FORMULÁRIO INSPEÇÃO DE SEGURANÇA Versão: 2022

Nome do Inspetor: Função:

Código da Equipe/Frota: Processo: Atividade:

Município / UF: Bairro:

Encarregado Responsavel pelo Serviço: Supervisor Responsável:

Data da Realização da Inspeção: Horario: Tipo de Veículo / Placa:

1 Regras de Ouro CUMPRE NA Func. 5 Materiais, Equipamentos e Ferramentas CUMPRE NA Func.

Utilizam escadas com Linha de Vida montada, amarradas no topo e no
LINHA MORTA 5.1 sim não
centro, conforme NR35 e POP00?
Utilizam banqueta isolada (Linha Viva), devidamente ensaida e com adesivo
1.1 S - Sinalizar toda a área de trabalho sim não 5.2 sim não
de validade?
A - Abrir com corte visivel (Desconectar e/ou retirar os Cartuchos dos Utilizam corda guia para movimentação de carga, em bom estado de
1.2 sim não 5.3 sim não
Chaves de Fusível) conservação?
Os cones usados possuem fita refletiva e estão em bom estado de
1.3 L - Lembrar de colocar a placa de sinalização sim não 5.4 sim não
conservação?
Utilizar as ferramentas e acessórios indicados em cada atividade, em bom
1.4 V - Verificar ausência de tensão sim não 5.4 sim não
estado de conservação?
1.5 A - Aterrar sim não

LINHA VIVA 6 Veículo (Carro, caminhão, moto, etc) CUMPRE NA Func.

1.6 Bloqueio do alimentador sim não 6.1 A Documentação do Condutor (CNH) e do Veículo (CLRV) estão em dia? sim não
O transporte de pessoas em veículos é realizado de acordo com as normas de
1.7 Aterramento do caminhão sim não 6.2 sim não
transito brasileiro e da empresa?
O veículo esta estacionado corretamente, devidamente calçado e com freio de
1.8 Instalação do detector de ausência de tensão sim não 6.3 sim não
mão acionado?
1.9 Instalações das coberturas sim não 6.4 O veículo está devidamente aterrado? sim não

6.5 Existe sinalização sonora na abertura das sapatas? sim não

6.6 Foram utilizados os cepos nas sapatas do veiculo? sim não

2 Autorização para ingresso em circuitos CUMPRE NA Func. 6.7 Cabine Principal e Auxiliar estão organizada e sem materiais de construção? sim não

2.1 Intervir com autorização do COI ou pela Ordem de Serviço? sim não
Possui autorização para atuar no SEP, sinalizado no capacete ou em outro
2.2 sim não 7 Condições de Trabalho CUMPRE NA Func.
EPI (Adesivo de raio entregue pelo SESMT?
2.3 SI( ) CSI( ) PMS( ) OC( ) OS( ) A DO PROJETO( ) Nº: 7.1 Existem ordem e limpeza na área de trabalho? sim não

7.2 As Condições climáticas estão apropriadas para a Execução do Serviço? sim não
Empregado encontra-se trabalhando aparentemente em condições físicas e
3 Procedimentos Operacionais. A Equipe: CUMPRE NA Func. 7.3 sim não
psíquicas adequadas?
3.1 Existe um guardião da vida em cada posto de trabalho? sim não 7.4 Existe água potável no ambiente de trabalho? sim não
Verifica a Integridade da Estrutura e/ou do Poste à ser executado o
3.2 sim não
Serviço?
Isola as extremidades de cabos energizados (Mantas, coberturas, lençois,
3.3 sim não 8 Sinalização e Proteção Pública CUMPRE NA Func.
etc)?
3.4 Executa as tarefas sem adornos no exercicio da atividade? sim não 8.1 Sinaliza e Delimita área de trabalho? sim não

3.5 Possui procedimento vigente e disponivel para a atividade executada? sim não 8.2 Existe corredor de segurança para pedestres e transeuntes? sim não
Existe identificação com Placas tipo: Ex.: "Homens trabalhando",
3.6 Dispõe de projetos, diagramas unifilares ou croquis das instalações? sim não 8.3 sim não
"Passagem de Pedestres" e etc.

9 Identificação dos riscos (conversa ao pé do poste / Preenchimento da APR) CUMPRE NA Func.

9.1 Foram identificado os riscos da atividade na APR? sim não

4 Equipamentos de Proteção Individual CUMPRE NA Func. 9.2 Todos assinaram e estavam presentes no preenchimento da APR? sim não
Utiliza CAPACETE de segurança com carneira e jugular em bom estado de
4.1 sim não 9.3 Realizaram o Check dos equipamentos para trabalho em altura na APR? sim não
conservação?
Utiliza calçado de segurança com cardaço amarrado e em bom estado de
4.2 sim não 9.4 Foi realizada a conversa de 05 minutos (DDS Intinerante)? sim não
conservação?
Utiliza LUVAS DE VAQUETA de acordo com a atividade, em bom estado
4.3 sim não
de conservação?
Utiliza LUVAS ISOLANTES (BT/MT/AT) conforme atividade, na validade
4.4 sim não
e em bom estado de conservação?
Utiliza PROTETOR FACIAL (Face-Shield e/ou Balaclava) em bom estado
4.5 sim não 10 Identificação, competência e fator pessoal CUMPRE NA Func.
de conservação?
Utiliza sistema de proteção contra quedas (cinturão, talabarte e trava
4.6 sim não 10.1 Possui crachá de identificação? sim não
quedas completo), todos em bom estado de conservação?
Utiliza ROUPA DE TRABALHO adequada para a atividade em bom estado
4.7 sim não 10.2 Possui qualificação adequada para a atividade em que executa? sim não
de conservação?
Utiliza a CAMISA do uniforme abotoada, gola de padre fechada, por dentro
4.8 sim não 10.3 Caracterização de brincadeiras no Ambiente de Trabalho? sim não
da calça?
Utiliza ÓCULOS de proteção, conforme atividade, em bom estado de
4.9 sim não
conservação?
4.10 Utiliza PROTETORES AURICULARES em bom estado de conservação? sim não 11 Primeiros Socorros/Emergências CUMPRE NA Func.
Sabe como agir em caso de ocorrência de emergências, acidentes ou
4.11 Utiliza PERNEIRA em bom estado de conservação? sim não 11.1 sim não
incidentes do trabalho?
Utiliza MANGAS ISOLANTES, de acordo com atividade na validade e em
4.12 sim não
bom estado de conservação?
4.13 Utiliza proteção respiratória em bom estado de conservação? sim não

12 Câmera CUMPRE NA Func.

12.1 Câmera em perfeito estado de conservação? sim não

12.2 Câmera está devidamente carregada? sim não

12.3 Câmera NÃO apresenta alguma falha ou defeito? sim não

12.4 O suporte de câmera está em boas condições de uso? sim não

12.5 Foi certificado que o serviço esta sendo filmado? sim não

Função: Membros da Equipe: Matricula: Não conformidades REGULARIZADAS? ( )Sim ( )Não ( )N/A

1 ENCARREGADO Conclusões e Observações da Inspeção:

2
ELETRICISTA MOT

3
ELETRICISTA

4 Serviço Interditado? ( )Sim ( )Não

ELETRICISTA

5 Providencias SOLICITADAS? ( )Sim ( )Não ( )N/A | Responsável:

ELETRICISTA

Assinatura/Matricula do Responsável pelo Serviço Assinatura e Carimbo do Inspetor