139

O atendimento psicanaltico com pacientes neurolgicos

Monah Winograd
Psicanalista. Doutora em Teoria Psicanaltica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professora Assistente do Programa de Ps-Graduao em Psicologia Clnica do Departamento de Psicologia da Pontifcia Universidade Catlica do Rio. End.: R. Prof. Luiz Cantanhede, 130/302, Laranjeiras. Rio de Janeiro, RJ. CEP 22245-040. E-mail: winograd@uol.com.br

Flvia Sollero-de-Campos
Psicloga Clnica. Doutora em Psicologia Clnica pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio. Professora Assistente do Departamento de Psicologia da PUC-Rio. End.: R. Gilberto Cardoso, 300/501, Leblon. Rio de Janeiro, RJ. CEP 22430-070. E-mail: fsollero@uol.com.br

Claudia Drummond
Fonoaudiloga. Mestre em Lingstica pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro. Professora e Chefe do Servio de Fonoaudiologia do Instituto de Neurologia Deolindo Couto da Universidade Federal do Rio de Janeiro. End.: R. Jornalista Henrique Cordeiro, 70/2005, bl A, Barra da Tijuca. Rio de Janeiro, RJ. CEP 22631-450. E-mail: claudiadrummond@terra.com.br

Revista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008

140

MoNah WiNogRad, Flvia solleRo-de-CaMpos e Claudia dRuMMoNd

Resumo

A clnica dos pacientes com leso cerebral centra-se na neurologia e na neuropsicologia. Porm, no se deve reduzir seu atendimento somente aos aspectos relacionados leso, pois alm dos aspectos das perdas cerebrais, motoras e cognitivas, ela tambm abrange uma experincia subjetiva transformadora e at traumtica. Tais aspectos apresentam-se profundamente interligados. Propomos um atendimento psicanaltico que privilegie a relao do sujeito com sua doena e todas as suas conseqncias, sem negligenciar os aspectos fisiolgicos e cognitivos existentes. Neste artigo, objetivamos apresentar as primeiras elaboraes a respeito desta clnica, destacando alguns aspectos. De sada, formulamos os objetivos do atendimento psicanaltico de casos neurolgicos, sublinhando suas diferenas e suas complementaridades relativamente ao atendimento neuropsicolgico. A seguir, evidenciamos as contribuies que a psicanlise pode trazer para a abordagem destes casos no que diz respeito aos aspectos da perda, da falta e da temporalidade. Os fatores importantes e as fases do atendimento tambm so abordados, com destaque para as questes envolvendo a demanda de atendimento, a irrupo do Real e os lugares do corpo em tais casos. Finalmente, sistematizamos certos conjuntos significativos que podem ser observados no atendimento de tais casos. So eles: as feridas na identidade subjetiva, o problema da re-socializao, a presena de movimentos regressivos e da construo de mitos sobre o adoecimento, a presena da dvida, as diferentes linguagens, a doena como passagem ao ato e, por fim, os aspectos da vergonha e da culpabilidade.

Palavras-chave: leso cerebral, psicanlise, subjetividade,

fenmenos psquicos, clnica.

Abstract

The treatment of patients with brain injuries is centered on neurology and neuro-psychology. However, brain injury treatment should not be reduced to aspects related to the lesion; for beyond the aspects of brain, movement and cognitive losses, it also encompasses a transforming and even traumatic subjective experience. These aspects are deeply interconnected. We propose a psychoanalytic

Revista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008

o ateNdiMeNto psiCaNaltiCo CoM paCieNtes NeuRolgiCos

141

treatment that privileges the subjects relation to his/her disease and all of its consequences, one that does not neglect the physiological and cognitive aspects involved. In this article, we present the first elaborations regarding this clinic, highlighting a number of its aspects. From the outset, we conceive the objectives of psychoanalytic treatment of neurological cases, underscoring its differences and complementarities to neuropsychological treatment. We then elaborate the contributions that psychoanalysis can bring to bear upon the approach of such cases regarding aspects of loss, lack, and temporality. We also approach the important factors and phases of treatment, with emphasis on questions involving the demand for treatment, the irruption of the Real, and the body, in such cases. Finally we systematize certain significant patterns that may be observed in the treatment of such cases, among which are: the wounds in subjective identity, the problem of re-socialization, the presence of doubt, the different languages, disease as passage to the act and, finally, the aspects of shame and blame-liability.

Key words: brain injury, psychoanalysis, subjectivity, psychic phenomenon, clinic.

O atendimento psicanaltico com pacientes neurolgicos1

A abordagem psicanaltica de pacientes com leso cerebral ainda bastante marginal. A partir de pesquisa em portais de peridicos cientficos na web, verificou-se que, do ponto de vista da produo bibliogrfica, so apenas dois os grupos internacionalmente expressivos por trabalharem com este tipo de pacientes numa abordagem psicanaltica: o grupo do ingls Mark Solms e o grupo da francesa Hlne Oppenheim-Gluckman. Em suas pesquisas com pacientes lesionados cerebrais, Mark Solms e sua esposa Karen Kaplan-Solms (2004 e 2005) tm realizado diagnstico neuropsicolgico e utilizado a psicanlise como mtodo investigativo e tcnica de tratamento. Eles pretendem demonstrar que, no somente tais pacientes apresentam sofrimento subjetivo considervel, em alguns casos, por suas dificuldades de comunicao e expresso, como tambm podem se beneficiar do atendimento psicanaltico modificado. Alm disso, eles procuram esclarecer e relacionar conceitos provenientes da psicanlise e da neuropsicoRevista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008

142

MoNah WiNogRad, Flvia solleRo-de-CaMpos e Claudia dRuMMoNd

logia, num movimento controverso de composio entre os dois campos que ficou conhecido internacionalmente como Neuro-psicanlise e que ultrapassa os limites da clnica. Na Frana, a psicanalista Hlne Oppenheim-Gluckman e seu grupo (1997, 1998, 2000, 2003 e 2006) tambm se dedicam a atender pacientes que sofreram leses cerebrais, trazendo o problema da cognio para o centro da pesquisa em psicanlise. Dentre seus trabalhos, tambm merecem destaque os relatos de sua experincia com pacientes recm-sados de um coma. Para ela, o traumatismo craniano constitui-se como uma experincia existencial transformadora, tanto para o paciente, quanto para as pessoas que o cercam. A identidade subjetiva, seus aspectos narcsicos e a relao do paciente consigo mesmo e com o mundo modificam-se irremediavelmente, gerando um sofrimento psquico nem sempre passvel de verbalizao adequada, at mesmo por conta das leses sofridas. Estes dois esforos demonstram que o campo da psicanlise capaz de oferecer um instrumental bastante adequado para a apreenso da experincia subjetiva de pacientes com doena somtica grave ou com deficincia, neste caso, a leso cerebral e suas conseqncias. Centrada sobre os signos de expresso do psiquismo encontrados tanto no funcionamento normal e cotidiano, quanto nos processos mrbidos, a psicanlise classicamente definida como: (a) um mtodo de investigao dos processos psquicos, (b) uma forma de tratamento das afeces psquicas e (c) o corpo de conhecimentos que sustenta e enriquecido por (a) e (b). O trabalho com pacientes neurolgicos se enquadra perfeitamente nesta definio e se constitui como campo de pesquisa clnica bastante frtil. No Rio de Janeiro, as autoras deste artigo tm realizado pesquisa envolvendo o atendimento psicanaltico com pacientes neurolgicos adultos (AVC, TCE e demncias) com apoio da FAPERJ (2005-2007) e do CNPq (2007-atual). A demanda de atendimento tem acontecido, quer espontaneamente, quer por encaminhamento realizado, tanto por profissionais de sade, quanto pelo Ambulatrio de Fonoaudiologia do Instituto de Neurologia Deolindo Couto/ UFRJ. O atendimento tem sido realizado no Servio de Psicologia Aplicada do Depto. de Psicologia da PUCRevista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008

o ateNdiMeNto psiCaNaltiCo CoM paCieNtes NeuRolgiCos

143

Rio. Ao chegarem para atendimento, os pacientes so recebidos pelas psicanalistas e, aps algumas entrevistas, encaminhados para avaliao neuropsicolgica como forma de complementar a direo da cura. A seguir, apresentamos reflexes tericas e clnicas a partir dos resultados parciais desta pesquisa, cujo objetivo geral investigar um modelo psicopatolgico para esta clnica em particular.

Os objetivos iniciais do atendimento psicanaltico de pacientes neurolgicos e suas diferenas e complementaridades relativamente neuropsicologia cognitiva
Um dos objetivos iniciais do atendimento promover a elaborao psquica dos efeitos da leso cerebral e de suas conseqncias para o sujeito, ou seja, permitir a expresso da experincia subjetiva, das relaes entre psiquismo, experincia da doena e suas conseqncias motoras, cognitivas e perceptivas. Trata-se, fundamentalmente, de circunscrever como elas se integram na vida fantasmtica do sujeito a fim de aumentar-lhe a potncia de pensar e de agir. Oppenheim-Gluckman, Dumond e Fayol (2003) sugerem que sejam observados e descritos os fenmenos psquicos ou os conjuntos significativos (Jeammet, 1982) tpicos destes pacientes, como por exemplo: (a) risco de perda da identidade subjetiva; (b) perda da conscincia de si; (c) tentativas de manuteno da identidade com apoio no passado ou na identidade profissional; (d) construo de prteses de representao, ou seja, o apoio em elementos exteriores que o sujeito com leso cerebral constri para tentar representar o adoecimento e suas conseqncias, na falta de uma representao interna (Oppenheim-Gluckman, 1998); (e) afetos ansiosos ou depressivos dentre outros; (f) mecanismos de defesa; (g) negao da limitao fsica e cognitiva; (h) aspectos da personalidade anterior; (i) capacidade de insight (capacidade do sujeito de se analisar, interrogar-se, tentar se compreender); (j) dificuldade no trabalho de luto e (l) dificuldade de simbolizar a perda e de se confrontar com a falta. Estes fenmenos psquicos so processos subjetivos anco-

Revista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008

144

MoNah WiNogRad, Flvia solleRo-de-CaMpos e Claudia dRuMMoNd

rados nos modos de estar conscientes e inconscientes do sujeito e em suas operaes biolgicas, cognitivas, perceptivas, sociais, relacionais. Eles esto na convergncia entre a estrutura psquica de cada paciente e a vivncia da doena e dos danos cognitivos e perceptivos que ela engendra. Embora especficos, tais fenmenos psquicos no caracterizam uma estrutura psquica particular, ou seja, cada paciente utiliza a sua estrutura psquica na experincia da doena, fazendo uso de sua histria e de sua dinmica especficas. Para o psicanalista, no se trata, portanto, nem de classificar, buscar causalidades ou mesmo descrever uma personalidade pr-traumtica, nem de tentar criar uma nova nosologia psicopatolgica que substituiria as classificaes existentes. Tambm no se trata de descrever as incidncias psicolgicas das leses cerebrais graves com danos cognitivos, nem de criar uma clnica especfica ligada ao fato dano cognitivo, o que apagaria a histria individual e fantasmtica de cada um. A pesquisa sobre a abordagem psicanaltica de casos deste tipo se situa fora de qualquer lgica de causalidade de tipo psicossomtica e fora de qualquer tentativa de oposio entre psicognese e organognese (ainda que haja um fato orgnico bem objetivo). Trata-se, por um lado, de compreender, no quadro de uma relao psicoteraputica e transferencial, a experincia psquica que os pacientes neurolgicos e os que o cercam atravessam (o que implica, como veremos, um afrouxamento das regras que regulam o setting). De outro lado, trata-se de descrever os modos de organizao dos fenmenos psquicos e dos conjuntos significativos conscientes e inconscientes, intra e intersubjetivos, destes pacientes. Estes fenmenos psquicos devem ser, simultaneamente, objeto de uma descrio semiolgica, de uma interpretao apoiada na teoria psicanaltica e de uma confrontao com os dados mdicos e neuropsicolgicos. Numa perspectiva prtica, acreditamos que a psicanlise permite compreender o sofrimento psquico destes pacientes e dos que o cercam, guiando um trabalho psicoteraputico e oferecendo aos que se ocupam destes pacientes um modo de compreenso no exclusivo. Do ponto de vista terico e prtico, ambas, a psicanlise e a neuropsicologia cognitiva, so extremamente necessrias, pois, em

Revista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008

o ateNdiMeNto psiCaNaltiCo CoM paCieNtes NeuRolgiCos

145

torno de uma mesma clnica, trazem esclarecimentos diferentes e, de certo modo, complementares. A abordagem dos pacientes neurolgicos , necessariamente, multifatorial, embora as diferentes disciplinas concernidas no devam ser confundidas e misturadas. A multidisciplinaridade s interessante se cada disciplina definir seu campo de ao e de reflexo, bem como seus limites epistemolgicos. Alm disso, imprescindvel que se estabelea uma relao de respeito mtuo entre os profissionais de cada campo a partir do entendimento de que no pode haver uma hierarquizao dos modelos em jogo (Winograd, Sollero-de-Campo & LandeiraFernandez, 2006). No campo psicanaltico, as posies a respeito deste tipo de interlocuo no so unificadas, alternando entre uma crtica radical do conceito de homem com o qual as neurocincias e as cincias cognitivas trabalham e tentativas de vincular psicanlise e neurocincias cognitivas. Seja como for, preciso sublinhar a diferena metodolgica fundamental entre psicanlise e neuropsicologia cognitiva. Esta ltima se interessa pelos mecanismos objetivos do psiquismo, ao passo que a psicanlise debrua-se sobre o contedo e a experincia subjetivos. Tal diferena, embora exata, insuficiente. A psicanlise, como lembra Lacan (1964/1988), uma prxis centrada em torno da transferncia e da causalidade psquica inconsciente. Por sua vez, as cincias cognitivas esto situadas ao lado da psicologia experimental e da causalidade cientfica. No seminrio XI, Lacan (1964/1988) ajuda a diferenciar a causalidade psquica inconsciente da causalidade cientfica, lembrando que a primeira constitutiva da experincia humana e existe qualquer que seja a causalidade (a etiologia) de um sintoma psquico, comportamental ou de uma doena. Portanto, ao manter-se no terreno da causalidade psquica inconsciente, sem bascular para o lado da causalidade cientfica, que a psicanlise poder afirmar sua especificidade no campo dos saberes, sejam quais forem os avanos dos conhecimentos biolgicos sobre as doenas mentais. As abordagens psicanaltica e neuropsicolgica no so comparveis, pois so totalmente diferentes, do ponto de vista epistemolgico. Em torno de um mesmo objeto de reflexo (no caso, a cognio) e no acompanhamento dos pacientes, ambas tm o seu lugar.

Revista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008

146

MoNah WiNogRad, Flvia solleRo-de-CaMpos e Claudia dRuMMoNd

Atualmente, as relaes entre psicanlise e neuropsicologia cognitiva continuam bastante complicadas. Os lugares respectivos de ambos os saberes no so, com efeito, sempre bem delimitados. Andrieu (2000) e Ehrenberg (2004) destacam existir, nas cincias experimentais, uma reduo metodolgica interna, necessria para a constituio de qualquer saber, mas que corre o srio risco de deslizar para uma reduo explicativa e ideolgica, ou seja, para uma explicao generalizada a partir de resultados parciais ou vlidos somente em um campo inicial. No estado atual dos conhecimentos, nem a neuropsicologia cognitiva, nem a psicanlise escapam deste risco. De modo que devemos ter sempre em mente o fato de que cada uma delas adota uma metfora e um modelo em funo dos quais descrevem seus resultados. Tal modelo s faz sentido no plano conceitual especfico no qual se origina e no se confunde com os modelos e conceitos de outros planos (Winograd, 1998). Por exemplo, a neuropsicologia cognitiva reconhece a importncia dos mecanismos inconscientes em vrios processos cognitivos (memria, reconhecimento de faces, etc.). Mas, para ela, o adjetivo inconsciente designa exclusivamente o fato de serem mecanismos no-conscientes, ou seja, processos perceptivos ou cognitivos implcitos, complexos ou modulares (Fodor, 1983), no percebidos por causa de limitaes temporais e de intensidade (Jeannerod, 1990). Assim, o modelo de inconsciente cognitivo absolutamente diferente do inconsciente freudiano: no uma instncia psquica, mas sim, o implcito. Da mesma maneira, as duas disciplinas no se referem s mesmas imagens de sujeito. A grosso modo, pode-se afirmar que, embora as neurocincias cognitivas considerem as dimenses da afetividade, das emoes, da intencionalidade (Damsio, 2004), o sujeito que ela define o do conhecimento, do pensamento e do juzo. Para a neuropsicologia, a atividade ligada s funes superiores (memria, linguagem) funda um sujeito racional, unificado, adaptado ao meio e idealmente inequvoco. bem verdade que as neurocincias contemporneas tm conseguido romper com a reduo do sujeito ao sujeito consciente, com a viso esttica e behaviorista e com a idia de um crebro caixa-preta que estoca as informaes tais quais fornecidas pelo mundo. Tambm certo que o sujeito , agora, considerado como um ser em perptua evoluo na interao com o meio. Porm, diversamente da psicanlise, Revista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008

o ateNdiMeNto psiCaNaltiCo CoM paCieNtes NeuRolgiCos

147

o modelo proposto , antes de tudo, adaptativo: quando a adaptao falha, sobrevm os sintomas patolgicos. Indispensveis para elaborar um raciocnio, programar e antecipar, os processos emocionais descritos pela neurocincia tm, assim, um valor cognitivo e adaptativo, diferindo do modelo dos afetos e do desejo proposto pela psicanlise (Damsio, 2004 e Edelman, 1995). Em Freud, por sua vez, no se pode encontrar uma definio explcita de sujeito. Diz-se que a obra freudiana introduz uma ruptura epistemolgica importante na medida em que d um lugar central para o pulsional e para o inconsciente como instncia psquica. Neste campo, o sujeito desejante, inscrito na ordem da linguagem e na ordem simblica. Lugar de conflitos psquicos, ele apresenta um equilbrio instvel e jamais adquirido, pois est estruturalmente dividido. Tal diviso est presente em todo o campo psicanaltico: na estrutura pluri-sistmica do psiquismo (Freud, 1900/1996a e 1923/1996b), na noo de clivagem do eu (Freud, 1940/1996c), no conflito entre princpio do prazer e princpio da realidade (Freud, 1911/1996d), nos dualismos pulsionais (Freud, 1905/1996e, 1914/1996f e 1920/1996g). O conflito psquico intervm tambm nos processos cognitivos atravs, entre outros de mecanismos como a negao (Freud, 1940/1996c), a denegao (Freud, 1925/1996h), a Bejahung (Freud, 1925/1996h) e a foracluso/expulso (Lacan, 1964/1988). No h primado da razo e do pensamento. O pulsional, o princpio do prazer, o Isso so primeiros, ao passo que o princpio de realidade e, portanto, a adaptao realidade, so posteriores. Ou seja, de sada, o sujeito irracional, tomado pelo princpio de prazer. Ele se constitui na relao intersubjetiva com o outro, graas a mecanismos identificatrios e introjetivos. Noutras palavras, por causa da primazia do inconsciente, h um desconhecimento estrutural do sujeito jamais ultrapassado: o sujeito , no somente dividido, como principalmente alienado. Da no haver normalidade possvel: o homem produz sintomas permanentemente (lapsos, atos falhos, sintomas neurticos, sonhos etc.). Por outro lado, bem verdade que os sintomas so solues de compromisso e, como tais, podem ser pensados como modos de adaptao do sujeito (de desejo, clivado, conflituoso) ao seu meio, ou seja, como tentativas de encontrar um equilbrio possvel, mesmo que frgil, apesar de sua alienao. Noutras palavras, Revista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008

148

MoNah WiNogRad, Flvia solleRo-de-CaMpos e Claudia dRuMMoNd

princpio do prazer e princpio de realidade devem reger, juntos, o psiquismo, ainda que o primeiro seja anterior e defina o sujeito como irracional etc. (Freud, 1911/1996d). Neste caso, a noo de adaptao pode ser pensada como a busca de algum equilbrio, sempre singular, porque relativo interao entre um sujeito em particular e um meio sempre contextual, e no por referncia a uma noo totalizante de normalidade suposta e independente das singularidades. Proveniente do latim adaptare (ad: e aptare: ajustar), o conceito de adaptao refere-se ao ajustamento estrutural e funcional de um organismo que vive, dura e se reproduz s caractersticas do meio ambiente no qual ele se situa. O conceito pode ser aplicado tanto s zonas ou atividades localizadas (como o sistema respiratrio ou os dispositivos de camuflagem de certas espcies animais e vegetais), quanto a um organismo ou a um conjunto de organismos tomados em sua totalidade. A concepo ps-darwinista de evoluo, desenvolvida a partir do sculo XX, utiliza a metfora do bricolage (Jacob, 1971) para explicar o processo evolutivo. No mais recorre ao ponto de vista adaptacionista original, que considera que a seleo natural atuaria para a manuteno de um comportamento, de uma espcie, de um mecanismo, a partir de sua contribuio para a sobrevivncia. A reproduo e a sobrevivncia permanecem constrangimentos fundamentais, porm agora so analisadas, no do ponto de vista de uma lgica prescritiva, mas proscritiva. Nesse sentido, no existiria um guia rgido para o processo de seleo das espcies e de adaptao: o que no proibido, permitido (Varela, Thompson & Rosch 1991, p. 195-200). O processo evolutivo e, portanto, de adaptao dos organismos, muda da seleo tima para a viabilidade (idem, pg.196). Nesta definio, a adaptao est referida ao equilbrio do indivduo, e no a certa concepo totalizante de normalidade. V-se que, embora o conceito de adaptao seja estranho ao campo psicanaltico, ele pode estimular elaboraes interessantes se no obnubilar a problematizao de uma noo de normalidade que, esta sim, deve ser posta em questo quando se opera por referncia teoria e clinica psicanalticas. Assim, acreditamos que, apesar de diferenas fundamentais, o dilogo entre os camRevista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008

o ateNdiMeNto psiCaNaltiCo CoM paCieNtes NeuRolgiCos

149

pos em cena pode ser estimulante, tanto para evitar o reducionismo terico e clnico, quanto para permitir uma melhor abordagem da complexidade dos processos psquicos e da clnica dos pacientes em questo.

Possveis contribuies da psicanlise para a clnica de pacientes neurolgicos

As pesquisas em psicanlise so necessrias para que se avance na compreenso da clnica dos pacientes neurolgicos. Tais pesquisas se apiam principalmente em estudos de caso de tipo caso nico. Poder-se-ia condenar a psicanlise por utilizar um modo de observao naturalista e por ser essencialmente descritiva. Contudo, este gnero de abordagem, alm de permitir uma descrio qualitativa bem prxima da clnica e evitar classificaes esquemticas demais, necessrio para constituir uma clnica pouco desenvolvida at o presente. Alm da histria pessoal e fantasmtica nica para cada um, possvel, a partir destes estudos de caso, descrever fenmenos psquicos que ultrapassam a singularidade de cada caso o que pretendemos ao pesquisar os conjuntos significativos. Com isso, pretende-se tornar estes estudos mais generalizveis, multiplicando o nmero de casos estudados e destacando configuraes similares para alm das similitudes e diferenas aparentes. Vale lembrar que, no caso dos pacientes neurolgicos, o objeto da pesquisa em psicanlise no o comportamento, a cognio ou a ao, como so para a neuropsicologia cognitiva, mas, sim, o que faz um acontecimento psquico (Fedida, 1992). O objetivo estudar e compreender os acontecimentos psquicos numa situao de doena somtica grave, inicialmente aguda e depois crnica, com danos aos processos de pensamento. Dito de outro modo, se a neuropsicologia cognitiva descreve os mecanismos da cognio e suas ligaes com as estruturas cerebrais, a psicanlise se debrua sobre o papel da cognio para a economia psquica do sujeito e sobre a inscrio do dano cognitivo na histria pessoal inconsciente e nos significantes fundamentais. Tal abordagem, sem pesquisas etiolgicas ou de causalidade, permite manter um espao especfico para a experincia subjetiva de um ponto de vista terico e prtico, no importa qual Revista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008

150

MoNah WiNogRad, Flvia solleRo-de-CaMpos e Claudia dRuMMoNd

seja a etiologia biolgica da doena. Trata-se de ultrapassar um debate maniquesta e simplista que ope organicidade e esprito. De um lado, no se podem negar as relaes entre os mecanismos cerebrais, os processos biolgicos e os processos psquicos. De outro, as teorias neurobiolgicas no do conta do aspecto subjetivo da vida psquica: aqui que a psicanlise pode e deve ocupar seu lugar. Vejamos dois exemplos breves. 1) Da perda falta Assim como um TCE ou um AVC provocam perdas motoras, cognitivas, perceptivas e limitaes da autonomia, eles tambm afetam as referncias maiores do sujeito, sua relao existencial com o mundo, com os objetos de seu desejo e seus ideais conscientes e inconscientes, trazendo a castrao superfcie. Ou seja, esquematicamente, pode-se afirmar que a psicanlise opera com a falta, ao passo que a neuropsicologia cognitiva preocupa-se com as perdas. So abordagens diversas, mas em certa medida complementares do ponto de vista da clnica. A falta, na teoria psicanaltica, inerente condio do sujeito humano, simblica e se refere castrao em torno da qual o psiquismo humano se organiza e re-organiza permanentemente. Por sua vez, a perda refere-se perda de um objeto na realidade (deficincia, perda de um ente querido etc.). No caso dos pacientes neurolgicos (mas no s), a perda gerada pela doena confronta o sujeito com a falta de maneira brutal e de elaborao difcil e lenta. Situado no nvel do sujeito desejante, o atendimento psicanaltico destes pacientes tem como um de seus objetivos oferecer recursos e acompanhar o sujeito na passagem da percepo da perda somtica e cognitiva confrontao com a falta, entre outros, relativamente ao objeto de seu desejo e seu ideal. A neuropsicologia, por seu turno, situa-se no nvel consciente e social, no nvel da perda cognitiva e de suas conseqncias relativamente autonomia, adaptao vida social e cotidiana. Seu trabalho , ento, o de reeducar, re-habilitar, re-integrar, re-adaptar, minimizando as perdas tanto quanto possvel. 2) Diferentes temporalidades Mais lentos que as pessoas normais, os pacientes neurolgicos fazem pensar ser sua lentido no somente um elemento

Revista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008

o ateNdiMeNto psiCaNaltiCo CoM paCieNtes NeuRolgiCos

151

quantitativo, mas, sim, o reflexo de um outro modo de ser e de pensar. Por exemplo, no caso de seqelas motoras de afeces neurolgicas, a sensao do corpo prprio ou de partes do corpo pode vacilar a partir, entre outros, da lentido de seus movimentos. A imagem inconsciente do corpo sofre assim um golpe, uma desorganizao. No caso de problemas cognitivos, quando esta lentido reflete dificuldades na integrao, no tratamento cognitivo das mensagens vindas da realidade exterior e na elaborao de respostas face a esta realidade, pode haver um sentimento de defasagem entre o paciente e os que o rodeiam. Tal experincia provoca transformaes nas referncias familiares e habituais do paciente e dos que o cercam. Ela to perturbadora, quanto dificilmente transmissvel. Da o sentimento apresentado por muitos pacientes de estar num outro mundo, de no falar mais a mesma lngua que os demais, ou mesmo, de culpa por no conseguirem se comunicar. Assim, verifica-se que os danos cognitivos evidenciam de modo quase experimental nveis e espaos de temporalidade diferentes, apreendidos pelo psicanalista e relativos ao psiquismo, imagem inconsciente do corpo (Dolto, 1984). So diferentes da temporalidade apreendida pela neuropsicologia, embora imbricada no seu funcionamento do esquema corporal (Schilder, 1981).

Os fatores e as fases do atendimento: a demanda, o Real, o corpo

Geralmente, o encontro entre psicanalista e paciente se faz no quadro de uma cura psicanaltica ou de uma psicoterapia de tipo psicanaltico. Com os pacientes neurolgicos, o quadro do encontro e o lugar do psicanalista apresentam especificidades. Vejamos algumas delas. Em um atendimento psicanaltico usual, o paciente enderea uma demanda ao analista (demanda de cura de um sintoma, de mudana, de se entender melhor etc.). Com os pacientes neurolgicos, a primeira demanda raramente vem do prprio paciente: algum prximo ou um de seus cuidadores (neurologista, fonoaudilogo, fisioterapeuta etc.) freqentemente toma a iniciativa. Por vrias razes, importante acolher a demanda feita deste modo e receber o paciente. Por vezes, as dificuldades cognitivas entravam a capacidade do sujeito de se deslocar e de marcar encontros,

Revista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008

152

MoNah WiNogRad, Flvia solleRo-de-CaMpos e Claudia dRuMMoNd

revelando uma dependncia extrema e problemtica ao outro por conta de sua deficincia. Outras vezes, a experincia psquica do adoecimento neurolgico to esmagadora que o sujeito no capaz de fazer o movimento de demandar cuidados, quaisquer que sejam. Seja como for, as primeiras entrevistas so uma ocasio, tanto para o paciente falar de sua experincia subjetiva e porventura apreend-la, quanto para o psicanalista aprofundar a primeira questo que emerge: de quem a demanda e quais os caminhos que levaram ao seu endereamento ao analista? Desde o incio e mesmo antes, quando so os cuidadores que demandam o atendimento para um paciente, necessrio atentar para o trajeto da demanda e para sua origem, a fim de melhor compreend-la. Por causa da doena, tambm o conjunto do sistema familiar encontra-se em sofrimento: famlia e paciente s vezes formam um s bloco. A autonomia relativa, fsica e psquica de todos posta em xeque. Assim, no raro que algumas entrevistas aconteam na presena de quem agendou o atendimento ou mesmo de outros membros da famlia, se necessrio. Alm disso, quando os cuidadores encaminham um paciente para a psicoterapia, enriquecedor, se possvel, antes de receblo, discutir o encaminhamento para melhor entender a natureza do sintoma que motivou o encaminhamento. Pode ocorrer tratar-se de uma traduo do sofrimento dos cuidadores aterrados pela violncia da doena. Outras vezes, o encaminhamento revela modos de funcionamento e disfunes institucionais: limitaes econmicas, sobrecarga de trabalho, carga psquica insuportvel pela grande quantidade de pacientes com patologias graves etc. Nestes casos, cabe observar se o sujeito ser capaz de se apropriar desta demanda de atendimento ou no. Assim, muitas vezes, os encontros iniciais com o psicanalista ocorrem num quadro no qual o contrato inicial e principal foi feito entre o paciente e o mdico ou entre o paciente e uma instituio. Tais condies impem certo nmero de limites iniciais, como por exemplo, o trabalho comear mais como encontros psicoteraputicos do que propriamente como uma cura guiada pela interpretao da transferncia. Noutras palavras, por vezes o trabalho configura-se inicialmente como o que Winnicott (1974) chamou de momentos de comunicao e de experincia mtua entre paRevista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008

o ateNdiMeNto psiCaNaltiCo CoM paCieNtes NeuRolgiCos

153

ciente e analista. No caso do atendimento em clnicas psicolgicas de universidades, nas quais h, quer uma no-integrao entre os departamentos de psicologia e de medicina, quer a inexistncia de um departamento de medicina, o aspecto destacado acima aparece bastante diferenciado. O fato de o atendimento ocorrer fora de um contexto hospitalar facilita e acelera o estabelecimento de uma transferncia mais direta com o psicanalista. A relao com o mdico e com os outros cuidadores pode ser, assim, circunscrita e destacada da relao com o analista, a qual encontra-se um pouco mais preservada. Alm disso, para apreender os efeitos subjetivos de um acidente cerebral grave por trauma ou causas fisiolgicas e suas conseqncias, tambm necessrio investigar os modos de sua inscrio, tanto no corpo do paciente, quanto em seu percurso mdico. Tais aspectos expressam, de um lado, a realidade da doena, e de outro, a irrupo do Real que dela deriva. Utilizamos o termo Real em referncia aos trabalhos de Jacques Lacan (1964/1988). Empregado como substantivo pelo psicanalista francs a partir de 1953, o conceito lacaniano de Real designa a realidade psquica, o desejo inconsciente e seus fantasmas conexos, mas tambm um resto, uma realidade imanente representao, impossvel de simbolizar e inacessvel a qualquer pensamento subjetivo (Roudinesco & Plon, 1997). Da suas definies mais famosas, dentre as quais se destacam as que o caracterizam como o impossvel de ser apreendido, o que escapa ao simblico e permanece irrepresentvel. De modo que Real e realidade so diversos, mesmo se a realidade da doena induzir a um confronto com o Real. Por realidade da doena, devemos entender os diversos sintomas corporais e cognitivos causados pela doena e suas conseqncias em todos os nveis: corporal, vida cotidiana e social, econmico, mdico e mdico-social, hospitalizao, exames complementares etc. Qualquer interpretao de qualquer tipo de caso deve levar ambos em conta e permitir que o discurso do paciente deslize de um para o outro no mesmo movimento que se observa e se estimula entre a perda e a falta. Ento, se a perda pode ser articulada realidade da doena, a falta articula-se com o Real. Uma das dificuldades do trabalho com tais pacientes consiste justamente na explicitao do Real e da falta em tais casos e nos movimentos

Revista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008

154

MoNah WiNogRad, Flvia solleRo-de-CaMpos e Claudia dRuMMoNd

contra-transferenciais detonados a partir do encontro com esta mesma falta. Alm disso, importa diferenciar realidade dos fatos (no caso, da doena) e realidade psquica. Tal diferenciao ajuda o sujeito a no ficar totalmente prisioneiro da doena ao permitir a compreenso de como a doena se integra em sua histria consciente e inconsciente. Evidentemente, tal abordagem no tem uma visada explicativa linear e nem poderia, uma vez que a psicanlise opera construindo sentidos em movimentos de costura, ou seja, nas idas e vindas da significao. igualmente preciso ser sensvel violncia intrnseca produzida pela doena e pela deficincia. Quase invariavelmente, o efeito de violncia produzido sobre o doente e sobre os que o cercam (famlia, cuidadores) cria uma situao-limite. Esta violncia, em certa medida exterior ao sujeito, pe em questo suas capacidades de integrao psquica, seu sentimento de identidade e de pertena, seus processos de subjetivao. Ela tambm faz vacilar a identidade subjetiva e profissional, trazendo tona sentimentos muito fortes para todos os envolvidos, tais como: fascnio, horror, piedade, culpa, medo, sentimento de impotncia, furores sanandi etc. O psicanalista no est imune a isso e, portanto, deve estar atento aos seus movimentos contra-transferenciais e refletir constantemente sobre seu ideal profissional, sobre suas relaes com os mdicos e sobre os desejos conscientes e inconscientes que o levam a se ocupar de pacientes com doenas somticas graves. Vale sublinhar que a relao entre psicanalista e paciente no tem, nestes casos, autonomia real relativamente aos outros cuidadores, pois pode haver uma transferncia do paciente com a instituio, com o prprio psicanalista, com a fonoaudiloga, com os mdicos, enfim, com os cuidadores em geral. Assim, alm e por conta da irrupo do Real do corpo e da doena, a pregnncia inevitvel da referncia medicina marca profundamente a relao transferencial. No se trata de combater tal pregnncia, mas de relativiz-la e de circunscrev-la para que o sujeito no se torne seu prisioneiro, ou seja, para que ele possa problematizar e assumir a direo de seus tratamentos. Por outro lado, o Real e a realidade da doena confrontam pacientes e psicanalistas com muitas temporalidades, o que complica o trabalho psicoterpico. Numa cura psicanaltica usual, Revista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008

o ateNdiMeNto psiCaNaltiCo CoM paCieNtes NeuRolgiCos

155

a temporalidade , em princpio, a do quadro das sesses e a do inconsciente. Com os pacientes neurolgicos, h pelo menos 5 temporalidades (Oppenheim-Gluckman, 2006): (1) a da doena; (2) a que induzida pelos problemas neuropsicolgicos; (3) a das curas e cuidados; (4) a dos encontros entre paciente e psicanalista e (5) a do inconsciente. Toda a dificuldade consiste em preservar a temporalidade da sesso e do inconsciente relativamente s outras temporalidades. O confronto com o corpo do paciente tambm faz parte do Real e da realidade da doena para o paciente, para o psicanalista e para os cuidadores. No caso de leso cerebral, h o confronto com um corpo em sofrimento visvel e com o questionamento que o doente faz ao outro sobre os efeitos produzidos por este corpo. Assim, a doena corre o risco de ocupar todo o espao, o que pode reduzir a diversidade das imagens possveis do paciente neurolgico e sua ambigidade necessria para permitir uma relao intersubjetiva evolutiva e no cristalizada. De fato, a muitos corpos que o paciente e o analista so confrontados (OppenheimGluckman, 2006): (a) o corpo, com todas as suas deformaes, suas limitaes (inclusive relativamente aos atos elementares da vida cotidiana, como comer, se lavar etc.); (b) O Real do corpo; (c) o corpo imaginrio no qual intervm todas as representaes e teorias conscientes e inconscientes de cada um; (d) o corpo para a medicina e suas teorias e representaes frequentemente ligadas ao funcionamento celular e a um crebro que funciona como uma rede de tratamento da informao e (e) o corpo do sofrimento e o corpo do desejo do paciente. Um dos desafios do atendimento psicanaltico com pacientes neurolgicos est em fazer o vai-e-vem entre estes diversos corpos, desprendendo-se de um imaginrio pregnante demais ou de uma invaso sem escapatria da realidade pelo Real do corpo. Poder-se-ia pensar que os pacientes neurolgicos so pouco acessveis ao trabalho psicoterpico. Embora raros, os trabalhos que derivam de psicoterapias centradas sobre os processos inRevista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008

156

MoNah WiNogRad, Flvia solleRo-de-CaMpos e Claudia dRuMMoNd

conscientes e os conflitos psquicos do paciente demonstram o contrrio (Oppenheim-Gluckman, 1997, 1998, 2003 e 2006 e Solms & Kaplan-Solms, 2004 e 2005). Evidentemente, quem escolhe esta orientao insiste na necessidade de adaptao do setting e dos modelos (Lewis, 1986 e 1991) em funo de 4 fatores a serem levados em considerao: (1) os problemas neurolgicos e cognitivos; (2) seu impacto psicolgico; (3) os fatores psicolgicos independentes de (1) e (4) no contexto social. Alm destes fatores, este tipo de atendimento permite a identificao de 3 fases ou momentos gerais (Oppenheim-Gluckman, 2006). Embora organizados esquematicamente abaixo, estes trs momentos so, em verdade, fases do atendimento que no necessariamente sucedem umas s outras. Elas surgem de modo simultneo e o par analista-paciente desliza de uma a outra ao longo do tratamento e mesmo numa nica sesso: I. A primeira fase, precoce, envolve a reestruturao psquica inicial. O atendimento deve ajudar o sujeito a sair da experincia subjetiva da doena, ou seja, a perceber que ela no um episdio fixo e insupervel. Noutras palavras, estabelecer novos horizontes para si. O atendimento permite o estabelecimento de certa liberdade psquica para o sujeito, circulada pela linguagem. Aqui, o psicanalista tem uma funo de passador na medida em que permite atravessar a doena e atingir uma relao mais autntica possvel consigo mesmo e com o outro. II. A segunda fase refere-se reconstruo do mundo interno do sujeito. O atendimento deve permitir o reconhecimento pelo paciente de uma continuidade psquica profunda, apesar da fragilizao da identidade aqui a psicoterapia tem uma funo de continente. Ao analista cabe auxiliar o sujeito a dar novos sentidos relao com os objetos exteriores e a ser capaz de uma dialtica entre a representao de si e a representao do objeto. III. Enfim, a terceira fase do atendimento envolve a atualizao e o confronto com questes pessoais e existenciais que a doena desvelou ou fez ressurgir sem as margens de manobra psquicas e sociais anteriores. Sabemos que toda doena somtica grave um momento de crise que pe prova a relao do sujeito consigo prprio, com os outros, com as escolhas de vida, com a

Revista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008

o ateNdiMeNto psiCaNaltiCo CoM paCieNtes NeuRolgiCos

157

inscrio na histria familiar. Aqui, o analista opera classicamente e o atendimento no difere das psicanlises ordinrias. Todos estes trabalhos descritos brevemente anteriormente se do de modo mais ou menos simultneo, de acordo com os momentos e a evoluo de cada caso. O analista, apoiado em suas referncias tericas e em sua prtica clnica, ocupa muitos lugares ao mesmo tempo. De um lado, ele permite um trabalho ao nvel consciente, um trabalho sobre a experincia subjetiva do paciente de um ponto de vista fenomenolgico, relativo s relaes pacienteambiente. Por outro lado e simultaneamente, a possibilidade de um trabalho psicanaltico, ainda que pontualmente, aberta em todos os momentos. Por trabalho psicanaltico, devemos entender os momentos nos quais, durante as sesses, o sujeito se depara com seus conflitos psquicos inconscientes, a interpretao e a elaborao subseqente que podem se dar, ainda que minimamente.

Os conjuntos significativos
A clnica psicanaltica com pacientes neurolgicos situa-se no ponto de convergncia entre: (a) as leses cerebrais e sua traduo neuropsicolgica, (b) a histria familiar e pessoal consciente e inconsciente que assumiu toda a sua agudeza no momento da doena, (c) a ressonncia dos problemas cognitivos e perceptivos sobre a vivncia do paciente e sobre sua economia psquica e (d) os efeitos da violncia da doena que engendram um sofrimento pessoal e familiar extremo. Todos estes aspectos participam a seu modo dos conjuntos significativos identificados inicialmente (cf. supra, pg. 2). A combinao de tais conjuntos intra-subjetivos entre si permite que se operem novos recortes, nos quais a nfase pode recair sobre a relao do paciente com o seu entorno (famlia, cuidadores, enfim, meio social), ou seja, sobre o paciente em situao. Assim, podemos identificar novos conjuntos que abrangem os primeiros (mais elementares), relanando-os a partir de uma perspectiva intersubjetiva. 1) Feridas na identidade subjetiva Nos casos de leso cerebral grave, verifica-se um golpe na identidade subjetiva e as conseqentes tentativas de lutar contra isso. Sabemos ser a noo de identidade bastante complexa. O

Revista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008

158

MoNah WiNogRad, Flvia solleRo-de-CaMpos e Claudia dRuMMoNd

termo designa inicialmente o estado do que no muda (Houaiss, 2001), do que fica sempre igual. De modo ainda mais geral, identidade refere-se conscincia da persistncia da prpria personalidade e ao conjunto de caractersticas e circunstncias que distinguem uma pessoa ou uma coisa e graas s quais possvel individualiz-la (Houaiss, op.cit.). Noutras palavras, a identidade de um indivduo definida como o fato de ele poder ser reconhecido sem confuses graas aos elementos individualizantes. Identidade supe, ento, individualidade, especificidade, permanncia de caractersticas especficas. Ela , ao mesmo tempo, biolgica e corporal, psicossocial e subjetiva, de modo que suas definies concernem a muitas disciplinas: biologia, psicologia, sociologia, antropologia, etnologia. Nos pacientes neurolgicos verifica-se vrios tipos de feridas na identidade: a) Na sensao de identidade e de existncia sustentadas pela imagem do corpo (Dolto, 1984) e pelo esquema corporal (Schilder, 1981) pode-se pensar num abalo do narcisismo primordial para o qual a imagem inconsciente do corpo seria o suporte. b) Na imagem de si e no sentimento de identidade social a partir, por exemplo, da perda dos lugares e papis profissionais e familiares o que ocasiona o deslizamento entre muitas posies subjetivas: assumir a identidade de deficiente? O que fazer com os traos visveis da deficincia? So marcas de pertencimento a um grupo ou so tambm testemunhas da experincia subjetiva do acidente e de suas seqelas? No se trata, para o paciente, de aceitar sua deficincia, resignar-se, mas de confrontar-se com ela sem perder a confiana em si mesmo e nos outros. c) Na conscincia de si expressa pelo sentimento de perda de uma parte de si mesmo, de estranheza, de estar num sonho que integra a realidade exterior (Luria, 1999) de um lado, isto pode ser interpretado como o no-reconhecimento de si ao nvel imaginrio e especular por conta das modificaes do corpo e do psiquismo. Freqentemente confundido com a depresso, os problemas na conscincia de si reduzem a capacidade do sujeito de se projetar no futuro e de ter iniciativa, como descrito nas sndromes frontais.

Revista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008

o ateNdiMeNto psiCaNaltiCo CoM paCieNtes NeuRolgiCos

159

d) Na relao s referncias centrais, tais como objetos de desejo, ideais conscientes e inconscientes, funes sociais e simblicas. O fato de que os problemas cognitivos atinjam o sujeito em sua sensao de identidade e de existncia traz tona o problema da ligao entre cognio e ego e cognio e self. A clnica com os pacientes neurolgicos mostra que a cognio tem uma funo de apoio interno para o sujeito, permitindo integrar psiquicamente as representaes de si e do mundo prprias a cada um. A presena de problemas cognitivos coloca o sujeito numa situao de dependncia fsica, social e cotidiana, mas tambm psquica, pois lhe falta a possibilidade de se apoiar sobre suas prprias percepes e sobre as representaes de si mesmo e da realidade que o cerca. Eles utilizam as palavras das pessoas prximas como prteses representacionais (Oppenheim-Gluckman, 2006), ou seja, elementos exteriores que servem de apoio para as tentativas de representao do adoecimento e de suas conseqncias, da biografia do sujeito, do mundo que o cerca, das palavras que no lhe ocorrem, como no caso de certas afasias. Para estes pacientes, o outro no representa somente uma ajuda ou uma suplncia para a realizao de tarefas cognitivas. O outro tem uma funo de sustentao, de apoio, de suporte, como a me suficientemente boa de Winnicott (1951/1978). Tal funo, inevitvel devido situao criada pelos prejuzos cognitivos, pode ser intrinsecamente geradora de mecanismos de alienao ou, em termos winnicottianos, falsos selfs (1974/1988). Estes golpes nas sensaes de identidade e de existncia vividos pelo sujeito com leso cerebral se do tambm pela dificuldade experimentada por eles no estabelecimento de relaes intersubjetivas fundamentais para a sensao de si envolvendo o compartilhamento possvel de experincias. Por exemplo, em casos de afasia, a experincia de vnculo interpessoal e intersubjetivo atravs de uma significao compartilhada se torna muito difcil, bem como o jogo de linguagem transmissvel e comum. 2) A re-socializao Trabalhos de neuropsicologia como os de Damsio (1995) formulam a hiptese de que leses no crtex pr-frontal poderiam engendrar dificuldades de se conduzir de acordo com as regras sociais e de se adaptar a elas. Um dos primeiros objetivos do Revista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008

160

MoNah WiNogRad, Flvia solleRo-de-CaMpos e Claudia dRuMMoNd

trabalho neuropsicolgico seria, ento, melhorar a adaptao social (Prigatano, 1992). Porm, sabemos que a socializao no se restringe integrao na vida social atravs de comportamentos adaptados, respeito s regras numa sociedade dada ou ter uma atividade dita social. A socializao diz respeito, em primeiro lugar, ao sentimento de pertena a uma comunidade humana graas qualidade e dinmica das relaes intersubjetivas que se pode estabelecer, aos projetos comuns e graas tambm inscrio simblica nesta comunidade (inscrio numa genealogia, numa cultura, numa sociedade etc.). Para os pacientes neurolgicos que, por conta de seus problemas cognitivos graves correm o risco permanente de perda da sua identidade subjetiva e tm muita dificuldade de estabelecer vnculos com os outros e com o mundo que os cerca , o aspecto da socializao fundamental. Segundo a teoria psicanaltica, sabemos que no h no sujeito humano primazia da razo e do pensamento, que o pulsional e o princpio do prazer so primeiros, sendo segundos o princpio de realidade e a adaptao mesma. Da a adaptao ao outro, ao grupo e s normas terem de ser construdas com o apoio de representaes conscientes e inconscientes que o sujeito faz de si mesmo e de sua pertena a um grupo. A norma permite, assim, criar certa identidade de pensamento e de representaes conscientes entre os membros do grupo, identidade que favoriza as trocas num quadro comum mnimo. A adaptao vida social, s suas regras, ou seja, a sociabilidade, supem a atualizao contnua, tanto da conscincia das semelhanas que nos unem aos outros homens apesar das diferenas, quanto da conscincia de uma reciprocidade possvel e necessria. A norma social e comportamental , portanto, um contedo do pensamento que demanda um esforo contnuo e permanente. Muitos pacientes neurolgicos apresentam dificuldades em pensar e representar a norma social e comportamental devido ao dano cognitivo que provoca feridas em sua sensao de identidade e de existncia. Alm disso, a reciprocidade social frequentemente no possvel por conta da dependncia extrema relativamente ao outro. Nestas condies, os pacientes no conseguem se reconhecer como sujeitos na sociedade, pois no so mais reconhecidos como atores nos processos de trocas sociais,

Revista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008

o ateNdiMeNto psiCaNaltiCo CoM paCieNtes NeuRolgiCos

161

sendo a sua substituio pelos outros esperada e at mesmo desejada. Eles so enquadrados, ajudados, mas no considerados como atores sociais. Assim, para os pacientes neurolgicos, a socializao, ou mais exatamente, a possibilidade de se pensar como ser social passa por dois elementos bsicos a serem considerados no atendimento psicanaltico: 1) o estabelecimento de novas referncias identitrias e o sentimento de segurana e de continuidade psquica que permitem se pensar na relao com o outro e 2) a construo de espaos nos quais o paciente possa ser ator para si mesmo e para os outros, e onde esteja numa relao de troca social recproca (e no assimtrica), apesar de suas deficincias. Quando ocorre em um servio de psicologia aplicada em universidades, o atendimento a estes pacientes pode ter, de sada, um carter de re-insero social. evidente a importncia da convivncia com outros tipos de pacientes na sala de espera, bem como com os alunos e com os funcionrios que circulam no campus. As trocas estabelecidas no ambiente universitrio, entre outros, em funo da distncia do contexto hospitalar, permitem que o sujeito estabelea relaes recprocas e simtricas, noutros termos, que ele re-experimente a posio de ator social. 3) Regresso e construo de mitos: o confronto com a morte e com a dependncia extrema A doena neurolgica presentifica a prpria morte e a dos outros tambm. De uma s vez, atualiza-se o risco da perda de um ente querido e a confrontao com o impensvel e o irrepresentvel da prpria morte. Nestas condies, reaparecem moes pulsionais ainda sem representao e sem elaborao psquica, favorizando a passagem ao ato. Em outras palavras, como se no bastasse a prpria doena AVC, traumatismo ou degenerao, pouco importa os danos cognitivos que atingem o pensamento intensificam o impensvel da morte e a violncia que resulta da. Alm disso, como sublinha P. Aulagnier (1975), ser confrontado com uma experincia e uma realidade para as quais o sujeito

Revista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008

162

MoNah WiNogRad, Flvia solleRo-de-CaMpos e Claudia dRuMMoNd

ainda no tem possibilidade de resposta cria uma relao com o mundo que comporta forosamente um excesso. Gerador de angstia, o no-sentido deste excesso frequentemente circunscrito pela produo de mitos sobre o acidente que causou o traumatismo ou sobre as origens da doena. comum os pacientes construrem explicaes fantasiosas para as causas de seu traumatismo em um esforo visvel de representao do Real que irrompeu repentinamente, transformando a vida de modo inexorvel. Tambm comum a ocorrncia de comportamentos regressivos cujas caractersticas dependero das fixaes de cada um, intensificadas e atualizadas pela situao de extrema dependncia. Classicamente, a regresso definida como o retorno em sentido inverso desde um ponto j atingido at um ponto situado antes, tanto em termos do percurso de um processo psquico, quanto no sentido do desenvolvimento (Laplanche & Pontalis, 1986). Geralmente, a regresso est referida a formas anteriores de pensamento, relaes de objeto e estruturao do comportamento. Prejuzos cognitivos favorecem movimentos regressivos na medida em que enfraquecem a estrutura do eu. Assim, moes pulsionais primitivas e egostas, mais ou menos agressivas, podem ganhar expresso e merecem elaborao. Alm disso, a experincia traumtica da leso cerebral, por vezes, atualiza experincias traumticas anteriores dificilmente transmissveis, engendrando um sentimento de solido extremada, da impossibilidade de se relacionar com o outro e de se fazer entender, bem como reaes de tipo persecutrio e afetos depressivos. A criao de mitos em torno das causas do acidente ou da doena o signo do impasse da transmisso possvel e, ao mesmo tempo, uma tentativa de transmisso. Com efeito, o mito uma tentativa de sair do no-sentido e de transmitir uma experincia extrema com uma linguagem e uma ideologia supostamente aceitas por todos. 4) A dvida Constante nas relaes com os outros e na relao consigo mesmo, no caso de doenas neurolgicas a dvida pode se apresentar e se exprimir inicialmente como: (a) dvida do doente e dos que o cercam sobre o dizer do mdico, o diagnstico, a

Revista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008

o ateNdiMeNto psiCaNaltiCo CoM paCieNtes NeuRolgiCos

163

teraputica e o prognstico e (b) dvida dos cuidadores em geral (mdicos, fisioterapeutas, neurologistas, psicanalistas, fonoaudilogos etc.) sobre a legitimidade e o alcance de seu saber. A dvida tambm pode nascer da ruptura dos processos de reconhecimento recproco devido, tanto s marcas que transformam ou deformam o corpo, tornando-o irreconhecvel, quanto aos modos de ser de cada um face doena. Nos casos especficos de danos cognitivos, a dvida apresenta especificidades. Com efeito, estes danos provocam o esgaramento da iluso necessria para o funcionamento da comunidade humana, iluso que permite o confronto com o desejo e a denegao da realidade, sem resvalar num delrio. 5) Outras linguagens Em muitos casos de afasia posterior leso neurolgica, observa-se a perda do sentido da metfora e a dificuldade de compreender os atos indiretos da linguagem ou o contexto da enunciao, comprometendo tanto a prpria enunciao, quanto a apreenso da enunciao do outro. Alm disso, freqentemente acontece de o paciente exprimir, ao mesmo tempo, uma proposio e seu contrrio ou o antnimo do que pretendia dizer (ex. sair ao invs de entrar, abaixo ao invs de acima) sem que se possa afirmar tratar-se definitivamente de ato falho. Pois, verifica-se que, por efeito da leso, eles j no podem se valer nem da polissemia da linguagem e nem do meio-dizer. Essas situaes favorecem o risco de destruio da linguagem (Fedida, 1992), no apenas no sentido cognitivo, mas, sobretudo, no sentido simblico. Alm disso, o prprio sujeito e os outros j no acreditam na verdade de sua palavra: no se pode contar com o seu dito, seja porque no se consegue compreender a sua fala (afasia de Broca, por exemplo), seja por que o que foi dito surgiu no lugar de outra coisa, ou ainda por que o paciente no compreende o que lhe dito. Assim, verifica-se que os danos cognitivos acentuam o mal-entendido inerente a todo dilogo. Por outro lado, por mais paradoxal que parea, o sujeito com leso cerebral tomado e toma os outros numa palavra sem complexidade e sem ambigidade. Por causa da perda de sentido da metfora, a palavra pronunciada pelo paciente ou a que vem do

Revista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008

164

MoNah WiNogRad, Flvia solleRo-de-CaMpos e Claudia dRuMMoNd

outro percebida sem polissemia, portadora de um sentido nico. A passagem de uma linguagem privada ou ntima para um jogo de linguagem transmissvel e comum se torna muito difcil. Uma dvida dupla aparece aqui: a do interlocutor, que no pode fazer operar os processos de identificao e de empatia com o paciente, e a do paciente, que se pergunta se pode confiar em seu corpo, em seu pensamento e no jogo de linguagem comum. Alm disso, verifica-se a importncia fundamental da considerao de aspectos no-verbais da linguagem, a prosdia, a expresso facial e corporal, o toque e os gestos se tornam to ou mais significantes do que as palavras mal pronunciadas ou mal compreendidas. Com isso, cada paciente desenvolve toda uma forma prpria de exerccio da linguagem na qual os aspectos no-verbais se tornam mais significativos do que as palavras. Ao analista, eventualmente, cabe abrir mo da apreenso dos detalhes da fala, concentrando-se no conjunto do discurso verbal e no-verbal: a letra perde o lugar de protagonista. 6) A doena como passagem ao ato ou ato de origem Associado rememorao, repetio, elaborao, o termo passagem ao ato designa a maneira como um sujeito traduz processos psquicos inconscientes em atos impulsivos mais ou menos violentos: auto ou hetero-agresso, delito, suicdio. Tratase de um agir inconsciente, de um ato no simbolizvel pelo qual o sujeito se lana numa situao de ruptura integral e de alienao (Lacan, 1962/2005). Alguns casos de traumatismo craniano freqentemente ocorrem a partir de passagens ao ato (do paciente ou de um outro) em sua origem. Por outro lado, em casos de acidente vascular cerebral, a doena que pode fazer a funo de passagem ao ato. Seja como for, em todos os casos, o paciente confrontado com um ato traumtico, com uma efrao do Real que arrisca fechar toda busca de sentido, caso o sujeito no se reconhea neste ato que ele busca anular. Neste sentido, o trabalho do psicanalista deve se dar na direo da implicao do sujeito relativamente ao que lhe aconteceu, permitindo a elaborao dos processos psquicos inconscientes atuados direta ou indiretamente no adoecimento.

Revista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008

o ateNdiMeNto psiCaNaltiCo CoM paCieNtes NeuRolgiCos

165

7) Vergonha e culpabilidade Depois de uma leso cerebral a histria pessoal e familiar do paciente re-mobilizada, assim como as questes existenciais concernentes a suas escolhas de vida, seus ideais conscientes e inconscientes, as relaes autnticas (ou no) que ele teve at o momento. Por trs da questo por que eu?, muito comum nestes casos, os pacientes se questionam tambm sobre o modo como cada um se comportou, sobre sua histria pessoal e familiar. Eles se esforam em sair do absurdo e do no-sentido, explicando a doena por esta histria, por outros traumatismos ou acontecimentos significativos anteriores duplicados pela doena ou acidente atuais reconstruo necessria para integrar o acidente ou a doena numa histria pessoal e familiar. Tal trabalho psquico no significa que a doena se deva necessariamente a causas psicolgicas inconscientes. No caso dos traumatismos cranianos decorrentes de acidentes, as razes inconscientes so mais complexas, pois certos casos expressam claramente uma passagem ao ato. Sentimentos de culpa sobrevm frequentemente e permitem dar um sentido doena ou ao acidente (muitos pacientes tm o sentimento de estarem sendo punidos); sentimento reforado pela realidade do acidente quando houve risco de morte de terceiros. Relativa ao Supereu, a culpa se constri em torno da idia de uma transgresso dos interditos e da doena como punio. A vergonha, por sua vez, um conceito pouco utilizado em psicanlise. Nas deficincias fsicas, ela vem sendo abordada numa tica psicossocial, como estando ligada ao olhar do outro sobre o indivduo marcado por uma diferena relativamente ao grupo social (Erving Goffman, 1975). Para O. Mannoni (1973), a vergonha surge quando h ruptura da identificao ao nvel do Eu. A perda do estatuto social ou familiar por causa da leso cerebral pode ser um fator de vergonha na medida em que o sujeito no pode mais encontrar em seu meio e em sua relao ao outro o que sustenta o seu Eu ideal. Mas, a vergonha sobrevm tambm quando se descobrem facetas de sua personalidade ou da do outro que fazem vacilar a idia que ele faz de si mesmo e dos outros. Qual lugar o paciente pode ocupar, o que ele para o outro, quando ele portador de seqelas? Como o outro o percebe? Como ele mesmo se percebe e como fazer uma diferena entre os modos de ser Revista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008

166

MoNah WiNogRad, Flvia solleRo-de-CaMpos e Claudia dRuMMoNd

que lhe so prprios e aqueles que surgiram como conseqncia da leso cerebral? A vergonha surge por conta do mal-entendido inevitvel e da dificuldade de se situar face a estas questes. Ela pode surgir tambm quando h risco de uma desintegrao identitria pela irrupo do Real do corpo, o que atinge o sujeito em sua condio de humano. Esquematicamente, os mecanismos da vergonha, encontrados nos pacientes com leso cerebral, so: vergonha da marca visvel da doena, do Real do corpo, do risco de perda possvel do sentimento de identidade humana.

Consideraes finais
Os conjuntos significativos apresentados neste artigo foram destacados a partir de pesquisas tericas e da prtica clnica com pacientes que sofrem de leses cerebrais. O tema bastante novo e difcil, quer do ponto de vista epistemolgico, quer em seus aspectos clnicos. Sabemos que pacientes com leses cerebrais, de etiologia vascular ou por traumatismo, apresentam vrios dficits cognitivos, tais como transtornos de memria, da linguagem, de orientao espao-temporal, alm de transtornos variados de comportamento, tais como impulsividade, agressividade, passividade, ou lentido. A perspectiva psicanaltica no atendimento desses pacientes abre um acesso possvel e fundamental sua experincia subjetiva ao permitir abordar a leso cerebral como acontecimento psquico na histria singular, real e fantasmtica, de cada sujeito. Em outras palavras, privilegiar o entendimento da experincia subjetiva das conseqncias da doena significa incluir o impacto dos dficits cognitivos na economia psquica do sujeito, observando como os processos psquicos conscientes e inconscientes se reorganizam a partir da leso cerebral. A partir desta perspectiva, verificamos que a teoria e a clnica psicanalticas se apresentam, portanto, como abordagens singulares desse tipo de pacientes e, possivelmente tambm dos que sofrem de outras afeces neurolgicas, tais como as demncias. Assim, nossa proposta envolve, mais radicalmente, trazer a cognio para o cerne da metapsicologia e repensar seu lugar e sua importncia para o pensamento psicanaltico. Algumas questes emergem da clnica e se apresentam como pistas a serem seguiRevista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008

o ateNdiMeNto psiCaNaltiCo CoM paCieNtes NeuRolgiCos

167

das, tais como: qual a importncia dos processos cognitivos para a constituio e funcionamento do ego? Em que medida danos cognio interferem nos processos secundrios? Mais profundamente, acreditamos que, nessa nova proposta, possvel, no somente a delimitao de um campo prprio psicanlise, como a construo de uma delicada ponte com a neurologia e a neuropsicologia. Ponte na qual, ao invs da imposio de modelos epistemolgicos e conceituais, trata-se de formular novas questes e aprofund-las dentro dos limites de cada disciplina. Assim, se as neurocincias confrontam a psicanlise com a materialidade neural do pensamento, por sua vez, psicanlise cabe apontar para e dar ouvidos a singularidade das experincias destes corpos falantes.

Notas
1. Este trabalho expressa parte dos resultados de pesquisa realizada com apoio da FAPERJ (2005-2007) e do CNPq (2007-atual) atravs do Edital de Cincias Humanas e Sociais Aplicadas 50/2006.

Referncias
Andrieu, B. (2000). Le cerveau. Paris: Hatier. Aulagnier, P. (1975). La violence de linterpretation. Paris: PUF. Damsio, A. (2004). O mistrio da conscincia. So Paulo: Companhia das Letras. Dolto, F. (1984). A imagem inconsciente do corpo. So Paulo: Perspectiva. Edelman, G. (1992). Bright air, brilliant fire: On the matter of the mind. New York: Basic Books. Ehrenberg, A. (2004, novembre). Le sujet crbral. Esprit, 130-155 Fdida, P. (1992). Crise et contre-transfert. Paris: PUF Fodor, J. (1983). The modularity of the mind: An essay on faculty psychology. Cambridge, MA: MIT Press. Freud, S. (1996a). La interpretacin de los sueos (Obras completas Sigmund Freud, Vols. 4, 5). Buenos Aires, Argentina: Amorrortu. (Publicado originalmente en 1900). Revista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008

168

MoNah WiNogRad, Flvia solleRo-de-CaMpos e Claudia dRuMMoNd

Freud, S. (1996b). El yo y el ello (Obras completas Sigmund Freud, Vol. 19). Buenos Aires, Argentina: Amorrortu. (Publicado originalmente en 1923). Freud, S. (1996c). La escisin del yo em el processo defensivo (Obras completas Sigmund Freud, Vol. 23). Buenos Aires, Argentina: Amorrortu. ). (Publicado originalmente en 1940). Freud, S. (1996d). Formulaciones sobre los dos princpios del acaecer psquico (Obras completas Sigmund Freud, Vol. 12). Buenos Aires, Argentina: Amorrortu. (Publicado originalmente en 1911). Freud, S. (1996e). Trs ensayos de teora sexual (Obras completas Sigmund Freud, Vol. 7). Buenos Aires, Argentina: Amorrortu. (Publicado originalmente en 1905). Freud, S. (1996f). Introduccin del narcisismo (Obras completas Sigmund Freud, Vol. 14). Buenos Aires, Argentina: Amorrortu. (Publicado originalmente en 1914). Freud, S. (1996g). Ms all del principio de placer (Obras completas Sigmund Freud, Vol. 18). Buenos Aires, Argentina: Amorrortu. (Publicado originalmente en 1920). Freud, S. (1996h). La negacin (Obras completas - Sigmund Freud, Vol. 19). Buenos Aires, Argentina: Amorrortu. (Publicado originalmente en 1925). Freud, S. (1996i). Esquema del psicoanlisis (Obras completas Sigmund Freud, Vol. 23). Buenos Aires, Argentina: Amorrortu. (Publicado originalmente en 1940). Goffman, E. (1975). Estigma: Notas sobre a manipulao da identidade deteriorada. Rio de Janeiro: Zahar. Houaiss, A . (2001). Dicionrio Houaiss da lngua portuguesa. Rio de Janeiro: Objetiva. Jacob, F. (1971). La logique du vivant. Paris: Gallimard. Jeammet, N. (1982). bauche dune mthodologie dans le champ de la recherch clinique. Psichiatrie de LEnfant, 25 (2), 439-485. Jeannerod, M. (1990). Traitement conscient et inconscient de linformation perceptive. Revue Internationale de Psychopathologie 1,12-34. Revista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008

o ateNdiMeNto psiCaNaltiCo CoM paCieNtes NeuRolgiCos

169

Lacan, J. (1988). Os quatro conceitos fundamentais da psicanlise. Rio de Janeiro: Zahar. (Originalmente publicado em 1964). Lacan, J. (2005). A angstia. Rio de Janeiro: Zahar. (Originalmente publicado em 1962). Laplanche, J., & Pontalis, J.-B. (1970). Vocabulrio de psicanlise. So Paulo: Martins Fontes. LeDoux, J. (1998). O crebro emocional: Os misteriosos alicerces da vida emocional. Rio de Janeiro: Objetiva. Lewis, L. (1986). Individual psychoterapy with patients having combined psychological and neurological disorders. Bulletin of the Menninger Clinic, 50, 75-87. Lewis, L. (1991). A framework for developing a psychotherapy treatment plan with brain injured patients. Journal of Head Trauma and Rehabilitation, 6, 23-29. Luria, A. R. (1999). Mente e memria: Um pequeno livro sobre a vasta memria. So Paulo: Martins Fontes. Mannoni, O. (1973). Chaves para o imaginrio. Petrpolis, RJ: Vozes. Oppenheim-Gluckman, H. (1997). Le psychiatre-psychanalyste confront aux patients cerebro-lss. LInformation Psychiatrique, 73 (9), 905-910. Oppenheim-Gluckman, H. (1998). Atteinte de la conscience de soi et du handicap chez les patients crbro-lss. Confrontations psychiatriques, 39, 113-128. Oppenheim-Gluckman, H. (2006). La pense naufrage: Clinique psychopathologique des patients crbro-lss. Paris: Anthropos. Oppenheim-Gluckman, H., Fayol, P., De Collasson, P., Dumond, J. J., & Azouvi, P. (2003). Psychopathologie de la mconnaissance des troubles cognitifs et comportementaux des traumatizes crniens svres. Annales de Radaptation et de Mdecine Physique, 46 (1), 41-48. Oppenheim-Gluckman, H., Gargiulo, M., Thurin, M., Fayol, P., & De Collasson, P. (2003). Exprience subjective du handicap somatique. CTNERHI-ADEP, 1 (1), 137-153.

Revista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008

170

MoNah WiNogRad, Flvia solleRo-de-CaMpos e Claudia dRuMMoNd

Prigatano, G. P. (1992). Personality disturbances associated with traumatic injury. J. Consult. Clin. Psychology, 60 (3), 360-368. Roudinesco, E., & Plon, M. (1997). Dictionnaire de la psychanalyse. Paris: Fayard. Schilder, P. (1981). Imagem do corpo: As energias construtivas da psique. So Paulo: Martins Fontes. Solms, M., & Kaplan-Solms, K. (2004). O que a neuro-psicanlise: A real e difcil articulao entre a neurocincia e a psicanlise. So Paulo: Terceira Margem. Solms, M., & Kaplan-Solms, K. (2005). Estudos clnicos em neuropsicanlise. So Paulo: Lemos. Varela, F., Thompson, E., & Rosch, E. (1991). A mente incorporada: Cincias cognitivas e experincia humana. Porto Alegre, RS: ArtMed. Winnicott, D. (1978). Objetos transicionais e fenmenos transicionais. In Textos selecionados: Da pediatria psicanlise (pp.316-331). Rio de Janeiro: F. Alves. Winnicott, D.(1984). Consultas teraputicas em psiquiatria infantil. Rio de Janeiro: Imago. Winnicott, D.(1988). A distoro do ego em funo do verdadeiro e do falso self. In O ambiente e os processos de maturao: Estudos sobre a teoria do desenvolvimento emocional (pp. 237252). Porto Alegre, RS: Artes Mdicas. Winograd, M. (1998). Genealogia do sujeito freudiano. Porto Alegre: Artes Mdicas. Winograd, M., Sollero-de-Campos, F., & Landeira-Fernandez, J. (2006). Psicanlise e neurocincia: Condies, experimentaes e clnica. In J. Landeira-Fernandez, & M. T. A. Silva (Org.), (no prelo). Intersees entre neurocincia e psicologia. So Paulo: Louvise.
Recebido em 14 de novembro de 2006 Aceito em 31 de julho de 2007 Revisado em 17 de setembro de 2007

Revista Mal-estaR e subjetividade FoRtaleza vol. viii N 1 p. 139-170 MaR/2008