RELATÓRIO DE VERIFICAÇÃO DE ÓBITO – SVO/SESPA (Dr.

Marcelo Ayan)

1)Nome:__________________________________________________________ 2) Cód.:____________

3)Data/Hora-Exame: ____________ /_________ 4)Auxiliar:_________________ 5)DN:____________

6)Idade:______ 7)Sexo: M ( ) F ( ) 8) Cor:__________ 9)Estado Civil:_________ 10)DO: ___________

11)Naturalidade:_______________ 12)Ocupação:______________ 13)Escolaridade:_______________

14) Data/Hora-Óbito: ____________ /_________ 15)Doc. Ident.:______________________________

16)Procedência: ( )Domicílio ( )Hospital ( )Via Pública ( )Outros Estab. de Saúde:________________

17) HISTÓRICO (informações da requisição, doc. médico-hospitalar, familiares, conhecidos, etc.)

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18) MACROSCOPIA (compleição, altura, cabelos, olhos, bigode, barba, cicatriz, malformação, etc.)

a)ECTOSCOPIA:_______________________________________________________________________
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b) CAVIDADE CRANIANA (calota, LCR, meninges, cérebro, tronco, cerebelo, vasos sanguíneos, etc.)
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c) CAVIDADE TORÁCICA (costelas, timo, pleuras, pulmões, saco pericárdico, coração, coronárias, etc.)
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d) CAVIDADE ABDOMINAL (peritônio, fígado, estômago, baço, pâncreas, intestinos, rins, etc.)
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Dr. Marcelo Ayan

e) CAVIDADE PÉLVICA (útero, trompas, ovários, placenta, próstata, etc.)
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f) MMSS e MMII:
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19) DIAGNÓSTICOS ANATÔMICOS – Causas da Morte (Conforme DO)

PARTE I – Doença ou estado mórbido que causou diretamente a morte; Causas Antecedentes: Estados Mórbidos, se
existirem, que produziram a causa acima registrada, mencionando-se em último lugar a causa básica.

a) _____________________________________________________________________________________________

b) _____________________________________________________________________________________________

c) _____________________________________________________________________________________________

d) _____________________________________________________________________________________________

PARTE II – Outras condições significativas que contribuíram para a morte, e que não entraram, porém, na cadeia acima.

a) _____________________________________________________________________________

b) _____________________________________________________________________________

20) EXAMES COMPLEMENTARES

a) Anatomopatológico: ( ) foram retirados fragmentos de órgãos: pulmões, coração e fígado (tríade)

para contraprova, se necessário); ( ) Outros: _______________________________________________

b) Bacteriológico: _____________________________________________________________________

c) Toxicológico: _______________________________________________________________________

d) ( )Sangue ( )Urina ( ) LCR ( ) Humor vítreo ( )Secreção:____________________________________

21) OBSERVAÇÕES/OCORRÊNCIAS/COMENTÁRIOS:
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Dr. Marcelo Ayan