AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/___

IDENTIFICAÇÃO:

Nome: ____________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/___/____ Telefone: ____________________Sexo:___________________
Cidade: ____________________Bairro: __________________________ Profissão: _____________
Endereço Residencial: _______________________________________________________________
Diagnóstico Clínico: _________________________________________________________________
Diagnóstico Fisioterapêutico:
___________________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO:
Queixa Principal do Paciente: ________________________________________________________
Hábitos de Vida:___________________________________________________________________
HMA:___________________________________________________________________________
HMP:____________________________________________________________________________
Antecedentes Pessoais: _____________________________________________________________
Antecedentes Familiares:____________________________________________________________
Tratamentos Realizados:_____________________________________________________________
PA: _____/_____

EXAME CLÍNICO/FÍSICO:
APRESENTAÇÃO DO PACIENTE:
( ) Deambulando
( ) Deambulando com apoio/auxílio ( ) Orientado
( ) Cadeira de rodas

EXAMES COMPLEMENTARES:
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais?______________________________________________________

USA MEDICAMENTOS:
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? ____________________________________________________

REALIZOU CIRURGIA:
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? ______________________________________________________
INSPEÇÃO/PALPAÇÃO:
( ) Normal ( ) Edema ( ) Cicatrização incompleta ( ) Eritemas ( ) Outros

SEMIOLOGIA:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
TESTES ESPECIFICOS: (força, goniometria. etc.).

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AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DOR:

Escala Visual Analógica (EVA)
OBJETIVOS DE TRATAMENTO
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RECURSOS TERAPÊUTICOS
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FISIOTERAPEUTA/CREFITO