PROPOSTA DE ADESÃO AO CONTRATO DE

PLANO ODONTOLÓGICO - PESSOA FÍSICA

Av. Marcos Penteado de Ulhôa Rodrigues, 939 – 14º andar,

Edificio Jatobá – Torre II, Tamboré – Barueri /SP Número da Proposta: RIA360003784898
Caixa Postal 065181-8 CEP 06460-040

Para informações, ligue 0800 702 9000 IMPORTANTE Caso tenha interesse futuro em incluir novos dependentes
ou acesse www.odontoprev.com.br nesta proposta contate a central de atendimento 0800 722 9808
1. DADOS DO CONTRATANTE
Nome: FRANCISCO SAMUEL FERREIRA GADELHA Data de Nascimento: 10/04/2003
RG / Órgão Expedidor: 20220967959 CPF: 089.957.343-61 Estado Civil: Solteiro
End. para Correspondência: R Rua Pintor Lemos Nº: 12 Complemento:
Bairro: Centro Município: Sobral UF: CE CEP: 62010-720
Nome Completo da Mãe: MARIA DA CONCEICAO FERREIRA
E-mail: jessicasantos8884@gmail.com Fone Residencial: Celular: (88)99278-3718 Fone Comercial:
2. FORMAS DE PAGAMENTO
Boleto x Cartão de crédito
Obs.: a forma de pagamento e encargos devidos em caso de atraso, falta ou pagamento parcial da fatura, obedecerão as regras descritas no contrato do
cartão.
3. RELAÇÃO DE BENEFICIÁRIOS
1 . Nome Completo T/D CPF GP EC Data de Nasc. Sexo
FRANCISCO SAMUEL FERREIRA GADELHA T 089.957.343-61 Titular Solteiro 10/04/2003 M
Nome Completo da Mãe
MARIA DA CONCEICAO FERREIRA
LEGENDA DE BENEFICIÁRIO(T/D) LEGENDA DE SEXO
T titula r D dependente F feminino M ma s culino
4. DADOS DO PLANO DE BENEFÍCIOS
IDENTIFICAÇÃO NOME REDE MENSALIDADE MENSALIDADE PERÍODOS DE CARÊNCIA
DO PLANO FANTASIA CREDENCIADA TITULAR DEPENDENTE (CONTADOS DO INÍCIO DE VIGÊNCIA)
PLANO DIAMOND PLUS IFLE 24 (vinte e quatro) horas para urgência e emergência
Plano Diamond Plus IFLE, registrado na DIAMOND G2 PRINCIPAL R$54,90 R$54,90 180 (cento e oitenta) dias para prótese.
ANS sob o n.º 480.831/18-2 90 (noventa) dias para demais procedimentos cobertos
U.O. de reembolso = R$ 0,50 (cinquenta centavos)
INÍCIO DE VIGÊNCIA ÍNDICE DE REAJUSTE DO VALOR DA MENSALIDADE COPARTICIPAÇÃO
Da ta de a s s ina tura da Propos ta de Ades ã o IGPM / FGV Nã o há copa r cipa çã o no pla no Dia mond G2 conforme
dis crimina do no item (i) des ta propos ta de a des ã o.
5. FORMALIZAÇÃO

1ª VIA: ODONTOPREV 2ª VIA: CONTRATANTE

 PROPOSTA DE ADESÃO AO CONTRATO DE PLANO
ODONTOLÓGICO - PESSOA FÍSICA
Av. Marcos Penteado de Ulhôa Rodrigues, 939 – 14º
andar,Edificio Jatobá – Torre II, Tamboré – Barueri
/SP Caixa Postal 065181-8 CEP 06460-040
Número da Proposta: RIA360003784898

NOME COMERCIAL DO PLANO DE VALOR DA VALOR DA Nº DE BENEFICIÁRIOS

BENEFÍCIOS NOME FANTASIA REDE CREDENCIADA MENSALIDADE TITULAR MENSALIDADE INSCRITOS: 1
DEPENDENTE
PLANO DIAMOND PLUS IFLE VALOR TOTAL DA
(Plano Diamond Plus IFLE, registrado DIAMOND G2 PRINCIPAL R$54,90 R$54,90 MENSALIDADE:
na R$54,90
ANS sob o n.º 480.831/18-2

Declaro ter do ciência prévia de todos os termos do Contrato do Plano Odontológico Diamond Plus IFLE, registrado na ANS
sob n.º 480.831/18-2, com nome fantasia Diamond G2, cuja cópia recebi neste ato, o qual estabelece em linguagem clara e
simples sobre todos os direitos e obrigações contratuais dos beneficiários, as formas e condições de u lização do Plano de
Bene cios, os limites de cobertura, os procedimentos para a obtenção de autorizações prévias, bem como as informações
sobre os recursos disponibilizados pela Odontoprev para verificação dos integrantes da Rede Credenciada. Declaro, ainda:
a) ter conhecimento do Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde; b) ter recebido neste ato e ter
conhecimento do teor do Manual do Beneficiário, inclusive o Guia de Leitura Contratual; c) serem verdadeiros e corretos
todos os dados por mim inseridos na presente Proposta de Adesão e demais informações prestadas à Odontoprev para os fins
da execução do presente Contrato; d) ser o devedor das mensalidades devidas e das demais obrigações decorrentes do plano
de benefícios que agora subscrevo, conforme meio de pagamento optado no item “FORMAS DE PAGAMENTO” desta proposta;
e) tenho ciência que se o cartão de crédito informado na proposta de adesão não for aprovado pela Administradora do
Cartão, a adesão ao plano odontológico não será efe vada; f) reconhecer que a eventual redução e/ou isenção dos prazos de
carência não alteram as demais condições e coberturas do contrato; g) concordar que a data de vencimento da mensalidade
será a data de vencimento constante da Proposta de Adesão; h) ter conhecimento de que para os fins do presente plano de
bene cio são considerados beneficiários dependentes do beneficiário tular: cônjuge ou filhos(as), enteados(as),
curatelados(as) e/ou tutelados(as), dependentes economicamente do Contratante, conforme legislação do Imposto de Renda,
e que sejam solteiros, com até 21 (vinte e um) anos de idade, ou com até 24 (vinte e quatro) anos de idade, se es verem
frequentando curso s superior e, ainda, os filhos comprovadamente inválidos, de qualquer idade; i) ter conhecimento de que
não há copar cipação nos eventos cobertos do Plano Diamond G2 j) ter conhecimento da opção de atendimento à Livre
Escolha de Den stas, podendo realizar tratamento com um Den sta que não integre a Rede Credenciada Odontoprev e obter
o reembolso de acordo com a tabela de Livre Escolha e a U.O. de reembolso de R$ 0,50 (cinquenta centavos), do plano
contratado; k) ter conhecimento de que a Proposta de Adesão e suas cópias não podem conter rasuras; l) ter conhecimento
que em caso de dúvidas sobre o Plano, deverei entrar em contato com a Central de Atendimento, através do número 0800
702 9000, 24 (vinte e quatro) horas, 7 (sete) dias por semana à disposição para o beneficiário; m) estar ciente de que poderei
consultar a Rede Credenciada através do site h ps://beneficiario.odontoprev.com.br/ ou pela Central de Atendimento através
do número 0800 702-9000; n) ser responsável perante a Odontoprev pelos atos de meus Beneficiários Dependentes; o)
poderá a Odontoprev, para a cobrança de seus créditos inscrever o nome do Contratante em banco de dados cadastrais de
Serviços de Proteção ao Crédito; p) ter conhecimento que eventuais acréscimos de cobertura decorrente de norma da Agência
Nacional de Saúde Suplementar - ANS, salvo disposição expressamente impedi va, integrarão automa camente o contrato
com a copar cipação; q) ter ciência que a vigência do Plano Odontológico terá início a par r da data de assinatura da
Proposta de Adesão e que contarei com período de carência (contados da data de início de vigência) de 24 (vinte e quatro
horas) para urgência e emergência, 180 (cento e oitenta) dias para os procedimentos de Próteses e documentação
ortodôn ca, 90 (noventa) dias para os demais procedimentos cobertos; r) ter conhecimento de que a forma de pagamento e
encargos devidos em caso de atraso, falta ou pagamento parcial da fatura do cartão de crédito, obedecerão as regras descritas
no contrato do Cartão de Crédito Riachuelo; s) ter conhecimento que a Odontoprev, na figura de controladora dos dados
pessoais do Contratante, se compromete a cumprir as condições previstas neste instrumento, bem como, a Lei
13.709/2018, Lei Geral de Proteção de Dados – LGPD, os regulamentos dela decorrentes e observar as diretrizes disponíveis
em h ps://www.odontoprev.com.br/home/portugues/poli ca-de-privacidade/index.xhtml; t) ter conhecimento de que
enquanto man da a contratação do Plano Odontológico pelo canal de distribuição “ Lojas Riachuelo”, no tocante às condições
do contrato referentes ao “ PREÇO DA MENSALIDADE E DA FORMA DE PAGAMENTO” e “DA RESCISÃO DO CONTRATO ”,
prevalecem sobre elas as condições registradas no Contrato e ora anuídas, ficando sem efeito as Cláusulas 13.5., e 16.1 do
Contrato;