia estão resumidos abaixo.

Inspeção de rastreamento. O controle de qualidade das medições só pode ser obtido a partir da
inspeção das curvas pressão-tempo. A pressão de pico deve ser obtida logo no início da manobra.
A pressão mantida por pelo menos 1 s é geralmente relatada como PI,max ou PE,max (pressão
de platô) [17]. Um estudo recente, no entanto, desafiou o uso da pressão de platô, concluindo
que o pico de pressão pode ser mais fácil de obter e igualmente confiável quando os indivíduos
são bem instruídos [52].

Posição. As medições são obtidas preferencialmente na posição sentada. Embora a postura

corporal não tenha influência significativa no resultado da medida em indivíduos saudáveis [53],
e mesmo em neonatos convalescentes [54], em pacientes com DPOC alterações na postura
corporal podem impactar significativamente no resultado obtido. Inclinar-se para frente, por
exemplo, pode resultar em pressões inspiratórias mais altas [55], enquanto as medidas obtidas
na posição reclinada podem levar a pressões mais baixas [56].

Vazar. Para evitar a geração de pressão pelos músculos das bochechas e bucais, um pequeno
vazamento deve estar presente no equipamento. O vazamento descrito por Black tem 15 mm de
comprimento e diâmetro interno de 2 mm. Com esse vazamento, a glote deve ser aberta para
gerar pressões de 1 s, e a pressão obtida reflete a pressão gerada pelos músculos respiratórios.
Quando não há vazamento, as pressões registradas podem refletir erroneamente a pressão
gerada na boca pelas bochechas e pelos músculos bucais.

Bocal. Bocais flangeados (como os geralmente usados para testes de função pulmonar) foram
relatados para resultar em pressões inferiores às obtidas quando um bocal rígido é vedado contra
a boca. Especialmente para pressões expiratórias, bocais flangeados podem resultar em pressões
subestimadas devido a vazamentos adicionais que aparecem com o aumento da pressão na
boca [57]. Às vezes, os testes podem ser realizados com mais sucesso usando uma máscara
facial (especialmente em pacientes com doenças neuromusculares caracterizadas por fraqueza
muscular facial ou bulbar). Em média, não há diferença significativa em PI,max, mas PE,max
pode ser maior usando um tubo ou bocal não flangeado [58].

Testes práticos. Os testes devem ser realizados por um técnico experiente. Como as manobras
de Valsalva ou Müller não são familiares aos pacientes, as manobras devem ser cuidadosamente
explicadas. Tem havido debate sobre o número de repetições que precisam ser realizadas antes
que um resultado possa ser considerado válido [59-62]. A experiência dos autores atuais,
compartilhada por outros [19], sugere que um mínimo de cinco manobras devem ser realizadas,
e a reprodutibilidade deve estar dentro de 5-10%. Aumentar o número de medições é demorado
e tedioso. Em caso de esforço questionável, uma manobra de cheirar a pressão nasal (veja
abaixo) pode fornecer informações adicionais.

Equipamento. Uma declaração recente da American Thoracic Society e da European Respiratory

Society aconselha o uso de membrana metálica ou transdutores piezoelétricos com precisão de
0,049 kPa (0,5cmH20) em uma faixa de pressão de ¡ 19,6 kPa (¡200 cmH20). Quando indivíduos
saudáveis são testados, pressões expiratórias mais altas podem ser obtidas. Em um grupo de 85

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T. TROOSTERS ET AL.

indivíduos saudáveis, testados no laboratório dos autores atuais e com 50 anos de idade, as pressões
inspiratórias e expiratórias máximas obtidas foram -17,6 kPa (-180 cmH2O) e 30,2 kPa (308 cmH2O) ,
respectivamente.
É preferível que o sinal de pressão versus tempo seja registrado e esteja disponível ao técnico para
inspeção imediata. A calibração do manômetro deve ser realizada regularmente e pode ser feita
facilmente usando uma coluna de água. O mercúrio não é preferencialmente utilizado devido a problemas
de contaminação.

Interpretação e valores normais. Em números absolutos, PE,max é aproximadamente o dobro de PI,max

quando utilizada a técnica de Black e Hyatt, com bocal rígido. Neste caso é muito raro encontrar PE,max
inferior a PI,max. Isso é ilustrado na figura 1. No entanto, em algumas doenças (por exemplo, lesão da
medula espinhal, abaixo de C3-5, esclerose múltipla) PE,max é tipicamente mais reduzido do que PI,max,
e o valor de PE,max pode ser inferior a PI ,máx (fig. 1). Além disso, quando um bocal flangeado é usado,
o PE,max pode ser frequentemente subestimado devido a vazamentos.
Muitos autores relataram valores normais para PI,max e PE,max. Diferenças impressionantes são
observadas entre os valores normais [19, 58, 62-71] relatados na literatura. Esta variabilidade está
representada na figura 2, onde é apresentada uma visão geral dos conjuntos disponíveis de indivíduos
normais do sexo masculino em função da idade. Grosso modo, pode-se observar que há um declínio da
força muscular inspiratória a partir dos 20-25 anos de idade. Portanto, se as crianças forem testadas,
valores normais separados são recomendados. Isso se deve em grande parte às diferenças de
metodologia descritas anteriormente (volume pulmonar, bocal, número de repetições). É aconselhável
que uma coorte de indivíduos saudáveis seja testada e, consequentemente, o mais adequado

Fig. 1. – Pressão inspiratória e expiratória máxima (PI,max e PE,max) medida em 85 indivíduos saudáveis (#), 21
pacientes com esclerose múltipla (MS; $) testados no centro dos autores atuais [99], e 13 pacientes com lesão medular
(SCI; h) [100]. Como pode ser observado, em indivíduos saudáveis o PE,max excede o PI,max em todos os casos. Em
MS, PI,max pode ser maior que PE,max, e em SCI, PI,max é tipicamente maior que PE,max.

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AVALIAÇÃO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS

Fig. 2. – Pressões inspiratórias normais preditas medidas na boca para indivíduos saudáveis do sexo masculino, conforme relatado nas
diferentes coortes relatadas na literatura. A pressão inspiratória máxima (PI,max) é informada em cmH2O, idade em anos. Os símbolos
representam diferentes estudos: %: Wijkstra et al., 1995 [62]; ,: Uldry and Fitting, 1995 [72]; ': Rochester e Arora, 1983 [64]; &: Hautmann et
al., 2000 [70]; $: Heijdra et ai., 1994 [56]; h: Enright et al., 1994 [19]; (: Vincken et al., 1987 [65]; #: Leech et al., 1983 [68]; ): Wilson et al.,
1984 [67]; 6: McElvaney et ai., 1989 [69]; z: Ringqvist, 1966 [66].

valores de referência são escolhidos. Além disso, deve-se notar que em todos os modelos de
pressões máximas in e expiratórias a variância explicada é baixa, refletindo grandes diferenças
interindividuais mesmo quando idade, sexo e valores antropométricos são levados em
consideração. Portanto, um PI,max baixo deve sempre ser interpretado com cautela. Um IP
normal , no entanto, geralmente exclui patologia muscular inspiratória clinicamente relevante.

Pressão inspiratória medida no nariz

PI,max medido na narina Psniff durante uma manobra de sniff é uma técnica desenvolvida
relativamente recentemente [73] para medir a função muscular inspiratória. Uma das principais
vantagens é que é uma técnica que envolve uma manobra natural (sniff), que é “fácil de entender”
pelo paciente [74]. A pressão é medida em uma narina obstruída durante uma fungada forçada.
A narina não ocluída serve como uma resistência variável, impedindo o fluxo w30 L?min-1, e as
pressões medidas no nariz refletem aquelas obtidas no esôfago durante a manobra de cheirar
[73]. Como há mais fluxo de ar em comparação com a manobra PI,max , essas manobras de
sniff não são estáticas. Geralmente, as pressões nasais de cheirar são tão altas quanto PI,max
(ou até um pouco mais altas) [72]. Maillard et ai. [49] relataram uma relação Psniff/PI,max de
1,03¡0,17, e relataram reprodutibilidade igual e boa dentro da sessão. Embora menos comum na
prática clínica de rotina, esta técnica mostrou-se extremamente útil no diagnóstico e
acompanhamento da fraqueza muscular respiratória em crianças [75, 76], e pacientes com
doenças neuromusculares [77, 78] onde as pressões nasais ser superior a PI, max. Deve-se
reconhecer que alguns pesquisadores relataram que as pressões nasais de sniff são inferiores a
PI,max em doenças neuromusculares graves [79]. Assim, em pacientes com baixo PI,max, a
adição de pressões nasais de sniff melhorou ainda mais o processo diagnóstico e alguns
pacientes foram consequentemente classificados com força muscular respiratória normal [80].
As duas técnicas devem, portanto, ser consideradas complementares, em vez de intercambiáveis.
Valores normais para o sniff

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T. TROOSTERS ET AL.

pressão nasal estão disponíveis [72]. As medições de sniff podem ser problemáticas em pacientes
com doença significativa das vias aéreas superiores. Uma vez que a fungada é uma manobra muito
curta, o amortecimento da pressão do esôfago para a boca e o nariz pode ocorrer em pacientes com
doença pulmonar obstrutiva, como fibrose cística [76].
Assim como o PI,max, a pressão nasal sniff reflete uma medida global da pressão inspiratória.
força muscular e não da força do diafragma [74].

Equipamento. Essencialmente, o equipamento pode consistir no mesmo transdutor de pressão usado

na avaliação do PI,máx. Um tampão perfurado com um tubo é usado para ocluir a narina. O tubo é
conectado ao transdutor de pressão e a curva pressão-tempo é registrada para inspeção e controle
de qualidade. O pico de pressão é relatado após uma série de inalações máximas separadas por
respiração normal. Um platô é geralmente obtido após 5-10 cheiradas. Como a pressão de sniff é
uma manobra muito rápida, o registro do traçado deve ser feito com alta resolução para permitir a
detecção do pico de pressão. Atualmente, esses dispositivos e o software que os acompanha estão
disponíveis comercialmente.

Medição no esôfago ou estômago

Em casos clínicos raros, e para responder a questões específicas de pesquisa, pode ser útil medir
a pressão no esôfago ou na região gástrica. No esôfago a pressão (Poes) é um reflexo da pressão
pleural (Ppl); a pressão gástrica reflete a pressão abdominal (Pabd). A diferença entre as duas
pressões é a "pressão transdiafragmática" (Pdi), que é uma medida mais específica da função
diafragmática.
Para obter essas pressões, um cateter balão de látex é colocado. Geralmente isso é feito pela
deglutição de um cateter balão introduzido no nariz, após a aplicação de um spray anestésico local
na mucosa nasal e na faringe. Cateteres de duplo lúmen estão disponíveis para medições simultâneas
de pressão acima e abaixo do diafragma (Pdi). Os balões colocados sobre os cateteres têm 5 a 10
cm de comprimento, paredes finas e são preenchidos com 0,5 mL de ar para permitir a transmissão
adequada da pressão para dentro do cateter.
Os microtransdutores montados em cateter são uma alternativa aos cateteres balão "clássicos".
Esses transdutores são precisos, mas medem a pressão apenas em um ponto. Portanto, a medida
obtida pode ser um reflexo menos preciso dos Poes gerais. Além disso, esses cateteres são muito
mais caros [17].
Esses testes são percebidos por muitos pacientes como bastante desconfortáveis, mas os
resultados provavelmente fornecem a melhor estimativa das pressões geradas pelos músculos
respiratórios durante a respiração normal, durante o exercício ou durante manobras estáticas ou
cheiradas. Quando o balão é posicionado no estômago, a pressão gástrica também pode ser registrada durante a t
Portanto, a pressão da "tosse" é registrada (Pcough) [81]. Em indivíduos saudáveis, a Pcough foi
relatada como superior a PE,max, e o limite inferior do normal é estabelecido em 12,9 kPa (132
cmH2O) para homens e 9,5 kPa (97 cmH2O) para mulheres. Recentemente, descobriu-se que a
Pcough é uma adição útil no diagnóstico de fraqueza muscular expiratória. Em um número significativo
de pacientes com PE baixo, max, Pcough foi relatado como normal. Em contraste, apenas alguns
pacientes com PE normal, max exibiram Pcough baixa [81]. Como variante não invasiva de Pcough
Chetta et al. [82] introduziram recentemente as pressões de "apito", medidas na boca. Os indivíduos
foram solicitados a realizar um golpe curto e forte o mais forte possível a partir de TLC através de um
apito pediátrico reverso do inalador.

Testes não volitivos da função muscular respiratória

As medidas das pressões inspiratórias ou expiratórias voluntárias máximas na boca, nariz ou

mesmo usando cateteres-balão para medir as pressões esofágicas ou gástricas são

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AVALIAÇÃO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS

influenciada pela motivação do paciente em colaborar com os testes. O esforço máximo às

vezes é difícil de determinar devido à falta de motivação do paciente, ansiedade, dor ou
desconforto, ativação central submáxima, estado mental ruim ou dificuldades na compreensão
das manobras.
Para superar a questão da ativação submáxima (voluntária), a investigação da função
diafragmática pode ser feita por meio de estimulação elétrica [83] ou magnética [84] do nervo
frênico. O diafragma é inervado exclusivamente pelo nervo frênico (esquerdo e direito). Este
nervo passa superficialmente no pescoço e pode ser estimulado com relativa facilidade. Além
disso, a eletromiografia do diafragma costal pode ser realizada. Quando este último é feito, a
latência do nervo frênico pode ser estudada [85, 86], o que permite que as lesões do nervo
frênico sejam detectadas. As pressões desenvolvidas após a estimulação do nervo frênico
podem ser medidas transdiafragmaticamente ou na boca. Embora essa técnica não seja muito
utilizada na rotina clínica, existem situações específicas em que ela pode fornecer informações
úteis e exclusivas [87].

Resistência muscular respiratória

Embora a força muscular inspiratória e expiratória máxima forneça informações importantes
sobre a função dos músculos respiratórios, os músculos respiratórios (especialmente os
músculos inspiratórios) devem ser capazes de lidar com tarefas de resistência. As medições da
resistência do músculo respiratório, portanto, fornecem aos médicos mais informações sobre a
função da bomba respiratória e podem desmascarar a falha precoce da tarefa. Na opinião dos
autores, as medidas de resistência muscular inspiratória são especialmente úteis quando a
fraqueza muscular inspiratória é discreta e sua consequência clínica não é clara. Na clínica, a
resistência muscular respiratória é geralmente avaliada usando uma das seguintes técnicas:

Ventilação voluntária sustentável máxima

A ventilação voluntária máxima sustentável (MSVV) é medida ou estimada a partir de

protocolos com ventilação incremental [88]. A ventilação sustentável alcançada é então relatada
como uma fração da ventilação voluntária máxima (MVV) de 12 a 15 s realmente medida e/ou
como uma fração da MVV prevista. O MSVV deve ser de 60 a 80% do MVV de 12 segundos.
Este teste pode ser considerado como um teste dos músculos in e expiratórios, mas é
relativamente sensível a alterações na obstrução das vias aéreas, e necessita de controle
cuidadoso e ajuste da tensão de CO2 no sangue arterial, adicionando ou removendo espaço
morto ou CO2 à inspiração . ar. Em pacientes com obstrução grave do fluxo aéreo, a VVM pode
ser baixa devido à importante compressão dinâmica das vias aéreas durante a manobra
vigorosa de 12 s. Portanto, VSM/MVV pode parecer relativamente alto nesses pacientes,
enquanto outras medidas de resistência mostraram resistência muscular respiratória reduzida
na DPOC [89]. Em uma variante deste teste proposto para pacientes com DPOC, os pacientes
são solicitados a manter uma ventilação de 66 a 75% de sua VVM [90]. Este teste permite a
comparação dentro de um sujeito, mas os valores normais não estão disponíveis.

Carregamento de limite incremental

Os pacientes são solicitados a respirar contra cargas inspiratórias crescentes. A carga do

limiar inspiratório é aumentada a cada 2 min [91]. O teste pode ser comparado com um teste de
exercício incremental. A pressão mais alta que os pacientes podem sustentar por 2 min no
protocolo incremental é chamada de pressão limite máxima (Pthmax). Geralmente os pacientes
devem ser capazes de atingir uma pressão equivalente a 75-80% do IP,máx. Johnson et ai. [92]

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T. TROOSTERS ET AL.

relataram que o Pthmax/PI,max era dependente da idade. Importantes curvas de aprendizado são
relatadas para este teste, e o teste deve ser repetido pelo menos duas a três vezes [93, 94]. Um
estudo, realizado em pacientes com DPOC, confirma a curva de aprendizado para o Pthmax em
que os pacientes poderiam continuar respirando, mas como PI,max apresentou curvas de
aprendizado semelhantes, a razão Pthmax/PI,max permaneceu constante (61% no teste 1 e 67%
no teste 4) [95]. Devido à natureza incremental do teste, no entanto, ele pode ser criticado como
uma medida direta de resistência. Alternativamente, a carga limite máxima sustentável pode ser
determinada. A carga sustentável é a carga que pode ser sustentada por 10 min. Esta técnica
reflete melhor o conceito de "resistência", mas é demorada.
Recentemente, um teste de carga de limiar incremental expiratório foi desenvolvido e usado em
indivíduos saudáveis e indivíduos com DPOC [32]. Curiosamente, os autores relataram que a
pressão expiratória alcançada seguindo um protocolo incremental foi de apenas 44% da PE,máx
na DPOC. Em indivíduos saudáveis, 87% do PE,máx foi atingido. As consequências clínicas
desses achados podem ser ilustradas pela descoberta recente de que o treinamento muscular
expiratório na DPOC pode ser uma estratégia de treinamento bem-sucedida para melhorar a
capacidade de exercício e a dispneia em pacientes com DPOC [33]. Mais estudos, no entanto,
devem ser realizados para avaliar a utilidade de tal intervenção em maior escala.

Tempo de resistência em uma determinada intensidade de limiar

Do trabalho de Nickerson e Keens [96], e outros [91, 97] pode-se deduzir que uma carga
inspiratória de 60% do PI,máx pode geralmente ser sustentada por 10 min. Como um simples
teste de resistência muscular respiratória, portanto, os pacientes podem ser solicitados a respirar
com uma carga inspiratória fixa igual a 60% de PI,máx. Quando os indivíduos não conseguem
continuar respirando contra essa resistência em qualquer ponto de tempo antes de 10 minutos, a
resistência muscular respiratória pode ser considerada prejudicada. Embora de fácil aplicação na
rotina clínica, este teste apresenta muitos problemas metodológicos que dificultam a sua utilização
em estudos clínicos. O problema mais importante é provavelmente o fato de que o tempo de fadiga
está relacionado ao padrão respiratório (ou seja, a relação tempo inspiratório (TI)/tempo respiratório total (Ttot)
Quanto maior essa proporção, mais cedo ocorrerá a fadiga. Portanto, TI/Ttot deve ser
cuidadosamente controlado e mantido em y0,4 durante o teste [98]. Apesar dessas deficiências
metodológicas, os presentes autores usam este teste como um complemento útil para uma medida
de PI,máx em pacientes com fraqueza muscular. Nesse caso, o teste pode fornecer informações
aos médicos sobre a suscetibilidade à fadiga muscular inspiratória. Em pacientes com força
muscular inspiratória normal, o teste é considerado de menor valor clínico, pois as pressões que
devem ser mantidas estão distantes daquelas alcançadas em condições fisiológicas.

Conclusões
A medida da força muscular respiratória evoluiu de uma técnica utilizada em estudos de
fisiologia clínica para uma medida que ganhou importância na rotina clínica.
A avaliação da força muscular respiratória é extremamente útil para entender a etiologia da
dispneia, e a detecção da fraqueza muscular respiratória tem consequências no tratamento dos
pacientes. O exemplo mais óbvio é a introdução do treinamento muscular respiratório em pacientes
com fraqueza muscular respiratória. A mensuração da força muscular respiratória não se restringe
a pacientes com doença pulmonar e deve ser realizada também em doenças neuromusculares,
sistêmicas e cardiológicas. Além disso, no seguimento de pacientes tratados com medicamentos
que podem induzir miopatia, é aconselhada a avaliação da função muscular respiratória. Na grande
maioria dos casos, a avaliação de

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AVALIAÇÃO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS

as pressões inspiratórias máximas fornecem informações suficientes aos médicos. Em casos raros,
podem ser necessárias medições de pressões no abdome ou esôfago. Em um número limitado de
laboratórios, a avaliação não volitiva dos músculos respiratórios é feita por meio de estimulação
magnética ou elétrica do nervo frênico.

Resumo
A fraqueza muscular respiratória tem sérias consequências clínicas. A avaliação da função
muscular respiratória e a detecção de fraqueza muscular respiratória ocupa um lugar na árvore
de decisão clínica de muitas doenças, incluindo doenças pulmonares, doenças neuromusculares
e outras. Equipamentos para medir a força dos músculos respiratórios tornaram-se disponíveis e
a avaliação da força dos músculos respiratórios através da avaliação das pressões máximas in e
expiratórias na boca (PI,max, PE,max), tornou-se uma avaliação rotineira em muitos laboratórios
de função pulmonar. Em casos raros, medidas mais elaboradas, incluindo pressões
transdiafragmáticas, pressões de tosse ou medidas aplicando estimulação elétrica ou magnética
do nervo frênico, podem ser úteis no processo diagnóstico. Os médicos devem estar cientes de
que a força muscular respiratória é abordada indiretamente pela medição da pressão gerada pela
bomba respiratória. A mecânica da bomba deve ser levada em consideração ao interpretar os
resultados. Valores normais estão disponíveis, mas grande variabilidade está presente. Parte
dessa variabilidade é explicada pelas diferenças metodológicas descritas neste capítulo.

No entanto, uma vez que a fraqueza muscular respiratória pode ser tratada em muitos casos por
treinamento muscular respiratório ou redução gradual do tratamento com drogas que podem
induzir fraqueza muscular respiratória (por exemplo, corticosteroides) ou podem ajudar os
médicos a decidir sobre estratégias de ventilação mecânica, o conhecimento da disfunção
muscular respiratória abre uma janela de oportunidades de tratamento clínico. Assim, a avaliação
adequada da função muscular respiratória deve ser possível em qualquer laboratório de função
pulmonar bem equipado.

Palavras-chave: Dispneia, força muscular, músculo respiratório.

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