INFORMAÇÕES PARA EMISSÃO DE CAT

Informações do Funcionário:
Nome do Funcionário: _________________________________________________
Função: ______________________________ Nº. CBO: _________________
Nome da Mãe: ________________________________________________________
Sexo: ________________________ Grau de Instrução: _________________________
Estado Civil: _______________________ CTPS: __________________________
Data de Emissão: ______________ PIS/PASEP/NIT: ___________________________
RG: __________________ Data de Emissão: __________________ Órgão Expedidor: _______
Data de Nascimento: _______________________
Endereço: ______________________________________ Bairro: _________________
CEP: __________________ Cidade: _________________ Telefone: __________________
Remuneração: ________________

Informações da Empresa:

Empresa: ______________________________
CNPJ: _________________________ Telefone: ___________________
CNAE: ________________
Informações do Acidente:

Data do Acidente: __________________ Hora do Acidente: ____________

Local do Acidente: _____________________________
Quantas horas o trabalhador já tinha laborado, quando ocorreu o acidente: ________________
Parte do Corpo Atingida: _______________________
Agente Causador: ___________________
Houve internação: _______________
Descrever o que o trabalhador estava fazendo na hora do acidente:
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Informações do Atestado Médico:

Natureza da Lesão (ex: corte): _____________________________________
Local de Atendimento: ________________________________
Hora do Atendimento: ______________________________
Nº CID: __________________________ Afastamento: ____________
Hora do Atendimento: _____________