À

Beneficência Camiliana do Sul – Plano de Saúde São Camilo

Setor Comercial

A empresa ___________________________________________________________, inscrita no CNPJ sob nº

_________________________, por intermédio de seu representante Sr. (a)
_______________________________________________, CPF __________________, RG ______________,
cargo ___________________, solicita a inclusão dos beneficiários listados abaixo junto ao contrato nº
_____________ no plano registro ___________, sendo que atualmente o contrato conta com
_______(quantidade de beneficiários) vinculados ao contrato jurídico.

DADOS DO TITULAR
Nome do Titular:

Data de Nascimento: SUS:

CPF: RG: Estado Civil:

Data de Admissão:
Função:
_____/_____/_____

Nome da Mãe:

Endereço: Nº:

Bairro: Cidade/UF:

Telefone: CEP:

E-mail:

Data inclusão do titular no contrato:

DEPENDENTE1

Nome:

CPF: RG: Parentesco:

Data de Nascimento: SUS: Sexo: ( )F ( )M

Nome da Mãe:

DEPENDENTE2

Nome:

CPF: RG: Parentesco:

Data de Nascimento: SUS: Sexo: ( )F ( )M

Nome da Mãe:

DEPENDENTE3

Nome:

CPF: RG: Parentesco:

Data de Nascimento: SUS: Sexo: ( )F ( )M

 Nome da Mãe:

DEPENDENTE4

Nome:

CPF: RG: Parentesco:

Data de Nascimento: SUS: Sexo: ( )F ( )M

Nome da Mãe:

União da Vitória/PR, de de 2022.

_________________________________________
Nome do Representante
CPF:
Cargo:
(Utilizar papel timbrado da empresa ou carimbo na assinatura com as informações da empresa)