Medicina Dentária Conservadora I

Endodontia
doença pulpar e periradicular
Aula 1-TERAPÊUTICA LOCAL EM ENDODONTIA oq é um med intraconducto
tipos de med intraconductos p
 Hidróxido de Cálcio tratar o dente.
 Clorohexidina (CHE)

A pré-dentina é uma dentina não mineralizada.

“A presença ou ausência de flora microbiana é o determinante major do tratamento de polpa expostas de roedores”
Kakehashi e cols., oral surg oral med oral pathol, 1965

A comunicação do exterior com a polpa é a forma mais comum de originar doença pulpar.

Mecanismos patogénicos na doença periapical

 Invasão bacteriana
 Produção de toxinas, e metabolitos bacterianos (enzimas)
 Resposta imunológica do hospedeiro

Vias de infecção pulpar

 Cárie dentária (exposição da dentina potencia o efeito de inflamação), sendo principal quando há contacto
com a polpa.
 Bruxismo
 Iatrogenia
 Fractura
 Erosão
 Cimento afectado
 Traumatismo
 Doença periodontal
 Tratamento endodôntico (facilita entrada de bactérias no conduto)

Nota: diâmetro mais pequeno dos microtúbulos é de 0.9 micrómetros, sendo compatível com o diâmetro bacteriano

Primo-infecção
 Dente que nunca foi tratado.
 Cáries; traumatismos; infecções
 Agregação polimicrobiana de bactérias anaeróbias gram negativas.

Não há vírus na polpa porque os vírus precisam de tecido vital para sobreviver. Quando a polpa está necrosa, não há
carga viral.
No apex há tecido vital e portanto temos vírus.

Infecção secundária
 Após intervenção endodôntica, produzida por uma ou duas espécies de gram positivos facultativos (como
enteroccocos faecalis, estreptoccocos mitis, estreptoccocos oralis, lactobacillus acidophylus).
 Podemos também encontrar fungos.
Os miroorganismos no tratamento são iguais aos do retratamento. Por isso, o fracasso é quase sempre pela
contaminação de microorganismo iniciais. Zehnder, ESE lisbon 2013
A persistência da infecção intra-radicular associada ao fracasso é o factor etiológico mais importante da lesão
periapical.
O factor causal mais importante de um flare-up (agudização de um abcesso crónico) é de origem bacteriana.

Biofilme
 Crescimento microbiano em comunidade, fortemente unidos a um substrato e embebidos numa
substância polimérica extracelular.
 Alteração do biótipo que os tornam mais resistentes ao tratamento e à antibioterapia
 Quanto mais tempo persiste a lesão, melhor a sua organização

A sanificação do sistema de túbulos dentinários pela neutralização de todas as formas de agressão microbiana é
determinada pelo êxito do tratamento endodôntico.

Instrumentação químico-mecânica só retira 50 a 70% das bactérias.

Medicação em condutos afectados /limpeza (anti-sépticos em conductos infectados)

 Apenas local mas também pode ser sistémica;
 Recomenda-se a utilização de agentes antimicrobianos intraconducto, entre sessões sempre que não é
possível fazer tudo numa;
 Entre sessões: diminui a flora bacteriana, o que previne re-infecção e proliferação.

Acções:
1. Eliminação de microorganismos remanescentes após instrumentação
2. Diminui inflamação dos tecidos
3. Neutralizar detritos tecidulares
4. Barreira contra infiltração da restauração temporária
5. Prevenção da reinfecção
6. Controlo do exsudado e da hemorragia
7. Diminuição de microorganismos como adjuvante na desinfecção de condutos radiculares

Indicações
 Manutenção do saneamento
 Reabsorção radicular
 Lesão periapical extensa
 Apexificações
 Perfurações dentárias

Medicamento ideal
 Capacidade antimicrobiana
 Biocompatível
 Amplo espectro dentário de acção
 Actividade duradoura
 Não pigmentar as estruturas dentárias
 Não alergénico
 Fácil remoção
 Não existe nenhum medicamento que reúna todas estas condições. Tem que ter alta solubilidade para melhor
contacto com o canal.
Quanto maior a concentração do medicamento, maior a sua efectividade mas maior será a sua toxicidade.

TIPOS DE MEDICAMENTOS
Anti-sépticos locais
∂ Álcoois
∂ Aldeídos
∂ Compostos fenólicos
∂ Halogéneos
∂ Clorohexidina
∂ Octenidina

Outros
∂ Hidróxido de cálcio
∂ Corticosteróides
∂ Antibióticos

1. ÁLCOOIS
 Etanol 70%
 Fraco poder antimicrobiano

2. ALDEIDOS
 Formocresol, formaldeído, paraformaldeido, gluteraldeido
 Potentes antimicrobianos mas muito tóxicos e com elevado potencial mutagénico
 ESTÃO PROIBIDOS

3. COMPOSTOS FENÓLICOS
 Eugenol, Monoclorofenol, Paramonoclorofenol (PMCP), Cresatina, Timol, creosota, cresol
 Elevada toxicidade
 Mas o cresophene é menos toxico porque tem associação com soluções ancanforadas
 Associações com soluções ancanforadas (fenol 30%; cânfora 60%; álcool etílico 10%). A cânfora retira ao
fenol toxicidade.
 PMCP + ancanforado (cresophene): para tratamento da dor

4. HALOGÉNEOS (Flúor, Iodo, Cloro)

IODO
TINTURA DE IODO (5% iodo em álcool)
Vantagens: Amplo espectro; Baixa toxicidade (muito usado)
Desvantagens: Odor desagradável; alterações cromáticas; alergias Desinfecção superficial do campo
endodôntico)

IODETO DE POTÁSSIO (iodo 2% w/w potássio, iodado 4%, água

destilada, 94%)
Medicação intra-canalar
 5. CLOROHEXIDINA (detergente catiónico)
Como a superfície da placa bacteriana é aniónica, a clorohexidina liga-se.
Intra-canalar
 Amplo espectro
 Baixa toxicidade
 Elevada penetrabilidade dentinária
 Substantividade
 Não interfere com o selador endodontico

Uso
 Efectiva: 0.2 a 2%
 Combinação com Ca(OH)2: contra gram positivos
 Evitar utilização conjunta com NaOCL: pode dar alterações cromáticas, forma-se um precipitado laranja que
pigmenta o dente e produz compostos toxicos
 Lesões crónicas e persistentes: combina-se hidróxido de cálcio com CHE

Clorohexidina em gel não é uma boa barreira.

Tem de haver contacto directo da clorohexidina com os microorganismos.
As roeko active point (diacetato de clorohexidina) são cones de gutta percha revestidos
com clorohexidina.
Aos cones de gutta não se pode por hipoclorito de sódio porque pigmenta de laranja e é
tóxico.

6. OCTENIDINE
 Amplo espectro, igual efectividade que a CHX (antisseptico).

7. HIDRÓXIDO DE CÁLCIO mais utilizado (Herman, 1920)

Uso intra-canalar: suspensão aquosa ou salina com pH 12.5 (alcalino que lhe confere poder bactericida)

Mecanismo de acção
A elevado pH há dissociação iónica em Ca e OH:
 Actividade antimicrobiana
 Capacidade de dissolução tecidos
 Capacidade reparadora: cálcio
 Quanto mais rapidamente se dissocia, maior o seu poder de acção

Uma das grandes desvantagens: não dissolve dentina

Os iões OH são antioxidantes e destroem as bactérias. O veículo é a solução aquosa água destilada.

Vantagens
 Amplo espectro de acção
 Baixa solubilidade e toxicidade
 Penetrabilidade dentinária
 Longo período de acção
 Desvantagens
 Microorganismos resistentes
 Difícil de remover
 Afecta cimentos seladores de óxido de zinco eugenol (aumenta tempo de preza)
Indicações
 Recobrimento pulpar directo e indirecto
 Prevenção reabsorção radicular
 Hemorragia pulpar
 Pulpotomia vital
 Periodontite apical
 Tratamento endodôntico
 Polpa necrótica
 Perfurações iatrogénicas
 Apicoformação
 Selador definitivo
 Sempre que se fizer mais do que uma sessão

Modo de utilização
 Pasta: melhor veiculo > a água destilada
 Combinação com CHE para eliminar gérmenes com resistência ao hidróxido de cálcio

 Combinação com iodo: radiopacidade (metapex; metdental) mais intensa

 Aplica-se com lêntulo
 Deve preencher todo o conduto para permitir fazer RX de controlo
 Deve ficar no conducto no mínimo uma semana (tempo necessário para obter o ph alcalino).
 Para remover adequadamente usamos EDTA.

CORTICOSTEROIDES
 Hidrocortisona, prednisolona, dexametasona
 Alívio da dor

ANTIBIÓTICOS
 Pouca efectividade
 Otosporin: hidrocortisona + ATB sulfato de polimixina B
 Ledermix: Corticoesteroide + ATB
 Septomixina: Associação de corticosteróides, antibióticos e antifúngicos

Podemos usar combinações.

ENDODONTIA REGENERATIVA
Apexificação com hidróxido e cálcio:
 Tempo 3-24 meses
 Múltiplas visitas

As alterações mecânicas na dentina fazem com que o hidróxido tenha vindo a ser substituído por MTA. No entanto,
nenhum dos dois fortalece a raiz.
Podemos usar em: dentes definitivos imaturos; necrose pulpar; periodontite apical ou não; coroa restaurável;-
continuação do desenvolvimento radicular.

Desinfecção
 Não instrumentação, paredes muito finas
 Irrigação com hipoclorito de sódio muito suave (é toxico no apex)
 Medicação intra-conducto:
 TAP (metronidazol, minociclina(cefaclor) e ciprofloxacina). desmineralização (ph2,9)
  Hidróxido de cálcio quando há alergias a esses medicamentos.
A minociclina pigmenta de verda

Regenerativa
 stem cells
 scaffold
 growth factors

Irrigação com hipoclorito de sódio + EDTA 17%

Estimulação do sangramento (stem-cells)
Substrato (coágulo sanguíneo)
Selado (MTA)
Restauração permanente

Quando se fractura, forma-se um tecido muito parecido ao osso e cemento, que deriva do tecido conjuntivo.

Aplicação clínica
Pulpite irreversível Necrose pulpar sem lesão Necrose pulpar com lesão
radiográfica radiográfica
 Biopulpectomia com
obturação imediata  Necropulpectomia com  Necropulpectomia +
 Se não puder: pasta de obturação imediata medicação intra canalar
Ca(OH)2  Se não puder: pasta de  Se não puder: pasta de
Ca(OH)2 Ca(OH)2 + CHE 2%
Aula 2- TERAPÊUTICA SISTÉMICA EM ENDODONTIA

Quando?
 Pré-tratamentos: profilaxia (ex: endocardite bacteriana);
 Tratamento urgências: quando há uma infecção franca;
 Pós-tratamento: necrose.

Qual?
 Antimicrobianos;
 Anti-inflamatórios;
 Analgésicos.

Normalmente o complexo pulpo-dentinário está protegido por esmalte que o isola de todos os microorganismos
orais prevenindo a sua contaminação por bactérias, mas pode haver falha dessa protecção se houver:
 Cárie/trauma (que provoquem fissuras/fracturas);
 Procedimentos dentários restauradores; (exposição pulpar de forma iatrogénica: usar sempre o dique)
 Atricção, abrasão, erosão; (passagem de MO pelos túbulos ou durante o condicionamento, mas
procurarmos sempre preencher os túbulos imediatamente).
 Doença periodontal; (nos alisamentos radiculares com exposição da raiz, na curetagem)
 Curetagem e alisamentos radiculares;
 Exposição dos microorganismos de lesão de cárie, da saliva, da placa bacteriana; (patologia endodontica:
entrada dos MO que afecta o compelxo pulpo-dentinário. Passamos de infecções infra-radiculares primárias a
infecções extra-radiculares)
 Tratamento endodôntico permite também acesso dos microorganismos ao canal radicular (usamos
isolamento absoluto para minimizar o risco de infecção causada por nós). Deste modo, após a obturação,
fazer a restauração coronária o mais rápido possível para evitar infecções secundárias.

Dentes vitais
A invasão bacteriana ocorre mais facilmente em dentes NÃO vitais , pois estes não têm defesas.
Os mecanismos de defesa que existem são:
 Fluido dentinário (que impede invasão)
 Conteúdo tubular: prolongamentos dos odontoblastos, fibras de colageneo, lâmina limitans
 Esclerose dentinária
 Dentina terciária
 Smear layer
 Deposição fibrinogénio (que diminui permeabilidade dentinária, limitando progressão bacteriana).

Tipos de infecção em endodontia Periodontite pos-tratamento: flear-up

Retratamento: tumefacção da face e
Quanto à sua localização anatómica: dor, infecção infra-radicular
secundária. Clinicamente é dificil dizer
Primária (ex: lesão de carie) se é secundário ou persistente.

Infecção intra- Secundária (a uma intervenção) Tratamento + invasão

radicular

Persistente

Infecção extra-radicular (sequela da Infecção por microorganismos resistentes aos

infecção intra-radicular) procedimentos antimicrobianos intra-canalares
Diversidade da microbiota em Endodontia
 Cavidade oral: bactérias são dominantes, +/- 10 biliões (uma das mais elevadas acumulações de
microorganismos no corpo humano);
 50-60% ainda não estão totalmente caracterizadas;
 Culturas bacteriológicas.

INFECÇÃO INTRA-RADICULAR PRIMÁRIA

 Infecção do tecido pulpar necrótico: lesão de cárie  Inflamação  Necrose ou, então, necrose  invasão
bacteriana (por trauma);
 Comunidade mista denominada por bactérias anaeróbias e géneros Gram positivos e negativos;
 103-108 por canal radicular;
 10-20 espécies dependendo do tamanho da lesão.

INFECÇÃO INTRA-RADICULAR SECUNDÁRIA/PERSISTENTE

 Persistente: infecção por microorganismos resistentes aos procedimentos antimicrobianos intra-canalares
 Secundária: microorganismos entraram no sistema de canais radiculares, secundariamente a uma
intervenção (durante, entre consultas, ou após obturação); o aspecto mais importante, a seguir à obturação
dos canais, é o selamento (não devem andar sempre com restaurações provisórias)

É persistente ou secundária?
 Não se distinguem clinicamente, mas se não houver abcesso alveolar agudo (AAA), ou polpa vital não
infectada previamente, sem periodontite apical em controlo Raio-x, é secundária.

Persistente
 Persistência de exsudados; sintomatologia;
 Flare-ups (reacções pós-tratamento) entre consultas;
 Se há falha do tratamento endodôntico, então, podemos ter lesão periapical pós operatória
 O tratamento antimicrobiano pode falhar na eliminação bacteriana porque bactérias são resistentes ou não
acessíveis ao tratamento:
 Gram positivos anaeróbios
 Gram negativos: normalmente eliminados
 Excepção: alguns bacilus anaerobios
 Nem sempre bactérias persistentes mantêm processo infeccioso:
 Espécies mais frequentes: Enteroccocos faecalis, prevalente em 90% casos, mas não está provado
que seja a principal causa, podendo ser causa secundária

INFECÇÕES EXTRARADICULAR
 Resposta a uma infecção intra-radicular, que leva à formação de lesões periodontais apicais;
 A periodontite apical (?) impedem a infecção de tecidos peri-radiculares. Se a barreira for ultrapassada, há
infecção extra-radicular (Mais comum: abcesso agudo);
 Pode haver infecção extra-oral sem sintomatologia (abcesso com fístula extra-oral, periodontite apical
crônica, lesão peri-radicular);
 Microorganismos dominantes: bactérias anaeróbias.
 Periodontite apical: impedem a infecção dos tecidos periradiculares. Se a barreira é ultrapassada há
infecção extraradicular.
Teoria da infecção focal (coisas que manipulamos a nível dentário e que têm repercussões sistémicas) – infecção à
distância
 Procedimentos endodônticos podem causar bacteriémia (existe bacteriémia 10 mins após endo);
 Cuidado com sobre instrumentação: lesão dos tecidos peri-radiculares (vasos linfáticos, células, matriz
extracelular), o que provoca entrada de bactérias nos vasos: bacteriémica, dor pós-operatória e falha
tratamento endodôntico.
É um tema controverso:
 Há bactérias pós-tratamento dentário aos 10-30 minutos;
 Escovagem ou mastigação também causam bacteriémia;
 Escovagem ou extracção sem profilaxia antibiótica após 60 minutos: há bacteriémia.

Consenso: há necessidade de profilaxia antibacteriana em doentes de risco de desenvolver Endocardite Bacteriana

Tratamento de infecções em Endodontia:

 Tratamento endodôntico
 Para prevenir o desenvolvimento de Patologia Apical ou curar os tecidos peri-radiculares eliminando os
microorganismos
 Procedimentos químicos e mecânicos
 PA é de etiologia polimicrobiana: o tratamento NÃO é especifico e é de largo espectro

Preocupações
Uso exagerado e má prescrição de antibióticos (50%): podem levar à resistência bacteriana
Há pessoas que usam antibióticos para:
 Ausência de infecção
 Escolha errada
 Dose/duração
 Uso profiláctico excessivo

O mais importante é saber se deve ser prescrito antibiótico e não que antibiótico prescrever!
A grande maioria de infecções de origem endodôntica trata-se sem prescrição antibiótica, no entanto podem
prevenir septissémia.

Antibióticos: de utilização empírica

 A maioria das espécies bacterianas das infecções endodônticas é susceptível às penicilinas (são a 1ª
escolha);
 Testar susceptibilidade microbiana (anaeróbias 7/14 dias);
 Amoxicilina: penicilina semi-sintética e de largo espectro;
 Associações: amoxicilina + ácido clavulânico ou amoxicilina + metronidazol (casos mais graves);
 Avaliar o risco/benefício.
Aula 3 – URGÊNCIAS EM ENDODONTIA

URGÊNCIAS EM ENDODONTIA
Uma urgência em endodontia é uma dor e/ou edema causada por vários estádios de inflamação ou
infecção da polpa e/ou tecidos periapicais.

Origem da dor:

LESÃO DE CÁRIE

REST
AURA
ÇÃO
DEFE
ITUO
SA
OU
PROF
UND
A

TRAUMA

Lidamos com a vertente biológica (o problema que a pessoa apresenta) e psicológica (stress, medo,
desespero). O factor psicológico está directamente ligado com a aqualidade de vida imediata ( o
doente tem imensas dores e tenta aliviá-las no mínimo tempo possível).

Bender constatou que, pacientes que manifestam dor severa ou dor referida quase sempre tem uma
história antiga de dor com o respectivo dente. Bender (in Pulpal pain diagnosis—a review, J Endod 26:175,
2000)

Existem várias situações clínicas consideradas urgências:

1. Pulpite reversível;
2. Pulpite irreversível e peri-ápex normal;
3. Pulpite irreversível e Periodontite Apical Aguda (PAA);
4. Necrose pulpar com PAA, sem edema (só dor, sem tumefacção);
5. Necrose pulpar, edema flutuante (Abcesso Alveolar Agudo, AAA), com fístula;
6. Necrose pulpar, edema flutuante, sem fístula;
7. Necrose pulpar, edema facial difuso, com fístula pelos canais;
 8. Necrose pulpar, edema facial difuso, sem fístula.

Quando é que podem surgir emergências endodônticas?

 Pré-tratamento;
 Entre consultas (pois podemos empurrar os detritos e bactérias para além do ápex,
podendo levar a periodontite apical);
 Pós-Tratamento (doente mão tinhas dores mas a seguir ao tratamento passou a ter- então é
necessário retratar).

A pessoa pode ir à consulta sem dores e ficar pior por empurrarmos detritos e bactérias para além
do ápex como também pode estar um ano sem problemas e, de repente, começar com dor.

NOTA: Quando o doente chega é importante fazer:

 Avaliação subjectiva e sistemática: analisar os sintomas, o que o doente sente, ouvir o
doente e tentar entender a duração da dor, se é espontânea ou não, se desaparece com a
retirada do estímulo
 Avaliação objectiva: exame intra-oral (palpação, teste de sensibilidade e Raio-X) e extra-
oral (tumefacção facial, alteração facial);
 Avaliação sistemática.

Depois do diagnóstico feito, avaliamos se é necessário intervir.

Outras situações clínicas

 Dentes com tratamento endodôntico (podem ter décadas
e começarem a dar probelmas)
 Flare-ups (complicações entre consultas)
/ periodontite pós tratamento
 Cracked tooth syndrome / síndrome do dente fracturado
(pode acontecer tanto em dentes vitais como não viatis. Tem uma fissura difícil de identificar, só
com fluorescència, luz ou corante. Tem dores a mastigaçãoe percussão mas nós não vemos nada.
Se o dente estiver completamente hígido e o doente sentir dores e alguma sensibilidade, é de
desconfiar que haja fractura).
 Traumatismo

Pulpopatia Reversível
Sensibilidade reversível ao frio e/ou alterações osmóticas (doce, salgado); o fluido dentinário move-se
quando há uma alteração da perssão e isso pode causar dor.

Causa Tratamento
Remoção da lesão de cárie (ter cuidado com a
Lesão de cárie profundidade da lesão! Ver no raio X) e restauração
(provisória se necessidade de diagnóstico diferencial
entre Pulpite Reversível e Pulpite Irreversível)
Agentes tópicos dessensibilizantes em ambulatório e/ou
em consultório (quando não há perda de substância)
Dentina exposta (erosão, abfracção) Se houver dentina exposta + perda de substância (lesão
cavitada) fazemos uma restauração
Nitrato de potássio e pastas/gel de fluor, sistema adesivo

Avaliação do tratamento (sobreoclusão)/ vigilância/

Tratamento dentário recente (ex: MOD; muito
substituição por restauração provisória e aguardar
frequente em restaurações RC em dentes
posteriores, não muito em dentes anteriores)
 Substituição da restauração (por restauração provisória
Restauração defeituosa (ex: fractura da margem ou se necessidade de diagnostico diferencial entre Pulpite
com fenda) Reversível e Pulpite Irreversível) ou definitiva

 A dor pode ser por cárie (proximidade à polpa) ou por motivos periodontais (não haver ponto
de contacto). Se tivermos a certeza que a causa é por caire, sabemos que é uma situação
reversível e podemos remover a lesão com restauração. Se não soubermos, colocamos uma
restauração provisória e esperamos.
 Sobre oclusão, factor C aumentado, técnica incremental... podem levar a pulpopatia reversível

Pulpopatia Irreversível ( necrose parcial a nível pulpar- suspeita de contacto de lesão de cárie com
tecidos pulpares)
 Sem PAA (envolvimento perirradicular) – pode ser uma cárie infiltrativa penetrante (que
atinge a câmara pulpar)
 Com PAA – no Raio-x temos alongamento do espaço periodontal

 Sensibilidade às alterações térmicas, sendo a dor mais intensa e mais prolongada mesmo
após a remoção do estímulo (para além dos 3-5 segundos após testes térmicos)
 Dor intermitente ou espontânea.

Tratamento:
 Remoção da lesão de cárie e/ou restauração defeituosa;
 Pulpectomia (com diagnostico adequado, depois de termos avaliado a restauração provisória que
se coloca em casos de duvida entre PI e PR);
 Pulpectomia e instrumentação ATÉ ao apéx com localizador apical (sobre instrumentação
aumenta a probabilidade de flare-ups);
 Redução oclusão se PAA (aliviar os contactos oclusais quando está associado PAA, já ajuda).

Tendência actual: Tratamento endodôntico numa só sessão. Muitas vezes não se faz por falta de
tempo. Mas há alguma controvérsia em relação ao pós- operatório e ao prognóstico.
⌂ Não há diferença entre acabar numa ou mais sessões
⌂ Se não for possível numa só sessão, fazer medicação intracanalar com hidróxido de cálcio. Mas
é opcional, pois pode provoca necrose.
⌂ No caso de uma PAA temos de ponderar muito bem a utilização de hidróxido de cálcio
pois há mais probabilidade de flare-ups, devido à possível necrose
⌂ Se tivermos uma grande abertura é preferível usarmos IRM do que CAVIT porque é mais
resistente e, se usarmos CAVIT, devemos primeiro colocar algodão no canal

Terapêutica sistémica (na pulpopatia reversível não se faz) PROTOCOLOS DA CLÍNICA

 Não se faz antibióticos;
 Anti-inflamatórios: AINES;
 Analgésico em SOS (no intervalo do anti-infilamatório).

Periodontite apical aguda sem edema

1. Tratamento:
 Instrumentação até ao ápex com localizador apical;
 Não sobre-instrumentar (não tocar na lesão se não dá dor) para evitar um flare-up;
 Medicação intracanalar – hidróxido de cálcio (fica ao nosso critério);
 Tratamento em sessão única – controverso (num dente vivo mexer o menos possível e fazer
tudo de uma vez);
 Restauração provisória (CAVIT vs IRM).

Periodontite Apical Aguda com Edema

1. Tratamento
 Edema localizado (na zona do apex) , difuso (pode abranger já a face), com flutuação ou firme;
com superfície quente
 Drenagem pelos canais, com limas e fazendo pressão com os dedos na zona apical do dente
 Incisão na zona de flutuação (anestesia tópica, anestesia local infiltrativa na zona superficial da
mucosa, com a lâmina do bisturi fazer a incisão na zona de maior flutuação, abrir/alargar em
profundidade com uma pinça).

2. Diagnóstico diferencial: patologia salivar (das glândulas salivares), pericoronarite (siso que quer
erupcionar), abcesso periodontal, patologia tumoral

3. Princípios básicos
 Anestesiar ou não? Se nem conseguimos mexer no dente, temos de anestesiar e temos de
segurar o dente para vibrar o menos possível com a turbina.
Anestesia tópica na zona do abcesso e anestesia no próprio edema usando
um cotonete.
 Com quê? Com bisturi fazer incisão na mucosa na zona periapical (usar óculos e aspirador
cirúrgico)
 Onde? Incisão na zona de maior flutuação
 Como? Abrir/alargar em profundidade usando uma pinça
 Aconselhar: Bochechos com clorohexidina, para desinfectar e ir drenando

4. Medicação intra-canalar (ao nosso critério)

5. Fazer restauração provisória

6. Terapêutica Sistémica
 Antibiótico;
 Anti-inflamatórios (AINES);
 Analgésico em SOS.

DENTES COM TRATAMENTO ENDODÔNTICO PRÉVIO

Desafio, consome tempo
Difícil acesso aos canais dos dente com:
 Coroas
 Pontes
 Restaurações
 Espigões

Ter bom senso! Ponderar se o retratamento é a melhor opção ou se a solução pode ser a extracção e
colocação de implante.

Periodontite pós tratamento/ flare-ups

 Exacerbação aguda de um processo inflamatório periradicular após inicio ou continuação de um
tratamento canalar não cirúrgico.
 Maior tendência de já houver dor prévia
 Incidência: 2 a 20% dos casos
 Prevalência:
 Mais nas mulheres menores 20 anos
 Mais nos Incisivos Laterais
 Mais nos primeiros molares inferiores (com grandes lesões periapicais)

Terapêutica sistémica
 Antibióticos
  AINES
 Analgésicos em S.O.S

Importante
 Prevenção
 Evitar sobre-instrumentação (uso do localizador apical)
 Evitar irrigação e medicação intra-canalar para além do ápex
 Evitar sobre-obturação
 Evitar sobre-oclusão: estimula inflamação
 Normalmente até às 72horas apresentam queixas

Síndrome do dente fissurado/ fracturado (Cracked tooth syndrome)

Fracturas e cracks podem ser difíceis de localizar e diagnosticar, mas a sua detecção pode ser um
componente importante na gestão de emergências. Podemos
 Vai apresentar uma fístula que normalmente não é no ápex mas sim na zona da fractura (pode ser
a meio da raiz);
 Dificuldade de diagnóstico objectivo em fases iniciais.

O que fazer?
1. Se for vivo e sem restauração – vigiar

2. Se for vivo e com restauração

a) Remover restauração
b) Usar ampliação para ver se há fissuras
c) Utilização de corantes (penetram na fissura)
d) Transiluminação: a zona de perda de continuidade aparece como uma linha escura
e) Desgaste selectivo de cúspides para aliviar a oclusão
f) Nota: há quem sugira fazer coroas para proteger a fissura

Terapêutica sistémica
Complementa o tratamento clínico apropriado
Não administrar antibiótico em qualquer situação (avaliar se há envolvimento sistémico):
 Febre
 Celulite da face
 Mal-estar
 Trismus
 Infecção persistente/progressiva
 Doentes imunodeficientes
 Prevenção EB
 Ter sempre em mente alergias, interacções medicamentosas e complicações sistémicas
Acompanhar doente nos dias seguintes.

Restantes quadro clínicos (ex. celulites e fleimões da face e da região cervical)

 Prevenção da Endocardite Bacteriana
 Prevenção das infecções pós-tratamento em doentes especiais
 Consultar dossier de protocolos de MDCR
 Aula 4- RESTAURAÇÃO EM DENTES COM TRATAMENTO ENDODÔNTICO
Os dentes endodonciados são estruturalmente diferentes dos dentes vitais. Ocorrem alterações fundamentais como
a alteração das características dos tecidos, perda de estrutura dentária e, possivelmente, a descoloração do dente.

Mudanças dos dentes vitais para os dentes endodonciados | TABELA

NÍVEL DA ALTERAÇÃO ALTERAÇÕES ESPECÍFICAS POSSÍVEL IMPLICAÇÃO CLÍNICA

 Estrutura do colagénio  Aumento da fragilidade do dente

Composição  Humidade do dente  Redução da adesão ao substrato
 Composição e conteúdo mineral

 Comportamento e módulo de
Estrutura dentinária elasticidade  Aumento da fragilidade do dente
 Resistência à tracção e cisalhamento

 Resistência à deformação;  Aumento da fragilidade do dente

Macroestrutura do dente  Resistência à fractura  Redução da retenção/estabilidade
 Resistência à fadiga de próteses

Particularidades:
 Cor: alteração devido a resíduos de polpa necrótico ou cimentos que pigmentam o dente;
 Fragilidadr: perda de água nos dentes endodonciados por falta da polpa não é significativa, mas o dente fica
mais frágil com a instrumentação, há remoção da dentina central para se ter um bom acesso;
 Grau de abertyra coronária também vai influênciar.
Em suma, a possível diminuição da força do dente pode ser atribuída ao envelhecimento da dentina e, em menor
dimensão, às alterações dentinárias provocadas pelos irrigantes endodônticos.

Objectivo da restauração de dentes com tratamento endodôntico

 Proteger a estrutura dentária remanescente (em dentes posteriores é impossível termos o dente
endondonciado com MOD, é melhor fazer recobrimento de cúspides ou coroa);
 Prevenir a reinfecção do sistema de canais radiculares;
 Substituir a estrutura dentária ausente (restabelecendo função mastigatória e estética).

Resistência à fractura e rigidez de dentes não vitais e tratados

endodonticamente
1. As principais alterações na biomecânica do dente são atribuídas à perda
de tecido, seguido de enfraquecimento, fractura ou preparação
cavitária, incluindo o acesso prévio na terapia endodôntica.

2. A perda de estrutura dentária na sequência de um acesso cavitário

conservador afecta apenas 5% da rigidez do dente.

3. A maior percentagem de redução da rigidez do dente

resulta de preparos adicionais, especialmente a
perda das cristas marginais. A literatura reporta reduções de 20-63%
(preparos oclusais) e 14-44% (preparos de MOD) da rigidez dentária.
Foi mostrado que o acesso cavitário de uma MOD resulta na máxima
fragilização do dente. Os factores que contribuem bastante para a
redução da rigidez do dente e risco de fractura são a profundidade da
cavidade, a largura dos istmos e a configuração.

Evolução do
caso desde
tratamento
endodôntico,
com
restauração
MOD, que levou
à sua extracção
e posterior.
ALTERAÇÕES ESTÉTICAS EM DENTES DESVITALIZADOS
As alterações de cor e escurecimento de dentes endodonciados são comuns
clinicamente, e técnicas endodônticas erradas podem contribuir para a
descoloração do dente.
Uma limpeza e instrumentação inadequadas podem deixar tecido
necrosado nos cornos pulpares, que resulta no escurecimento do dente.
Bem como, os materiais de obturação (gutta-percha e cimentos dos canais
radiculares) que ficam retidos na zona coronal de dentes anteriores,
principalmente.
Substâncias opacas também afectam a cor e translucidez de dentes sem coroa. A dentina alterada bioquimicamente
modifica a cor e aparência do dente.
É amplamente aceite que a presença de substâncias orgânicas (Ex.: hemoglobina) pode desempenhar um papel
importante na alteração de cor, bem como, a penetração de comida e bebida, estimuladas pela ausência de pressão
pulpar. No entanto, estes dois fenómenos são pouco mencionados na literatura.
Outro aspecto fundamental é o biotipo que temos presente. O biótipo fino é um factor negativo para o objectivo
estético de uma restauração ou coroa do dente descolorado.
Assim, é recomendado evitar o uso de cimentos endodônticos que manchem e limpar todos os resíduos que estão na
câmara pulpar e no acesso cavitário.

OPÇÕES DE RESTAURAÇÃO
As restaurações de dentes endodonciados podem ser:
1. Restaurações directas a compósito (perda mínima de estrutura dentária);
2. Restaurações indirectas a compósito (cerâmica ou resina);
3. Coroa.
Quando temos dentes anteriores escurecidos devido ao tratamento endodôntico, podemos fazer um
branqueamento, não deve ser feito junto à raiz porque há risco de reabsorção)


Em dentes posteriores é difícil fazer branqueamento e não se deve fazer junto da raiz pois pode levar a reabsorção. A
opção terapêutica em dentes posteriores ou é uma coroa (permite alterar a função e estética, a cor) ou então um
recobrimento de cúspides com onlay de cerâmica ou resina (mas tem a desvantagem de não poder alterar a cor).

Fundamentos para colocação de coroa:

1. Tem de haver um remanescente dentário de, no mínimo, 2 a 3 mm;
2. As paredes axiais devem ser paralelas;
3. A restauração deve circundar todo o dente;
4. A margem deve ser em dente sólido;
5. A coroa e a sua preparação não podem invadir o aparelho de inserção.

ZONAS DE STRESS DOS POSTES

Stress dos postes de fibra.

Stress dos postes
O stress é na zona cervical,
metálicos. O stress
em que quando fractura,
é na zona apical e
parte apenas o poste e não o
coronal, oque pode
dente. Assim, a possibilidade
fracturar
de realizar um novo
severamente o
procedimento é viável e não
compromete o dente.
NOTAS
Em dentes posteriores, é impraticável manter uma MOD num dente endodonciado. Devemos fazer recobrimento de
cúspides ou fazer uma coroa.

Após a obturação, devemos selar os orifícios dos canais radiculares com CIVMR para proteger a gutta do ataque
ácido e para quando queremos substituir a restauração. Quando estamos a remover a restauração, e chegamos a um
material diferente sabemos que estamos nos conductos.

Avaliar o prognóstico para ver se vale a pena restaurar o dente: clínica e radiograficamente.
Perfurações podem ser seladas com MTA.

AVALIAÇÃO DO DENTE PRÉ-RESTAURAÇÃO

1. Avaliação do tratamento endodôntico;
2. Avaliação periodontal (gengiva saudável; arquitectura óssea normal e inserção que favoreça saúde
periodontal; manutenção do espaço biológico na concepção do preparo, antes e depois do tratamento e nas
várias fases de restauração);
3. Avaliação biomecânica (quantidade e qualidade do remanescente dentário – 2 a 3mm; posição anatómica do
dente; forças oclusais; requisitos para restauração).
Dentes com um remanescente dentário mínimo têm um grande risco de fracturar, ter infiltração corono-
apical, cáries secundárias, perda ou descolamento da coroa, lesão periodontal.
4. Avaliação estética e requisitos.

RECOMENDAÇÕES PARA RESTAURAÇÃO DE DENTES ANTERIORES ENDODONCIADOS

ABORDAGEM CONSERVADORA

Sem descoloração ou descoloração Descoloração resistente ao

como resposta ao branqueamento branqueamento
CONDIÇÕES CLÍNICAS

Compósito directo (câmara e acesso cavitário)

+ Compósito directo Veneer ou Coroa total

Acesso cavitário
conservador por lingual

+/- Branqueamento (interno e/ou externo) Compósito directo (câmara e acesso cavitário)
+ Compósito directo Veneer ou Coroa total
Classe III
(+ acesso conservador
por lingual)

+/- Branqueamento (interno e/ou externo) Compósito directo (câmara e acesso cavitário)
+ Compósito directo Veneer ou Coroa total
Classe IV
(+ acesso conservador
por lingual)
 ABORDAGEM PROTECOTRA

Sobremordida limitada e stresse Sobremordida profunda e stresse

funcional funcional aumentado
CONDIÇÕES CLÍNICAS

Poste de fibra, cerâmica ou metálica e núcleo

+ Coroa total

Grande destruição
≥ 1/2 de estrutura dentária
residual e efeito férula

Poste de fibra ou metálico e núcleo + Coroa total

≥ ½ de estrutura dentária
residual e/ou efeito férula
limitado

RECOMENDAÇÕES PARA RESTAURAÇÃO DE DENTES POSTERIORES ENDODONCIADOS

Stress funcional e lateral limitados

Aumento do
stress
funcional e
Cavidade pequena ou abordagem Cavidade larga ou
lateral
conservadora abordagem conservadora
CONDIÇÕES CLÍNICAS

Classe I

Classe I compósito directo ou onlay Overlay

Classe II MO/OD

Classe II compósito directo ou onlay Overlay

Classe II MOD

Classe II compósito directo

ou onlay Overlay
 Conservador Convencional ou indicação Estética
CONDIÇÕES CLÍNICAS

≥ 1/2 de estrutura dentária

residual

4 mm

Endocrowns (cerâmica ou compósito) Núcleo de compósito + Coroa total

≤ 1/2 de estrutura
dentária residual

Poste e núcleo + Coroa total

RESUMO:
Dente anterior só com abertura coronária:
- Sem alteração da cor: encerramento da abertura coronária (obturação)
- Com alteração da cor: branqueamento na zona de abertura coronária e obturar

Dentes posteriores
Inlay: dentro de uma cavidade sem recobrimento de cúspide.
Onlay: recobrimento de todas as cúspides menos uma
Overlay:recobrimento de todas as cúspides

Onlay/Overlay:
Em situação de abertura coronária mais extensa, faz-se o overlay para protecção das cúspides durante as
forças mastigatórias.
- Não talhamos o dente ao contrário da coroa.
- A retenção é dada pelo esmalte periférico com sistema adesivo
- Material de restauração directo dentro da câmara pulpar com um pouco para fora (sela toda a
câmara)  depois manda-se para laboratório para mandar a onlay

Só fazemos Overlay se tivermos esmalte em toda a periferia.

Numa coroa não fazemos inlay se tivermos esmalte em toda a periferia, porque as forças de adesão do sistema
adesivo funcionam bem em esmalte. Caso não tenhamos esmalte em toda a periferia, mandamos fazer onlay em
laboratório, cujos 6º de expulsividade do preparo irão dar a retenção.
Qualquer coroa não efectuada em laboratório vai buscar a sua retenção ao sistema adesivo.
No overlay há preenchimento da câmara e deixa-se uma espécie de falso coto de resina para a peça encaixar:
facilita a cimentação.
Deep margin elevation: quando há uma falha de esmalte e há dentina: faz-se uam restauração para descer/subir
um pouco a margem gengivigal para a oclusão. Fica com esmalte todo a volta e uma porção de resina. Há duas
interfaces que podem micro-infiltrar: resina/dentina e resina/overlay.

Endocrown (1 fase)
 A restauração entra para dentro da câmara (contrariamente ao onlay) e sai cá para fora. Na periferia tem
que haver esmalte. Retenção é buscada na câmara pulpar ou então o falso coto é uma coroa de
revestimento total. Altura minima do coto são 4mm!
 Faz-se impressão e segue para laboratório.
Na entrada dos canais coloca-se ionómero de vidro modificado com resina (por cima da gutta), para selar e no
pavimento servir de barreira para se um dia necessitar de nova restauração protegendo o trabalho endodontico.
(hidróxido de cálcio dissolve-se por isso é que mesmo q se use põe-se sempre IVMR-VITRE BOND)

Espigões intra-radiculares: (distribuição das tensões)

 Metálicos: zonas de tensões quando sujeitos a forças: zona do falso coto e zona mais apical do espigão. Há
risco de fractura radicular, que implica a extracção. Uma fístula a meio da raiz e dente com um falso coto
metálico pode ser causado por uma fractura a meio da raiz.
 Fibra de vidro: tensões acumulam-se mais a cervical. Se fracturar não fractura a raiz, fractura em cervical. O
espigão cede em primeiro e fractura-se antes da raiz, é mais vantajoso nesse aspecto.

Espigões pré-fabricados
Vantagens
 Uso fácil e rápido (menos etapas)
 Baixo custo
 Dispensa de moldagens e etapa laboratorial
 Preparo mais conservador
 Disponíveis em várias formas, tamanhos e materiais (metais, cerâmicos, fibras)
 Retenção do material restaurador
 Reforço da porção coronária

PROTOCOLO PARA COLOCAÇÃO DE ESPIGÕES DE FIBRA DE VIDRO

Vantagem: retenção do material restaurador. Espigão entra na raiz e reforçã a porção coronária remanescente.
!!Não reforça o dente!!

Procedimento:
1. Tratamento endodôntico
2. Preparação da cavidade
3. Analisar Rx periapical para determinação do comprimento do espigão*
* Utilizar a informação do departamento de Endodontia existente no processo, caso o tratamento prévio do (s)
canal (ais) tenha sido efectuado na Instituição.
4. Remoção inicial da gutta-percha com Brocas de Gates (têm uma ponta inactiva e não fazem falsos
trajectos).
5. Conferir o comprimento com um Rx periapical, relembrando:
 Comprimento pelo menos igual à altura da coroa clínica ou 2/3 do comprimento do canal
 Deixar um mínimo de 4-5mm de gutta-percha residual (selamento apical é importante!)

6. Calibrar o alargamento/comprimento com os trépanos calibradores do sistema de espigões

7. Determinar a distância da extremidade oclusal /incisal do espigão à superfície da restauração a efectuar
e cortar o espigão à altura pré-definida com uma broca diamantada ou com um disco metálico*
8. Avaliar a distância da extremidade oclusal/incisal do espigão às paredes dentárias, de forma a permitir
a inserção do material restaurador em seu redor (2mm)
9. Equacionar a necessidade de colocação de espigões adicionais face ao grau de destruição coronária e, se
assim se confirmar, avaliar a distância da extremidade oclusal/incisal do espigão ao outro (s) espigão
(ões), de forma a permitir a inserção do material restaurador em seu redor
10. Lavagem/Desinfecção do canal com soluto Dakin / Clorhexidina
11. Secagem com cones de papel
12. Limpeza do espigão com álcool
13. Utilizar a técnica adesiva adequada às instruções do fabricante do cimento de resina a utilizar.
Exemplos:
a. Técnica etch and rinse:
 i. Condicionamento ácido do canal e da dentina e esmalte coronais durante 15 s
ii. Lavagem abundante do canal
iii. Secagem com cones de papel
iv. A aplicação de um sistema adesivo deve ser efectuada com um microbrush (ex. Microbrush
Endo) que penetre em toda a profundidade do canal preparado, e seguindo o procedimento
indicado pelo fabricante em termos de tempos de aplicação e preparação do espigão.
Remover os excessos com cones de papel

b. Cimento auto-condicionante simplificado (self-adhesive):

i. Aplicação directa do cimento no canal, sem sistema adesivo, segundo indicações do
fabricante. Se for um cimento autocondicionante, é só por dentro do canal (preparos
calibrados). Cimento tem uma ponta que entra até apical, aplicar e pressional: temos a certeza
que o cimento está na ponta do espigão. Lentul não dá para por a gota do cimento em apical:
há risco de fractura com a rotação do lentul.

12. Aplicar jacto de óxido de alimínio/silano no espigão ou apenas com álcool (resultados cariáveis na
literatura)
13. Aplicação do cimento de resina no canal com uma cânula apropriada ou na extremidade apical do
espigão. Deverão ser utilizados cimentos de resina exclusivamente autopolimerizáveis ou de dupla
polimerização.
14. Remover o excesso de cimento com um pincel ou um foam-pellet.
15. Aguardar até ao final do tempo de presa indicado pelo fabricante.
* O espigão poderá ser cortado no final da polimerização do cimento

NOTA 1: A reconstrução da porção coronária / falso coto poderá ser efectuada com uma resina composta
específica para núcleos aplicada numa seringa tipo Centrix, compactada e esculpida, ou com uma resina
composta fotopolimerizável aplicada em incrementos.
NOTA 2:
Na situação 12.b. em que é utilizado um cimento auto-condicionante no canal, dever-se-á proceder à
reconstrução da porção coronária / falso coto preparando esmalte e a dentina coronárias com a técnica adesiva
opcional.
Coto: resina com auto/ foto ou duo, espigão é para segurar o falso coto. O sistema adesivo a usar vai ter que ser
duo se for usado uma resina duo. Ou então cimento autocondicionante: tem que se esperar que polimerize e
depois fazer o coto com uma resina foto.

TOME NOTA
1. Descimentação do espigão relaciona-se com uma relação insuficiente coroa/raiz ou sobrecarga
2. Não é necessário estender o espigão.... (ver nos apontamentos da patricia)
3. Os espigões e falsos coutos pre-fabricados podem ser tao resistentes ou mais que os fundidos
individualmente
4. A maioria dos espigões e falsos coutos usados actualmente são pré-fabricados
5. Um espigão de pequeno diâmetro tem tanto sucesso como um espigão de grande diâmetro.
Aula 5- LOCALIZADORES APICAIS
Custer (1918) informa conductometria eléctrica.
Suzuky (1942) resistência eléctrica constante entre ligamento periodontal e musca 6,5 kilo-ohms.

Sunada (1962) e Inoue (1972)

 1º localizador apical
 Mediam apenas uma frequência (hoje em dia medem até 5 frequências)
 Localizadores 1ª e 2ª geração – Sono-Explorer, Odontometer, Endocater
 Muitos erros
 Requisitos: condutos secos, condutos alargados e limas especiais.

Anos 90
 Localizadores 3ª geração
 medem duas ou várias frequências
 Medem o conduto: sem instrumentação prévia.
 Condutos podem estar húmidos (sangue, NaOCl, exsudado inflamatório)
 Alguns determinam constrição apical (transição do conduto dentário para o conduto cimentário) e
forâmen apical. Apex fisiológico situa-se a 0,75-1mm do foramen apical, mas cuidado pois pode se situar
até 6mm do foramen apical. Não se consegue determinar com extatidão é a qauntidade de ciemento
(canal cimentário) que ajuda na medição.
 Eficácia 90% na determinação da constricção apical e forame apical

Forma de apresentação (Melhor é o ROOTZX)

 circuito eléctrico
 2 eléctrodos: gancho labial e outro para a lima
 Unidade central

Forma de Uso
 Funcionamento simples.
 Circuito eléctrico: Unidade central, dois eléctrodos

Técnica
1. Isolamento do dente
2. Ligar unidade central (antes de colocar eléctrodo na lima)
3. Colocar eléctrodo em comissura labial (em contacto com a mucosa, tem de estar húmido e não deve tocar
em estruturas metálicas)
4. Colocar eléctrodo na lima (pode ser lima 10), mas cuidado! A lima tem que estar mais ou menos justa ao
canal para não haver erros na medição.
5. Irrigar com hipoclorito de sódio (aparelho mais fiável se existir humidade no canal)
6. Secar superfície externa do dente, pode haver um curto circuito se houver contacto entre a lima e a saliva.
7. Secar câmara pulpar
8. A lima vai penetrando com movimento suave através do conduto, até: a unidade central marcar a linha
recomendada (distinta para cada aparelho) ou exista uma mudança no som.

O que o localizador identifica três zonas distintas que correspondem a um sinal acústico diferente:
 Conduto dentinário –parte verde. Pi…..pi…..pi….pi
 Foramen apical (conduto cimentário) – parte amarela. pi-pi-pi-pi-pi
 Trespasse apical- parte vermelha. Piiiiiiiiiiii

Idealmente o CT deve terminar ao nível da constrição apical que é onde termina o conduto dentinário. Aqui deve
terminar a endo.
Recomenda-se que a lima permeabilize o forâmen suavemente e volte à linha recomendada com lima 10 de meio em
meio milímetro.
As vezes, o Rx não coincide com o localizador.
Os localizadores podem dar erro por defeito, por exemplo quando existem canais laterais com calibre significativo.
Mas nunca dá erro por excesso, devido ao trespasse apical.

Requisitos:
 Conectar a unidade central antes de fixar a lima no eléctrodo.
 Eléctrodo labial deve estar húmido.
 A câmaradeve estar isolada, não devendo estar em contacto com o periodonto.
 É recomendável condutos húmidos e câmara seca.
 Em condutos largos usar limas maiores.
 Permeabilizar sempre foramen (trespasse apical).
 Antes dúvidas, repetir medição ao final da instrumentação.

Situações em que a medição é alterada:

 Reabsorção radicular ou desenvolvimento incompleto da raiz.
 Ausência de isolamento
 Presença de líquido.
 Coroa destruída (faz-se restauração pré-endodonticaproteger o canal com uma bolinha de tefelon antes de
fazer a restauração) ou com Restauração metálica.
 Fractura radicular.
 Conduto com gutta-percha (re-tratamento do canal: tem que se tirar tudo com (?)
 Coroa metálica com contacto na gengiva (não é impeditivo usar o aparelho, basta não haver contacto com a
estrutra metálica)

Contra-indicações
Mais por precaução pois são CI formais.
 Pacemakers e Arritmias

Indicações
 Todas as endodontias, sem nunca excluir Rx.

Marcas comerciais
 Justy
 Apit
 Root Zx (melhor)
 Neosono
 Bingo 1020
 Tri Auto Zx (muito pesado)
 Afa (faz uma leitura média de 5 frequências, contínua a ser menos preciso que o ROOTZX)

Notas:
 Se o circuito não funcionar e o aparelho estiver bom, é sinal que não se formou corrente eléctrica por haver
selamento apical.
 Biopulpectomia: há polpa vital logo evita-se trespasse apical de cimento.
 Necropulpectomia: controverso mas poderão eventualmente fazer-se extravasamento do material (Botões
apicais) pois só assim temos a certeza de que removemos toda a polpa infectada e necrosada.
 Aula 6 – ACIDENTES EM ENDODONTIA I

1. Perfurações (quanto mais profunda pior o prognóstico e tratamento):

a) Coronárias;
b)
Furca;
c) Radiculares
2. Degrau;
3. Aspiração/deglutição;
4. Instrumentos fracturados;
5. Sub/sobre-obturação;
6. Perfurações verticais.

1. PERFURAÇÕES CORONÁRIAS
Eliminação excessiva de estrutura dentária, aumentando o risco de fractura da peça (Ex.: câmaras atrésicas). Ocorre
quando não há uma análise corretca do Rx inicial. Este desgaste exessivo pode não levar a uma perfuração mas
vai fragilizar a peça dentária aumentado a probabilidade de fractura. Ter especial atenção nso canais atrésicos e
nos incisivos inferiores .

CAUSAS
Erros durante o acesso: (quando o nosso acesso não respeita o protocolo de abertura ex: manter a brocar a
45graus- acaba por se perfurar a coroa a meio)
 Acesso incorrecto ao nível da coroa e raiz (inclinação da broca);
 Colocação da broca em direcção interproximal: perfuração lateral da coroa;
 Escolha errada da broca (muito comum em incisivos laterais e centrais inferiores, quando usamos
brocas muito largas, isto porque, são dentes muito pequenos que o diâmetro MD da broca);
 Não respeitar o LED: perfuração coronária/radicular (por o dique depois da abertura para não perder o
LED);
 Dentes posteriores podem estar mesializados ou lingualizados, e se isso não for detectado, não
respeitamos o LED, o que leva a perfuração;
 Dentes com coroa de revestimento total, perdemos facilmente a noção do LED;
 Erro na identificação do dente: isolamento do dente errado (com problemas éticos), que ocorre quando
não identificamos o dente no isolamento absoluto (marca-se coroa certa com marcador para evitar).

PREVENÇÃO
1. Conhecer anatomia interna e externa
2. Localização, inclinação do dente: ver tecido
calcificado, ombros de dentina, evitando degraus e
Exame clínico Cál
falsos trajectos;
cul
3. Relação do dente com os dentes adjacentes e com o
osso alveolar; pul
pa
Exame 4. Diferentes incidências radiográficas (Ex.: podemos r
radiográfico observar cálculos pulpares)

Procedimentos 5. Dique de borracha (mas também pode enganar)

operatórios 6. Utilizar fio dentário para prender grampos e limas
(impedir deglutição)
Abordagem mais correcta
Ombros de dentina são um obstáculo, se não forem eliminados podem provocar um 1. Remover com pontas de ultra-som;
degrau e falsos trajectos. 2. EDTA para expor os canais ou
facilitar acesso;
1. PERFURAÇÕES DE FURCA 3. Álcool para limpar bem a cavidade;
Geralmente ocorrem durante o acesso: 4. Usar Hipoclorito (em substituição do
 Peróxido de Hidrogénio) para
 Quando não removemos todo o tecto da câmara pulpar (e não termos efeito champanhe, caso os
mudamos para broca Endo-Z); passos 2 e 3 não facilitem.
  Quando não nos apercebemos de que a câmara está calcificada, não há sensação de queda e perfuramos a
furca;
 Utilização de brocas de mandril longo


PREVENÇÃO
 Profundidade: broca ou sonda periodontal com stop apical;
 Num dente com coroa, podemos ir controlando a posição e inclinação da broca nos vários momentos, mas se
não tivermos acesso a toda a câmara pulpar é preferível remover a coroa e termos uma acesso facilitado,
prevenindo acidentes.

Quando ocorre perfuração de furca, a textura e resistência que a lima sofre no ligamento periodontal é
completamente diferente que as limas nos canais.

Perfuração directa
 Limas
 Brocas
 Pontas ultra-sons: minimizar desgaste dentinário para remover calcificações.
 Usar MTA

Perfuração por desgaste

 Provocados por desgaste da lima ou pelas gattes;
 Inacessibilidade dificulta tratamento;
 Sequelas: inflamação e bolsas;
 Tratamento mais complicado;
 Evitar sempre as paredes de risco (as mais proximas da furca);
 Medir sempre distancia entre tecto pulpar e ponto de referencia e transferir para a broca com stop).

Identificação de perfurações
 Perfuração dos tecidos moles= hemorragia contínua;
 Perfuração coroa/raíz/furca: nem sempre há hemorragia, pode até nem haver hemorragia;
 Osso menis vascularizado- hemorragia do tecido pulpar;
 Reconhecimento permaturo de perfurações (evita lesão com instrumentos intraconductos e irrigantes);
 Perfuração do ligamento periodontal (mau prognóstico).

Sinais
 Dor durante determinação do comprimento de trabalho;
 Hemorragias (no interior do conducto);
 Dor e mau sabor durante irrigação (cuidado com o risco de extravasamento da solução de hipoclorito);
 Posição errada da lima no Rx. A lima normalmente entra de distal para mesial;
 Se houver edema generalizado rápido (após 30 segs) com dor intensa: corticosteróides, anti-inflamatórios e
antibióticos como prevenção. Isto porque irá haver necrose na zona de perfuração que foi irrigada com
hipoclorito de sódio, que é tóxico (em casos de perfuração em que o dakin pode extravasar para o osso e lig
periodontal).

Factores que condicionam o tratamento não cirúrgico

 Dimensão:
o < 1 mm – prognóstico bom;
o 1-3 mm – prognóstico reservado;
o > 3 mm – prognóstico mau, com alto risco de fractura.
 Tempo
o Se é tratado logo – prognóstico bom;
o Se não é tratado no momento – prognóstico mau.
Abordagens:
Se for inferior a 1 mm:
 Limpamos bem com soro;
 Condensamos MTA (MAP System, com uma espécie de porta amalgama que condensa o MTA) (ou MTA
root) de forma a criarmos uma barreira física;

Se a perfuração for > 1mm (normalmente acompanhado de hemorragia intensa):

 Aplicar matriz de preparação (de hidroxiapatite, Colatemp® – de colagénio, ou Spongostan ®);
 Depois de aplicado o MTA, toma preza no mínimo 6 horas, com bola humedecida em soro fisiológico
(porque o MTA imperativamente precisa de humidade para tomar preza);

Se a perfuração for > 3mm, temos abordagem cirúrgica:

 Para raízes divergentes e nível adequado de osso:
o Pré-molarização;
o Hemisecção: remove-se raiz e estrutura coronária.
 Para defeitos inacessíveis ou associação de problemas: amputação de raízes.

PROGNÓSTICO
Depende:
 Acesso;
 Tamanho: maior q 2mm pode fracturar com mastigação;
 Localização do defeito: as perfurações directas são mais facilmente detectadas;
 Comunicação com o periodonto o prognóstico é mau;
 Tempo;
 Capacidade de selamento do material obturador (já não é considerado, devido às excelentes propriedades
do MTA.

Devemos:
 Vigiar sintomas;
 Raio-X controlo: com paralelizador (1,3, 6, 12 meses e depois de 1 em 1 ano);
 Vigiar saúde periodontal.

Perfuração lateral da raíz

 Supra-óssea (bom prognóstico)
 Infra-óssea (prognóstico está no final da aula)
 Colocar zona apical por defeito por cima da crista óssea ou por distorção ortodôntica
 Quando não respeitamos inclinação da raiz
(porque não respeitamos paredes de risco ou não instrumentámos com material correcto)
Pode ocorrer por broca ou por lima. Devemos manter a orientação da broca em relação ao LED.

Causas
 Degrau: quando fazemos pressão na parede externa. Os degraus formam-se em todas as fases, mas os
formados pelas limas 8/10 são os mais difíceis de descobrir. Sabemos que a partir da lima 25, elas têm
tendências para se endireitarem, com tendência a causarem degrau.
 Acesso inadequado
 Instrumentar conducto curvo sem CT
 Sobre-instrumentar conducto curvo: LAP 25
 Perda de comprimento de trabalho por impactação de smear layer
 Smear layer (se não se remover todo previamente)
 Má interpretação do Raio-X pré-operatório
Podemos fazer técnica de strip – desgaste lateral do canal. Cuidado! As paredes de risco são as paredes adjacentes a
furca.

Prevenção
 Correcta avaliação de Rx pré-operatório: ver grau de curvatura. curvatura em S: pior.
 Trabalhar 1º com limas acessórias (6,8,10)
 Permeabilizar bem
 Instrumentar as duas curvaturas em separado, nunca em simultâneo

 Acesso em linha recta ao canal em relação ao LED

 Eliminação ombros dentina (sempre! Verificar com o explorador)
 Sequencia adequada de instrumentação (recapitulação) Usar sempre limas K e não Hedstroen (desgastam
mais) Usar limas intermédias: golden: 12, 17, 22, 27, 32, 37
 PRÉ-CURVAR SEMPRE LIMAS!!!!!!!!!
 Respeitar CT
 Usar irrigantes: hipoclorito de sódio a cada 2 min ou entre limas

 Manter material em suspensão, evita a impactação da smear layer

 Antimicrobiano
 Actua na matriz orgânica (Hipoclorito)
 Usar lubrificante: torna mais fácil o deslizar das limas (glicerina: cera, gel de EDTA- mais utilizado pq tem uma
acção quelante sobre a matriz inorgânica)

Conductos com maior probabilidade de degrau: são os conductos compridos, estreitos e curvos.

Manipulação quando temos degrau

1. Dilatação do conduto supra-degrau (acima do degrau), em forma cónica;
2. Pré-curvar limas 10 e tentar ultrapassar degrau, recuperando trajecto original. Passar para a 12 e
recapitular com 10;
3. Lubrificação constante (usar um quelante: RC-prep);
4. Instrumentar e obturar o melhor possível caso não se consiga ultrapassar o degrau (usar limas golden
medium);
5. Criar uma forma cónica do conducto para permitir passar o degrau;
6. Eliminação ou redução do degrau facilita a obturação.

 Prognóstico:
 Se canal não for limpo correctamente: mau
 Se zona apical for limpa e reduzida: Bom
 Se fizermos bio/Necropulpectomia: mau prognóstico.
 Follow-up:
 Até um 1 ano: de 3 em 3 meses;
 Após: 1 vez por ano.
 Se houver sintomatologia e evidência radiológica  cirurgia apical e retratamento.

Numa perfuração infra-óssea radicular:

 No 1/3 coronário: prognóstico mau com recessão óssea e formação de bolsas;
 No 1/3 médio e apical: tratamento mais simplificado. Forma-se um plug de MTA e obtura.se com gutta
termoplástica.
 Aula 6 – ACIDENTES EM ENDODONTIA II

É fácil aparecerem porque a anatomia interna complica.

Os mais comuns são perfurações, fractura de instrumentos ou a agulha separar-se da seringa de dakin, entre outros.
Etapas a cumprir:
 Reconhecimento
 Correcção
 Reavaliação e prognóstico
 Prevenção

Acidentes durante a preparação biomecânicas (AP):

1. Formação de um novo conducto;
2. Perfurações radiculares;
3. Fracturas de instrumentos;
4. Aspiração e deglutição;
5. Extrusão do irrigante.

1. Formação de um novo conduto (perda de CT, acontece mais nos canais curvos)
Prevenção
 Eliminação de materiais não suportados
 Pontos anatómicos de referência constantes
 Pré-curvar os instrumentos (endobender ^^: faz o trabalho por ti! Adapta a lima ao canal)
 Irrigação abundante (2mL entre cada instrumento, para retirar os restos pulpares)
 Recapitulação
 Instrumentação sequencial + limpesa das limas entre cada utilização para não deixar restos dentinarios
soltos.
 Pressão adequada dos instrumentos
 Não instrumentar em conduto seco (irrigante também lubrifica os instrumentos)

Tratamento: Tentativa de recuperar o conduto inicial com uma pequena curvatura fazendo movimento rotatórios e
anti-rotatórios. Temos que ter cuidado pois pode haver acumulação de bactérias na zona do degrau (devemos
prescrever medicação intracanalar).
Prognóstico: Dependerá da retoma ou no da via original e da quantidade e qualidade que ficou sem instrumentar e
obturar.

2. Perfurações radiculares (2,36% - 12%)

Comunicação do espaço radicular com o espaço periodontal há inflamação dos tecidos.

Restaurações que necessitam de postes inter-radículares podem levar a fractura da raiz.
Quando damos conicidade excessiva aos canais também pode haver ruptura, temos que ter em conta as medidas
originais do conducto antes de scolher as limas a utilizar.
Colocação de um poste intra-radicular em que não se respeita a anatomia do canal.
Conicidade excessiva pode levar a uma perfuração e xtrusão de cimento.
Quando perdemos a referência anatómica.

Localização:
 Apical: sobre-instrumentação
 Laterais: rectificação da curvatura, degrau, perfuração
 Cervicais: na abertura da câmara

Indicadores:
 Hemorragia abundante e difícil de controlar
 Dor
  Angulação de instrumento
 Amplitude
 Perda do stop apical
 Radiografia
Estes acidentes acontecem em dentes com curvatura daí ser importante o rx inicial que nos permite avaliar a
anatomia.
Hemorragia só pode ser por dois motivos: perfuração ou tecido pulpar inflamado.
Se no cone há sangue só no terço médio pensamos em perfuração.

Tratamento: selamento de perfuração (quanto antes, melhor). Quando são pequenas e estão no 1/3 médio, se for
feito um bom selamento com cimento e gutta, por vezes não é necessário uam intervenção cirúrgica. O prognóstico
depende de vários factores, um deles é o grau de perfuração, o local e o tempo a que é detectada a perfuração. Faz-
se com MTA (é o mais biocompatível).
Prognóstico:
 Depende do controlo da contaminação
 Quanto mais recente e pequena seja a perfuração, melhor

3. Instrumentos fracturados (0,39% - 5%)

Etiologia: má utilização dos instrumentos (ultrapassa a elasticidade e resistência), defeito de fabrico.

Factores a considerar: Dentários; Instrumento; Operador; Doente.

Consequências: possível corrosão (há estudos que indicam que não ocorre: lima de aço ficou dentro de um canal e não
houve corrosão), o pior é o bloqueio, é uma zona propícia para acumulação de MO.
Identificação Os materiais de Ni-Ti fracturam mais facilmente e mais difíceis de remover
 Instrumento mais curto  Aço (0,25% - 6%);
 CT  Níquel-Titânio (Ni-Ti): 1,3% - 10% (a incorporação de NiTi não
 Radiografia diminuie a a probabilidade de fractura, é igual!)

Prevenção
Para conseguirmos remover, devemos:
 Reconhecimento de limas defeituosas
 Lubrificação constante com soluções irrigantes  Acesso em linha recta até ao fragmento;
 Uso de uma técnica adequada de instrumentação  Libertação do 1/3 superior;
 Limas pequenas de um único uso  Remoção com microscópio ou ultrassons
 Lima 10: 1 uso
 Limas 15-20: 2-3 usos
 Limas 25-30: 3-4 usos
 Limas 35-40: 4-5 usos
 Limas maiores: 5-6 usos

Tratamento
 Tentar retirar o fragmento (canal finder sistem), se Bypassing: com limas mais pequenas criar um
conseguirmos visualizar o fragmento, aumenta para o caminho à volta e conseguir instrumentar e obturar,
dobro a probabilidade de retirar o fragmento: usar ficando o fragmento.
microscópia e iluminação.
Por vezes, o fragmento depois do bypass pode sair
 Tentar ultrapassar e tentar puxar – bypassing após a intrumentação.
 Se não conseguirmos instrumentar o CT incluindo a
lima, deixar fragmentos in situ
 Se não ultrapassarmos, limpar a zona coronária
 Tratamento cirúrgico
 Pode-se tentar retirar o bocado de lima com um
pouco de gutta, se a lima ficar colada na gutta, com
movimentos de vai vem tenta-se puxar os dois
para fora (...)
 Se conseguirmos ver o gramento, duplica a probabilidade de sucesso. Podemos usar sistemas: Fole Removal
System, agulha hipodérmica ou Matesson Kit.

Complicações:

 Novas fracturas
 Degraus
 Perfurações radículares
 Extrusões apicais
 Fractura radículares
 Dano periodontal

Prognóstico: Se conseguirmos tirar a lima e fazermos um tratamento normal ou com bypass é bom, se a lima lá ficar é
mais chato mas tenta-se selar da melhor forma que se conseguir. Vai depender da quantidade e qualidade de conducto
não tratado.

4. Aspiração e deglutição

Pode ser de instrumentos ou irrigantes. Utilizar sempre isolamento absoluto e quando não o podemos colocar, fazer
isolamento relativo mas colocar fio dentário a prender os instrumentos.
5. Extrusão do irrigante
 Dor
 Edema
 Hemorragia
 Anestesia
Tratamento: Analgésicos e Controlo.

Prevenção
 Agulha livre, de saída lateral (melhor pois nunca vai directamente para apical)
 Pouca pressão
 Comprovar retorno do fluxo (se não sair é porque está a ir para outro sítio)
 Cuidados extras em ápex abertos
 O hipoclorito de sódio é o muito irritante, por isso convém ser diluído na clorhexidina
NOTA: novos caminhos de desinfecção radicular:
 Ozono
 Água electroquimicamente activada

ACIDENTES DURANTE A OBTURAÇÃO

(Se fizermos boa instrumentação, não há problemas na
obturação)
 Sobreobturação – sobre-instrumentação
 Obturação curta – instrumentação incompleta

1. Sobre-instrumentação (falta de stop apical)

Se passarmos o foramen apical com as limas o material também vai
estravasar para fora do ápex. Este material que extravasou não é fácil
de eliminar, tem que ser por tratamento cirúrgico.

Prevenção
 Boa instrumentação
 Controlo táctil e radiográfico do cone principal
Tratamento
 Re-tratamento endodôntico
Prognóstico
 Depende da quantidade e qualidade do material sobre-obturado
 2. Sub-obturação (instrumentação deficiente)
 Restos de smear-layer
Complicações:
 Degrau
 Fractura de limas  Novas fracturas;
 Falta de conicidade  Degraus;
 Tratamento:  Perfurações radiculares;
∂ Re-tratamento endodôntico  Extravasamento apical;
∂ Quase sempre acompanhada de patologia periapical  Fracturas radiculares;
 Danos periodontais.
3.Fractura radicular vertical
Aplicação de um poste intra-radicular
Forças excessivas durante a obturação
Por vezes é necessário fazer a exposição da raíz para ver a linha de fractura ao longo da raíz.
Usar condensadores digitais, são melhores que os manuais.

Prevenção:
 Eliminação da gutta-percha
 Condensadores digitais com forças suaves (tirar 1 mm do CT na condensação)
Sinais:
 Bolsa periodontal com fístula
 Imagem radiotransparente lateral
 Exodontia

O melhor tratamento destas complicações é a prevenção.

Aula 7- INSTRUMENTAÇÃO DE CANAIS II – TÉCNICA MECÂNICA
Objectivo: facilitar e acelerar o preparo dos canais radiculares

História
 Contra-Ângulo (CA) para instrumentação, usando limas de aço inox convencionais (anos 60) – fracturavam;
 Aparelhos de acção vibratória (sónicos e ultra-sónicos) (anos 80) – fracturavam muito e grandes desvios dos
canais;
 Sistemas de Ca de baixa rotação associados a um motor com controlo de velocidade e torque, usando limas
de Ni-Ti específicas (rotação contínua e reciprocante) (anos 90).

SISTEMA DE INSTRUMENTAÇÃO POR ROTAÇÃO CONTÍNUA

Mailefer Profile 0.4 (primeira a aparecer, anos 90)
 Poder de corte é maior ( sulcos muito profundos, remove mais dentina);
 Ponta activa.
 Secção transversal

ProTaper
 Mais conhecida e mais utilizadas;
 Evolução da Profile;
 Ponta cortante muito activa;
 Forma triangular;

Hero 642
 Muito usada pelos espanhóis;
 Zona de corte e de não corte;
 Corta menos mas é mais resistente à fractura;
 É menos flexível porque tem secção transversal maior, mas é mais resitente a fractura.

GT e Pro-gt

Lightspeed
 2/3 mm de ponta-activa

K3
 Ângulos positivos e negativos de corte
 Bom poder de corte e flexibilidade

RaCe
 Das últimas a aparecer;
 Sulcos profundos para poder tirar a dentina
 Poder de corte grande
 Secção triangular

Twisted fil
SISTEMA DE INSTRUMENTAÇÃO DE ROTAÇÃO RECIPROCANTE
 Wave one;
 Reciproc;
 Mtwo;
 Twisted file adaptive;

As limas de Ni-Ti têm flexibilidade e portanto:

 Facilitam a instrumentação de canais ligeiramente curvos
 Diminuem a possibilidade de transporte
 Evitam a formação de degraus
 Evitam as perfurações

Ni-Ti: não respeitam as normas ISO, variam:

 Dimensão da ponta
 Ângulo da ponta
 Ângulo da hélice
 Conicidade (dentro da própria lima pode variar)
 Secção transversal - as de secção triangular fracturam mais facilmente

Nota: o aço inox não é tão flexível pelo que há transporte de canais e fractura fácil em canais curvos.
Aço inox: respeita as normas ISSO
Conicidade: como varia a lima do cabo à ponta (de 0,2), cada mm que retrocedemos é mais larga mm

Quando o poder de corte é maior, os sulcos são mais profundos.

Condições de uso comuns

 Velocidade controlada (150 a 350 rpm) (mas já há 500-600 e outra a 2000-3000)
 Pressão apical ligeira (quando forçamos, a lima encrava na dentina e fractura)
 Progressão até +- 2mm após encontrar certa resistência (descer gradualmente)
 Comprovar que as espirais não estão entupidas por restos dentinários
 Controlo do nº de utilizações das limas - no maximo 4 utilizações, mas depende, se for monorradicular
podemos usar várias vezes, se for um molar com canais muito curvos, usamos só umavez

Motores a utilizar
Micromotores
 Pneumáticos: 20 000 rpm
 Eléctricos 40 000 rpm

Redução do CA
1:2 1:10 1:64 1:128
40 000 20 000 4 000 625 315
20 000 10 000 2 000 312 165
Motores dos diferentes sistemas
 Permitem controlar o número de rpm e o torque (força aplicada sobre a lima quando se instrumenta o
canal)
 Os mais sofisticados permitem actualizações via internet
 Os mais modernos permitem controlar o tipo de movimento de acordo com o sistema a ser utilizado.

Técnicas de instrumentação
1- Introduzir o instrumento a rodar no canal mantendo-o sempre a rodar até ser retirado do canal

Usar sempre movimentos de impulsão e retirada (picotear), evitar que o instrumento trabalhe de forma
constante num mesmo ponto; introduzir instrumento a rodar no conduto e mantê-lo...
2- Não avançar muito rápido; se o instrumento se encaixa nas paredes do conduto, não insistir mais que 1
segundo e não deixar que penetre mais de 1 mm, nesse momento deve-se retirar-se do canal e repetir a
operação

3- A pressão máxima a efectuar sobre estes instrumentos deverá ser equivalente à pressão exercida ao
escrever com um lápis com ponta fina. Os sistemas trazem limas manuais de permeabilização para se usar
inicialmente e podemos também fazer a preparação inicial dos condutos com limas manuais

4- Nestes casos não é necessário realizar a medição de comprimento de trabalho antes de se iniciar a
preparação, dado o baixo risco de formação de degraus ou de fazer transporte de canal. Recordemos que ao
tentar determinar o CT, no início, podemos estar a levar material contaminado para além do ápex, aumentando
o risco de complicações pós-operatórias

5- Uma vez completa a preparação do terço coronário, podemos proceder à determinação do CT. Para isso,
usamos limas manuais com auxílio do localizador apical electrónico, sempre que possível

6- Uma vez instrumentado o terço médio e estabelecido o CT, é aconselhável, como em qualquer técnica, usar
limas de permeabilização entre cada instrumento

Vantagens da rotação contínua

 Simplicidade: uma técnica padronizada, só seguir indicações do fabricante
 Redução do esforço do operador (dedos, mãos e tempo)
 Redução de extrusão de restos do espaço periapical
 Redução de acidentes operatórios (degraus e perfurações)
 Estandardização da técnica (cones de gutta pertencem ao sistema)
 Facilita a obtenção de conicidade e continuidade
 Melhora retratamentos (maior conicidade, limpa melhor os canais)

Desvantagens
 Curvatura de raio curto (curva apertada)
 Bifurcações (menor percepção táctil)
 Confluência de condutos (leva à fractura)
 Degraus no terço médio ou coronário
 Condutos muito elípticos (por vezes só se prepara a porção central do canal)
 Abertura limitada da boca (se às vezes só a lima já é difícil, quanto mais com CA) -

Inconvenientes (têm a ver com factores externos da tecnica)

 Curvatura de aprendizagem, fractura de instrumento, material adequado
Aula 8 – OBTURAÇÃO EM ENDODONTIA, técnicas alternativas

Objectivo:
 Criar um bom se lamento apical ao longo de todo o sistema de canais, desde a abertura coronária até à
terminação apical. Muitas vezes temos canais assessórios que estão muito acima na zona do ápex e a sua
instrumentação é difícil (normalmente encontram-se no 1/3 médio, coronário ou apical).
 É muito importante fazer uma boa irrigação aquando da obturação dos canais.
 A obturação é importante a longo prazo pois impede a contaminação bacteriana. A longo prazo as
restaurações tem infiltrações e a própria gitta pode ter infiltrado (cuidado durante a obturação).

Causas de potencial insucesso na obturação

 Selamento apical insuficiente;
 Percolação: obturação do canal nas 3 dimensões (quando a gutta não tem opacidade contínua  falha na
compactação da gutta);
 Selamento coronário (restauração defeciente e permitir inflitração= insucesso);
 Selamento lateral inadequado;
 Comprimento de obturação: por excesso/defeito. Se obturação não for adequada é preferível por excesso
porque material é biocompatível, por defeito há maior probabilidade de falhar;
 Canais acessórios;
 Fracturas verticais da raíz: normalmente têm indicação para extracção. Por vezes não não detectadas no rx.
Se não conseguirmos obturar a zona fracturada, vai ser um foco de infecção permanente. A pressão exercida
na condensação da gutta pode levar a fractura da raiz).

Propriedades desejáveis dos materiais de obturação

Segundo Grossman deve:
 Ser fácil manuseamento e permitir tempo de trabalho amplo;
 Na clínica temos o Cimento H26 ou Hplus e o Sealapex (cimento à base de hidróxido de cálico, tem um
tempo de trabalho demasiado curto);
 Manter a sua estabilidade dimensional (se na preza sofrer contracção vão se criar espaços vazios);
 Selamento do sistema de condutos tanto lateral como apicalmente;
 Biocompatíveis, não é irritante para os tecidos periapicais (devido ao extravasamento);
 Impermeáveis à humidade e ser Insolúveis em fluidos tecidulares (saliva..);
 Com a irrigação pretendemos eliminar as bacterias presentes nos canais, tem que ser pelo menos
bacteriostático, mas o ideal seria: bactericida.
 Radiopaco (para controlar o tratamento);
 Não pigmentar estrutura dentária (há alguns cimentos que ainda pigmentam o dente passado algum tempo
do tratamento);
 Estéril e facilmente esterilizável;
 De fácil remoção do conduto de necessário, em casos de retratamento o material tem que ser removido
sem causar danos ao dente;

Técnicas de obturação com gutta percha

Gutta percha tem duas fases: alfa e beta. Em compactação lateral da gutta é em fase beta, em fase alfa ela pode ser
aquecida e arrefecida sem perdr estabilidade dimensional. A gutta da clínica está em fase beta, mas se for
aquecida a mais de 65 graus passa a fase alfa. Hoje em dia já vem em fase alfa para haver estabilidade
dimensional.
 Condensação lateral;
 Condensação vertical a quente;
 Cones de gutta embebidos em solvente (clorofórmio) na tentativa de plastificar a gutta;
 Técnicas alternativas associadas a instrumentação mecânica:
A. Termocompactação por meio de instrumentos rotatórios;
B. Injecção de gutta termoplástica;
 C. Sistema de transporte de gutta em núcleos condutores;
D. Plastificação de gutta no conduto antes da compactação;
E. Sistema de aquecimento de gutta antes de entrar no conduto.

Compactação vertical a quente

Schilder – introduz a obturação do sistema de canais a 3 dimensões. Utiliza a gutta em fase Beta (gutta fria) e com o
condensador aquecido passa-la à fase alfa de forma a preencher melhor os canais. Aquecia os condensadores
com a lamparina, foi a 1ª tentativa de termoplastificar a gutta.

Requisitos:
 Preparação dos canais com conicidade contínua tipo funil;
 Forâmen apical o mais pequeno, quanto maior for o ápex mais difícil é de controlar o extravasamento da
gutta pelo foramen apical.
Tem uma conicidade mais aumentada.

Técnica:
Coloca-se o cone principal 4-5mm aquém do CT, introduz-se o condensador quente e deixa-se aquecer a gutta e
depois vai-se juntando incrementos de gutta 3-4mm até ter o canal preenchido.

Particularidades da técnica:
 Permite o preenchimento de irregularidades e canais acessórios;
 Risco de fractura ligeira pelas forças de compactação (comparativamente à técnica lateral);
 Difícil controlo do comprimento de trabalho (devido a temperatura é difícil controlar o extravasamento);
 Risco de extrusão do material obturador;
 Técnica difícil em canais curvos- os condensadores são direitos e não conseguem chegar a constrição
apical (a forma de se ultrapassar é alargar os canais, portanto fragilizamos a raiz do dente).

Técnica de condensação por onda contínua

Impulsionada pelo aumento do nº. de técnicas de instrumentação usando o Niquele-Titânio e padronização dos
cones de gutta para estas limas de maior conicidade

Sistemas
 Touch ´n Heat (aquece a ponta que entra no canal e plastifica a gutta)
 System B
o Forno ligado a pontas de gutta aquecidas
o Usa muito calor (200ºC ideal- mas há muito calor que é dissipado), no entanto os estudos dizem que
o calor no ápex não deve exceder os 10/15ºC, para não lesar os tecidos periapicais;
o Na técnica de Shilder como a ponta é aquecida com uma chama de vela não se tem um controlo da
temperatura, nesta técnica o calor é mais controlado porque há um motor a calor.

1. Selecção do cone de acordo com a lima final da instrumentação mecânica;

2. Selecção do condensador (fica a 5/7mm do ápex);
3. Deixar a gutta a 3/4 porque aquando da condensação ela desce até ao apex e assim não provocamos
extravasamento.
4. Obturação do 1/3 apical: devemos introduzir o condensador já com o comprimento adequado.
Aplicar calor para empurrar guta e selar canais laterais. Deve ser feito em 2segundose, esperar 5-10
segundos para a gutta plastificar, depois mais 1 segundo para separar o cone de gutta daquele que
está em contacto com o condensador,

Compactação lateral a quente

 Permite um bom controlo do CT;
  Permite menos stress nas paredes do canal comparativamente à condensação lateral a frio;
 Esta técnica pressupõe a adaptação de um cone de gutta principal à semelhança da condensação lateral a
frio;
 Além de calor, também transmitem alguma vibração que ajuda a que o cimento entre nos canalículos.

Sistemas: endotec II, El down Pack

Nos sistemas termoplásticos utiliza-se a gutta em fase alfa!!

Técnicas de condensação termoplástica

Sistemas:
 Obtura III (espécie de pistola onde se põe um bastão de gutta e esta saí aquecida)
 Elements (cápsula de gutta na ponta que aquece e injecta-se directamente dentro do canal)
 Calamus
 Ultrafill 3D
Técnica: (sistema obturaIII- muito usado)
-Ajusta prévio da ponta aplicadora do sistema.
-Selecção dos condensadores: 1º: 3-5mm do apex
2º: 5-7mm do apex
3º: 7-9 mm do apex
-Técnica obturação: primeiro injecta-se a gutta e faz-se a condensação com o primeiro
condensador (3-5mm do ápex) que vai mais perto de ápex, compactar muito bem a gutta.
Em 2 ou 3 fases consegue-se a obturação total do canal.
Esta técnica tem um défice de controlo sobre o mantimento do comprimento de trablho. Se se
usar a técnica pura como foi mostrada há sempre extravasamento, não se usa esta técnica
sozinha.
Há algumas situações onde se pode usar esta técnica pura mas não é habitual. Ex: quando o canal
for previamente alargado (por presença de degrau ou instrumento fracturado).
 Canais compridos e curvos são difíceis de obturar

Variante da técnica – Se quisermos colocar um espigão, fazemos só técnica no terço apical e deixamos o resto vazio.
É uma técnica que na pratica não se deve fazer por poderem existir canais acessórios nos terços médio e coronário
que assim não serão selados correndo o risco de uma possível contaminação destes mesmos.
Particularidades da técnica: Dificuldade no controlo do comprimento de trabalho (sub e sobre-extensão da gutta
ocorre frequentemente); Usada em combinação com outras técnicas termoplásticas.

Sistemas de transporte de gutta-percha em núcleos condutors

Núcleo era em metal mas foi evoluindo, j+a foi de plásico, mas actualmente o núcleo tem no centro gutta dura e à
volta tem gutta mais mole (guttacore). Na ponta há uma pequena quantidade de gutta mole que não tem um
centro de gutta dura para esta poder ser empurada para baixo e para os lados. Nos canais estrietos ou curvos é
mais complicado.
-Núcleo com gutta a envolvê-lo é colocado no forno para aquecerem e depois temos 10 segundos para colocar no
canal. Esperar 20 a 40 segundos. Gutta colocada ao comprimento de trabalho. visto que não vai ser feita
condensaçãoo posterior, o nucleo aquecido empurra a gutta mole para o ápex e para os canais assessórios
(estes são apenas irrigados, não se consegue instrumentar). Para haver uma boa irrigação em apical tem que
se ter no mínimo uma LAP de 25.

Sistemas :
 Thermafill,
 SuccessFil,
 Simplifill (700 rotações por minuto, a parte activa tem 4-5mm. Este sistema tem um sistema próprio de
obturação: tem uma lima com gutta na ponta e parte-se a ponta metálica com a gutta a volta, quando se
 chegar ao CT fazmeos rotações no sentido contrário da instrumentação. O maior problema é para fazer
re-tratamentos).

COMPACTAÇÃO TERMOMECÂNICA

Tentativa de plastificar a gutta sem calor.

 Termocompactador McSpadden
Coloca-se a gutta em fase beta e depois coloca-se o instrumento no contra-ângulo, assemelha-se a uma lima
hestroen invertida que empurra a gutta para o apex. (Tem espiras invertidas que empurram a gutta em direcção ao
ápex)

Particularidades
 Simplicidade do material a utilizar
 Preenche irregularidades com facilidade
 É uma técnica economizadora de tempo (quando usada em instrumentação manual)
 Extrusão do material obturador ocorre facilmente
 Fractura de instrumento
 Difícil de utilizar em canais curvos (risco de fractura elevado)
 cones de gutta embebidos em solvente (clorofórmio) na tentativa de plastificar a gutta
 técnicas alternativas associadas a instrumentação mecânica
A. Termocompactação por meio de instrumentos rotatórios
B. Injecção de gutta termoplástica
C. Sistema de transporte de gutta em núcleos condutores
D. Plastificação de gutta no conduto antes da compactação
E. Sistema de aquecimento de gutta antes de entrar no conduto

A. Termocompactação por meio de instrumentos rotatórios

 Sistema de espiras invertidas, que rodam e comprimem a gutta para o fundo do canal
 Sistema Quickfill: já tem gutta no instrumento em C.A a baixa rotação

B. Injecção de gutta termoplástica

Sistema Obtura III (muito usada)
 Sistema com 2 pontas de origem
 A peça faz o aquecimento da gutta e tem um orifício com bastão de gutta que já sai plastificada
 Preparar o dente, secar, ajustar previamente a ponta aplicadora do sistema.
 Ponta tem q entrar o mais possível dentro do canal, mas deixando margem de segurança de 2 a 3 mm do
ápex
 Selecção de 2 ou 3 condensadores
 o 1º vai ao comprimento da ponta

 o 2º: 2 ou 3 mm mais curto

 Técnica: compactação com os condensadores

 Variante da técnica: quando se vai fazer espigão, usa-se só o 1º condensador e obtura-se só o final do canal.
Não se usa normalmente

Sistema Ultrafil: gutta vem em pontas já armazenadas e vai ao forno, sendo aquecida previamente. resultados
similares ao Obtura II

Obtura III e Ultrafil são sistemas bons para canais curvos, mas não proporcionam bom controlo do STOP apical,
pode-se injectar a gutta e esta ultrapassar facilmente o apex. Também são bons para reabsorções internas.
(prof não falou na aula, mas já sabem ^^’)
 C. Sistema de transporte de gutta em núcleos condutores
Sistema Termafil
 Transportador já tem gutta na haste, sendo inserido no forno e aquecido, colocando-se dp de quente no
canal ao comprimento de trabalho
 Para verificar se escolhemos o cone de gutta adequado: existem os verificadores que não têm gutta

1) Selecciona-se o diâmetro da gutta no conduto com stop

2) Colocação do obturador
3) Corta-se cabo de gutta
4) Compactação vertical ao longo do transportador
5) No fim remove-se o bocado de transportador que lá ficou. Hoje são de plástico e o sistema tem
brocas para o fazer

D. Plastificação de gutta no conduto antes da compactação

Sistema Autofit

System B
o o próprio sistema tem peça de mão e condensadores próprios, assim como gutta própria

o ponta é aquecida a +/- 200º

1. selecciona-se cone de gutta a CT (gutta a 3 ou 4 mm do CT para evitar extravasamento

2. selecciona-se condensador a 2 ou 3 mm mais curto que gutta

3. obturação do terço apical

4. condensador posto no canal

5. obturação dos 2/3 terços coronários: colocar novos cones com medidas maiores

E. Sistema de aquecimento de gutta antes de entrar no conduto

Sistema Sucessfil: seringa com gutta

Variações e combinações destas técnicas

1) System B + Obtura II: mais comum
 Preenchimento do 1/3 apical com sistema B
 Preenchimento do 1/3 médio e coronário com o Obtura II

2) Condensação lateral + Obtura II: para quem tem dificuldade no controlo apical
3) Termafil + condensação lateral: dente muito largo que poderá não ficar preenchido correctamente
 Preenchimento do 1/3 apical com termafil
 Restantes com condensação lateral
4) Termafil + Obtura II
5) etc

Avaliação da qualidade da obturação

 Sintomas – possível irritação dos tecidos pelo procedimento.
 RX:
 o Radiolescência (a gutta deve estar contínua, não pode haver percolação);
o Densidade (da porção mais coronária para apical, a densidade deve ser mantida, havendo sempre
uma zona melhor preenchida, outra pior);
o Comprimento (Se a gutta está ao comprimento de trabalho estipulado, se está em todo o
comprimento e se a terminação está no terço coronário cortada no sitio correcto);
o Conicidade (conicidade mais ou menos regular, homogénea, de acordo com as limas a restaurar);
o Restauração (bom Selamento marginal), importante avaliar a restauração pois pode ser a causa da
falha do tratamento.

Vantagens destas combinações

 Obturação tridimensional;
 Tornam possível a obturação de condutos muito curvos (quando a técnica manual não chega);
 Selam eficazmente condutos laterais e acessórios;
 Selam eficazmente condutos com reabsorções internas;
 Permitem maior rapidez de obturação dos conductos.

Desvantagens
 Técnicas caras (mas o beneficio é maior);
 Extravasamento apical ocorre facilmente (cada técnica tem formas de controloae este problema mas vai
acontecer eventualemte);
 Necessário maior abertura do sistema de condutos: fragiliza a raiz.
Aula 8 – aula de dúvidas do ano passado

Tapamos a gutta com IVMR porque não fazemos condicionamento ácido na

gutta; O principal objectivo da endodontia é prevenir e tratar patologia periapical;

Não há nenhuma técnica de obturação que seja hermética a 100%;

Para prevenirmos infecção periradicular devemos obturar na mesma sessão (sessão única);

Um dente com necrose: fazemos instrumentação adequada e medicação intracanalar (função adicional de
desinfecção de maior substantividade);

Se tivermos um molar inferior (por ex: 46) que foi obturado como é que pode ser restaurado? Usamos resina com
IRM? Podemos usar mas temos outros materiais com melhor adesão, como o IVMR (tudo o que nos interessa é a
ADESÃO) e podemos usar a amálgama;

O que nós pretendemos é um bom selamento dos canais através da adesão! Por isso é que usamos IVMR, é mais
resistente, quelante e adesivo;

A restauração definitiva de um dente endodonciado deve ser feita o mais rapidamente posível;

Se acabei hoje uma obturação e vou fazer reconstrução com espigão quando é que o devo colocar? Numa próxima
consulta! Devo esperar 24horas para o material de obturação intracanalar (cimento) ter tempo de adquirir
resistência mecânica e preza;

Se tivermos um 21 com classe III e alteração da cor que hipóteses de tratamento tenho? Branqueamento interno que
é a mais conservadora, facetas ou espigão;

Que tipos de espigão existem? Pré-fabricado ou de núcleo fundido;

Quanto devo deixar de gutta no canal ao proceder a cimentação do espigão? Média de 4mm no ápice, metade do
suporte ósseo e tamanho da coroa clínica;

A melhor maneira de ver até onde removemos a gutta é usando um trépano ou com stop apical (no rx vemos a
gutta apical mas não temos a medida certa);

Os espigões devem estar afastados das paredes circundantes para podermos restaurar;

Na situação de um central em que a abertura coronária deve ser feita de forma triangular com o vértice para apical, a
zona crítica para o material de restauração conseguir envolver bem o espigão é a zona entre o espigão e a parede
vestibular porque o cimento extravasa mas nós aí queremos resina então o que podemos fazer é usamos técnica
adesiva e colocamos um pouco de resina composta a preencher essa zona, testamos o espigão e vemos se fica bem
adaptado ou não;

Depois de fazermos a restauração de um dente com espigão e talharmos o coto, ao fazermos a coroa provisória
corremos o perigo de descimentar o espigão porque o cimento que usamos para o espigão é cimento de resina
autopolimerizável, não acontece se tivermos muita estrutura dentária circundante ao espigão porque ao inserir e
desinserir a coroa, estamos a fazer forças de tracção e senão temos estrutura dentária, a coroa vai sair com o espigão
e coto e se ainda havia remanescente dentinário, vai acabar por fracturar

Resina acrílica é exotérmica e sofre contracção de polimerização então temos de inserir e desinserir e vaselinar o
coto.

Resinas compostas já envelhecidas, para restaurar certas zonas dessa restauração: usar jacto de óxido de alumínio,
lavar, secar, técnica adesiva, bond, compósito