Nº DA PROPOSTA:

190009619
FOLHA 1/4

PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO EMPRESARIAL - PME

01 - DADOS DA PLATAFORMA/ASSESSORIA
Cód. plat./assess. Nome plataforma/assessoria CPF do vendedor
1384 M & M ADM DE BENEFICIOS E CORRETORA DE 328.755.578-23
Cód. Nome da concessionária Nome do vendedor
concessionária
MICHELLE MENDES
Celular do vendedor E-mail do vendedor
(13) 98140-7461 michelle.corretorasaude@gmail.com
02 - DADOS DA EMPRESA CONTRATANTE (PROPONENTE)
Razão social
VIVIANE KARINA DO NASCIMENTO MOURA 33131431806
CNAE CNPJ Inscrição estadual
8592999 36.602.986/0001-17
03 - DADOS PARA COBRANÇA E NOTIFICAÇÕES (OBRIGATÓRIO)
Os seguintes documentos serão enviados exclusivamente por meio eletrônico, de acordo com os dados fornecidos neste campo: boleto/fatura para
pagamento, aviso de vencimento do boleto, aviso de inadimplência, notificação de cancelamento, aviso de alteração de rede hospitalar e demais

Nome do responsável financeiro CPF do responsável financeiro

VIVIANE KARINA DO NASCIMENTO MOURA 331.314.318-06
DDD Telefone do responsável financeiro E-mail do responsável financeiro
13 98873-9297 vknm.psi@gmail.com
04 - ENDEREÇO DA EMPRESA CONTRATANTE
CEP Endereço
11340-330 RUA RAUL SERAPIAO BARROSO
Nº Complemento Bairro UF
260 CASA 02 ESPLANADA DOS BARREIROS SP
Cidade Contato da empresa DDD Celular
SAO VICENTE
CPF do contato E-mail

05 - NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS POR PLANO

SMART 150 ABC SMART 200 Campinas SMART 400 PREMIUM 900.1 Care
(Coletiva) (Coletiva) (Privativa) (Privativa)

Smart 150 Sorocoba SMART 200 Jundiaí SMART 500 Infinity 1000.1
(Coletiva) (Coletiva) (Coletiva) (Privativa)

Smart 150 Grande Rio SMART 200 Sorocaba SMART 500 BASIC (Plano referência)
(Coletiva) (Coletiva) (Privativa) Acomodação coletiva

SMART 200 SP Capital SMART 200 Alto Tietê ADVANCE 600 Declaro ter SIM
(Coletiva) (Coletiva) (Coletiva) recusado a
oferta do
SMART 200 SP Oeste SMART 200 UP ADVANCE 600
(Coletiva) (Coletiva) (Privativa)

SMART 200 Guarulhos SMART 200 RJ + Leste Flu ADVANCE 700

(Coletiva) (Coletiva) (Coletiva)

SMART 200 ABC + Baixada 2 SMART 300 ADVANCE 700

(Coletiva) (Coletiva) (Privativa)

SMART 200 Americana SMART 400 PREMIUM 900.1

(Coletiva) (Coletiva) (Privativa)

06 - MODALIDADE (FATOR MODERADOR)

Sem coparticipação X Com coparticipação

07 - CONTRATAÇÃO DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA

A assistência odontológica contratada será disponibilizada de acordo com a opção abaixo:
a) X Plano Premium F: com franquia, concedido sem ônus para o contratante
b) Plano N Premium: sem franquia, preço R$___,__ por beneficiário (contratação obrigatória a todos os beneficiários dos planos de saúde)
c) Plano Top Premium LE: sem franquia, preço R$ ___,___ por beneficiário (opção de contratação independentemente de contratação do plano de saúde)
d) Plano Premium Plus DO LE: sem franquia, preço R$ ___,___ por beneficiário (opção de contratação independentemente de contratação do plano de saúde)

1. VIA BRANCA: INTERMÉDICA | 2. VIA AZUL: CORRETOR | 3. VIA BRANCA: CLIENTE VERSÃO: AGOSTO/2022

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 Nº DA PROPOSTA:
190009619

08 - REFERÊNCIA DE VIGÊNCIA
8.1 - REGRA DE VIGÊNCIA DO CONTRATO
A vigência do contrato se dará após a confirmação de pagamento da 1a. contraprestação pecuniária (mensalidade).
8.2 - DATA DE MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL
As inclusões e exclusões de beneficiários devem ser solicitadas em até 20 dias antes do vencimento da próxima mensalidade para que sejam processadas na fatura correspondente.
A proponente pode acompanhar o andamento da sua proposta diretamente no Portal: htpps://gndi.com.br/web/guest/status-de-proposta.

09 - DADOS PARA PAGAMENTO

Valor da contraprestação pecuniária (mensalidade) Taxa de Implantação R$ Total do Valor R$ (1°pagamento)
+ =
R$ 384,08 0,00 384,08
O boleto para o pagamento da 1ª mensalidade será enviado ao endereço eletrônico informado no Campo “3 - Dados para Cobrança e Notificações” em 5 (cinco)
dias úteis antes da data de vencimento. O valor a ser pago corresponde ao(s) plano(s) contratado(s) e número de beneficiários participantes. Verifique sua caixa
de e-mail.
Além do envio eletrônico, os boletos correspondentes às contraprestações pecuniárias também estarão à disposição no portal de serviços do PME Online
http://www.gndi.com.br/empresas_pme_on_line.
O vencimento da 2ª mensalidade ocorrerá 30 (trinta) dias após a data de vigência do contrato e assim sucessivamente. Verifique a data de vigência do contrato
no portal de serviços do PME Online http://www.gndi.com.br/empresas_pme_on_line.
Atenção: BOLETOS PARA PAGAMENTO NÃO SERÃO ENVIADOS VIA CORREIOS. O envio da mensalidade para pagamento está condicionado à aprovação da
presente proposta após análise da legitimidade da pessoa jurídica contratante e elegibilidade dos beneficiários informados.
10 - DECLARAÇÃO E TERMO DE RESPONSABILIDADE
A contratante declara para todos os fins de direito que:
1. Recebeu, leu e compreendeu o Manual de Orientação para Contratação dos Planos de Saúde - MPS previamente à contratação do plano.
2. Tem ciência de que a presente proposta é parte integrante do contrato, tendo sido recebida, integralmente lida, entendida e aceita sem nenhuma restrição ao seu conteúdo.
3. Tem ciência de que a carteira de identificação no plano será DIGITAL e o seu acesso se dará por meio do portal da operadora (www.gndi.com.br) ou de aplicativo para
telefone móvel.
4. Tem conhecimento de que as Condições Gerais do contrato, as Condições Específicas de cada produto, o GLC - Guia de Leitura Contratual e o Guia Contratual de
utilização do plano de assistência médica e odontológica estão disponíveis no site www.gndi.com.br/empresas_pme_on_line.
5. Está ciente de que todas as movimentações cadastrais (exclusões e inclusões de beneficiários) deverão ser realizadas por meio do portal de serviços do PME Online
(www.gndi.com.br/empresas/pme_on_line).
6. Está ciente de que deverá enviar cópias dos documentos que comprovem a veracidade das informações prestadas e/ou outras que se fizerem necessárias por força
da legislação vigente, sobre a contratante e sobre todos os beneficiários inscritos no contrato, comprometendo-se a manter tais informações devidamente atualizadas,
mediante envio dos respectivos documentos comprobatórios, quando solicitados pela NotreDame Intermédica.
7. Tem ciência de que as informações atualizadas da rede assistencial própria e credenciada estão disponíveis no portal GNDI (www.gndi.com.br).
8. Optou pela contratação dos planos de saúde médica hospitalar e/ou odontológica de acordo com os campos assinalados nos itens 5, 6 e 7 desta proposta.
9. Tem ciência que a assistência odontológica contratada será prestada pela Divisão Interodonto do GNDI e observará as seguintes condições: a) Plano PREMIUM F (com
franquia) e Plano N PREMIUM (sem franquia) são contratações que integram o mesmo contrato da assistência médica hospitalar contratada; b) Plano TOP PREMIUM LE
(sem franquia) e Premium Plus DO LE 454.546/05-0 (sem franquia) serão contratações individualizadas e suas condições gerais e específicas estão disponíveis no site
www.gndi.com.br/empresas_pme_on_line.
10. Tem ciência de que as informações mínimas acerca do tipo de contração estarão disponíveis no portal da operadora na internet (www.gndi.com.br), observadas as
exigências da RN 389 da ANS.
11. Tem ciência de que as comunicações do GNDI à empresa contratante (aviso de vencimento de boleto, inadimplência, descredenciamento de rede, aviso de
cancelamento) serão enviadas eletronicamente ao endereço eletrônico informado no item 3 desta proposta.
12. Tem ciência de que o pedido de rescisão contratual a qualquer tempo deverá obrigatoriamente ser precedido de notificação prévia com antecedência mínima de 60
(sessenta) dias. No caso de pedido de rescisão antes de transcorrido o prazo de 12 (doze) meses iniciais de vigência, além da obrigatoriedade da notificação prévia com
antecedência mínima de 60 dias, caberá multa rescisória de acordo com as regras previstas em contrato.
13. Tem ciência de que o atendimento aos beneficiários poderá ser suspenso caso a inadimplência seja superior a 08 dias corridos do vencimento do boleto.
14. Está ciente que é responsável pela exatidão de todas as suas informações cadastrais e de seus beneficiários, principalmente, mas não se limitando, às informações
referentes ao vínculo entre a contratante e os beneficiários e entre estes e seus dependentes, e que a omissão, inexatidão ou fraude de tais informações, que possam,
inclusive, ter influenciado na aceitação ou no cálculo da contraprestação pecuniária mensal, poderão implicar rescisão do contrato, nas responsabilidades civil e
criminal, entre outras consequências.
15. Estou ciente ainda que:
(i) a Operadora poderá utilizar meus dados de contato registrados nesta Proposta, e as atualizações que eu venha a fazer durante o período de vigência do meu contrato,
para o envio de avisos, noticações e comunicações relacionados ao benefício contratado.
(ii) que serão admitidas outras formas de assinatura para esta Proposta, desde que assegurem a sua autenticidade e sejam legalmente permitidas. Aceito como válido o
meio tecnológico adotado para o aceite digital desta Proposta, conforme termos dos normativos vigentes.
(iii) que a Operadora poderá realizar a coleta, uso, armazenamento, tratamento e proteção dos dados pessoais do beneciário titular e se houver, do beneciário
dependente e/ou agregado, incluindo, mas não se limitando: nome, endereço, CPF, prossão, telefone e e-mail, conforme permitido pela legislação aplicável.
(iv) de que estes dados serão utilizados com o objetivo de atuar na viabilização, comercialização e administração dos produtos de assistência médica e/ou odontológica,
no cumprimento de obrigações perante os órgãos reguladores, no atendimento à eventuais demandas judiciais e/ou para outras nalidades descritas na Política de
Privacidade do Grupo NotreDame Intermédica. Para mais informações, acesse https://www.gndi.com.br/politicas-de-privacidade.
(v) da obtenção de fotograa do tipo sele no ato da contratação extraída por funcionalidade do próprio sistema para ns de garantia da prevenção à fraude e à segurança
do beneciário titular, nos processos de identicação e autenticação de cadastro em sistemas eletrônicos, que poderá ser comparada às fotos dos documentos
apresentados e comprovar a autenticidade desta contratação.
770b9f3093483d9d09ce8fab3ee8c17b
___________________________________________
Declaro que possuo absoluta capacidade jurídica para exercer livremente os meus atos civis. Assinatura do responsável legal da empresa

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 Nº DA PROPOSTA:
190009619
FOLHA 3/4

CONFIGURAÇÃO DE PLANOS OFERTA PME

SEM COPARTICIPAÇÃO COM COPARTICIPAÇÃO
Acomodação coletiva/segmentação assistencial: ambulatorial + hospitalar com obstetrícia
Nº do registro/cód. do plano Nome comercial do plano Nº do registro/cód. do plano Nome comercial do plano
481927186 SMART 150 ABC 481929182 SMART 150 ABC
483319198 SMART 150 SOROCABA 483318190 SMART 150 SOROCABA
487233209 SMART 150 LESTE FLUMINENSE 487235205 SMART 150 LESTE FLUMINENSE
477816172 SMART 200 SP CAPITAL 477817171 SMART 200 SP CAPITAL
480071181 SMART 200 SP OESTE 480074185 SMART 200 SP OESTE
477829174 SMART 200 GUARULHOS 477828176 SMART 200 GUARULHOS
477840175 SMART 200 ABC + BAIXADA 477841173 SMART 200 ABC + BAIXADA
486526200 SMART 200 AMERICANA 486524203 SMART 200 AMERICANA
486518209 SMART 200 CAMPINAS 486521209 SMART 200 CAMPINAS
474366151 SMART 200 JUNDIAÍ 474404157 SMART 200 JUNDIAÍ
474410151 SMART 200 SOROCABA 474330150 SMART 200 SOROCABA
483065192 SMART 200 ALTO TIETÊ 483066191 SMART 200 ALTO TIETÊ
486512200 SMART 200 UP 486514206 SMART 200 UP
487254201 SMART 200 RJ + LESTE FLU 487252205 SMART 200 RJ + LESTE FLU
486576206 SMART 300 486577204 SMART 300
474462154 SMART 400 474460158 SMART 400
474449157 SMART 500 474448159 SMART 500
474363156 ADVANCE 600 474439150 ADVANCE 600
474433151 ADVANCE 700 474341155 ADVANCE 700
SEM COPARTICIPAÇÃO COM COPARTICIPAÇÃO
Acomodação privativa/segmentação assistencial: ambulatorial + hospitalar com obstetrícia
Nº do registro/cód. do plano Nome comercial do plano Nº Registro/Cód. Plano Nome Comercial Plano
474461156 SMART 400  474459154 SMART 400
474447151 SMART 500  474445154 SMART 500 
474364154 ADVANCE 600  474438151 ADVANCE 600
474432152 ADVANCE 700  474340157 ADVANCE 700 
474352151 PREMIUM 900.1 474424151 PREMIUM 900.1
476793164 PREMIUM 900.1 CARE  476795161 PREMIUM 900.1 CARE
474418157 INFINITY 1000.1 474333154 INFINITY 1000.1

PLANO REFERÊNCIA PLANOS ODONTOLÓGICOS - ABRANGÊNCIA NACIONAL

SEM COPARTICIPAÇÃO Nº do registro/ Nome Característica Segmentação
cód. do plano comercial plano assistencial
Acomodação coletiva/segmentação assistencial: ambulatorial + hospitalar com obstetrícia
464075116 PREMIUM F COM FRANQUIA
Nº Registro/Cód. Plano Nome comercial do plano 469984130 N PREMIUM SEM FRANQUIA ASSISTÊNCIA
472791146 TOP PREMIUM LE SEM FRANQUIA ODONTOLÓGICA
408035991 BASIC 454546050 PREMIUM PLUS DO LE SEM FRANQUIA

ÁREA DE VENDAS
PLANOS CIDADES

SMART 150 ABC Santo André, Diadema e São Bernardo do Campo.

SMART 150 SOROCABA Sorocaba.
SMART 150 LESTE FLUMINENSE Itaboraí, Maricá, Niterói, São Gonçalo.
SMART 200 SP CAPITAL São Paulo.
SMART 200 SP OESTE Cotia, Carapicuíba, Embu das Artes, Itapevi, Jandira, Barueri, Osasco e Taboão da Serra.
SMART 200 GUARULHOS Arujá e Guarulhos.
SMART 200 ABC + BAIXADA Cubatão, Diadema, Guarujá, Mauá, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano, Santos, São Vicente e Ribeirão Pires.
SMART 200 AMERICANA Americana, Nova Odessa, Santa Bárbara D’Oeste e Sumaré
SMART 200 CAMPINAS Campinas e Hortolândia
SMART 200 JUNDIAÍ Cajamar, Campo Limpo Paulista, Itupeva, Jundiaí, Louveira, Várzea Paulista e Vinhedo.
SMART 200 SOROCABA Itu, Sorocaba e Votorantim.
SMART 200 ALTO TIETÊ Arujá, Ferraz de Vasconcelos, Guararema, Itaquaquecetuba, Mogi das Cruzes, Poá, Santa Isabel e Suzano.
Americana, Arujá, Barueri, Carapicuíba, Cajamar, Campinas, Campo Limpo Paulista, Caieiras, Cotia, Cubatão, Diadema, Embu das Artes,
Ferraz de Vasconcelos, Guararema, Guarujá, Guarulhos, Hortolândia, Itaquaquecetuba, Itu, Itupeva, Itapevi, Jandira, Jundiaí, Louveira, Mauá,
SMART 200 UP Mogi das Cruzes, Nova Odessa, Osasco, Poá, Santa Bárbara D’Oeste, Santa Isabel, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano,
Santos, São Vicente, Suzano, Ribeirão Pires, Sorocaba, Taboão da Serra, São Paulo, Sumaré, Várzea Paulista, Vinhedo e Votorantim.
SMART 200 RJ + LESTE FLU Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaboraí, Maricá, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, São Gonçalo e São João de Meriti.

Todas as cidades dos Smart 200:

São Paulo, Região Metropolitana, Baixada e ABC: Embu-Guaçu, Francisco Morato, Franco da Rocha, Itapecerica da Serra, Mairiporã,
SMART 300 Rio Grande da Serra, Jarinu, Santana de Parnaíba, Vargem Grande Paulista, Bertioga, Itanhaém, Mongaguá e Praia Grande.
São Paulo Interior: Cabreúva, Hortolândia, Itatiba, Paulínia, Salto de Pirapora, Sumaré e Valinhos.
Rio de Janeiro e Grande Rio: Itaboraí, Magé, Maricá e Queimados.
Todas as cidades do Smart 200, Smart 300 e mais:
Baixada: Peruíbe.
SMART 400
São Paulo Interior: Araçoiaba da Serra, Atibaia, Artur Nogueira, Boituva, Cosmópolis, Tatuí, Bragança Paulista, Ibiúna, Itapira, Iperó, Jaguariúna,
Monte Mor, Porto Feliz, Salto e São Roque.
Todas as cidades do Smart 200, Smart 300, Smart 400 e mais:
Baixada: Caraguatatuba e São Sebastião.
SMART 500
São Paulo Interior: Guaratingueta, Lorena, Mogi Guaçu e Mogi Mirim.
Rio de Janeiro e Grande Rio: Itaguaí e Petrópolis.
Todas as cidades do Smart 200, Smart 300, Smart 400, Smart 500 e mais:
ADVANCE 600 E 700
São Paulo Interior: Alumínio e Mairinque.
PREMIUM 900 E PREMIUM 900.1 CARE Todas as cidades da linha Smart e Advance.
INFINITY Todas as cidades da linha Smart e Advance.
REFERÊNCIA BASIC Todas as cidades da linha Smart e Advance.

1. VIA BRANCA: INTERMÉDICA | 2. VIA AZUL: CORRETOR | 3. VIA BRANCA: CLIENTE VERSÃO: AGOSTO/2022
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 Nº DA PROPOSTA:
190009619
FOLHA 4/4

11 - PLANO REFERÊNCIA DISPONÍVEL OFERECIDO: PLANO REFERÊNCIA BASIC N0 40803599/1

Pela presente declaro que tenho conhecimento do plano referência acima explicitado, que me foi oferecido pela NOTREDAME
INTERMÉDICA SAÚDE SA., CNPJ nº 44.649.812/0001-38, com registro na ANS sob nº 359017, de acordo com a Lei nº 9.656/98, artigo 12, parágrafo
2o, que institui sua disponibilidade pela operadora, e que, após os esclarecimentos sobre o referido plano, optei pela contratação do(s) plano(s)
mencionado(s) na página 1 desta proposta.

SAO VICENTE
Local e data 23-11-2022
770b9f3093483d9d09ce8fab3ee8c17b
Assinatura do responsável legal da empresa Assinatura do responsável legal da empresa e carimbo do CNPJ

1. VIA BRANCA: INTERMÉDICA | 2. VIA AZUL: CORRETOR | 3. VIA BRANCA: CLIENTE VERSÃO: AGOSTO/2022
Assinatura eletrônica por login e senha em área segura 4/18
 Válido de 09/11/2022 a 31/12/2022

PROPOSTA DE REDUÇÃO - PME (02 A 29 VIDAS) - VERSÃO 34

01- CONDIÇÃO PROMOCIONAL DE REDUÇÃO DE CARÊNCIA (02 Á 29 VIDAS)

Esta proposta, estabelece uma condição promocional para o momenrto da contratação e consiste na redução de carência previstos
nas condições gerais do presente contrato, que será aplicada desde que, os pré-requisitos estabelecidos a seguir tenham sido
cumpridos pelo beneficiário/contratante.

CARÊNCIAS

PRAZOS DE CARÊNCIAS PME

PROMOCIONAL RED. ESPECIAL PROMOCIONAL
CONTRATO RED. 1 RED. 2
2 A 10 VIDAS 2 A 10 VIDAS 11 A 29 VIDAS

GRUPO DESCRIÇÃO DO GRUPO PRAZO

1 Atendimento de Urgência/Emergência 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS

2 Consultas Médicas - Rede Própria 30 DIAS 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS

3 Consultas Médicas - Rede Credenciada 30 DIAS 30 DIAS 15 DIAS 24 HORAS 15 DIAS 24 HORAS

4e5 Exames Simples - Rede Própria e Rede Credenciada 30 DIAS 30 DIAS 15 DIAS 24 HORAS 15 DIAS 24 HORAS

6e7 Terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero - Rede Própria e Rede Credenciada 180 DIAS 60 DIAS 15 DIAS 30 DIAS 15 DIAS 24 HORAS

Exames Especiais - Rede Própria e Credenciada

8 180 DIAS 180 DIAS 90 DIAS 24 HORAS 90 DIAS 24 HORAS
Internações (clínicas e cirúrgicas) e demais procedimentos, exceto os grupos 10 e 11 -
Rede Própria e Credenciada
Quimioterapia, Radioterapia, Hemodiálise, Diálise e Hemoterapia e Terapias Especiais
com DUT (Terapia Antineoplásica Oral, Terapia Imunobiológica, Terapias isoladas
9 180 DIAS 180 DIAS 180 DIAS 180 DIAS 180 DIAS 180 DIAS
ou multidisciplinares com métodos específicos - ABA, BOBATH e outras) e outros
procedimentos cobertos não previstos nos demais itens - Rede Própria e Credenciada

Transplantes, Implantes, Internações Cirúrgicas com uso de Próteses e Órteses ligadas

10 ao ato cirúrgico; Internações Psiquiátricas, Cirurgias Refrativas e Bariátricas (Obesidade 180 DIAS 180 DIAS 180 DIAS 90 DIAS 180 DIAS 120 DIAS
Mórbida)

Partos a termo na Rede Própria 300 DIAS 300 DIAS 150 DIAS 24 HORAS 300 DIAS 300 DIAS
11
Partos a termo na Rede Credenciada 300 DIAS

12 Cobertura Parcial Temporária 720 DIAS

13 Odonto: Urgência e Emergência, Diagnóstico, Intervenção Clínica, Extração Simples 24 HORAS

14 Odonto: Radilogia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentistica, Cirurgia, eriodontia, Endodontia 60 DIAS

Padrão 2 a 10 vidas = A) Carência padrão para contratos de 2 a 10 vidas sem plano anterior.
Padrão 11 a 29 vidas = B) Carência padrão para contratos de 11 a 29 vidas sem plano anterior.
Redução 1 = SMART 150 ABC, SMART 150 SOROCABA, SMART 150 GRANDE RIO E SMART 200 = De 03 meses a 12 meses de
permanência em outra Operadora.
Condição para planos oriundos de operadoras com registro na ANS e planos regulamentos.

A PARTIR DE SMART 300 = De 06 a 12 meses de permanência em outra Operadora.

A) Linha Advance, Premium: para planos compatíveis e participantes da lista de operadoras abaixo.
B) Linha Smart: para planos oriundos de operadoras com registro na ANS e planos regulamentados
Redução 2 = Acima de 12 meses de permanência:
Linha GreenLine, Smart, Advance Premium: Para planos compatíveis e participantes da lista de operadoras abaixo.
Não havendo compatibilidade será aplicada a redução 1.

OPERADORAS PARTICIPANTES:
Allianz, Amha Atibaia, AMHEMED, Amil (Next, Medial, Lincx, One Health, Sobam e Santa Helena), Ana Costa Saúde, Assim Saúde, Biovida, Blue
Med, Bradesco, Caberj, Cabesp, Care Plus, Cemeru, Cemil, Climed - Atibaia, Garantia de Saúde, Golden Cross, Haoc, Sompo, (Marítima), Medical
Health, Mediservice, Omint, Plena Saude, Porto Seguro, Samaritano Saúde, Santa Casa (Bragança), Santa Casa de Mauá, São Cristovão, São Miguel
Saúde, Saúde Beneficência, Saúde Santa Tereza, Sulamérica, Tempo, Trasmontano, NotreDame Seguradora, Unihosp, Unimed e auto gestões puras
patrocinadas pelas empregadoras.

*A redução de carências de Parto a termo na rede própria, só acontecerá, em produtos com Maternidades de rede própria na abrangência de cobertura
do produto contratado.
**As carências promocionais, se concedidas, serão aplicáveis somente aos beneficiários que ingressem no momento da contratação.

Nota: Redução de carências para planos oriundos das operadoras participantes, haverá possibilidade de up grade de 1 nível de plano, limitado ao Advance.

1º VIA BRANCA - Operadora | 2º VIA AZUL - Cliente Versão Novembro/2022

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 02 - DOCUMENTAÇÃO COMPROBATÓRIA:

1- Beneficiários advindos de Plano Pessoa Física:

- cópia do contrato celebrado com Seguradora/Operadora anterior; ou
- cópia do cartão de identificação da congênere, desde que contenha a data de início de vigência;
- cópia dos 02 (dois) últimos comprovantes de pagamento com a Seguradora/Operadora anterior, com inadimplência até 60 dias.
(da data do vencimento original até a data da assinatura da proposta).

2- Beneficiários advindos de Plano Empresarial/Adesão:

- carta original da empresa em que trabalha(ou) ou Administradora (no caso de Planos de Adesão), com o período de permanência,
plano e acomodação na congênere anterior; e,
- carta original da Seguradora/Operadora, com o período de permanência, plano e acomodação; ou
- cópia do cartão de identificação da congênere, desde que contenha a data de início de vigência.

ENTREGA DA DOCUMENTAÇÃO
A entrega da documentação deverá ocorrer, obrigatoriamente, no momento da contratação do(s) plano(s) da NotreDame Intermédica
e encaminhada com a Proposta de Contratação Coletiva Empresarial - PME.

A NotreDame Intermédica reserva-se o direito de analisar a documentação encaminhada e, caso não sejam cumpridos as condições
estabelecidas, os prazos de carência não serão reduzidos, permanecendo os prazos de carência normais.

NOME DOS BENEFICIÁRIOS COM REDUÇÃO DE CARÊNCIA

1- VIVIANE KARINA DO NASCIMENTO MOURA

2- RODRIGO SOARES DE MOURA
3-

4-

5-

6-

03 - DECLARAÇÃO

O Contratante declara estar ciente de que a proposta de redução de carência é uma condição promocional para o momento da
contratação, e será aplicado somente mediante apresentação dos documentos no item 2.
Estou ciente ainda que:

(i) a Operadora poderá utilizar meus dados de contato registrados nesta Proposta, e as atualizações que eu venha a fazer durante o
período de vigência do meu contrato, para o envio de avisos, noticações e comunicações relacionados ao benefício contratado.
(ii) que serão admitidas outras formas de assinatura para esta Proposta, desde que assegurem a sua autenticidade e sejam legalmente
permitidas. Aceito como válido o meio tecnológico adotado para o aceite digital desta Proposta, conforme termos dos normativos
vigentes.
(iii) que a Operadora poderá realizar a coleta, uso, armazenamento, tratamento e proteção dos dados pessoais do beneciário titular e
se houver, do beneciário dependente e/ou agregado, incluindo, mas não se limitando: nome, endereço, CPF, prossão, telefone e e-mail,
conforme permitido pela legislação aplicável.
(iv) de que estes dados serão utilizados com o objetivo de atuar na viabilização, comercialização e administração dos produtos de
assistência médica e/ou odontológica, no cumprimento de obrigações perante os órgãos reguladores, no atendimento à eventuais
demandas judiciais e/ou para outras nalidades descritas na Política de Privacidade do Grupo Hapvida NotreDame Intermédica. Para
mais informações, acesse https://www.gndi.com.br/politicas-de-privacidade.

23 de novembro de 2022 . 770b9f3093483d9d09ce8fab3ee8c17b

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 Válido de 09/11/2022 a 31/12/2022

PROPOSTA DE REDUÇÃO - PME (02 A 29 VIDAS) - VERSÃO 34

01- CONDIÇÃO PROMOCIONAL DE REDUÇÃO DE CARÊNCIA (02 Á 29 VIDAS)

Esta proposta, estabelece uma condição promocional para o momenrto da contratação e consiste na redução de carência previstos
nas condições gerais do presente contrato, que será aplicada desde que, os pré-requisitos estabelecidos a seguir tenham sido
cumpridos pelo beneficiário/contratante.

CARÊNCIAS

PRAZOS DE CARÊNCIAS PME

PROMOCIONAL RED. ESPECIAL PROMOCIONAL
CONTRATO RED. 1 RED. 2
2 A 10 VIDAS 2 A 10 VIDAS 11 A 29 VIDAS

GRUPO DESCRIÇÃO DO GRUPO PRAZO

1 Atendimento de Urgência/Emergência 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS

2 Consultas Médicas - Rede Própria 30 DIAS 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS

3 Consultas Médicas - Rede Credenciada 30 DIAS 30 DIAS 15 DIAS 24 HORAS 15 DIAS 24 HORAS

4e5 Exames Simples - Rede Própria e Rede Credenciada 30 DIAS 30 DIAS 15 DIAS 24 HORAS 15 DIAS 24 HORAS

6e7 Terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero - Rede Própria e Rede Credenciada 180 DIAS 60 DIAS 15 DIAS 30 DIAS 15 DIAS 24 HORAS

Exames Especiais - Rede Própria e Credenciada

8 180 DIAS 180 DIAS 90 DIAS 24 HORAS 90 DIAS 24 HORAS
Internações (clínicas e cirúrgicas) e demais procedimentos, exceto os grupos 10 e 11 -
Rede Própria e Credenciada
Quimioterapia, Radioterapia, Hemodiálise, Diálise e Hemoterapia e Terapias Especiais
com DUT (Terapia Antineoplásica Oral, Terapia Imunobiológica, Terapias isoladas
9 180 DIAS 180 DIAS 180 DIAS 180 DIAS 180 DIAS 180 DIAS
ou multidisciplinares com métodos específicos - ABA, BOBATH e outras) e outros
procedimentos cobertos não previstos nos demais itens - Rede Própria e Credenciada

Transplantes, Implantes, Internações Cirúrgicas com uso de Próteses e Órteses ligadas

10 ao ato cirúrgico; Internações Psiquiátricas, Cirurgias Refrativas e Bariátricas (Obesidade 180 DIAS 180 DIAS 180 DIAS 90 DIAS 180 DIAS 120 DIAS
Mórbida)

Partos a termo na Rede Própria 300 DIAS 300 DIAS 150 DIAS 24 HORAS 300 DIAS 300 DIAS
11
Partos a termo na Rede Credenciada 300 DIAS

12 Cobertura Parcial Temporária 720 DIAS

13 Odonto: Urgência e Emergência, Diagnóstico, Intervenção Clínica, Extração Simples 24 HORAS

14 Odonto: Radilogia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentistica, Cirurgia, eriodontia, Endodontia 60 DIAS

Padrão 2 a 10 vidas = A) Carência padrão para contratos de 2 a 10 vidas sem plano anterior.
Padrão 11 a 29 vidas = B) Carência padrão para contratos de 11 a 29 vidas sem plano anterior.
Redução 1 = SMART 150 ABC, SMART 150 SOROCABA, SMART 150 GRANDE RIO E SMART 200 = De 03 meses a 12 meses de
permanência em outra Operadora.
Condição para planos oriundos de operadoras com registro na ANS e planos regulamentos.

A PARTIR DE SMART 300 = De 06 a 12 meses de permanência em outra Operadora.

A) Linha Advance, Premium: para planos compatíveis e participantes da lista de operadoras abaixo.
B) Linha Smart: para planos oriundos de operadoras com registro na ANS e planos regulamentados
Redução 2 = Acima de 12 meses de permanência:
Linha GreenLine, Smart, Advance Premium: Para planos compatíveis e participantes da lista de operadoras abaixo.
Não havendo compatibilidade será aplicada a redução 1.

OPERADORAS PARTICIPANTES:
Allianz, Amha Atibaia, AMHEMED, Amil (Next, Medial, Lincx, One Health, Sobam e Santa Helena), Ana Costa Saúde, Assim Saúde, Biovida, Blue
Med, Bradesco, Caberj, Cabesp, Care Plus, Cemeru, Cemil, Climed - Atibaia, Garantia de Saúde, Golden Cross, Haoc, Sompo, (Marítima), Medical
Health, Mediservice, Omint, Plena Saude, Porto Seguro, Samaritano Saúde, Santa Casa (Bragança), Santa Casa de Mauá, São Cristovão, São Miguel
Saúde, Saúde Beneficência, Saúde Santa Tereza, Sulamérica, Tempo, Trasmontano, NotreDame Seguradora, Unihosp, Unimed e auto gestões puras
patrocinadas pelas empregadoras.

*A redução de carências de Parto a termo na rede própria, só acontecerá, em produtos com Maternidades de rede própria na abrangência de cobertura
do produto contratado.
**As carências promocionais, se concedidas, serão aplicáveis somente aos beneficiários que ingressem no momento da contratação.

Nota: Redução de carências para planos oriundos das operadoras participantes, haverá possibilidade de up grade de 1 nível de plano, limitado ao Advance.

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 02 - DOCUMENTAÇÃO COMPROBATÓRIA:

1- Beneficiários advindos de Plano Pessoa Física:

- cópia do contrato celebrado com Seguradora/Operadora anterior; ou
- cópia do cartão de identificação da congênere, desde que contenha a data de início de vigência;
- cópia dos 02 (dois) últimos comprovantes de pagamento com a Seguradora/Operadora anterior, com inadimplência até 60 dias.
(da data do vencimento original até a data da assinatura da proposta).

2- Beneficiários advindos de Plano Empresarial/Adesão:

- carta original da empresa em que trabalha(ou) ou Administradora (no caso de Planos de Adesão), com o período de permanência,
plano e acomodação na congênere anterior; e,
- carta original da Seguradora/Operadora, com o período de permanência, plano e acomodação; ou
- cópia do cartão de identificação da congênere, desde que contenha a data de início de vigência.

ENTREGA DA DOCUMENTAÇÃO
A entrega da documentação deverá ocorrer, obrigatoriamente, no momento da contratação do(s) plano(s) da NotreDame Intermédica
e encaminhada com a Proposta de Contratação Coletiva Empresarial - PME.

A NotreDame Intermédica reserva-se o direito de analisar a documentação encaminhada e, caso não sejam cumpridos as condições
estabelecidas, os prazos de carência não serão reduzidos, permanecendo os prazos de carência normais.

NOME DOS BENEFICIÁRIOS COM REDUÇÃO DE CARÊNCIA

1-

2-

3-

4-

5-

6-

03 - DECLARAÇÃO

O Contratante declara estar ciente de que a proposta de redução de carência é uma condição promocional para o momento da
contratação, e será aplicado somente mediante apresentação dos documentos no item 2.
Estou ciente ainda que:

(i) a Operadora poderá utilizar meus dados de contato registrados nesta Proposta, e as atualizações que eu venha a fazer durante o
período de vigência do meu contrato, para o envio de avisos, noticações e comunicações relacionados ao benefício contratado.
(ii) que serão admitidas outras formas de assinatura para esta Proposta, desde que assegurem a sua autenticidade e sejam legalmente
permitidas. Aceito como válido o meio tecnológico adotado para o aceite digital desta Proposta, conforme termos dos normativos
vigentes.
(iii) que a Operadora poderá realizar a coleta, uso, armazenamento, tratamento e proteção dos dados pessoais do beneciário titular e
se houver, do beneciário dependente e/ou agregado, incluindo, mas não se limitando: nome, endereço, CPF, prossão, telefone e e-mail,
conforme permitido pela legislação aplicável.
(iv) de que estes dados serão utilizados com o objetivo de atuar na viabilização, comercialização e administração dos produtos de
assistência médica e/ou odontológica, no cumprimento de obrigações perante os órgãos reguladores, no atendimento à eventuais
demandas judiciais e/ou para outras nalidades descritas na Política de Privacidade do Grupo Hapvida NotreDame Intermédica. Para
mais informações, acesse https://www.gndi.com.br/politicas-de-privacidade.

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 190009619

VIVIANE KARINA DO NASCIME 36.602.986/0001-17

X
X

X
SMART 150 Sorocaba (Coletiva)
SMART 150 ABC (Coletiva)
SMART 150 Grande Rio (Coletiva)
SMART 200 SP Capital (Coletiva)
SMART 200 SP Oeste (Coletiva)
SMART 200 Guarulhos (Coletiva)
2 SMART 200 ABC + Baixada (Coletiva)
SMART 200 Americana (Coletiva)
SMART 200 Campinas (Coletiva)
SMART 200 Jundiaí (Coletiva) SMART 500 (Privativa) 2 PREMIUM F
SMART 200 Alto Tietê (Coletiva) ADVANCE 600 (Coletiva) TOP PREMIUM LE
SMART 200 Sorocaba (Coletiva) ADVANCE 600 (Privativa) PREMIUM PLUS DO LE
SMART 200 UP (Coletiva) ADVANCE 700 (Coletiva)
SMART 200 RJ (Coletiva) ADVANCE 700 (Privativa)
SMART 300 (Coletiva) PREMIUM 900.1 (Privativa)
SMART 400 (Coletiva) PREMIUM 900.1 CARE (Privativa)
SMART 400 (Privativa) BASIC (Plano Referência) (Coletiva)
SMART 500 (Coletiva) N PREMIUM

VIVIANE KARINA DO NASCIMENTO MOURA

331.314.318-06 F 2 03-08-1984 38
JUDITH LOURDES DO NASCIMENTO 192,04

RODRIGO SOARES DE MOURA 321.516.788-30

M 2 2 25-05-1984 38 (13) 98873-9297
ROSANGELA CONCEICAO SOARES DE MOURA 192,04

11340-330 RUA RAUL SERAPIAO BARROSO

260 CASA 2 ESPLANADA DOS BARREIROS
SAO VICENTE SP
(13) 98873-9297 vknm.psi@gmail.com

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 190009619

Pelo presente, declaro expressamente que:

Ao preencher e assinar esta relação de atualização cadastral, recebi todas as informações sobre meus direitos e obrigações inerentes ao plano de assistência à saúde
contratado, em meu benefício e de meus dependentes / agregados elegíveis.
Estou ciente de que para empresas MEI não serão aceitos agregados.
Estou ciente e de acordo que o plano de meus dependentes / agregados será sempre o mesmo que o do titular.
Tenho ciência e estou de acordo com os prazos de carências estabelecidos no momento da contratação, não tenho nenhuma dúvida quanto à sua aplicação.
Tenho ciência e estou de acordo que eventuais reduções ou isenções dos prazos de carência, ocorridas em função de plano anterior, poderão ser aplicadas a todas ou
apenas parte das coberturas contratadas e que em nenhuma hipótese alteram as demais cláusulas contratuais.
Estou ciente de que deverei informar o número do CPF de meus dependentes / agragados maiores de 18 (dezoito) anos, não podendo utilizar meu número de CPF para
efetiva inclusão dos mesmos no plano.
Fica a empresa, identificada anteriormente, investida por mim de plenos poderes de representação perante a operadora.
Estou ciente ainda que:
(i) a Operadora poderá utilizar meus dados de contato registrados nesta Proposta, e as atualizações que eu venha a fazer durante o período de vigência do meu
contrato, para o envio de avisos, notificações e comunicações relacionados ao benefício contratado.
(ii) que serão admitidas outras formas de assinatura para esta Proposta, desde que assegurem a sua autenticidade e sejam legalmente permitidas. Aceito como válido o
meio tecnológico adotado para o aceite digital desta Proposta, conforme termos dos normativos vigentes.
(iii) que a Operadora poderá realizar a coleta, uso, armazenamento, tratamento e proteção dos dados pessoais do beneficiário titular e se houver, do beneficiário
dependente e/ou agregado, incluindo, mas não se limitando: nome, endereço, CPF, profissão, telefone e e-mail, conforme permitido pela legislação aplicável.
(iv) de que estes dados serão utilizados com o objetivo de atuar na viabilização, comercialização e administração dos produtos de assistência médica e/ou odontológica,
no cumprimento de obrigações perante os órgãos reguladores, no atendimento à eventuais demandas judiciais e/ou para outras finalidades descritas na Política de
Privacidade do Grupo NotreDame Intermédica. Para mais informações,
acesse https://www.gndi.com.br/politicas-de-privacidade.
(iv) da obtenção de fotografia do tipo selfie no ato da contratação extraída por funcionalidade do próprio sistema para fins de garantia da prevenção à fraude e à
segurança do beneficiário titular, nos processos de identificação e autenticação de cadastro em sistemas eletrônicos, que poderá ser comparada às fotos dos
documentos apresentados e comprovar a autenticidade desta contratação.
Declaro que possuo absoluta capacidade jurídica para exercer livremente os meus atos civis.
Para todos os fins e efeitos, as informações por mim prestadas são verdadeiras e completas, sem omissão de quaisquer circunstâncias que possam influir na minha
aceitação e de meus dependentes / agregados.
A presente relação de atualização cadastral é parte integrante do contrato, o qual foi recebido, integralmente lido, entendido e aceito pela minha empresa e por mim,
sem quaisquer restrições ao seu conteúdo, o que confirmo preenchendo e assinando.

SAO VICENTE
23-11-2022 770b9f3093483d9d09ce8fab3ee8c17b

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 SAO VICENTE 23 11 22

VIVIANE KARINA DO NASCIMENTO MOURA

331.314.318-06

770b9f3093483d9d09ce8fab3ee8c17b

SAO VICENTE 23 11 22

MICHELLE MENDES

328.755.578-23

0fc02633cdec8f99d71492800b88de01

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JANEIRO/2022

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 N° da Proposta de Adesão
Lei n° 9.656,
de 3/6/1998 190009619

DECLARAÇÃO DE SAÚDE

Nome do Titular (obrigatoriamente nome completo)

VIVIANE KARINA DO NASCIMENTO MOURA

DEVE SER PREENCHIDO PELO TITULAR E REPRESENTANTE LEGAL Assinale com “S”(Sim) ou “N”(Não)
Dependentes / Agregados
Item Perguntas Titular
1 2 3 4
Você é ou foi portador(a) de alguma doença dos olhos (miopia, astigmatismo, hipermetropia, ceratocone, catarata, glaucoma, alterações da retina,
1
uveíte, entre outras)? Especificar: N N
Você é ou foi portador(a) de alguma doença dos ouvidos, nariz ou garganta (diminuição da audição, pólipos, tumores, desvio do septo, aumento
2
de adenóide/amigdalas, entre outras)? ou é portador de implante coclear? Especificar: N N
Você é ou foi portador(a) de alguma doença neurológica (epilepsia, hidrocefalia, paralisia cerebral, paraplegia, tetraplegia, Parkinson, demência ou
3
Alzheimer, esclerose múltipla, AVC (derrame), miastenia gravis, transtorno do desenvolvimento motor, entre outras)? Especificar: N N
Você é ou foi portador(a) de algum transtorno psiquiátrico (psicoce, esquizofrenia, neurose, depressão, dependência química e/ou alcóolica,
4
transtorno bipolar, retardo mental, entre outras)? Especificar: N N
Você é ou foi portador(a) de alguma doença do aparelho cardiovascular (angina, infarto, pressão alta, arritmias, aneurisma de aorta, angioplastia,
5 stent, coração dilatado, marcapasso ou desbrilador, cirurgias cardíacas anteriores e cardiopatias congênitas (CIA e ou CIV), entre outras)?
Especificar: N N
Você é ou foi portador(a) de alguma doença de veias ou artérias (aneurisma (endoprótese), arterioesclerose, varizes, trombose, linfedema, fístula
6
arteriovenosa, hemorróidas, úlcera de membros inferiores, entre outras)? Especificar: N N
Você é ou foi portador(a) de alguma doença respiratória ou pulmonar (asma, bronquite, enzema, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC),
7 N N
fibrose pulmonar, entre outras)? Especificar:
Você é ou foi portador(a) de alguma doença dos rins ou da bexiga (cálculos, incontinência urinária, insuciência Renal, bexiga neuropática,
8
glomerulonefrite, pielonefrite, reuxo vesicoureteral, entre outras)? Especificar: N N
Você é ou foi portador de alguma doença dos órgãos genitais masculinos (hiperplasia da próstata (aumento), fimose, hipospádia, estenose de
9
uretra, varicocele, testículo não descido, entre outras)? Especificar: N S
Você é ou foi portadora de alguma doença ginecológicas ou das mamas (lesão de colo de útero, HPV, nódulo de mamas, cisto de ovário, mioma,
10
endometriose, espessamento endometrial, prolapso uterino, entre outras)? Especificar: N N
Você é ou foi portador(a) de alguma doença do aparelho digestivo (refluxo gastroesofágico, megaesôfago diverculite, varizes esofágicas, úlcera
11
gástrica, cálculo de vesícula, cirrose hepática, megacólon, intestino irritável, entre outras)? Especificar: N N
12 Você é ou foi portador(a) de alguma hérnia (hiato, inguinal, incisional, umbilical, entre outras)? Especificar: N N
Você é ou foi portador(a) de doença do sangue ou da medula óssea (anemias, leucemias, hemofilia, talassemia, linfomas (Hodgkin ou não
13 N N
Hodgkin), transtorno da coagulação, entre outras)? Especificar:
Voce é ou foi portador(a) de alguma doença reumática ou autoimune (artrite reumatóide, artrite psoriásica, doença de Crohn, esclerodermia,
14 espondilite anquilosante, tireoidite de Hashimoto, febre reumática, lupus, púrpura, retocolite ulcerativa, síndrome de Sjogren, entre outras)?
Especificar: N N
Você é ou foi portador(a) de alguma doença endócrina ou metabólica (diabetes, bócio de tireóide, hipertireoidismo, hipotireodismo, obesidade
15
mórbida, entre outras)? Especificar: N N
Você é ou foi portador(a) de alguma doença dos ossos ou da coluna (artrose, capsulite adesiva do ombro, manguito rotador, luxação congênita do
16 quadril, necrose asséptica do quadril, micrognatismo, prognatismo, transtorno da mandíbula/maxilar (ATM), hérnia de disco, deformidades da
coluna, fraturas, é portador de pinos/placa osséas, entre outras)? Especificar: N N
17 Você é ou foi portador(a) de alguma doença ou malformações congênitas ou hereditárias? Especificar: N N
Você é ou foi portador (a) de algum tumor benigno ou malígno (câncer) (mama, útero, próstata , pulmão, intestino, pâncreas, pele, entre outras)?
18
Especificar: N N
Você está tratando ou realizou tratamento de alguma doença infectocontagiosa ou sexualmente transmissível (hepatite b ou c, cancro,
19
tuberculose, sílis, entre outras)? Tem AIDS ou é portador do vírus HIV? Especicar: N N
20 Você é ou foi portador(a) de alguma doença de pele (psoríase, dermatites, urticária, cicatrizes incapacitantes, entre outras)? Especificar:
N N
21 Já fez ou está fazendo diálise ou hemodiálise? Especificar: N N
22 Já fez ou está fazendo quimioterapia, braquiterapia ou radioterapia? Especificar:
N N
Você é portador(a) de alguma condição não relacionada acima? Faz algum tratamento especial? Realizou alguma cirurgia? Se sim: Transtorno do
23
Espectro do Autismo(TEA), má formação ou outras? Especificar: N N
24 Informar peso: Titular 84,60 Dep./Agr.(1) 105,00 Dep./Agr.(2) Dep./Agr.(3) Dep./Agr.(4)
25 Informar altura: Titular Dep./Agr.(1) Dep./Agr.(2) Dep./Agr.(3) Dep./Agr.(4)
1,72 1,80

Caso você apresente alguma(s) das situações anteriores, por favor, especifique(m) datas, tratamentos, realização de cirurgias, situação atual ou demais dados que considerar(em)
importantes avaliação médica. Se dispuser de relatório médico ou laudo de exames e cirurgias a respeito da doença referida, junte a esta Declaração de Saúde.

1. VIA BRANCA: NOTREDAME INTERMÉDICA | 2. VIA AZUL: CORRETOR | 3. VIA BRANCA: CLIENTE VERSÃO: OUTUBRO / 2022

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 N° da Proposta de Adesão
Lei n° 9.656,
de 3/6/1998 190009619

DECLARAÇÃO DE SAÚDE

Item (pergunta) Tit./Nº do dependente/agregado Data/evento - Descrição/Esclarecimento/CID Uso da operadora

09 DEP 1 2017 Cirurgia Fimose

Eu, proponente titular, declaro que:

Entendi o conteúdo das informações importantes e de todas as perguntas da Declaração de Saúde, e dispensei orientação médica para respondê-las, assumindo total
responsabilidade pelas informações por mim prestadas. Aceitei oferta de Cobertura Parcial Temporária - CPT em relação às doenças e lesões declaradas neste documento.
Autorizo a operadora a solicitar, a qualquer tempo, a médicos, hospitais, clínicas e laboratórios, exames, prontuários e informações necessárias para a elucidação de qualquer
assunto que se relacione com a presente Declaração de Sáude. Informações de saúde relativas a mim e a meu(s) dependente(s)/agregado(s) são verdadeiras e completas, e
foram espontaneamente fornecidas, estando ciente de que a omissão de fatos e/ou o preenchimento incorreto desta declaração poderá acarretar as consequências previstas
na legislação de rescisão contratual e de responsabilidade do beneficiário por despesas realizadas com os procedimentos que seriam objetos de CPT, caso venha a ser
comprovada junto à ANS.

Nos termos do artigo 16 da Lei n° 9.656/98 e observada a Súmula 27 da ANS, tenho ciência de que a NotreDame Intermédica reserva-se direito de exigir a realização de
entrevista médica qualicada como condição de aceitação desta contratação, em especial para as hipóteses de conflito entre as informações constantes no item 11 em
relação ao peso e altura informados na Declaração de Saúde, de forma a esclarecer o conhecimento ou não quanto à patologia de obesidade mórbida.

1. A Operadora poderá realizar a coleta, uso, armazenamento, tratamento e proteção de meus dados pessoais e dados pessoais dos meus dependentes, incluindo, mas não
se limitando as doenças ou lesões preexistentes declaradas, para o cumprimento de obrigações perante os órgãos reguladores, como a ANS. Estou ciente de que estes
dados serão utilizados com o objetivo identicar os prazos de carência ou cobertura parcial temporária que poderão ser imputados ao contrato. Para mais informações,
acesse https://www.gndi.com.br/politicas-de-privacidade.

2. autorizo a Operadora a solicitar, a qualquer tempo, a médicos, hospitais, clínicas, laboratórios exames, prontuários e outras informações necessárias a quaisquer
esclarecimentos relacionados a esta Declaração de Saúde, a mim, através de contato telefônico, ou outros meios de comunicação.

Local e Data Assinatura do Titular ou Representante Legal Médico/Carimbo CRM

23-11-2022
SAO VICENTE 770b9f3093483d9d09ce8fab3ee8c17b

1. VIA BRANCA: NOTREDAME INTERMÉDICA | 2. VIA AZUL: CORRETOR | 3. VIA BRANCA: CLIENTE VERSÃO: OUTUBRO / 2022

Assinatura eletrônica por login e senha em área segura 14/18

 N° DA PROPOSTA
190009619

DOCUMENTOS DE: VIVIANE KARINA DO NASCIMENTO MOURA 33131431806

'clique' no nome do documento para visualizá-lo

Outros
Outros
Outros
Cartão CNPJ*
Contrato social ou MEI ou requerimento empresário*
Relação FGTS*
RG/CNH do responsável*

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 N° DA PROPOSTA
190009619

DOCUMENTOS DE: VIVIANE KARINA DO NASCIMENTO MOURA

'clique' no nome do documento para visualizá-lo

RG/CNH*
Comprovante de redução de carência

Assinatura eletrônica por login e senha em área segura 16/18

 N° DA PROPOSTA
190009619

DOCUMENTOS DE: RODRIGO SOARES DE MOURA

'clique' no nome do documento para visualizá-lo

Vínculo com titular*

RG/CNH (se > 18)
Comprovante de redução de carência
Outros
Outros

Assinatura eletrônica por login e senha em área segura 17/18

 190009619

IDENTIFICAÇÃO DO REQUISITANTE

Assinatura Eletrônica na forma de login e senha

após cadastro

Autenticado por login: 33131431806

Assinado em: 23/11/2022

Endereço IP: 189.46.122.247

Nome: VIVIANE KARINA DO NASCIMENTO MOURA

Email: vknm.psi@gmail.com

CPF: 331.314.318-06

ED
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AUTENTICADO
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