DECLARAÇÃO DE REPRESENTANTE

EU _________________, portador do RG _________, CPF ________ DECLARO: que

estou ciente que _________________________, RG_______, CPF______, irá me
representar junto ao ___________________________________, a qual irá receber
como minha representante legal, _______________________________________.

Assumo inteiramente a responsabilidade perante o Art. 299, do Código Penal, que versa
sobre declarações falsas, documentos forjados ou adulterados, constituindo em crime de
falsidade ideológica, assino esta Declaração para que surta seus efeitos legais.

________________, _____/_____/_____

Assinatura do declarante