ESTADO DE SANTA CATARINA

SECRETARIA DE ESTADO DA SEGURANÇA PÚBLICA

CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DE SANTA CATARINA

Termo de retirada do PPCI

1. Identificação do requerente
Nome:______________________________________________________________________________________________Telefone(s):____________________________________
CPF/CNPJ:_________________________________________RG:______________________E-mail:_________________________________________________________________

Se o requerente for responsavel técnico, informar Nº de registro no conselho de classe:_________________________________________________________

Logradouro:________________________________________________________________________________________________________________Nº:_____________________
Complemento:______________________________________________________________Bairro:_________________________________________________________________
Cidade:_____________________________________________________________________ CEP:___________________________________________________________________
( ) Proprietário ( ) Locatário ( ) Responsável Técnico ( ) Procurador

2. Descrição do imóvel
RE:_____________________CNPJ:______________________________Protocolo:_____________________Ocupação:_______________________
Logradouro:______________________________________________________________________________________________________________
Nº:_______________Bairro:____________________________________________Cidade:_______________________CEP:____________________
Complemento:____________________________________________________________________________________________________________ Nome da
edificação:____________________________________________Nome da empresa:____________________________________________ Detalhes (se
houver):_______________________________________________________________________________________________________

3. Termo de responsabilidade

DECLARO estar ciente do prazo máximo de 2 (DOIS) DIAS ÚTEIS, a contar desta data, para realizar a devolução de todos os documentos retirados
nesta ocasião, sob pena de responder pelo crime de apropriação indébita, previsto no art. 168 do Código Penal brasileiro, na medida em que poderá
ser realizada uma comunicação formal por parte da Chefia deste SSCI ao representante da Polícia Civil, visando instauração do correspondente
inquérito policial, tendo em vista a importância dos documentos indevidamente apropriados para o exercício da atividade fiscalizatória do CBMSC.

4. Data de retirada: _________/_________/________________ 5. Data de devolução: _________/_________/________________

(preenchimento exclusivo do SSCI)

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Assinatura do requerente Assinatura do requerente