4º Exame de Simulação Pe - Pna 2019

09/11/2019 4º EXAME DE SIMULAÇÃO PE - PNA 2019
4º EXAME DE SIMULAÇÃO PE - PNA

2019
Total de pontos 1/150
9 de novembro de 2019
Endereço de email *
ritameirelespinto@gmail.com
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSfw8UppvlRmCRqonazzCff3Y0FW36U6Ktg3IxkPbAB9St7QYg/viewscore?viewscore=AE0zAgCzG… 1/192
1. Um jovem de 23 anos de idade, melanodérmico, natural de 0/1

Moçambique, sexo masculino, praticante de basquetebol federado,
recorre ao serviço de urgência por dor no joelho direito com três dias de
evolução. Refere que outro jogador caiu sobre a sua perna direita, tendo
sentido “um estalido” e, desde então, na marcha apresenta sensação de
instabilidade e dor de intensidade 8 em 10, que apenas alivia com a
posição de decúbito. Refere que esteve internado aos 10 anos em
Moçambique por febre reumática. Tem 192 cm de altura e pesa 85 kg;
IMC 23,1 kg/m2. Os sinais vitais são temperatura 37,6ºC, frequência
cardíaca 88/min, frequência respiratória 16/min e pressão arterial 110/65
mm Hg. O joelho direito apresenta-se tumefacto e doloroso, com teste
de gaveta anterior positivo. O restante exame objetivo é normal. O raio-X
do joelho não apresenta alterações. Realiza artrocentese para alívio
sintomático, com aspiração de líquido sinovial hemático. O que transmite
ao doente?
A ) Vou solicitar análises com estudo da coagulação para sabermos porque tem
sangue no joelho.
B ) Apresenta uma lesão do ligamento cruzado anterior, vou pedir uma consulta de
ortopedia para depois ser operado.
C ) Os testes que realizei apontam para uma lesão do menisco lateral, será difícil
voltar a jogar basquetebol.
D ) Tem uma lesão do menisco medial, vou referenciar à ortopedia para eles o
avaliarem em consulta.
E ) Vai ter de iniciar terapêutica com penicilina intramuscular porque trata-se de uma
recidiva da febre reumática que teve em criança.
Comentário
Nesta pergunta, apresenta-se um doente jovem com uma gonalgia aguda (<6 semanas)
desencadeada por traumatismo. Ao exame físico o joelho mostra-se tumefacto e
doloroso, sendo o teste de gaveta anterior positivo. A positividade deste teste é
característica de lesões do ligamento cruzado anterior.
Outros testes no joelho são: Gaveta posterior – ligamento cruzado posterior; Teste de
McMurray – menisco (lateral se dor na rotação interna ou medial se dor na rotação
externa).
O aspirado sinovial hemático é característico de lesões traumáticas, em particular na
lesão dos ligamentos cruzados. Pode também estar presente em discrasias hemorrágicas
(como a hemo lia) ou na artropatia neuropática.
2. Doente do sexo feminino com 64 anos, autónoma nas actividades de 0/1

vida diárias. Antecedentes pessoais de asma, obesidade com índice de
massa corporal de 31, litíase biliar e litíase renal. Medicada com
salbutamol em SOS. Referenciado a consulta de cirurgia geral por
colonoscopia de rastreio que identificou massa neoformativa aos 8cm
da margem anal, com extensão cranial de 2 cm. A anatomia patológica
revelou adenocarcinoma. Na consulta de cirurgia geral doente
assintomático. Exame objectivo sem alterações. Analiticamente
Hemoglobina de 13.4g/dL. A tomografia computorizada torácica,
abdominal e pélvica identificou lesão neoformativa no recto médio, sem
invasão dos órgãos adjacentes, sem lesões secundárias à
distância.Tendo em conta o quadro clínico, qual seria a sua abordagem?
A ) Tem indicação para realização de ecoendoscopia rectal ou ressonância

magnética pélvica
B ) Tem indicação para Ressecção anterior do recto com excisão total do mesorecto
de urgência
C ) Tem indicação para Ressecção anterior do recto com excisão total do mesorecto
electiva
D ) Tem indicação para realização de colostomia em ansa de urgência
E ) Tem indicação para quimioterapia e radioterapia neoadjuvante
Comentário
Dado não ter clínica de hemorragia activa, com tradução clínica e analítica, nem clínica de
abdómen agudo ou oclusão intestinal não tem indicação para cirurgia de urgência, pelo
que não tem indicação nem para ressecção anterior do recto, nem muito menos para
colostomia em ansa (cirurgia com um carácter de derivação do trânsito). A colostomia em
ansa só seria realizada se o doente estivesse em oclusão intestinal, como ponte para
terapia adequada com cariz electivo ou em doentes com mau estado geral com sobrevida
superior a 6 meses ou em caso de lesão irressecável como cirurgia paliativa. Neste
momento o doente ainda não tem indicação para cirurgia electiva dado ser necessário
terminar o estadiamento local, que deve ser formalizado com ressonância magnética
pélvica ou ecoendoscopia rectal. Conforme estadiamento nal do doente, este terá
indicação para cirurgia electiva com ressecção anterior do recto com excisão total do
mesorecto ou realização de quimio-radioterapia neoajuvante.
Bibliogra a:
• Andersen DK, Billiar TR; et.al. Schwartz’s Principles of Surgery. 10th ed. McGraw Hil
Education
• Guidellines NCCN – Rectal cancer 2019
3. Mulher de 37 anos, sem antecedentes pessoais e familiares relevantes, 1/1

autónoma nas actividades de vida diárias. Referenciada pelo médico de
família por ecografia cervical de rotina identificar nódulo sólido com
18mm no lobo esquerdo, marcadamente hipoecogénico, com diâmetro
antero-posterior superior ao transversal, com margens irregulares,
ausência de microcalcificações e ausência de invasão dos tecidos extra-
tiroideus; não apresenta gânglios linfáticos suspeitos. Na consulta de
Cirurgia Geral a doente encontra-se assintomática. Ao exame objectivo
palpa-se o nódulo duro no lobo esquerdo, com glândula tiroideia móvel.
A doente foi submetida a biópsia aspirativa de agulha fina dirigida ao
nódulo que revelou na anatomia patológica trata-se de um carcinoma
papilar.Atendendo ao quadro clínico, qual seria a sua abordagem?
A ) Tem indicação para vigilância
B ) Tem indicação para realização de tomografia computorizada cervical
C ) Tem indicação para lobectomia com istectomia esquerda
D ) Tem indicação para tiroidectomia total
E ) Tem indicação para tiroidectomia total seguido de terapia com iodo radioactivo
adjuvante
Comentário
A doente apresenta um nódulo de 18 mm positivo para carcinoma papilar, pelo que - salvo
contra-indicação cirúrgica ou anestésica (neste caso sem evidência de qualquer uma das
duas) - deve ser operada. Não tem indicação para tomogra a computorizada cervical,
visto que esta apenas está indicada não para estadiamento, mas para planeamento
cirúrgico no caso de doentes com bócio de grandes dimensões. Não tem indicação para
lobectomia com istectomia esquerda, pois a mesma só está indicada no carcinoma
papilar com dimensões inferiores a 1cm sem factores de risco, ou seja, no
microcarcinoma papilar. Esta doente tinha indicação para realização de uma tiroidectomia
total. Não tem indicação a realização de tratamento com iodo radioactivo, visto que no
estadiamento clínico não há identi cação de metástases, não há invasão dos tecidos
extratiroideus e o nódulo tem menos de 4cm.
Bibliogra a:
Education
• Russ Gilles, Bonnema SJ, et.al. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound
Malignancy Ris Strati cation of thyroid nodules in Adults: the EU-TIRADS. Eur Thyroid J
2017;6:225-37
• Haugen BR, Alexandre EK, et.al. 2015 American Thyroid Association Management
Guidelines for Adult Patiens with thyroid Nodules and differentiated thyroid Cancer.
Thyroid 2016; 26(1):1-133
4. Homem, 57 anos, autónomo nas actividades de vida diárias, 0/1

carpinteiro. Antecedentes pessoais: fumador (Unidades Maço ano);
consumo esporádico de álcool, Índice de massa corporal de 19. Sem
medicação habitual em ambulatório. Trazido pela emergência pré-
hospitalar por quadro de hematemeses com início há cerca de 30
minutos, entrando na sala de reanimação com uma tensão arterial
125/84mmHg, frequência cardíaca 110bpm, frequência respiratória
28cpm. Refere que nos últimos meses tem apresentado uma dor
epigástrica quando está em jejum, que alivia com a alimentação. Neste
momento apresenta dor abdominal epigástrica, que foi mais intensa
minutos antes do quadro de hematemeses. Nega febre, alterações do
trânsito intestinal ou urinárias. Ao exame objectivo apresenta um
abdómen mole, depressível e doloroso no epigastro sem defesa ou
reação peritoneal. Analiticamente hemoglobina de 10.6mg/dL.Perante o
quadro clínico, qual seria a sua abordagem?
A ) Tem indicação cirúrgica urgente
B ) Tem indicação para endoscopia digestiva alta urgente
C ) Tem indicação para transfusão de concentrado eritrocitário
D ) Tem indicação para toma oral de Inibidor de Bomba de Protões
E ) Tem indicação para ter alta e ser encaminhado a consulta de ambulatório de

Gastrenterologia para estudo etiológico do quadro
Comentário
O doente apresenta um quadro de hemorragia digestiva alta, sem instabilidade

hemodinâmica, pelo que deve realizar de endoscopia digestiva alta urgente, para
esclarecimento diagnóstico e eventualmente terapêutico. Caso estivesse
hemodinamicamente instável, estaria recomendada a transfusão. Tem indicação para
perfusão de inibidor de bomba de protões (exemplo: 80mg em bólus de pantoprazol
seguido de perfusão a um ritmo de 8mg/hora), e não para toma oral de IBP. Finalmente só
terá indicação cirúrgica se realizar mais de 4 unidades de concentrado eritrocitário em 24
horas, se ocorrer falência do tratamento endoscópico, se existir uma erosão vascular de
uma vaso importante (exemplo: artéria gastro-duodenal ou gástrica esquerda), ou se a
instabilidade hemodinâmica for mantida.
Bibliogra a
Education
5. Um menino de 4 anos de idade é observado em consulta de Pediatria 0/1

Geral com queixas de tosse persistente desde há 10 dias e febre. Não
apresenta antecedentes pessoais de relevo, para além de episódios
ocasionais de infecções respiratórias superiores. Ambos os progenitores
são hipertensos e a tia paterna é diabética (tipo II). O irmão de 2 meses
de idade é saudável. A família nega viagens recentes, mas refere que o
avô materno esteve em casa da família durante 2 meses uma vez que se
encontrava doente, com perda de peso, febre e hemoptises. Regressou
ao seu país natal, Índia, há cerca de 2 semanas. A imagem mostra a
radiografia torácica da criança. Tendo em conta a vinheta clínica, qual é o
próximo passo mais apropriado?
A ) Realizar uma broncoscopia e cultura da expectoração a todos os membros da

família
B ) Realizar a prova de Mantoux ao irmão de 2 meses e iniciar pirazinamida

profilaticamente
C ) Isolamento da criança durante 1 mês
D ) Tratar a criança com isoniazida, rifampicina e pirazinamida
E ) Testar todos os membros da família para o VIH
Comentário
Uma vez infectada com tuberculose, uma criança apresenta o risco de desenvolver a
doença e de transmissão a terceiros. A maior fonte de contágio de crianças são os
adultos e, como tal, assim que uma criança é diagnosticada, todos os membros da família
devem ser rastreados através do teste de Mantoux e radiogra as torácicas. A
broncoscopia estaria indicada apenas em casos muito especí cos.
A prova de Mantoux só positiva 3 a 8 semanas após exposição. Ou seja, se o resultado for
negativo num contacto próximo do indivíduo infectado, o teste deve ser repetido. Contudo,
este teste cutâneo di cilmente é útil em crianças nesta faixa etária, mesmo com doença
activa. Uma medida preventiva adequada seria a administração de isoniazida durante 3
meses ao irmão da criança infectada.
Crianças pequenas com tuberculose pulmonar primária não são consideradas
contagiosas, uma vez que não têm a capacidade de produzir expectoração e tossir de tal
forma a infectar outros. Como tal, o isolamento da criança não traria benefícios.
A terapêutica standard para a tuberculose pulmonar são 6 meses de isoniazida e
rifampicina associadas a pirazinamida e etambutol nos primeiros 2 meses
6. Um homem de 32 anos de idade, natural de Cabo Verde, com historial 0/1

médico irrelevante, trabalhador da construção civil, recorre ao serviço
de urgência por dor lombar com início há uma semana. A dor tem
intensidade 4 em 10, agrava com o movimento, limitando a mobilidade
da coluna, e alivia com o decúbito dorsal. Não apresenta irradiação da
dor. Tem 175 cm de altura e pesa 85 kg; IMC 27,8 kg/m2. Os sinais vitais
são temperatura 37,2ºC, frequência cardíaca 72/min, frequência
respiratória 14/min e pressão arterial 122/75 mm Hg. Ao exame clínico,
objetiva dor na região lombar esquerda, sem dor à palpação das
apófises espinhosas das vértebras lombares. Não apresenta défices
neurológicos dos membros inferiores. Teste de Lasègue negativo. O
restante exame físico é irrelevante.Qual das seguintes considera ser a
opção terapêutica mais adequada para este doente?
A ) Ibuprofeno.
B ) Tramadol e Ciclobenzaprina.
C ) Gabapentina e Ciclobenzaprina.
D ) Acupuntura e Paracetamol.
E ) Prednisona.
Comentário
Este caso ilustra uma lombalgia aguda (< 3 meses de evolução) sem fator de risco para
doença estrutural, o que exclui a necessidade de realizar exames complementares. O
tratamento de lombalgia aguda sem radiculopatia assenta, em primeiro lugar, na
utilização de paracetamol e anti-in amatórios não esteróides (AINE), como o ibuprofeno.
O uso de relaxantes musculares, como a ciclobenzaprina, pode ser útil particularmente se
a dor interferir com o sono.
Os analgésicos opióides apenas estão indicados se existir refratariedade à terapêutica de
primeira linha. O uso de antidepressivos tricíclicos e outros fármacos, como a
gabapentina, apenas está indicado na dor neuropática. Os glicocorticóides orais ou
injetáveis também não têm lugar na lombalgia aguda sem radiculopatia.
Por m, existem vários tratamentos não farmacológicos disponíveis. Os únicos a
apresentar e cácia são a manipulação da coluna e a aplicação de calor local.
7. Mulher de 58 anos, recorre ao serviço de urgência pelas 4h da manhã 0/1

referindo que “não aguento passar mais uma noite sem dormir” (sic).
Encontra-se visivelmente ansiosa e muito angustiada. Quando
questionada, refere que desde há cerca de 2 meses que dorme muito
mal, havendo noites em que não adormece de todo. Já consultou o seu
médico de família, que lhe explicou medidas de higiene do sono, que
garante estar a utilizar, sem qualquer sucesso. No decorrer da conversa,
percebe que a utente teme a hora de ir para a cama, uma vez que
associa a ida para a cama ao sacrifício de ficar acordada toda a noite.
Perante a situação, qual a melhor abordagem?
A ) Iniciar Mirtazapina em baixa dose.
B ) Iniciar Mirtazapina em alta dose.
C ) Iniciar Trazodona em alta dose.
D ) Explicar que as medidas de higiene do sono são as mais eficazes e que a seu
tempo irão resultar.
E ) Iniciar bilastina em baixa dose.
Comentário
A mirtazapina é um antidepressivo atípico que, quando usado em baixas doses, tem um

potencial sedativo grande, podendo aqui ser usado com segurança com vários benefícios:
melhoria do padrão de sono e melhoria da ansiedade associada ao processo de ir dormir,
referido pela doente.
8. Uma senhora de 81 anos, com o 9º ano de escolaridade, vem trazida à 0/1

consulta pelos filhos. Os filhos relatam que a mãe no último ano tem
andado progressivamente mais esquecida “Esquece-se do gás do fogão
ligado, deixa queimar a comida...dizia que não sentia o cheiro”. Segundo
estes, a mãe frequentemente perde-se em locais que não conhece,
perdendo frequentemente a noção do tempo. Sem antecedentes
médico-cirúrgicos de relevo. Estudo analítico sem alterações de relevo.
A TC-CE revela “padrão de atrofia cortical e subcortical difusa discreta”.
Ao exame do estado mental, apresenta-se calma, com atenção captável
e respondendo ao que lhe é questionado. Afirma que os filhos estão a
exagerar nas descrições apesar de admitir alguns esquecimentos. Não
se recordando do nome do local onde se encontra. Não se apuram
outras alterações no estudo analítico. Pontua 16/30 no Mini Mental State
Exam (MMSE). Qual o diagnóstico mais provável?
A ) Demência Fronto-temporal – variante comportamental
B ) Demência de Corpos de Lewy
C ) Demência de Alzheimer
D ) Demência Vascular
E ) Pseudo-demência
Comentário
“Chapter 14 – Dementia, Delirium and other neuropsychiatric disorders, Shorter Textbook

of Psychiatry”
Demência de Alzheimer é a resposta correcta. Estamos perante uma senhora de 81 anos,
com queixas de memória (especialmente curto prazo), praxia, anomia, com alterações do
olfacto, alterações na função executiva e comportamentais progressivas. Todas estas
características e com um MMSE congruente.
A resposta 1 é incorrecta pois este tipo raro de demência está associado a uma idade de
início mais precoce, alterações da personalidade, desinibição, alterações no apetite e
esteriotipias sem crítica.
A resposta 2 é incorrecta porque habitualmente a Demência de Corpos de Lewy é
caracterizada por um declínio progressivo, especialmente na atenção e cognição, mas
com utuações pronunciadas. É também caracterizada por alucinações visuais, bem
formadas e detalhadas. Pode ter características motoras de parkinsonismo.
A resposta 4 é incorrecta pois habitualmente existe uma história pregressa de doença
cerebrovascular, hipertensão, em que existe alterações da personalidade, labilidade do
humor (aparece primeiro) e com insight preservado. Habitualmente está associado mais
frequentemente a apatia, ansiedade e depressão.
A resposta 5 é incorrecta, pois não parece haver sintomatologia do humor subjacente que
possa justi car as queixas cognitivas supracitadas.
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSfw8UppvlRmCRqonazzCff3Y0FW36U6Ktg3IxkPbAB9St7QYg/viewscore?viewscore=AE0zAgCz… 10/192
9. Homem, 24 anos, recorre ao SU por queixas de sensação de fraqueza 0/1

e diminuição nos membros inferiores, com cerca de 24 horas de
evolução. Indica que teve um episódio único de diarreia com sangue
misturado nas fezes, há 1 semana, com resolução espontânea. Restantes
antecedentes pessoais e familiares irrelevantes. Não faz qualquer tipo de
medicação diária. Ao exame objetivo, realizado à admissão, o doente
encontrava-se vígil, consciente, orientado nos 3 domínios, com uma TA
de 124/62 mmHg, FC de 95 bpm, FR de 29/min e satO2 em ar ambiente
de 94%. Mucosas coradas, hidratadas, anictéricas. O exame neurológico
revelou uma diminuição da força simétrica nos membros inferiores (Grau
de força 2/5), associada a uma diminuição da sensibilidade simétrica nos
membros inferiores e dedos dos pés.Tendo em conta a hipótese
diagnóstica mais provável, qual considera ser o próximo passo na
abordagem a este doente?
A ) Intubação
B ) Imunoglobulina endovenosa
C ) Piridostigmina
D ) Espirometria
E ) Dexametasona
Comentário
O doente apresenta-se com um quadro de diminuição da força e sensibilidade nos

membros inferiores, após um quadro recente de provável gastroenterite (episódio de
diarreia sanguinolenta), o que aponta para o diagnóstico de Síndrome de Guillain- Barre. A
apresentação típica da síndrome de Guillain- Barre é constituída por alterações da
sensibilidade dos dedos dos pés, associada a diminuição da força dos músculos
proximais dos membros inferiores, que, com a progressão, pode evoluir para envolvimento
dos músculos dos membros superiores, músculos do tronco, pares cranianos e músculos
respiratórios. A paralisia dos músculos respiratórios é uma potencial apresentação letal
desta doença. Sendo assim, qualquer doente com suspeita de diagnóstico de Síndrome
de Guillain-Barre deverá fazer rapidamente uma espirometria, de modo a avaliar a função
respiratória e, caso esta esteja comprometida, deverá intubar-se o doente de modo a
proteger a via aérea
10. Mulher, 25 anos, estudante, sem antecedentes pessoais de relevo, 0/1

recorre à consulta de neurologia por queixas de cefaleias, com início há
vários anos. Indica que as cefaleias são, caracteristicamente, latejantes,
maioritariamente do lado esquerdo, acompanhadas de náuseas e
fotofobia. Refere, ainda, que na grande maioria dos casos, tem a
sensação de ver “uns pontos brilhantes” (sic) antes do início da cefaleia.
Indica melhoria da dor com repouso no quarto, no silêncio e escuro.
Costuma tomar ibuprofeno durante as crises, mas nem sempre com
melhoria da dor. Nega alterações do estado de consciência, alterações
da força ou da sensibilidade durante os episódios. Tem história familiar
de enxaqueca (mãe e tia materna). Como mediação habitual, faz
anticontracetivo oral. No exame objectivo, realizado em consulta, a
doente não apresentava qualquer tipo de défice neurológico focal. Traz
TAC crânio realizada no mês passado, que não revela nenhuma
anormalidade.Qual das seguintes medidas é a mais apropriada para a
fase aguda dos seus episódios de cefaleias?
A ) Acetazolamida
B ) Sumatriptano
C ) Topiramato
D ) Oxigenoterapia
E ) Verapamil
Comentário
A doente apresenta-se com uma cefaleia com características sugestivas de enxaqueca,

uma vez que se trata de uma cefaleia unilateral, acompanhada de fotofobia e náuseas, e
com descrição de episódios sugestivos de auras visuais. Não apresenta alterações no
exame neurológico sumário, nem na TAC crânio-encefálica realizada. Para este tipo de
cefaleias primárias, a terapêutica preconizada na fase aguda passa pela utilização de
AINEs ou triptanos (como é o caso do sumatriptano). As restantes opções estão
incorrectas, porque a acetazolamida é usada para o tratamento da Hipertensão
Intracraniana Idiopática, a oxigenoterapia é utilizada como tratamento na fase aguda de
cefaleias em salvas (e não das enxaquecas), o verapamil é utilizado como medida
pro láctica das cefaleias em salvas, e por m o topiramato é utilizado como pro laxia das
enxaquecas (mas não na fase aguda).
11. Uma doente de 55 anos, sexo feminino, recorre ao médico por 0/1
aumento de peso, acne, hirsutismo de novo e queixa de equimoses
fáceis. Como medicação habitual, refere tomar dexametasona 4mg e
diclofenac por dores articulares generalizadas. À observação, salienta-se
uma face em lua cheia e obesidade central. Os sinais vitais eram:
temperatura de 37.0ºC; pressão arterial de 170/87mmHg; frequência
cardíaca de 86/min; frequência respiratória de 17/min. Tendo em conta a
principal suspeita diagnóstica, qual das seguintes alíneas seria mais
provável encontrar na investigação analítica?
A ) Hipercalemia e acidose metabólica
B ) Hipercalemia e alcalose metabólica
C ) Hipocalemia e acidose metabólica
D ) Hipocalemia e alcalose metabólica
E ) Hipocalemia e sem alterações ácido base
Comentário
A vinheta clínica é sugestiva de síndrome de Cushing de etiologia exógena, iatrogénica,

em contexto de uso prolongado de glicocorticóides. Quando em excesso, o cortisol tem
uma função tanto glucocorticóide como mineralocorticóide, levando a um aumento da
reabsorção de sódio (causando hipertensão), secreção de potássio (causando
hipocalémia) e secreção de iões de hidrogénio (causando alcalose metabólica).
12. Doente do sexo feminino, 28 anos, recorre ao serviço de urgência por 0/1
dor intensa tipo cólica, inicialmente 1. localizada ao flanco esquerdo, com
posterior irradiação para a região dos grandes lábios. Quando
questionada, refere amenorreia de 12 meses de duração e galactorreia
irregular bilateral desde há vários meses. Nega alguma vez ter estado
grávida. Há cerca de duas semanas, terá sido diagnosticada com uma
doença ulcerosa péptica, estando desde então medicada com
omeprazol, que tem cumprido. Os sinais vitais são: pressão arterial
120/75mmHg; frequência cardíaca 120/min; frequência respiratória
18/min e temperatura de 36.9ºC. À observação, encontra-se muito
queixosa e inquieta no lugar, sem posição de alívio. À excepção de dor à
palpação dos quadrantes abdominais inferiores esquerdos, o exame
objectivo não apresenta alterações. A avaliação laboratorial inicial incluiu:
glicose 90mg/dL; cálcio sérico 12.55mg/dLTendo em conta a vinheta
clínica, que condição genética deve ser excluída?
A ) Doença renal poliquística autossómica dominante
B ) Doença renal poliquística autossómica recessiva
C ) Síndrome de Von Hippel Lindau
D ) Neoplasia endócrina múltipla tipo I
E ) Esclerose tuberosa
Comentário
A vinheta clínica é sugestiva de uma nefrolitíase, com a apresentação típica de dor

intensa tipo cólica no anco esquerdo com irradiação para os grandes lábios, sem
posição de alívio. No entanto, a história clínica permitiu apurar também a existência de
amenorreia e galactorreia bilateral, e de doença ulcerosa péptica. Nesta doente jovem, a
conjugação destas alterações, deverá levantar a suspeita de neoplasia endócrina múltipla
tipo (MEN 1), uma síndrome autossómica dominante rara, que afecta as glândulas
paratiroideias, pâncreas e pituitária (mnemónica dos 3 P’s). A afeção das paratiroideias, a
conduzir a hipercalcemia, evidenciada na avaliação analítica da doente, explicaria o factor
de risco para a nefrolitíase e doença ulcerosa péptica. Cerca de um terço dos doentes
com MEN1 desenvolvem gastrinomas (síndrome de Zollinger-Ellison), cerca de 15%
desenvolvem insulinomas e cerca de 25% desenvolvem prolactinomas.
Relativamente às outras alíneas, a Doença renal poliquística autossómica dominante
(alínea 1) também apresenta um risco aumentado de nefrolitíase, mas não explicaria as
outras alterações; a doença renal poliquística autossómica recessiva (alínea 2), conduz à
morte no primeiro mês de vida em 60% dos casos, sendo que os que sobrevivem
necessitam frequentemente de transplante hepático ou shunt portosistémico; A síndrome
de VHL (alinea 3) encontra-se associada a carcinoma renal,
feocromocitomas,hemangioblastomas cerebelosos e hemangiomas da retina; Todos os
doentes com esclerose tuberosa (alínea 5) apresentam manifestações cutâneas, não
descritas nesta doente.
13. Uma mulher de 64 anos de idade, natural de Beja, administrativa numa0/1

escola, tem história prévia de hipertensão arterial e dislipidemia,
encontrando-se medicada com ramipril e atorvastatina. É fumadora de
20 UMA. Recorre ao serviço de urgência por quadro com seis semanas
de evolução, de agravamento progressivo, composto por disartria,
desequilíbrio na marcha e quedas frequentes. Da revisão de órgãos e
sistemas, salienta-se perda ponderal de 15 kg durante o último mês, que
a doente associa à toma de “chás naturais” aconselhados por uma amiga.
Refere nunca ter realizado rastreio do cancro da mama e colorretal. Dos
antecedentes familiares, destaca-se o falecimento da avó materna por
neoplasia da mama aos 69 anos, do pai por neoplasia do pâncreas aos 75
anos e da irmã por acidente de viação aos 22 anos. Tem 165 cm de altura
e pesa 50 kg; IMC 18,4 kg/m2. Os sinais vitais são temperatura 37,2ºC,
frequência cardíaca 75/min, frequência respiratória 18/min e pressão
arterial 130/70 mm Hg. Ao exame neurológico, encontra ataxia
apendicular e axial, adiadococinésia e disartria. A auscultação
cardiopulmonar não apresenta alterações. Em decúbito dorsal, o
abdómen apresenta-se distendido, com ruídos hidroaéreos presentes e
normoativos, macicez nos flancos e sinal de onda líquida positivo.
Solicita Ressonância Magnética Crânio-encefálica que não documenta
lesões ocupando espaço. Os resultados da punção lombar que realizou
foram os seguintes: Contagem de Células 3/mm3; Proteínas Totais
30mg/dL; Glicose 60mg/dL. Anticorpo Anti-Yo positivo. Sem células
malignas à observação microscópica. Qual das seguintes hipóteses de
diagnóstico estabelece como mais provável?
A ) Neoplasia Colorretal.
B ) Linfoma de Hodgkin.
C ) Neoplasia do Ovário.
D ) Hipotiroidismo.
E ) Abcesso Cerebeloso.
Comentário
O caso clínico apresentado é compatível com uma disfunção cerebelosa, dada a

apresentação clínica de disartria, ataxia e adiadococinésia. Perante uma instalação
rapidamente progressiva destes sintomas, a realização de um exame de imagem é
perentória. Neste caso, a RMN não documentou alterações, o que permite excluir
metastização do cerebelo e a presença de uma lesão abcedada, inviabilizando a hipótese
5. A punção lombar não apresenta alterações citoquímicas, contudo destaca-se a

positividade para o anticorpo anti-Yo. Este anticorpo encontra-se associado a uma
síndrome paraneoplásica – degeneração cerebelosa – na presença de neoplasia do
ovário ou da mama. Assim, a opção correta é a 3. De facto, a doente refere ainda perda
ponderal signi cativa (que pode ser enquadrada no contexto neoplásico) e o exame
abdominal documenta a presença de ascite (possivelmente maligna), o que é também
comum nesta neoplasia.
14. Um jovem de 25 anos de idade, melanodérmico, natural de Angola, a 0/1

residir em Portugal há um ano, segurança, casado, seguido em consulta
de infertilidade com a esposa há seis meses, recorre ao serviço de
urgência por tosse produtiva com expetoração esverdeada, dificuldade
respiratória e febre desde há três dias. Refere tratar-se do décimo
episódio nos últimos três anos, sendo habitualmente medicado com
antibiótico e melhorando ao final de alguns dias. Na revisão de sistemas,
apresenta episódios de rinorreia anterior mucosa, prurido nasal e
cefaleias frontais, com sazonalidade. Nega hábitos tabágicos ou
etanólicos. Os antecedentes familiares são irrelevantes. Os sinais vitais
são temperatura 39ºC, frequência cardíaca 99/min, frequência
respiratória 18/min e pressão arterial 118/70 mm Hg. A oximetria de pulso
com aporte suplementar de oxigénio a 2L/min revela saturação de
oxigénio de 90%. À auscultação cardíaca, encontra S1 e S2 rítmicos e
regulares, audíveis na linha médio-clavicular direita, normofonéticos,
sem sopros ou extrassons audíveis. Qual dos seguintes diagnósticos
considera mais provável?
A ) Aspergilose Broncopulmonar Alérgica.
B ) Fibrose Pulmonar Terminal.
C ) Síndrome de Kartagener.
D ) Fibrose Quística.
E ) Aspiração Recorrente Crónica.
Comentário
O caso clínico apresenta um jovem com infeções respiratórias recorrente, sinusopatia e

infertilidade. Ao exame objetivo, apresenta dextrocardia (comprovada pela radiogra a). Os
roncos e fervores subcrepitantes no terço médio à auscultação, a par das queixas de
tosse produtiva purulenta e febre, sugerem uma nova intercorrência infecciosa. Trata-se
por isso de um quadro clássico de Síndrome de Kartagener – tríade (sinusite, situs
inversus e infertilidade), com alterações estruturais do terço médio pulmonar
(bronquiectasias) que acrescem o risco infeccioso dos doentes. As restantes alíneas são
também causa de bronquiectasias. A Fibrose Quística causa alterações nos lobos
superiores, a Aspiração Recorrente e a Fibrose Pulmonar Terminal condicionam
bronquiectasias dos lobos inferiores e a Aspergilose Broncopulmonar Alérgica é causa de
bronquiectasias centrais.
15. Um indivíduo do sexo masculino, 42 anos, actualmente recluso em 0/1

prisão, com história de hepatite C crónica não tratada e de utilização de
drogas endovenosas, recorre ao médico do estabelecimento do
prisional. O doente refere história de tosse com 2 meses de evolução,
ocasionalmente com expectoração com aparente conteúdo hemático,
emagrecimento de 15 quilogramas nesse período temporal, sensação
febril, astenia, e sudorese durante a noite. Realizou Rx de tórax que
apresentava uma cavitação ao nível do lobo superior do pulmão direito. É
encaminhado para o serviço de urgência para avaliação. De acordo com
a suspeita clínica, qual deverá ser o próximo exame realizado?
A ) Xpert MTB/RIF na expectoração
B ) Tomografia computorizada de tórax
C ) Broncofibroscopia
D ) Início de terapêutica empírica
E ) Prova de mantoux (teste de tuberculina)
Comentário
A Organização Mundial de Saúde recomenda a utilização de testes baseados na

ampli cação de ácidos nucleicos de micobactérias como exame diagnóstico de primeira
linha na suspeita de tuberculose em adultos e crianças. O Xpert MTB/RIF é o sistema
mais utilizado, conseguindo detectar a presença de tuberculose e resistência à
rifampicina em menos de 2h com elevada sensibilidade e especi cidade. O exame directo
da expectoração é uma alternativa em países de baixo e médio rendimento. A tomogra a
computorizada de tórax pode ter um papel em situações de dúvida, mas não é essencial
para o diagnóstico. A bronco broscopia pode ser utilizada, sobretudo se há suspeita de
outras etiologias, mas não seria a primeira linha neste caso. Apesar da clínica ser
sugestiva, o diagnóstico de tuberculose não está ainda con rmado, pelo que o início de
terapêutica empírica não está preconizado previamente à colheita de amostras para
avaliação microbiológica. O teste de tuberculina tem apenas valor no diagnóstico de
tuberculose latente.
16. Uma mulher de 57 anos de idade, natural de Évora, é observada em 0/1

consulta externa hospitalar, referenciada pelo médico de família, por
dores no punho e pequenas articulações da mão com seis meses de
evolução. A dor é mais intensa ao despertar e durante a manhã,
acompanhando-se de rigidez articular que dura duas horas. Foi
medicada com naproxeno, sem alívio sintomático significativo. A sua
história médica inclui hipertensão arterial e dislipidemia, encontrando-se
medicada com valsartan e sinvastatina. O exame físico revela calor,
eritema e espessamento sinovial do punho e articulações metacarpo
falângicas de ambas as mãos. Solicitou estudo laboratorial cujos
resultados foram: Velocidade de sedimentação 50 mm/h, fator
reumatóide e anticorpo anti-péptido citrulinado cíclico positivos. Decide
iniciar terapêutica para controlo da sintomatologia da doente.Qual das
seguintes opções é mais adequada para alívio sintomático desta doente?
A ) Prednisolona e Adalimumab.
B ) Rituximab.
C ) Prednisolona.
D ) Prednisolona e Metotrexato.
E ) Tocilizumab.
Comentário
O caso clínico apresentado corresponde à Artrite Reumatóide (AR). Relativamente à

terapêutica da AR, os corticóides têm um papel central nas exacerbações da doença,
reduzindo a in amação e sintomatologia associada. Dados os efeitos adversos extensos,
devem ser utilizados como ponte até ao início de efeito da terapêutica modi cadora da
doença (DMARD) – que demoram 1 a 6 meses a ter efeito. O DMARD a utilizar em
primeira linha em casos moderados a graves é o metotrexato, estando a terapêutica
biológica reservada para segunda linha, após falência do metotrexato.
Assim, tratando-se de uma exacerbação de uma AR moderada-grave deverá iniciar-se
glicocorticóide, como a prednisolona, e um DMARD de 1ª linha, o metotrexato.
17. Doente do sexo masculino de 61 anos, antecedentes pessoais de 0/1

hipertensão arterial, insuficiência cardíaca (NYHA I) e dislipidemia.
Medicado com ácido acetilsalicílico, furosemida, bisoprolol, ramipril,
rosuvastatina. Recorre ao serviço de urgência por quadro de dor
abdominal na região inguinal esquerda/Fossa ilíaca esquerda e flanco
esquerdo com aparecimento à cerca de 5 horas. Nega factores de alívio
e agravamento. Nega febre ou calafrios, alteração do trânsito intestinal,
alterações urinárias. Encontra-se ligeiramente polipneico,
hemodinamicamente estável. Abdómen doloroso, com defesa e reação
peritoneal na região inguinal esquerda. Ausência de hérnias da parede
abdominal. Toque rectal com fezes na ampola, doloroso com defesa à
palpação do fundo de Saco de Douglas, dedo de luva sem sangue, muco
ou pús. Analiticamente leucocitose com 21200 leucócitos com 95% de
neutrofilia, Proteína C Reactiva 101 mg/dL (VR: <5 mg/dL). Radiograma do
tórax sem alterações relevantes. Solicitado Tomografia computorizada
abdómen e pélvis que identificou: espessamento do cólon sigmóide,
bolhas de pneumo-peritoneu adjacentes ao cólon sigmóide, líquido não
puro em todos os quadrantes, divertículos no cólon até ao ângulo
hepático.Perante este quadro clínico, qual seria a sua abordagem?
A ) Tem indicação para vigilância com tratamento sintomático
B ) Tem indicação para sigmoidectomia de Hartmann e lavagem peritoneal
C ) Tem indicação para antibioterapia e para se planear posteriormente uma cirurgia

electiva
D ) Tem indicação para sigmoidectomia com anastomose primária e lavagem

peritoneal
E ) Tem indicação para colectomia total com ileostomia terminal urgente
Comentário
O doente apresenta um quadro de sépsis com ponto de partida abdominal, que deve ser
interpretado como uma diverticulite aguda tipo III ou tipo IV. Desta forma tem indicação
para antibioterapia empírica, mas também tem indicação cirúrgica urgente, pelo que a
vigilância não é uma opção viável dado a mortalidade associada. Não é necessário retirar
todo o cólon que apresenta divertículos, sendo que a tomogra a computorizada
demonstra que a in amação se encontra localizada ao cólon sigmóide pelo que a
colectomia total com ileostomia terminal é uma cirurgia desnecessário que aumentará a
morbilidade do doente e o risco cirúrgico. Finalmente a anastomose não se encontra
recomendada neste caso, dado a existência de peritonite generalizada purulenta ou
fecalóide e tendo em conta os antecedentes pessoais do doente a opção mais segura e
consensual será a cirurgia de Hartmann associada a uma lavagem peritoneal abundante
18. Mulher de 49 anos, autónoma nas actividades de vida diárias. Sem 0/1
antecedentes pessoais relevantes. Recorre ao médico de família por
durante o banho ter palpado um nódulo “novo” no quadrante superior e
lateral da mama esquerda. O médico de família requisitou uma ecografia
mamária e mamografia bilateral que é sugestiva de neoplasia com
25mm, sem gânglios axilares suspeitos. Por esse motivo enviou a doente
a uma consulta de senologia. No exame objectivo constata-se ausência
de corrimento mamilar, palpação de nódulo de margens irregulares,
indolor com cerca de 3 cm. Solicitado radiograma do tórax (sem
evidência de alterações relevantes), ecografia abdominal (sem sinais de
secundarização hepática) e tomografia computorizada por emissão de
positrões que capta apenas o nódulo. Realizada biópsia guiada por
ecografia, cuja anatomia patológica revelou carcinoma invasivo;
ressonância magnética mamária que identifica apenas o nódulo descrito
previamente.Atendendo ao caso clínico qual seria a sua abordagem?
A ) Tumorectomia + radioterapia
B ) Tumorectomia + biópsia gânglio sentinela + radioterapia
C ) Mastectomia simples
D ) Mastectomia simples + biópsia gânglio sentinela
E ) Mastectomia radical modificada
Comentário
A doente apresenta um carcinoma invasivo do quadrante superior lateral da mama

esquerda, que ocupa, tendo em conta o caso clínico até 25% do volume mamários. Por
outro lado, no estadiamento não existem sinais de invasão ganglionar pelo que tem
indicação para cirurgia conservadora da mama (tumorectomia), com biópsia de gânglio
sentinela e radioterapia adjuvante. A Cirurgia conservadora da mama, juntamente com a
radioterapia apresenta os mesmos resultados de sobrevida sem necessidade de realizar
uma cirurgia mutilante.
19. A equipa de enfermagem do berçário do hospital em que se encontra 0/1

nota que um recém-nascido (RN) de termo, com 4 horas de vida, tem
sofrido episódios de cianose e apneia desde que veio da sala de partos.
A sua saturação periférica de oxigénio (SpO2) tem estado a ser
monitorizada desde que o problema foi identificado; a enfermeira
responsável pelo RN relata que a SpO2 desce até aos 60-65% durante a
amamentação. Após estimulação, o RN reage, chora e a SpO2
rapidamente volta aos valores normais, superiores a 90%. Tendo em
conta o quadro clínico, qual seria o seu próximo passo na abordagem
deste recém-nascido?
A) Realizar Ecocardiograma
B) Realizar Cintigrafia de ventilação/perfusão pulmonar
C) Tentar introduzir uma sonda nasogástrica de calibre adequado através de cada

narina
D) Pedir Electroforese da hemoglobina
E) Realizar avaliação do palato e da faringe por broncoscopia
Comentário
A rápida identi cação de uma atrésia das coanas é imperativa por dois motivos: quando
diagnosticada, o tratamento desta condição é altamente e caz mas, pelo contrário, o
atraso no seu reconhecimento pode ser fatal. A maioria dos recém-nascidos ventila
somente através do nariz e não consegue fazê-lo de forma adequada pela boca. As
crianças com atrésia das coanas apresentam di culdade respiratória durante a
alimentação e durante o sono e a sua capacidade aumenta durante o choro. O diagnóstico
é feito quando se constata a impossibilidade de introduzir um tubo/cateter do nariz até à
faringe.
Cerca de 50% dos recém-nascidos com atrésia das coanas irão apresentar um conjunto
de patologias associadas – CHARGE (Coloboma, Heart disease, Atresia of the choanae,
Retarded growth and development, Genital hypoplasia, Ear abnormalities).
Um ecocardiograma seria útil na identi cação de algum tipo de cardiopatia congénita
cianótica; como tal, seria uma abordagem adequada depois de se conrimar a patência
das coanas.
Uma cintigra a pulmonar seria o exame apropriado se houvesse suspeita de algum tipo
de mismatch ventilação/perfusão, como por exemplo um embolismo pulmonar. Uma
hemoglobinopatia (anemia falciforme, talassémia) não teria uma apresentação tão
precoce como acontece neste caso em particular, pelo que uma electroforese da
hemoglobina não seria útil. A broncoscopia ajudaria na identi cação de anomalias das
vias aéreas inferiores.
20. Um homem de 57 anos recorre ao seu médico de família por falta de 0/1
ar, com cerca de 1 ano de evolução e agravamento progressivo. Tem
antecedentes pessoais de obstipação e está medicado com bisacodilo.
Refere hábitos tabágicos pesados desde a adolescência. Tendo em
conta o quadro clínico, o médico de família pediu uma consulta de
Pneumologia. Nesta consulta, o pneumologista pediu uma espirometria
que revelou FEV1 77% do valor normal; FVC 76% do valor normal; rácio
FEV1/FVC normal. Tendo em conta o quadro clínico, qual das seguintes
hipóteses explicaria as alterações detetadas neste doente?
A ) Asma
B ) Enfisema pulmonar
C ) Bronquite crónica
D ) Doença pulmonar intersticial
E ) Neoplasia do pulmão
Comentário
Doente apresenta padrão restritivo na espirometria.

Das hipóteses enumeradas, apenas esta patologia se associa a um padrão restritivo.
A asma e a DPOC caracterizam-se por um padrão obstrutivo, onde a FEV1 está reduzida
(<80% ao valor normal), onde a FVC está reduzida mas numa menor extensão do que a
FEV1, daí que o rácio FEV1/FVC também se encontra reduzido. O en sema pulmonar é
um diagnóstico histológico.
A neoplasia do pulmão não cursa com alterações restritivas na espirometria.
21. Uma mulher de 35 anos de idade, melanodérmica, recorre à sua 0/1

consulta no centro de saúde. A sua história médica inclui Lúpus
Eritematoso Sistémico (LES), seguido em consulta de Reumatologia há
um ano, para o qual está medicada com hidroxicloroquina, apresentando
um adequado controlo sintomático. A doente tem ainda diabetes mellitus
tipo 1, cumprindo esquema de insulina com bom controlo glicémico. O
exame físico não apresenta alterações. Apresenta-lhe análises, que
realizou aquando do diagnóstico do LES, que mostram: Anticorpo
antinuclear, anti-DNA de dupla cadeia e anti-Smith (Sm) positivos. Refere
ter marcado esta consulta por não ter menstruação há 2 meses e ter
realizado análise de β-hCG que foi positiva. A doente questiona-o acerca
do risco que a doença e a medicação apresentam para o seu bebé.Qual
das seguintes afirmações considera pertinente fornecer à doente?
A ) O anticorpo anti-Sm associa-se a doença cardíaca no bebé pelo que a sua

gravidez tem um risco elevado.
B ) Não há nenhum risco conhecido para os filhos de mães com Lúpus, pode ficar
descansada.
C ) A hidroxicloroquina tem um risco muito elevado de causar malformações, temos

de parar esse medicamento.
D ) Deve manter a medicação que está a fazer neste momento e vou referenciar à
consulta de Obstetrícia para fazer lá o seguimento da gravidez.
E ) Ao ter o anticorpo antinuclear positivo, o risco de o seu filho desenvolver doença

cardíaca é muito baixo em comparação às outras mulheres com Lúpus.
Comentário
Os lhos de mães com Lúpus Eritematoso Sistémico (LES) têm um risco acrescido
durante a gestação e no período neonatal, ao contrário do que consta na alínea 2.
Existe risco de perda fetal e de complicações neonatais, como o bloqueio
auriculoventricular (BAV) completo congénito. Este é mais comum na presença do
anticorpo anti-Ro / SS-A e anti-La / SS-B (e não anti-Sm, como consta na alínea 1. Não
existe relação entre a positividade do anticorpo antinuclear e o outcome da gravidez.
Em relação à terapêutica do LES, apenas a hidroxicloroquina e os glicocorticóides, se
necessário, podem ser usados na gravidez. Toda a restante medicação, como
metotrexato, ciclosporina ou rituximab, está contraindicada. Exclui-se por isso a alínea 3.
A doente apresenta uma gravidez de risco, segundo a escala de Goodwin modi cada da
DGS. Tem idade >30 anos (1 ponto), diabetes mellitus (3 pontos) e lúpus eritematoso
sistémico (3 pontos), com um total de 7 pontos o que lhe confere um risco elevado, pelo
que tem indicação de seguimento em consulta hospitalar.
22. Recebe na sua consulta um jovem de 30 anos que vem muito ansioso 0/1
e preocupado. Refere que desde há cerca de 2 meses se encontra a
realizar tratamento para os seus "ataques de pânico" (sic) com
amitriptilina, referindo não sentir melhorias. Refere que as crises
ocorrem sempre em deslocações ao centro comercial e associadas a
uma grande preocupação de que as outras pessoas estejam a olhar para
ele ou eventualmente, a querer fazer-lhe algum mal. Refere ter noção de
que este é um medo irracional, mas ainda assim, tem visto a sua vida
condicionada, passando a frequentar o centro comercial apenas perto
da hora de encerramento, quando há menos gente, tendo já chegado a
pedir à sua esposa, ao seu pai e à sua mãe que o acompanhem para se
sentir seguro. Perante o caso apresentado, qual seria a sua abordagem?
A ) Pode considerar-se um traço de personalidade, pelo que se deve evitar qualquer

prescrição medicamentosa.
B ) Parecem tratar-se de delírios persecutórios sem qualquer crítica, pelo que deverá
iniciar medicação com antipsicótico, substituindo a amitriptilina.
C ) Referenciar o doente para realização de Eletroconvulsivoterapia, uma vez os

ataques de pânico foram resistentes ao tratamento farmacológico.
D ) Reforçar a importância da família no acompanhamento do utente nas suas

atividades de vida diária, dada a tendência autolimitada dos ataques
E ) Parece tratar-se de agorafobia com cognições de medo de avaliação negativa,

pelo que se deverá associar a terapia de exposição a um antidepressivo SSRI.
Comentário
Na agorafobia com cognições de medo de avaliação negativa por terceiros, a terapêutica

de 1ª linha indicada são os antidepressívos SSRI's, não se protelando nunca a terapia de
exposição à situação, uma vez que também se mostra muito efectiva. O apoio familiar,
como rede de suporte, é essencial, mas a sobreproteção, como o acompanhamento do
doente nas suas atividades diárias, torna-se contraproducente e poderá agravar o quadro.
As ideações do doente não parecem ser delirantes, uma vez que existe crítica para a
situação.
23. Homem, 35 anos, diabético tipo I (insulinotratado), recorre ao médico 0/1

assistente por queixas de cefaleias, com início há cerca de 1 ano, com
agravamento e aumento do número de episódios semanais nos últimos 4
meses. Indica que as cefaleias ocorrem maioritariamente à noite,
acordando-o, com um início súbito, do tipo sensação de “choque
elétrico” (sic), ao nível da região frontal e peri-orbitária esquerda. Refere
lacrimejo do olho esquerdo associado aos episódios, que duram cerca
de 2-3 horas. Exame neurológico sumário sem alterações, com
movimentos oculares e reflexos fotomotores e da acomodação
preservados. Foi pedida TAC crânio-encefálica, que não revelou qualquer
tipo de alterações. Tendo em conta a hipótese diagnóstica mais provável,
qual dos seguintes fármacos terá maior utilidade na prevenção dos
episódios de cefaleias deste doente?
A ) Topiramato
B ) Oxigenoterapia por máscara
C ) Verapamil
D ) Bisoprolol
E ) Sumatriptano
Comentário
O quadro clínico do doente aponta para o diagnóstico de cefaleias em salva, que são
caracterizadas por episódios de cefaleias de início súbito, com grande intensidade, tipo
“choque elétrico”, que afetam a região peri-orbitária e ocorrem maioritariamente à noite.
Para este tipo de cefaleias, a pro laxia para novos episódios deve ser feita com
VERAPAMIL. A terapêutica na fase aguda é feita com oxigenioterapia por máscara a 7-10
L/min, durante cerca de 15 minutos.
24. Utente do sexo feminino, 38 anos, sem antecedentes pessoais ou 0/1

familiares de relevo, recorre ao seu Centro de Saúde em consulta com o
seu Médico de Família por queixas de insónia. A utente afirma que nos
últimos 8 meses tem tido dificuldade em adormecer, que acorda a meio
da noite e que não consegue voltar a retomar o sono. Quando
questionada, afirma que tem tido falta de apetite e que perdeu 8kg nos
últimos 6 meses. Enquanto fala com a utente, percebe que ela foi
recentemente despromovida no seu trabalho, sendo que a chefia alegou
falhas devidas a falta de concentração e gestão do tempo, bem como
esquecimentos frequentes de ordens dadas. Relata ainda fadiga
excessiva. Refere-lhe ainda que se sente culpada pelas dificuldades
financeiras atualmente sentidas pela sua família, uma vez que passou a
ganhar menos dinheiro. Inicialmente, foi-lhe prescrita Fluoxetina 20 mg, 1
comprimido por dia, e marcada reavaliação para duas semanas depois.
Na consulta de reavaliação, a utente refere melhoria dos seus sintomas
no global, embora com algum incumprimento terapêutico. Ao exame
objetivo, não se verificam alterações. Qual a abordagem mais adequada
neste caso?
A ) Adicionar Lítio.
B ) Manter a medicação atual.
C ) Aumentar a dose de fluoxetina para 40mg, para compensar incumprimento

terapêutico.
D ) Realizar switch para bupropiom.
E ) Realizar switch para paroxetina.
Comentário
Estamos perante um caso de depressão, perante as queixas de perturbação do sono,

sentimentos de culpa, alterações do apetite, humor deprimido e fadiga, com falta de
concentração associada. A terapêutica de 1ª linha para um episódio depressivo major é o
tratamento com Inibidor Selectivo da Recaptação de Serotonina (ISRS). O sucesso ou
insucesso terapêutico deve ser de nido só após 6 a 8 semanas de tratamento. O aumento
de dose não estaria recomendado até que essa e cácia estivesse estabelecida.
25. Doente do sexo feminino, 29 anos, recorre ao médico assistente por 0/1
queixas de dor no pescoço. Refere que a dor teve início há 2 semanas, é
constante e irradia para a mandíbula e pavilhões auriculares. Nas últimas
semanas, refere ainda astenia, mialgias, algumas dejecções diarreicas e
“ter estado constipada” (sic). Não faz medicação habitual nem tem
antecedentes pessoais de relevo. Os sinais vitais eram: temperatura de
37.8ºC; pressão arterial de 129/83mmHg; frequência cardíaca de 79/min;
frequência respiratória de 15/min. À observação, salientava-se um
aumento difuso da glândula tiroideia, com queixas de dor inclusive à
palpação superficial. Foi pedida uma avaliação analítica, que revelou os
seguintes valores:• TSH 0.4 μU/mL • T3 total 300 ng/dL • T4 total 20
μg/dLTendo em conta a vinheta clínica, qual considera ser a hipótese
diagnóstica mais provável?
A) Doença de Graves
B) Tiroidite de Hashimoto
C) Tiroidite granulomatosa subaguda (tiroidite de Quervain)
D) Tiroidide de Riedel
E) Síndrome do doente eutiroideu
Comentário
A tiroidite granulomatosa subaguda, também chamada tiroidite de Quervain, caracteriza-

se pela combinação de dor no pescoço (que irradia frequentemente para a mandíbula),
aumento da sensibilidade à palpação da tiróide e bócio difuso. Esta patologia é a causa
mais frequente de dor na tiróide, tem maior incidência no sexo feminino e ocorre
geralmente após infeções víricas. Na fase aguda, como nesta vinheta clínica, é típica a
existência de hipertiroidismo (dejecções diarreicas, diminuição da TSH e elevação da T3 e
T4), que, posteriormente, com a evolução da lesão das células foliculares, pode culminar
em hipotiroidismo, sendo que, após alguns meses, é geralmente restaurando o estado
eutiroideu.
Relativamente às outras alíneas, a doença de Graves (1) também se manifesta como
hipertiroidismo e a tiroidite de Hashimoto (2), apesar de ser causa de hipotiroidismo, na
fase inicial pode apresentar-se por hipertiroidismo. A tiroidite de Riedel é uma doença
rara, associada às doenças IgG4, em que se veri ca uma brose anormal da glândula
tiroideia, afecta geralmente mulheres de meia idade e apresenta-se por um bócio indolor e
insidioso, de consistência aumentada à palpação. A síndrome do doente eutiroideu (5) é
uma alteração dos exames laboratoriais da função tiroideia por doenças que não afectam
a glândula tiroideia. Estas alíneas são hipóteses diagnósticas menos prováveis perante
uma doente com hipertiroidismo e glândula tiroideia dolorosa em contexto pós-infeção
vírica.
26. Doente do sexo masculino, 60 anos, recorre ao médico assistente por 0/1
queixas hemorrágicas. Refere, desde há cerca de cinco dias, hemorragia
gengival quando lava os dentes e aparecimento de lesões cutâneas nos
membros inferiores e superiores. Como antecedentes, salienta-se
apenas dislipidemia, medicado com atorvastatina, e depressão,
medicado com fluoxetina. Os sinais vitais encontram-se normais e à
observação não se encontram alterações, à exceção das lesões nos
membros (figura 1). Não existe hemorragia activa na orofaringe ou
noutros locais. Foi pedida uma avaliação analítica, que revelou:•
Hemoglobina 16g/dL• Htc 45%• leucócitos 6x109/L l• plaquetas 32x109/L•
creatinina 0.7mg/dL• aPTT e TP normais• Esfregaço do sangue periférico
sem alterações De acordo com a vinheta clínica, qual lhe parece ser o
diagnóstico mais provável?
A ) Coagulação intravascular disseminada
B ) Doença de Von Willebrand
C ) Púrpura trombocitopénica imune
D ) Púrpura trombocitopénica trombótica
E ) Síndrome hemolítico urémico atípico
Comentário
A vinheta clínica é sugestiva de uma PTI, uma condição autoimune, caracterizada por
hemorragia a nível das mucosas e pele e por trombocitopenia que pode ser grave, na
ausência de outras alterações do hemograma e esfregaço de sangue periférico. Os
doentes apresentam-se geralmente com equimoses e petéquias, sendo que, em alguns
casos, não apresentam manifestações de discrasia hemorrágica, sendo o diagnóstico
feito através dos achados do hemograma.
Relativamente às outras alíneas: a CID (alínea 1) é uma anemia hemolítica
microangiopática, encontrando-se, analiticamente, uma elevação dos tempos de
coagulação, aumento dos D-dímeros e trombocitopenia, no esfregaço de sangue
periférico encontram-se ainda esquizócitos; indivíduos com doença de Von Willebrand
(alínea 2) têm geralmente manifestações hemorrágicas em idade jovem; A PTT (alínea 4)
caracteriza-se pela pêntade de febre, anemia hemolítica microangiopática, sintomas
neurológicos, trombocitopenia e insu ciência renal; O SHUa (alínea 5) é uma doença
hereditária, resultante de um defeito extrínseco dos eritrócitos, manifestando-se
tipicamente por anemia hemolítica microangiopática, esquizócitos, trombocitopenia
ligeira e insu ciência renal aguda.
27. Um homem de 55 anos de idade, caucasiano, residente em Alvalade, 0/1

professor de educação física, apresenta-se em consulta de rotina no
centro de saúde por pretender fazer exames laboratoriais e de imagem
como “check-up”. Tem hipertrofia benigna da próstata desde há 2 anos,
na altura condicionando dificuldade no início da micção que melhorou
após início de terapêutica com tansulosina. Tem 180 cm de altura e pesa
70 kg; IMC 21,6 kg/m2. Os sinais vitais são temperatura 36,3ºC,
frequência cardíaca 65/min, frequência respiratória 16/min e pressão
arterial 120/77 mm Hg. No toque retal, encontra esfíncter normotónico,
próstata volumosa, com nódulo duro, imóvel, indolor, à direita. O restante
exame físico é irrelevanteQual dos seguintes exames complementares
solicita para diagnóstico neste doente?
A ) Cintigrafia Óssea.
B ) CEA e CA 19.9.
C ) Ressonância Magnética Pélvica.
D ) Tomografia Computorizada Abdomino-Pélvica.
E ) Ecografia Transretal da Próstata.
Comentário
Neste caso clínico, as alterações ao toque retal são sugestivas de neoplasia maligna da
próstata. Para diagnóstico, os exames complementares a solicitar são o doseamento de
antigénio especí co da próstata (total e livre) e avaliação morfológica, com eventual
biópsia, por ecogra a transrectal. A cintigra a óssea, ressonância magnética pélvica e
tomogra a computorizada de abdómen e pélvis estão indicadas para estadiamento da
doença, numa segunda fase (em especial em doentes com alto risco – PSA e score de
Gleason elevados). Os marcadores tumorais (como o CEA e CA19.9) são altamente
inespecí cos, não devendo ser usados para diagnóstico de neoplasias, mas apenas para
follow-up. Acrescenta-se ainda que os marcadores constantes na alínea 2 não têm
relevância na neoplasia da próstata.
28. Um homem de 61 anos de idade, melanodérmico, natural de 0/1

Moçambique, engenheiro informático, com hipertensão arterial
essencial medicada com amlodipina e colite ulcerosa medicada com
messalazina tópica. Recorre à sua consulta por desconforto abdominal
no hipocôndrio direito, sensação de enfartamento precoce, prurido
generalizado e icterícia desde há um mês. Na revisão de órgãos e
sistemas, apura ainda colúria e fezes acólicas, bem como perda ponderal
involuntária de 10 kg num período aproximado de três meses. Tem 165
cm de altura e pesa 60 kg; IMC 22 kg/m2. Ao exame objetivo, constata
icterícia generalizada e lesões de coceira no tronco e abdómen. À
observação abdominal, apresenta ruídos hidroaéreos mantidos, sem
timpanismo, e dor à palpação profunda do hipocôndrio direito, sem sinal
de Murphy vesicular. Não palpa massas ou organomegálias abdominais.
Decide pedir avaliação analítica cujos resultados foram: Hemoglobina
12,5g/dL, Volume Globular Médio (VGM) 80μm3, Leucócitos 7 500/mm3,
Plaquetas 375 000/mm3, Creatinina 0,9mg/dL, Aspartato
aminotransferase (AST) 61U/L, Alanina aminotransferase (ALT) 92U/L,
Amilase 62U/L, Bilirrubina Direta 16mg/dL, Bilirrubina Total 22,8mg/dL e
Fosfatase Alcalina (FA) 253U/L. O anticorpo anti-HBs é positivo, o
antigénio HBs e o anticorpo anti-VHC são negativos. Solicita ecografia
abdominal que revela fígado de dimensões normais, com ecoestrutura
homogénea, e ectasia das vias biliares intra-hepáticas, não sendo
visualizável dilatação da via biliar principal. A vesícula biliar tem paredes
finas, não se observando litíase ou lamas biliares.Qual dos seguintes
diagnósticos é o mais provável?
A ) Colangiocarcinoma.
B ) Coledocolitíase.
C ) Úlcera Péptica Perfurada.
D ) Colecistite Aguda.
E ) Hepatite Viral Aguda
Comentário
Neste caso clínico, encontramos um homem com antecedentes de colite ulcerosa (que
acresce o risco de colangite esclerosante primária e colangiocarcinoma), que se
apresenta com um quadro consumptivo associado a desconforto do hipocôndrio direito,
enfartamento precoce e icterícia. Analiticamente, apresenta um padrão colestático com
hiperbilirrubinémia direta marcada. Das serologias, a positividade para o Anticorpo Anti-
HBs pode ser interpretada como imunidade após vacinação ou contacto prévio com o
vírus. A dilatação dos ductos intra-hepáticos é, a par da história clínica e exames
laboratoriais, sugestiva de uma obstrução xa na via biliar, compatível com a opção 1. A
presença de icterícia, colúria e fezes acólicas, bem como a duração prolongada do
quadro, inviabilizam a hipótese 4. Todavia, a presença de desconforto no hipocôndrio
direito e enfartamento precoce podem estar presentes nesta etiologia. A coledocolitíase
explica a icterícia obstrutiva presente, no entanto as manifestações são habitualmente de
início agudo e com clínica álgica mais exuberante. A hepatite viral aguda é excluída pois
associa-se a um padrão predominantemente de citólise hepática. Por m, a hipótese de
úlcera péptica perfurada não permite explicar o caso clínico, sendo por isso descabida.
29. Uma mulher de 22 anos, natural de Portugal, sem antecedentes 0/1

pessoais conhecidos, recorre ao serviço de urgência por febre com 4
dias de evolução sem um claro padrão definido, com picos de 40⁰C.
Refere ainda astenia, mialgias, fraqueza e cansaço generalizado. Refere
ter regressado de Angola há 2 semanas onde esteve a realizar
actividades de voluntariado durante de 1 mês. Refere quadro de
intolerância gastrointestinal após toma de Cloridrato de mefloquina há
cerca de 3 semanas, tendo interrompido medicação. Refere ter realizado
as vacinas necessárias e ter o plano nacional de vacinação
actualizado.Pedida avaliação analítica, onde se destacava:• Hemoglobina
11.0g/dL• AST 80 U/L• BUN 40 mg/dL• Leucócitos 13x10⁹• ALT 75 U/L• CK
250 U/L• Plaquetas 100x10⁹• Creatinina 1.4mg/dL• pH sangue arterial 7.37
Tendo em conta o quadro clínico, qual seria o seu próximo passo?
A ) Pedir Radiografia de Tórax
B ) Pedir análise sumária de Urina
C ) Pedir pesquisa de Plasmodium em esfregaço de sangue periférico
D ) Pedir pesquisa de Plasmodium por PCR em sangue periférico
E ) Pedir serologia para Malária
Comentário
Em qualquer viajante que regressa de zona endémica de malária com febre, este
diagnóstico deve ser imediatamente excluído. O exame de primeira linha para o
diagnóstico de malária é a demonstração das formas assexuadas do Plasmodium em
esfregaço de sangue periférico, gota espessa ou na. A utilização de técnicas de PCR,
apesar de altamente sensível, não é utilizada ainda em contexto clínico de forma
recorrente. A serologia para malária é útil no rastreio de dadores de sangue, não tendo
utilidade no contexto agudo. A radiogra a de tórax e análise sumária de urina não tinham
valor como exame de primeira linha neste caso.
30. Uma mulher de 45 anos de idade, natural da Guiné-Bissau, com 0/1

hipertensão arterial medicada com amlodipina e hidroclorotiazida,
fumadora de 30 UMA, com índice obstétrico 0-1-4-1, recorre ao serviço
de urgência por dor e edema da perna esquerda, com dois dias de
evolução. Nega traumatismo, imobilização, viagens prolongadas ou
cirurgias prévias. Os sinais vitais são temperatura 37,5ºC, frequência
mm Hg. A oximetria de pulso em ar ambiente revela saturação de
oxigénio de 97%. Apresenta edema da perna esquerda até ao joelho,
com dor à palpação e sinal de Homans presente. O restante exame é
irrelevante. Tendo em conta o quadro clínico, quais dois achados
laboratoriais lhe permitiam chegar a um diagnóstico?
A ) Anticoagulante lúpico e Anticorpo anti-β2glicoproteína positivos em 2 medições,

com intervalo de 1 mês.
B ) Anticorpo anti-cardiolipina e Anticorpo antinuclear positivos em 2 medições, com

intervalo de 4 meses
C ) Anticoagulante lúpico e Anticorpo anti-cardiolipina positivos em 3 medições,

com intervalo de 4 meses.
D ) Anticoagulante lúpico, Anticorpo anti-β2glicoproteína e Anticorpo anti-

cardiolipina positivos em 2 medições, com intervalo de 4 meses.
E ) Anticoagulante lúpico positivo em 4 medições, com intervalo de 3 meses.
Comentário
O diagnóstico de Síndrome do Anticorpo Anti-fosfolípido compreende critérios clínicos e

laboratoriais. São necessários um critério clínico e dois laboratoriais, pelo menos, para
estabelecer o diagnóstico.
Os critérios clínicos são: Trombose vascular (Um ou mais eventos de trombose arterial,
venosa ou de pequenos vasos) e Morbilidade Obstétrica (Morte inexplicada de um ou
mais fetos morfologicamente normais ≥ 10 semanas OU Morte prematura de um ou mais
recém-nascidos morfologicamente normal antes as 34 semanas por eclâmpsia/pré-
eclâmpsia grave ou insu ciência placentar OU Três ou mais abortos espontâneos
consecutivos inexplicados, excluindo causas cromossómicas, hormonais ou anatómicas).
Neste caso, a doente apresenta uma trombose venosa profunda o que constitui um
critério clínico.
Os critérios laboratoriais são: Deteção de dois anticorpos positivos no plasma em duas ou
mais situações, com pelo menos 12 semanas/3 meses de intervalo. Os anticorpos
considerados são o anticoagulante lúpico, anticorpo anti-cardiolipina e anticorpo anti-
β2glicoproteína.
31. Mulher de 57 anos, antecedentes pessoais de obstipação, síndrome 0/1

depressivo, hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2. Encontra-se
medicada com fluoxetina, metformina, insulina de longa duração,
enalapril, ácido acetilsalicílico, Citrato de sódio/Laurilsulfoacetato de
sódio (microlax®) em SOS. Autónoma nas actividades de vida diárias.
Internada por segundo episódio de diverticulite aguda não complicada,
tendo o primeiro acontecido há aproximadamente 10 anos. Realizou
colonoscopia há dois anos que evidenciou divertículos no cólon
sigmóide e cólon descendente, sem outras alterações relevantes. Após a
alta a doente foi referenciada a consulta de Cirurgia Geral. Tendo em
conta o quadro clínico, qual seria a sua abordagem?
A ) Tem indicação para dieta rica em fibras desde o momento da alta
B ) Tem indicação para realização de colonoscopia electiva
C ) Tem indicação cirúrgica para Sigmoidectomia de Hartmann
D ) Tem indicação para sigmoidectomia com anastomose primária
E ) Tem indicação para hemicolectomia esquerda
Comentário
A doente teve alta após episódio de diverticulite não complicada. No primeiro mês
encontra-se recomendado dieta pobre em resíduos para diminuir a probabilidade de
recidiva. Após este mês deve ser iniciada uma dieta rica em bras pelo mesmo motivo.
Existe sempre uma indicação formal para realização de colonoscopia após um episódio
de diverticulite aguda para excluir o principal diagnóstico diferencial: neoplasia do cólon.
Actualmente, o número de episódios de diverticulite não determina a necessidade de
terapêutica cirúrgica. A abordagem é mais conservadora, devendo os doentes ser
informados dos riscos e benefícios da cirurgia, sendo que a indicação cirúrgica depende
mais da qualidade de vida do doente, do que do número estricto de episódios.
32. Mulher de 62 anos, autónoma nas actividades de vida diárias, com 0/1
antecedentes de hipertensão arterial e dislipidemia. Medicada em
ambulatório com amlodipina, carvedilol e sinvastatina. Referenciada a
consulta de senologia pelo médico de família por aparecimento de
nódulo de 15mm sugestivo de neoplasia na união dos quadrantes
inferiores da mama direita. Na consulta, o exame objectivo revelou
ausência de corrimento mamilar, ausência de palpação do nódulo.
Solicitada biópsia guiada por ecografia que confirmou tratar-se de um
carcinoma invasivo. Solicitado radiograma do tórax (sem evidência de
alterações relevantes), ecografia abdominal (sem sinais de
secundarização hepática); tomografia computorizada da positrões que
capta apenas o nódulo; ressonância magnética mamária que identifica
apenas o nódulo descrito previamente. Foi proposta cirurgia
conservadora e estadiamento anatomo-patológico que confirmou o
carcinoma invasivo pT3N0M0; HER 2 positivo; receptores de estrogénio
e progesterona positivos; Ki67 10%.Tendo em conta o quadro clínico, que
terapêutica adjuvante recomendaria a esta doente?
A ) Radioterapia
B ) Hormonoterapia
C ) Radioterapia + Hormonoterapia
D ) Radioterapia + Quimioterapia
E ) Radioterapia + Hormonoterapia + Quimioterapia
Comentário
Atendendo à cirurgia realizada (cirurgia conservadora) a doente tem indicação para

realização de radioterapia adjuvante. A opção de cirurgia conservadora mais radioterapia
adjuvante apresenta a mesma sobrevida das cirurgias mutilantes, sem o acréscimo da
morbilidade adstrito às mesmas. Por outro lado, tendo em conta a dimensão do tumor e a
positividade dos receptores de estrogénio e progesterona tem indicação para
hormonoterapia. No mesmo sentido, a positividade dos receptores HER2 confere
indicação para realização de quimioterapia.
Bibliogra a
Education
• NCCN Guidelines – Breast Cancer 2019
33. O pediatra do Serviço de Urgência recebe uma puérpera que refere 0/1
ter estado bem até ao dia anterior, quando notou um rash generalizado
na pele associado a uma sensação de febrícula, que não quantificou.
Neste contexto, recorreu ao Centro de Saúde, onde lhe foi diagnosticada
Varicela. O recém-nascido tem 7 dias de vida e está sob amamentação
materna exclusiva. Tem estado a comer, a urinar e a evacuar sem
dificuldades, e a sua temperatura tem-se mantido nos 36,8ºC.Qual dos
seguintes é o próximo passo mais indicado na gestão deste caso?
A ) Isolar o recém-nascido da mãe
B ) Internar o recém-nascido, em regime de isolamento
C ) Administrar aciclovir ao recém-nascido
D ) Administrar imunoglobulina anti-varicella zoster ao recém-nascido
E ) Aconselhar a mãe a manter os cuidados normais adequados a um recém-

nascido com 7 dias de vida
Comentário
Segundo as recomendações do CDC (Centers for Disease Control and Prevention), a

imunoglobulina anti-varicella zoster VZIG deve ser administrada ao recém-nascido
imediatamente após o parto se a mãe desenvolveu sintomas de varicela nos 5 dias
prévios ao parto OU imediatamente após o diagnóstico se o início dos sintomas maternos
ocorreu nos primeiros 2 dias após o parto. Na ausência de tratamento, cerca de metade
dos recém-nascidos desenvolverá um quadro de varicela neonatal extremamente grave.
Se um recém-nascido for exposto a varicela após os 2 dias de vida, a VZIG e o isolamento
não são necessários, uma vez que nesta fase os bebés já não apresentam um risco
acrescido de complicações. O aciclovir pode ser utilizado em doentes em risco de
desenvolver um quadro grave, nomeadamente nos que apresentam patologia pulmonar
crónica, infecções cutâneas ou em crianças com mais de 12 anos de idade.
34. Um homem de 54 anos recorre ao serviço de urgência por tosse 0/1

produtiva e dor torácica. Ele descreve a dor como “aguda e que dói
quando respiro fundo” (sic). Refere que há aproximadamente 3 semanas,
teve uma convulsão tónico-clónico generalizada, auto-limitada, para a
qual não procurou assistência médica. Aproximadamente uma semana
depois, começou com as queixas que o levaram hoje ao SU. Nos seus
antecedentes pessoais destaca-se uma hipertensão arterial, medicada
com lisinopril, e uma diabetes mellitus tipo 2, medicada com metformina.
Tem ainda hábitos tabágicos marcados, com cerca de 20 UMA. Ao
exame objectivo, o doente encontra-se febril (38,8ºC), com uma PA
147/98 mmHg, uma FC de 103 bpm e uma FR de 21 cpm. Apresenta
diminuição do murmúrio vesicular e macicez à percussão da base do
hemitórax esquerdo. Tendo em conta o quadro clínico, foi pedido uma
radiografia do tórax que se apresenta na figura, onde se documenta uma
grande opacidade no hemitórax esquerdo. Analisando a vinheta clínica,
qual seria a abordagem?
A ) Início de rifampina, isoniazida, pirazinamida e etambutol
B ) Início de abacavir, lamivudina e dolutegravir
C ) Início de trimetropim/sulfametoxazol
D ) Colocação de dreno torácico e início de uma penicilina associada a um inibidor

das ß-lactamases
E ) Toracoscopia urgente para desbridamento
Comentário
A dor pleurítica no peito, a tosse produtiva, a febre e a radiogra a torácica deste doente
são altamente sugestivas de um empiema, que no contexto deste caso se associa a
provável aspiração secundária à convulsão. O tratamento de escolha de um empiema é a
colocação de um dreno torácico com antibióticos sistémicos.
A terapêutica com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol (RIPE) não é
necessária, uma vez que é improvável que tenha tuberculose.
A terapêutica antirretrovírica é utilizada no tratamento de doentes com VIH. Este paciente
tem baixo risco de desenvolver VIH e esta terapêutica não trataria sua condição
subjacente.
Trimetoprim/sulfametoxazol é o tratamento da escolha da pneumonia pneumocystis
(PCP), que se caracteriza na radiogra a por um padrão pulmonar intersticial reticular no
e pequenos pneumatoceles. No presente caso clínico, esta não seria a principal hipótese
de diagnóstico.
O desbridamento toracoscópico é uma opção de tratamento para um empiema mais
invasiva do que a colocação de um dreno, estando reservada para os doentes que não
respondem à terapêutica inicial.
35. Homem, 26 anos, sem antecedentes pessoais de relevo. Recorre a 0/1

consulta do seu Médico de Família por sentimentos de tristeza e
desesperança. Refere que desde uma ruptura amorosa há 3 meses, o
quadro se tem agravado, estando a passar a maior parte do dia na cama
e às escuras. Tem faltado ao trabalho, por não se sentir capaz de realizar
qualquer atividade. À observação apresenta hipomimia facial, humor
deprimido e ideias de morte esporádicas, conteúdo do pensamento
marcadamente pessimista, sem outras alterações do pensamento ou da
sensorioperceção. Perante esta situação, qual considera a forma de
tratamento mais adequada?
A ) Antidepressivo tricíclico.
B ) Lamotrigina.
C ) Benzodiazepina de ação longa por curto período de tempo.
D ) Antidepressivo SSRI.
E ) Antipsicóticos.
Comentário
Estamos perante um doente com episódio depressivo. Sabe-se que, para o tratamento
efetivo destes episódios, devem ser iniciados em primeira linha os antidepressivos da
classe dos SSRI's. Os antidepressivos tricíclicos têm mais efeitos secundários,
nomeadamente a sedação e tendem a ser menos bem tolerados. O antipsicótico não
cumpre, neste doente, o efeito terapêutico pretendido. A benzodiazepina de longa ação
por um curto período de tempo poderia ser uma hipótese a considerar, sobretudo se
houvesse ansiedade marcada associada, mas não é o caso. A lamotrigina pode ser
utilizada nos episódios depressivos, mas sobretudo quando estes ocorrem no contexto de
Doença Bipolar.
36. Uma mulher de 45 vem trazida pelo INEM ao seu serviço de urgência, 0/1
por trauma após acidente de mota. A doente estava agarrada ao
condutor da mota, quando embateram contra um carro que vinha em
contramão a 60 km/hora. Após o acidente, a vítima conseguiu abandonar
o veículo e ficou sentada à espera da ambulância e da polícia. À chegada
ao SU, a doente estava estável, alerta, orientada, com uma escala de
Glasgow de 15. Na avaliação do pescoço da doente, removeu o colar
cervical, mantendo o pescoço estabilizado. Quando palpava a coluna
cervical, a doente queixou-se de dor. Recolocou o colar cervical e
concluiu o restante exame objectivo, que se encontrava normal.Tendo
em conta o quadro clínico, qual seria a sua próxima abordagem?
A ) Pedir TC cervical
B ) Remover imediatamente o colar cervical
C ) Planear alta com indicação para fisioterapia
D ) Pedir avaliação urgente por neurocirurgia
E ) Iniciar sequência rápida de entubação
Comentário
A apresentação clínica é consistente com uma possível lesão da coluna cervical após
trauma de alto impacto. Recomenda-se a obtenção de imagens TC para avaliar eventuais
fraturas agudas e outras lesões da medula espinhal.
A obtenção de imagens só pode ser dispensada nos doentes com ausência de sintomas
neurológicos, ausência de cervicalgia e com estado de alerta mantido.
A TC deve ser preferida à radiogra a nos doentes sintomáticos ou com alteração do
estado mental.
É imperativo manter a imobilização até que a lesão da coluna cervical possa ser excluída,
pelo que o doente não pode ter alta.
A observação por neurocirurgia pode ser justi cada mas não deve retardar a realização de
TC.
A menos que haja preocupação com o compromisso respiratório, a entubação não é
necessária.
37. Um homem de 51 anos, casado, recorre ao seu médico assistente 0/1

acompanhado pela sua esposa por queixas da esfera sexual. Este
descreve que no último ano, a sua vida sexual tem-se tornado
progressivamente insatisfatória, nomeadamente por sentir incapacidade
de manter uma ereção duradoura. A esposa refere ser saudável e nega
haver conflitos ou falta de interesse um pelo outro na relação. Há cerca
de 10 anos, foi-lhe diagnosticado Diabetes Mellitus e está medicado com
metformina. Nos últimos meses começou a fazer Paroxetina por queixas
do foro ansioso. Sem outros antecedentes médico-cirúrgicos de relevo.
Sem hábitos alcoólicos, tabágicos ou toxicológicos. O estudo analítico
mais recente revela HbA1c 8,9, sem outras alterações de relevo. Sem
alterações de relevo ao exame físico. Após aconselhamento sobre a
condição, qual seria a sua abordagem?
A ) Aumentar paroxetina e iniciar alprazolam para controlo da ansiedade.
B ) Controlar valores de HbA1C e ponderar o switch de Paroxetina para Trazodona.
C ) Encaminhar o casal para Terapia de Sexual.
D ) Encaminhar para consulta de Psiquiatria para ajuste da terapêutica psicotrópica.
E ) Iniciar Terapia Cognitivo-Comportamental.
Comentário
“Chapter 13 – Eating, sleep, and sexual disorders, Shorter Textbook of Psychiatry”

Estamos perante um caso de disfunção erétil (impotência), que se caracteriza por uma
incapacidade em atingir uma ereção ou mantê-la tempo su ciente para atingir uma
relação satisfatória. Após uma colheita de história, exame físico e estudo analítico, as
causas reversíveis devem ser tratadas sempre que possível, pois a disfunção erétil poderá
ser secundária a causas orgânicas, neste caso a diabetes ou a efeitos secundários de
inibidores selectivos da recaptação da serotonina. Nesta última hipótese, fazer um switch
para Trazodona poderá ser sensato pela sua ausência de efeitos secundários na esfera
sexual.
A resposta A) é incorrecta, pois apesar de a ansiedade poder agravar as disfunções
sexuais, aqui não parece ser o caso, além da paroxetina estar associada a disfunção
sexual, as benzodiazepinas podem também agravar estas disfunções.
A reposta C), D) e E) estão incorrectas porque apesar de Terapia de Casal e cognitivo-
comportamental poderem fazer sentido, deverá ser primeiro dado enfoque no tratamento
da diabetes e farmacoterapia da depressão em contexto de cuidados de saúde primários.
Esse ajuste da terapêutica psicotrópica poderá ser feito em contexto de cuidados saúde
primários.
38. Mulher, 34 anos, sem antecedentes pessoais de relevo, recorre ao SU 0/1

por quadro de febre, náuseas, vómitos e prostração, com 12 horas de
evolução. Na admissão, apresentava-se vígil, consciente, orientada nos
três domínios, com uma TA de 110/60 mmHg, FC de 95 bpm, FR de 17
com, com SatO2 em ar ambiente de 98%. Mucosas coradas, hidratadas,
anictéricas. Febril (TT de 38,9ºC), sudorética. Auscultação
cardiopulmonar sem alterações. Durante o exame objetivo, a doente
estava desconfortável, pedindo várias vezes para apagarem as luzes da
sala. No exame neurológico, a destacar diminuição da mobilidade do
pescoço em todos os movimentos, com o desencadear de dor na flexão
do pescoço. Foi feita uma punção lombar, com os seguintes parâmetros
no líquor: contagem de células: 165/ mm^3, com predomínio de células
mononucleares; Glicose: 55 mg/dL; Proteínas: 55 mg/dL.Tendo em conta
o diagnóstico mais provável nesta doente, qual a melhor abordagem
terapêutica?
A ) Aciclovir
B ) Ceftriaxone + Vancomicina
C ) Fluidoterapia e vigilância clínica
D ) Ampicilina + Cefotaxima
E ) Anfotericina B + Flucitosina
Comentário
Tendo em conta a clínica do doente, de FEBRE, associada a rigidez da nuca e fotofobia, a

principal hipótese diagnóstica é tratar-se de uma meningite aguda. Os achados obtidos a
partir da realização da punção lombar indicam que a etiologia mais provável é viral
(apresenta uma contagem de células inferior a 1000 / mm^3, com predomínio de
mononucleares), uma glicose no líquor > 50 mg/dL, e uma contagem de proteínas totais <
200 mg/dL. O tratamento preconizado para uma meningite asséptica (viral) é um
tratamento conservador, com uidoterapia e vigilância clínica. O aciclovir é reservado para
os casos de encefalite.
39. Doente de sexo feminino, 20 anos, levada pela polícia ao serviço de 0/1
urgência do hospital por ter tentado entrar num museu após o
encerramento. A doente afirma que é uma detetive e que anda em busca
de provas decisivas de um grande caso de corrupção, pelo que
necessitava de confiscar algumas das peças do museu, para servirem de
objetos de prova para o seu caso. A família reporta que a doente estaria
a “agir de forma estranha” (sic) desde há cerca de uma semana: faria
pesquisas na internet durante toda a noite, sem fazer pausas. O marido
refere que a doente aumentou significativamente o seu interesse sexual
neste período. A doente não se encontra capaz de fornecer história
clínica, mantendo-se muito fiel apenas à sua teoria e não cede a
qualquer tipo de argumentação em contrário. Ao exame objetivo, a sua
temperatura é de 37,2ºC, Tensão Arterial de 122/81mmHg, Frequência
Cardíaca de 97bpm e frequência respiratória de 17cpm. A oximetria
periférica revela saturação periférica de oxigénio de 98%. Além disso, no
exame objetivo, apenas se destaca a grande energia da utente. Foi
pedido estudo laboratorial da urina, que revelou:Cor: Amarela; Nitritos:
Negativos; Leucócitos: Negativos; β-hCG: Positiva; Benzodiazepinas:
Negativo; Barbitúricos: Negativo; Cocaína: Negativo; Acetaminofeno:
Negativo.Perante o caso clínico apresentado, qual a melhor abordagem?
A ) Realizar Electroconvulsivoterapia.
B ) Iniciar Fluoxetina.
C ) Iniciar Lítio.
D ) Iniciar Haloperidol.
E ) Iniciar Alprazolam.
Comentário
Estamos perante uma utente com episódio maníaco em provável contexto de doença
bipolar. Além disso, temos de ter em conta que, perante as análises pedidas, a doente se
encontra grávida. Assim, tem-se que o haloperidol é a abordagem correta por ser a
terapêutica de primeira linha em mulheres grávidas com episódio maníaco.
A uoxetina é um SSRI e encontra-se contra-indicado na crise maníaca, por poder agravar
a sintomatologia maníaca. O Lítio é, de facto, uma terapêutica útil, mas o seu início de
ação é mais lento do que o do haloperidol e encontra-se menos indicado na gravidez por
poder causar anomalias fetais. O alprazolam é uma benzodiazepina, que deve ser evitada
em qualquer circunstância, mas que aqui também não faria sentido porque não tem um
efeito anti-psicótico.
40. Doente do sexo masculino, 70 anos, recorre ao serviço de urgência 0/1

após queda da própria altura, por ter tropeçado. Vem numa cadeira de
rodas, por queixas álgicas muito intensas, após a queda, no membro
inferior direito, sendo incapaz de apoiar o peso do corpo. Quando
questionado, refere, desde há vários meses, queixas de dores em ambos
os membros inferiores, deformação dos membros inferiores, hipoacusia
e acufenos. À observação, a mobilidade passiva do membro inferior
esquerdo encontra-se mantida, mas à direita apresenta limitação na
adução e abdução, com dor intensa à rotação interna. Observa-se ainda
deformidade dos membros inferiores. Foi pedida uma radiografia da
anca, que demonstrou ainda múltiplas fracturas da diáfise do fémur
direito, e lesões líticas e blásticas no fémur e osso ilíaco bilateralmente.A
avaliação analítica revelou:• Cálcio sérico 9.0 mg/dL • Fósforo sérico 3.0
mg/dL • Fosfatase alcalina 500 U/L • Vitamina D 20 ng/mL (valor de
referência: 20-100 ng/mL)• PTH 40pg/mL (valor de referência 10-65
pg/mL)Tendo em conta a vinheta clínica, qual a hipótese diagnóstica
mais provável?
A ) Doença metastática óssea de adenocarcinoma prostático
B ) Doença de Paget
C ) Espondilite anquilosante
D ) Osteíte fibrosa cística
E ) Mieloma múltiplo
Comentário
A coexistência de lesões líticas e blásticas sugere uma doença de Paget. Nesta patologia,
veri ca-se uma reabsorção óssea excessiva, seguida pela substituição deste tecido por
um tecido ósseo trabecular, denso e desorganizado. O primeiro sintoma é geralmente a
dor óssea. Quando o crânio é afectado, pode ser objectivável um aumento das suas
dimensões, e a compressão nervosa pode conduzir a surdez e tinnitus. O aumento da
fosfatase alcalina é típico, re etindo o aumento do turnover ósseo.
Relativamente às outras alíneas, as metástases típicas do adenocarcinoma da próstata
(2) são tipicamente osteoblásticas; A espondilite anquilosante (3) apresenta-se
tipicamente em homens jovens, com dor de ritmo in amatório nas regiões
glúteas/lombares, sendo frequente a radiogra a apresentar-se sugestiva de sacroileíte; A
osteíte brosa cística (4) é uma complicação rara do hiperparatiroidismo; O mieloma
múltiplo (5) cursa com lesões ósseas líticas e valores normais de fosfatase alcalina.
41. Doente do sexo masculino, 42 anos, trazido pelo INEM ao serviço de 0/1
urgência, após um acidente de viação de embate frontal. Encontrava-se
com GCS 10 e os seus sinais vitais eram: temperatura 35.9ºC; pressão
arterial 68/40mmHg; frequência cardíaca 160/min; frequência
respiratória 30/min; SpO2 93%. Iniciou-se fluidoterapia por via
endovenosa, norepinefrina e transfusões de concentrados eritrocitários.
A ecografia FAST não revelou sinais de hemorragia intra-abdominal e a
radiografia da bacia não revelou fracturas. O doente estabilizou do ponto
de vista hemodinâmico e verificou-se melhoria do estado de
consciência, apresentando-se orientado, a responder a perguntas
correctamente. Após cerca de 30 minutos, o doente inicia, de forma
súbita, dispneia e queixas de dor em ambos os flancos. Os seus vitais
agravaram, com pressão arterial 75/43mmHg; frequência cardíaca
150/min; frequência respiratória 29/min; SpO2 92% e verificou-se
afundamento do estado de consciência, até um CGS de 12. A ecografia
FAST foi repetida, encontrando-se sobreponível à anterior.Foi pedida
nova avaliação analítica, que revelou:• Hemoglobina 9 g/dL• Hematócrito
27%• Leucócitos 10,200x109/L• Plaquetas 198x109/L• Na+ 139 mEq/L• Cl-
101 mEq/L• K+ 4.4 mEq/L• HCO3- 23 mEq/L• Glicose 99 mg/dL•
Creatinina: 1.5 mg/dL• Ca2+ 10.0 mg/dL• Bilirrubina 3.2 mg/dL•
Haptoglobina 7 mg/dL (valor referência: 16-220 mg/dL)• AST 22 U/L• ALT
15 U/LQual considera ser a causa mais provável desta descompensação?
A ) Tromboembolismo pulmonar
B ) Lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI)
C ) Incompatibilidade transfusional major
D ) Deficiência de IgA
E ) Incompatibilidade transfusional minor
Comentário
A vinheta clínica traduz uma reacção hemolítica imune aguda, pós transfusional. Os
sintomas incluem dispneia, febre, dor torácica, dor lombar, hipotensão, taquicardia,
icterícia e colúria. Analiticamente, salienta-se os sinais de hemólise nomeadamente,
elevação da bilirrubina e LDH, e diminuição da haptoglobina.
Relativamente às outras opções, O TEP (alínea 1) é uma hipótese a considerar perante
uma dispneia súbita, principalmente numa situação pós trauma; A TRALI (alínea 2) é
também causa de dispneia pós transfusional; Doentes com de ciência de IgA (alínea 4)
podem apresentar-se com ana laxia quando recebem transfusões de dadores com IgA.
No entanto, em todos estes casos, não é típica a existência de hemólise, tornando-se
menos prováveis. Uma incompatibilidade minor (alínea 5) manifesta-se por evolução mais
indolente e sintomas mais ligeiros, como febre e icterícia, neste caso, numa apresentação
aguda com instabilidade hemodinâmica, torna-se uma hipótese menos provável.
42. Uma mulher de 68 anos de idade, aposentada, ex-trabalhadora na 0/1

indústria alimentar, atualmente cuidadora de um casal de idosos, tem
história conhecida de hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2 e
hipercolesterolémia familiar, estando medicada com ramipril,
metformina, rosuvastatina e ezetimibe. Frequenta a sua consulta no
centro de saúde habitualmente a cada três meses, para vigilância das
suas doenças crónicas. Na consulta de hoje, reforça uma queixa que já a
preocupava na consulta anterior: tem tosse irritativa, não produtiva, de
frequência diária desde há quatro meses, que compromete a sua vida
social. Não tem padrão característico, fatores desencadeantes, de alívio
ou agravamento específicos. Segundo a doente, “parece que tenho uma
doença muito grave e as pessoas afastam-se de mim nessas alturas”.
Refere ainda que tem cumprido a toma de pantoprazol, que lhe
prescreveu na última consulta, mas não sentiu qualquer melhoria. Os
sinais vitais são temperatura 36,2ºC, frequência cardíaca 82/min,
frequência respiratória 18/min e pressão arterial 110/70 mm Hg. A
oximetria de pulso em ar ambiente revela saturação de oxigénio de 98%.
O exame clínico não apresenta alterações. A doente mostra radiografia
de tórax solicitada na última consulta e que não apresenta
alterações.Qual dos seguintes diagnósticos considera ser a causa mais
provável da tosse?
A ) Doença do Refluxo Gastroesofágico.
B ) Rinorreia Posterior.
C ) Inibidor da Enzima de Conversão da Angiotensina.
D ) Asma.
E ) Tosse Psicogénica.
Comentário
A tosse crónica (>8 semanas) induzida pelos inibidores da enzima de conversão da

angiotensina (IECA) ocorre em 5-30% dos pacientes e é independente da dose ou altura
em que foi iniciado o fármaco. Qualquer doente com tosse crónica inexplicada a fazer
IECA deve suspender o fármaco e introduzir um antagonista dos recetores da
aldosterona. O alívio das queixas com esta alteração estabelece o diagnóstico. A doença
do re uxo gastroesofágico (opção 1) já havia sido colocada na consulta prévia, tendo sido
excluída após prova terapêutica com pantoprazol. Em relação à rinorreia posterior (opção
2), seria expectável que a doente apresentasse queixas adicionais (rinorreia anterior,
esternutos e pigarrear frequente) e alterações ao exame objetivo da rino e orofaringe, o
que não se veri ca. A asma variante tosse (opção 4) é uma causa de tosse crónica, sem
alterações radiográ cas. É, contudo, mais frequente na idade pediátrica, sendo o doente
capaz de identi car períodos de melhoria ou agravamento da tosse, em função da

exposição a alergénios. A tosse psicogénica (opção 5) é uma hipótese de exclusão, não
podendo ser estabelecida nesta fase.
43. Um homem de 65 anos de idade, natural de Setúbal, seguido em 0/1

consulta externa de Cirurgia Geral e Oncologia por neoplasia do cólon
sigmóide em estádio IV, com metastização ganglionar locorregional,
hepática e pulmonar. Recorre ao serviço de urgência por paragem de
emissão de gases e fezes com três dias de evolução e dor abdominal
generalizada, de intensidade 8 em 10, sem fatores de alívio. Refere ainda
anorexia, náuseas e múltiplos episódios de vómitos biliosos desde a
véspera. O doente reside com a esposa de 62 anos de idade e tem três
filhos saudáveis, que se encontram emigrados em França. Tem 175 cm de
altura e pesa 45 kg; IMC 14,7 kg/m2. Os sinais vitais são temperatura
38,6ºC, frequência cardíaca 110/min, frequência respiratória 16/min e
pressão arterial 85/45 mm Hg. Ao exame objetivo, apresenta-se
emagrecido, com mucosas desidratadas, escleróticas ictéricas,
prostrado, com abdómen distendido, ruídos hidroaéreos ausentes, não
depressível e com defesa à palpação superficial. O doente fica internado
ao seu cuidado. Mantém analgesia com fentanil e morfina, que o doente
realizava em ambulatório.Qual das seguintes atitudes toma neste caso
clínico?
A ) Iniciar antibioterapia empírica com piperacilina-tazobactam, após colheita de

hemoculturas.
B ) Consultar e cumprir as diretivas antecipadas de vontade do doente.
C ) Realizar colectomia direita e toilette peritoneal.
D ) Suspender terapêutica opióide, admitindo tratar-se de um efeito adverso.
E ) Aumentar dose de opióides e dar alta, mantendo seguimento em consulta

externa.
Comentário
Este caso clínico ilustra uma neoplasia do cólon com metastização extensa em fase de
oclusão intestinal, com consequente perfuração intestinal e peritonite generalizada.
Perante este quadro de prognóstico reservado, as diretivas antecipadas de vontade
deverão ser consultadas e cumpridas. Neste sentido, o início de terapêutica antibiótica ou
a realização de cirurgia para descompressão intestinal, limpeza peritoneal e resseção dos
segmentos lesados estarão dependentes da vontade expressa pelo doente (opções 1 e 3).
A terapêutica opióide deverá ser otimizada de modo a controlar as queixas álgicas
intensas referidas. Perante a gravidade do quadro, esta otimização deverá ser feita em
internamento (opção 5), se esta for a vontade do doente. Por m, apesar dos opióides
poderem causar íleus e depressão do estado de consciência como efeitos adversos, não
explicam a restante sintomatologia apresentada, pelo que não devem ser suspensos
(opção 4).
44. Uma mulher de 20 anos, universitária, sem antecedentes pessoais 0/1

conhecidos, dirige-se ao seu médico de família por ter iniciado um
quadro de disúria, polaquiúria e urgência miccional com dois dias de
evolução. Refere ter uma vida sexualmente activa, com o namorado, que
conheceu há cerca de 6 meses. Sem outros parceiros sexuais recentes.
Nega febre, dor lombar, alterações do trânsito intestinal, corrimento
vaginal ou qualquer outra sintomatologia.Tendo em conta o quadro
clínico, qual seria a sua abordagem?
A ) Realizar urocultura
B ) Pedir análises gerais com hemograma, PCR e função renal
C ) Prescrever toma única de fosfomicina
D ) Iniciar analgesia
E ) Pedir ecografia renal
Comentário
Os achados clínicos são altamente sugestivos de uma cistite aguda não complicada. A
medida mais correcta seria medicar com antibioterapia empírica apropriada para os
agentes mais frequentes da comunidade, nomeadamente com fosfomicina, dose única.
Estes doentes não têm necessidade de realizar urocultura, nem ecogra a renal, nem
avaliação analítica suplementar. A analgesia isolamente revelou-se inferior ao tratamento
com antibioterapia empírica.
45. Uma mulher de 65 anos de idade, caucasiana, recorre à sua consulta 0/1
por agravamento da dor na região lombar, que irradia bilateralmente para
as coxas, com um ano de evolução. A dor agrava após 10 minutos em
ortostatismo e com a marcha, aliviando quando se senta ou quando
“empurra o carrinho de compras”(sic). Nega dor ou edema das pernas.
Tem antecedentes de: hipertensão arterial, dislipidemia e doença
pulmonar obstrutiva crónica. Encontra-se medicada com enalapril,
sinvastatina, brometo de glicopirrónio e indacaterol. Tem 163 cm de
altura e pesa 85 kg; IMC 32 kg/m2. Os sinais vitais são temperatura
36,8ºC, frequência cardíaca 79/min, frequência respiratória 16/min e
pressão arterial 135/85 mm Hg. O exame físico não apresenta
alterações.Que diagnóstico é mais provável nesta doente?
A ) Aneurisma da Aorta Abdominal.
B ) Hérnia Discal Lombar.
C ) Estenose Espinhal Lombar.
D ) Espondilite Anquilosante.
E ) Lombalgia Postural.
Comentário
A estenose espinhal consiste num estreitamento do canal espinhal, sendo

frequentemente assintomática. No entanto, os doentes podem ter como sintoma de
apresentação uma claudicação neurogénica, traduzida por dor lombar, na região glútea e
na perna induzida pela marcha ou ortostatismo e que alivia na posição de sentado. A
irradiação da dor é bilateral e pode ser acompanhada de defeitos neurológicos.
Distingue-se da hérnia discal pois a irradiação da dor nesta é geralmente unilateral
(excetuando hérnias volumosas) e não alivia na posição de sentado.
O aneurisma da aorta abdominal pode apresentar-se com dor lombar em caso de ruptura
contida do mesmo. Será expectável que o doente apresente ainda dor abdominal e se
encontre hemodinamicamente instável, o que não é o caso. Por outro lado, a dor tem um
ano de evolução, tornando esta hipótese inverosímil.
A lombalgia postural corresponde a um grupo de doentes que apresentam lombalgia
crónica, extensamente investigada, mas sem diagnóstico estabelecido. Este não é o caso
da doente, que se apresenta pela primeira vez com a dor.
O quadro clínico apresentado não é o de uma espondilite anquilosante dado tratar-se de
uma dor de ritmo mecânico, sem achados característicos ao exame clínico. Tratar-se de
uma mulher, com idade mais avançada, torna também este diagnóstico pouco provável.
46. Homem de 54 anos, com antecedentes pessoais de obstipação 0/1

crónica, hipertensão arterial, doença pulmonar obstrutiva crónica.
Medicado com ramipril, pantoprazol, brometo de ipratrópio e salbutamol
em SOS. Autónomo nas atividades de vida diárias. Recorre ao Serviço de
urgência por hematoquézias com início há cerca de 2 horas. Refere
sensação de lipotimia intermitente. Nega dor abdominal, febre, calafrios,
náuseas, vómitos, alterações do trânsito intestinal, anorexia, perda de
peso. Ao exame objetivo apresenta-se eupneico, taquicárdico
(Frequência cardíaca de 125bpm), tensão arterial 105/89mmHg;
abdómen mole depressível e indolor; toque rectal com fezes na ampola,
não se palpa nenhuma massa, dedo de luva com sangue coagulado, sem
muco ou pus, presença de hemorroidas grau II sem ulcerações. ECG
com taquicardia sinusal, sem outras alterações relevantes.
Analiticamente Hemoglobina de 8.5g/dL, sendo o basal de 12.6g/dL. Após
fluidoterapia melhoria clínica encontrando-se hemodinamicamente
estável. Realiza sigmoidoscopia após enemas, constatando-se sangue
no cólon sigmóide coagulado misturado com alguns resíduos fecais, não
se identificando o ponto de origem hemorrágico.Tendo em conta o
quadro clínico, qual seria a sua próxima abordagem?
A ) Realizar transfusão de concentrado eritrocitário
B ) Preparar entrada em bloco operatório para cirurgia urgente
C ) Preparar endoscopia digestiva alta
D ) Dar alta ao doente e recomendar ida ao Centro de Saúde dentro de 1 semana

para controlo analítico
E ) Dar alta ao doente e programar sigmoidectomia electiva
Comentário
Tendo em conta o quadro clínico, temos um caso de hemorragia digestiva, num doente
que se encontra com alguma instabilidade hemodinâmica (taquicardia e hipotensão, dado
o doente ser hipertenso), sendo clinicamente signi cativa (lipotimia) e queda de
hemoglobina de aproximadamente 3g/dL. Desta forma é necessário estabilizar o doente,
devendo o mesmo ser submetido a transfusão de concentrado eritrocitário e uidoterapia.
Neste caso atendendo ao quadro clínico poderíamos estar com um quadro de hemorragia
digestiva alta, mas dado que o doente apresentou estabilização hemodinâmica após as
medidas iniciais a hemorragia é mais sugestiva de ser de origem baixa. Não tem
indicação cirúrgica urgente dado que não se encontra em choque hemorrágico e 80% das
hemorragias diverticulares (sigmoidoscopia sugestiva de hemorragia diverticular) são
autolimitadas. Desta forma e atendendo que a hemorragia poderá recidivar o doente
deverá ser internado para vigilância. Não apresenta indicação formal para
sigmoidectomia electiva, mas deverá ser ponderada em consulta de cirurgia geral.
Bibliogra a:
Education
• Jahansouz C, Kwaan MR, et.al. The use of lavage for the management od Diverticulitis.
Advances in Surgery 2018; 58:275-86
• Al Harakeh H, Paily AJ, et.al. Recurrent Acute Diverticulitis: when to operate? In amm
Intest Dis 2018;3:91-9
47. Mulher de 40 anos, empregada doméstica, com antecedentes 0/1

pessoais de Obesidade (Índice Massa Corporal 35), Diabetes Mellitus
tipo 2 e Hipertensão arterial. Medicada com enalapril, carvedilol,
metformina, sitagliptina. A doente teve dois filhos de parto eutócico.
Referenciada a consulta de cirurgia geral por hérnia umbilical dolorosa.
Na consulta de cirurgia geral a doente refere que a dor aumenta com o
esforço mas nega outros sintomas. Ao exame objectivo apresenta hérnia
umbilical redutível com colo de aproximadamente 1 cm. Tendo em conta
o quadro clínico, qual seria a sua abordagem?
A ) Tem indicação cirúrgica urgente
B ) Tem indicação para realização de hernioplastia umbilical electiva
C ) Tem indicação para vigilância clínica
D ) Tem indicação para realização de herniorrafia umbilical electiva
E ) Tem indicação para realização de ecografia abdominal
Comentário
A doente sem hérnia umbilical irredutível (encarecerrada/estrangulada) pelo que não

apresenta indicação cirúrgica urgente. Dado o risco de encarceramento e dado estar
sintomática apresenta indicação cirúrgica electiva. O diagnóstico de hérnias da parede
abdominal é clínico, pelo os exames de imagem estão reservados aos doentes onde
existem dúvidas diagnósticas. Deverá ser realizada uma herniorra a e não hernioplastia
dado o colo da hérnia ter menos de 2 cm.
Bibliogra a:
Education. Chapter 35 and 37
• Jones DB. Master Techiques in Surgery. Wolters Kluwer.2013
• The HerniaSurge Group. International guidelines for groin hérnia management. Hernia.
2018; 22:1-165
• Bougard H, Coolen D, et.al. HIG (SA) Guidelines for the management of ventral hérnias.
SAJS. 2016; 54 (3): 1-29
48. Um recém-nascido com 3 horas de vida é submetido a uma avaliação 0/1

inicial pelo pediatra. O parto foi eutócico e de termo. A mãe, de 33 anos,
teve diabetes gestacional insulino-dependente com mau controlo
glicémico e hipertensão gestacional. Ao exame físico, o bebé apresenta
uma temperatura de 37ºC, FC 155 bpm, FR 55 cpm, SpO2 85% em ar
ambiente e 99% com oxigénio suplementar a 5L/min. O peso,
comprimento e perímetro cefálico encontram-se no percentil 95. As
fontanelas estão permeáveis, normotensas. Pupilas isocóricas e iso-
reactivas e o reflexo do olho vermelho está normal. À observação, o
tórax apresenta tiragem e movimentos ventilatórios irregulares e
diminuição do murmúrio vesicular no hemitórax direito. A auscultação
cardíaca é normal. O abdómen é mole e depressível e não se palpam
organomegalias. As extremidades estão hipotónicas e os movimentos
espontâneos do braço direito estão diminuídos. O raio-X torácico não
apresenta alterações de relevo. Qual dos seguintes é o próximo passo
mais indicado na gestão deste caso?
A ) Realizar uma cultura viral do lavado nasal
B ) Realizar uma broncofibroscocopia flexível
C ) TC torácica
D ) Ecografia do tórax e do diafragma
E ) Prescrever fisioterapia respiratória de modo a obter expectoração para culturas
Comentário
Os recém-nascidos de mães com diabetes gestacional apresentam risco aumentado de

nascerem grandes para a idade gestacional e, consequentemente, de sofrerem lesões de
nervos periféricos durante o trabalho de parto por distócia de ombros, tais como paralisia
de Erb-Duchenne ou paralisia do nervo frénico.
Uma ecogra a torácica irá revelar assimetria dos movimentos diafragmáticos.
Uma bronco broscopia ajuda na caracterização de anomalias das vias respiratórias e
identi cação de corpos estranhos, mas não identi ca a paralisia do nervo frénico. A
radiogra a torácica pode ser normal ou mostrar a elevação de uma das hemicúpulas
diafragmáticas; contudo, perante uma radiogra a normal, uma TC torácica não será útil.
49. Uma mulher de 35 anos de idade, operária na indústria têxtil, com 0/1
antecedentes familiares de artrite reumatóide na mãe e avó materna,
recorre à consulta no centro de saúde por queixas álgicas no punho e
primeiro dedo da mão esquerda de agravamento progressivo nas últimas
três semanas, aliviando com o repouso. Refere que já faltou ao emprego
nos últimos dois dias, por as queixas serem altamente incapacitantes,
solicitando uma baixa. É fumadora de 30 UMA e refere consumo
ocasional de haxixe. Tem 155 cm de altura e pesa 70 kg; IMC 29,1 kg/m2.
Os sinais vitais são temperatura 36,2ºC, frequência cardíaca 95/min,
frequência respiratória 18/min e pressão arterial 110/70 mm Hg.
Apresenta discreto edema e dor à palpação da apófise estilóide do rádio
esquerdo, sem crepitação à mobilização do 1º dedo da mão. A dor
agrava com a manobra de Finkelstein. O restante exame físico é
irrelevante. Traz consigo um raio-X do punho que não apresenta
alterações.Tendo em conta o quadro clínico, qual a sua principal hipótese
de diagnóstico?
A ) Artrite Reumatóide.
B ) Rizartrose.
C ) Síndrome do Túnel Cárpico.
D ) Tenossinovite de De Quervain.
E ) Síndrome do Canal de Guyon.
Comentário
A Artrite Reumatóide (AR) envolve comumente as pequenas articulações da mão, à

semelhança da osteoartrose. As queixas álgicas são agudas (inferiores a 6 semanas) e
aparentam ter ritmo mecânico, aliviando com o repouso, o que não favorece este
diagnóstico. O envolvimento monoarticular não é comum na AR sendo expectável um
envolvimento poliarticular simétrico. Como fatores a favor deste diagnóstico, temos a
idade, o género e os antecedentes familiares. A inexistência de alterações no RX pode
ocorrer nas fases iniciais da AR.
Designa-se por rizartrose ao processo de osteoartrose entre o trapézio e a base do
primeiro metacarpo. A osteoartrose é mais comum em mulheres, habitualmente a partir
dos 40 anos, envolvendo frequentemente as articulações da mão, originando algias de
ritmo mecânico, como neste caso. A rizartrose pode ser mais precoce se existir um
traumatismo repetido da articulação, como poderá ocorrer graças ao trabalho desta
doente. A manobra de Finkelstein é característica da Tenossinovite de De Quervain
podendo também ser positiva na rizartrose. A normalidade do RX não suporta este
diagnóstico como o mais provável.
O Síndrome do Túnel Cárpico resulta da compressão do nervo mediano, com queixas de
hipostesia, parestesias e disestesias no seu território de inervação (da metade externa do
4º dedo até ao 1º dedo). Não é habitual apresentar-se por dor na apó se estilóide do
rádio, nem agravar com a manobra de Finkelstein mas sim com a de Tinel ou Phalen.
A Tenossinovite de De Quervain é das principais causas de queixas álgicas de ritmo
mecânico no primeiro dedo da mão. O carácter agudo das queixas e a relação com o
traumatismo repetido na fábrica têxtil onde trabalha favorecem este diagnóstico. Os
achados ao exame objetivo e a normalidade do RX tornam esta hipótese a mais provável
neste caso clínico.
O Síndrome do Canal de Guyon resulta da compressão do nervo cubital, apresentando-se
por hipostesia, parestesias e disestesias no seu território de inervação (metade interna do
4º dedo até 5º dedo). Pode ainda ocorrer atro a dos músculos intrínsecos da mão
inervados por este nervo. A vinheta clínica não é por isso compatível com este
diagnóstico.
50. Utente de 62 anos, recorre a consulta de urgência no seu Centro de 0/1

Saúde. Tinha tido a última consulta há cerca de 1 mês e refere que desde
aí se tem vindo a sentir progressivamente mais inquieta, com uma
grande vontade de chorar, dificuldades em dormir, referindo que passa
noites seguidas acordada e que não aguenta mais a situação. Ao exame
objetivo, a utente apresenta-se com labilidade emocional, marcada
ansiedade e apreensão, hipersensibilidade aos estímulos externos e com
pensamentos ruminativos. Refere-lhe, inclusivamente, que tem "medo de
ficar louca" (sic). Apesar disso, encontrava-se totalmente consciente e
orientada em todas as esferas. Quando consulta o processo clínico da
utente, verifica que na última consulta foram feitas algumas alterações
terapêuticas. Qual das seguintes alterações tem maior probabilidade de
estar na base desta sintomatologia?
A ) Adição de associação de tramadol com paracetamol.
B ) Desmame de pregabalina.
C ) Desmame de bromazepam.
D ) Adição de fluvoxamina.
E ) Desmame de diazepam.
Comentário
A sintomatologia apresentada é compatível com o desmame de benzodiazepinas, uma

vez que dominam os sintomas de síndrome de abstinência típicos. O desmame de
pregabalina tende a incluir sintomatologia como a confusão e a desorientação, que não
se encontram presentes nesta doente. O desmame de diazepam é frequentemente mais
fácil, não cursando com esta sintomatologia tão intensa. A história clínica afasta-nos a
possibilidade de adição a fármacos.
51. Um homem de 75 anos de idade, caucasiano, recorre à sua consulta 0/1

por cefaleia temporal esquerda, intermitente, que tem vindo a agravar
desde há dois meses. Apresenta intensidade 8 em 10, de carácter
constante, aliviando parcialmente com ibuprofeno. Refere ainda
episódios de perda transitória da visão do olho ipsilateral nos últimos
dois dias, pelo que ficou preocupado e agendou consulta. Da sua história
prévia apura hipertensão arterial, para a qual está medicado com
amlodipina e hidroclorotiazida, que refere não cumprir por se sentir bem.
Os sinais vitais são temperatura 38,2ºC, frequência cardíaca 105/min,
frequência respiratória 16/min e pressão arterial 152/85 mm Hg. Ao
exame físico, objetiva dor à palpação e espessamento da artéria
temporal esquerda. O restante exame físico não apresenta
alterações.Qual dos seguintes exames complementares lhe permite
confirmar o diagnóstico mais provável neste caso clínico?
A ) Anticorpo Anti-Scl70.
B ) Fator Reumatóide.
C ) Biópsia da Artéria Temporal.
D ) Imunoglobulina G sérica.
E ) Creatinoquinase sérica (CK).
Comentário
A arterite de células gigantes/temporal é característica em doentes com mais de 50 anos,

sendo mais habitual no género feminino e em caucasianos. Manifesta-se por cefaleia na
região da artéria afetada, podendo associar-se a sintomas oftalmológicos (como a perda
de visão) que este doente apresenta. Ao exame clínico, os doentes apresentam artéria
temporal dolorosa, espessada ou nodular e com pulsatilidade aumentada, numa fase
inicial, ou ausente, em fases tardias.
O diagnóstico é con rmado pela biópsia da artéria temporal. O anticorpo anti-Scl70
associa-se à esclerose sistémica, enquanto que o fator reumatoide, apesar de
inespecí co, encontra-se classicamente positivo na artrite reumatoide. A CK não se
encontra alterada na arterite temporal, não tendo por isso relevância neste caso clínico. A
concentração de imunoglobulina G sérica poderá ser elevada na arterite de células
gigantes, contudo, pela sua pouca especi cidade, não permite con rmar o diagnóstico.
52. Mulher, 22 anos, estudante, com dermatite atópica, recorre ao 0/1

Serviço de Urgência de oftalmologia por prurido ocular e “olho
vermelho” (sic) esquerdo, com 2 dias de evolução. Indica que hoje de
manhã não conseguia abrir o olho, devido a secreções amareladas
abundantes. Ao exame objetivo, apresentava-se hemodinamicamente
estável (TA 129/70 mmHg), FC 75 bpm, TT de 37,3ºC. Os movimentos
oculares estavam preservados, e as pupilas eram simétricas e reativas à
luz. A inspecção do olho da doente encontra-se na seguinte imagem:
Qual o tratamento indicado nesta situação?
A ) Aciclovir
B ) Olopatadina
C ) Tratamento sintomático com limpeza dos olhos
D ) Eritromicina tópica
E ) Amoxicilina oral
Comentário
A hipótese diagnóstica mais provável é tratar-se de uma conjuntivite bacteriana, dado a

presença de “red eye” associado a secreções purulentas que impedem a abertura ocular
espontânea de manhã. A primeira linha no tratamento de uma conjuntivite bacteriana é a
eritromicina tópica.
53. Homem, 65 anos, é trazido ao SU pelo INEM, acompanhado pela 0/1

mulher, após esta ter notado uma alteração da linguagem do doente
(discurso lentificado) e uma assimetria facial, após o jantar, com início há
cerca de 45 minutos. Trata-se de um doente com antecedentes pessoais
de HTA e diabetes, e EAM com Supra-ST há 4 anos. Ao exame objectivo,
realizado à admissão, o doente apresentava-se hipertenso (TA 154/99
mmHg), normocárdico, eupneico em repouso, Sat O2 de 98% em ar
ambiente, e apirético. Mucosas coradas, hidratadas e anictéricas. O
exame neurológico revelou hemiparesia direita e apagamento do sulco
nasogeniano à direita. Qual o próximo passo na abordagem ao doente
em questão?
A ) Trombólise
B ) Administrar aspirina
C ) Punção lombar
D ) RM crânio-encefálica
E ) TAC crânio-encefálica
Comentário
Este doente, com factores de risco cerebrovasculares conhecidos, apresenta uma

diminuição da força do membro superior e membro inferior direitos, associados a uma
assimetria facial, com apagamento do sulco nasogeniano à direita, o que constitui um
situação clínica de alerta para um AVC. A abordagem inicial a um doente com suspeita de
AVC passa pela realização de uma TC não contrastada, de forma a excluir um possível
AVC hemorrágico, antes da realização de trombólise.
54. Uma mulher de 75 anos recorre ao seu médico assistente por queixas 0/1
de astenia de agravamento progressivo. Como antecedentes pessoais,
salienta-se tabagismo activo (55UMA) e consumo de cerca de 40g de
álcool por dia. Os sinais vitais eram: temperatura de 36.2ºC; pressão
arterial de 160/85mmHg; frequência cardíaca de 80/min; frequência
respiratória de 20/min. Ao exame objectivo salientava-se obesidade,
com um IMC de 34kg/m2 e estrias arroxeadas na região abdominal.Foi
pedida uma avaliação analítica, que revelou:• Na+ 140mEq/L• Cl 101
mEq/L• K 3.8 mEq/L• HCO3 24mEq/L• Glicose 289 mg/dL• Creatinina
1.5mg/dL• Ca2+ 10.2mg/dL• AST 20 U/L• ALT 25 U/L• ACTH 10pg/mL (valor
de referência > 5pg/mL)• cortisol urinário das 24h 400 µg (valor de
referência < 300µg)• cortisol sérico às 8h 45pg/mL Optou-se por pedir
um teste de supressão com dexametasona, sendo que, às 48h, o cortisol
sérico reduziu para 23pg/mL e os níveis de ACTH reduziram para 6pg/mL.
De acordo com estes resultados, qual a sua principal suspeita
diagnóstica?
A ) Adenoma pituitário
B ) Neoplasia da supra renal
C ) Síndrome de cushing paraneoplásico
D ) Feocromocitoma
E ) Síndrome de Addison
Comentário
Os valores alterados do cortisol são sugestivos de uma síndrome de Cushing, tornando as

alíneas D) e E) menos prováveis.
Relativamente à investigação etiológica da síndrome de Cushing, os resultados do teste
de supressão com dexametasona mostram-se importantes. A administração de uma dose
elevada de dexametasona, num indivíduo normal, actua através de um mecanismo de
feedback negativo, no hipotálamo, causando uma diminuição da libertação da CRH
(hormona libertadora de corticotro na), e na hipó se anterior, causando uma diminuição
da produção de ACTH, e, por m, levando a uma redução da produção de cortisol pela
glândula supra renal. Num doente com doença de Cushing, em que a causa do excesso de
cortisol é um adenoma pituitário produtor de ACTH, a dose elevada de dexametasona é
su ciente para suprimir esta produção (alínea 1), como no caso desta vinheta clínica. Por
outro lado, no caso de um tumor da supra-renal produtor de cortisol (alínea 2), a dose
elevada de dexametasona vai também suprimir o eixo hipotálamo-hipó se-suprarenal,
causando uma diminuição da ACTH a estimular o tecido supra-renal normal, no entanto, a
neoplasia tem uma produção independente de cortisol, não se veri cando supressão da
sua produção anormal. No caso de uma síndrome de Cushing causada por uma produção
ectópica de ACTH, como, por exemplo, numa síndrome paraneoplásica em contexto de
uma neoplasia do pulmão, (alínea 3), esta produção de ACTH também não seria
suprimida pelo teste, veri cando-se a manutenção dos níveis elevados de cortisol.
55. Doente do sexo masculino, alcoólico, com diagnóstico de 0/1

tuberculose recente, para a qual se encontrava a realizar tratamento, que
admite não estar a cumprir. Recorre ao serviço de urgência por queixas
de astenia, perda ponderal de 5kg, náuseas e vómitos, com cerca de três
semanas de evolução. Os seus sinais vitais eram: pressão arterial
95/50mmHg; frequência cardíaca 105/min; frequência respiratória
18/min; temperatura 36.5ºC; SpO2 96%. À observação, o doente
encontra-se emagrecido e com hiperpigmentação ao nível dos cotovelos
e palmas. Tendo em conta a principal suspeita diagnóstica, dentro dos
seguintes métodos complementares diagnóstico, qual considera ser
mais útil?
A ) Metanefrinas urina
B ) Hemoculturas
C ) Níveis de cortisol antes e após estimulação com cosintropina
D ) Medição da aldosterona após sobrecarga hídrica
E ) Renograma com captopril
Comentário
A vinheta clínica é sugestiva de uma síndrome de Addison, uma insu ciência da glândula
supra-renal no contexto de uma infeção no contexto de tuberculose. Esta síndrome é
caracterizada por astenia, perda de peso, hipotensão e hiperpigmentação nas superfícies
extensoras. A suspeita clínica é con rmada com a medição dos níveis de cortisol basais e
após estimulação com cosintropina (ACTH), demonstrando-se a insu ciência da glândula
supra-renal para sintetizar cortisol e aldosterona.
Relativamente às outras alíneas, o doseamento das metanefrinas (1) está indicado na
suspeita de feocromocitoma; as hemoculturas (3) estariam indicadas perante a suspeita
da hipotensão e em contexto de choque séptico, sendo que, a evolução insidiosa e clínica
sugestiva de síndrome de Addison são contra esta suspeita; A medição da aldosterona
após sobrecarga hídrica (4) encontra-se indicada para con rmar o diagnóstico de
hiperaldosteronismo primário, uma causa secundária de hipertensão arterial, com
hipocalémia e renina baixa; O renograma com captopril (5) é um exame de rastreio
perante a suspeita de estenose da artéria renal, uma causa de hipertensão arterial
secundária.
56. Doente do sexo feminino, 40 anos, foi trazida ao serviço de urgência 0/1
pelo marido, por quadro de confusão com cerca de um dia de
evolução.A doente não tinha antecedentes pessoais conhecidos nem
tomava medicação habitual. Os seus sinais vitais eram: temperatura
38.3ºC; pressão arterial 120/75mmHg; frequência cardíaca 87/min;
frequência respiratória 18/min; SpO2 97%. Ao exame objectivo,
salientava-se palidez da pele e mucosas e petéquias nos membros. A
força muscular nas extremidades superiores e inferiores direitas
encontrava-se diminuída, de grau 4/5, encontrando-se preservada à
esquerda. Foi pedida uma avaliação analítica, que revelou: • Hemoglobina
7.0 g/dL• Hematócrito 21%• Leucócitos 10.2 x 109/L• Plaquetas 20 x 109/L
• PT e apTT normais• teste de Coombs negativo• bilirrubina total 5mg/dL•
LDH 300U/L• creatinina 5mg/dLO esfregaço de sangue periférico era o
seguinte: Tendo em conta o quadro clínico, qual seria a sua abordagem?
A ) Vigilância
B ) Início de antibioterapia empírica
C ) Troca de plasma
D ) Rituximab
E ) Corticoterapia
Comentário
A vinheta clínica é sugestiva de uma púrpura trombocitopénica trombótica, caracterizada

pela pêntade de febre, anemia hemolítica microangiopática, sintomas neurológicos,
trombocitopenia (com petéquias associadas) e insu ciência renal. No esfregaço de
sangue observam-se esquizócitos (eritrócitos fragmentados). Na PTT a actividade da
enzima ADAMTS13 encontra-se reduzida, resultando na acumulação de multímeros
grandes do factor vWF, com agregação e ativação das plaquetas e consequente formação
de trombos. A PTT é uma emergência médica e o tratamento deve ser iniciado
rapidamente (excluindo a alínea A). A primeira linha de tratamento na PTT idiopática é a
troca de plasma, que deve ser mantida até a contagem plaquetária normalizar e se
veri car ausência de hemólise durante pelo menos dois dias. A introdução desta
terapêutica permitiu diminuir a mortalidade da PTT de 85-100% para 10-30%.
Relativamente às outras alíneas, outros tratamentos, como a utilização de corticoterapia
(alínea 5) e terapêuticas imunomoduladoras, como o rituximab (alínea 4), vincristina,
ciclofosfamida e esplenectomia poderão ser utilizados, mas sempre em combinação com
a troca de plasma; a antibioterapia (alínea 2) não está indicada na PTT, poderia estar
indicada no caso de estarmos, por exemplo, perante uma CID de etiologia infecciosa.
57. Um indivíduo do sexo masculino, 75 anos, previamente autónomo nas 0/1

actividades de vida diária, é trazido ao Serviço de Urgência por um
quadro de desorientação e discurso confuso de início súbito no próprio
dia de manhã. Tinha sido visto pela última vez no seu estado de saúde
habitual na noite anterior. De antecedentes pessoais, destacam-se
hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2 sob antidiabéticos orais e
doença renal crónica estadio II. De hábitos conhecidos, destaca-se o
consumo acentuado de bebidas alcoólicas desde há vários anos (cerca
de 80 g de álcool por dia). Na admissão no Serviço de Urgência, o doente
apresenta-se com tensão arterial 110/50mmHg, frequência cardíaca 125
bpm, temperatura timpânica 39.2⁰C e saturação periférica 93% em ar
ambiente. Objectivamente, o doente apresenta-se com abertura ocular
espontânea, mas com atenção pouco captável, desorientado no tempo e
espaço, conseguindo apenas dizer o seu primeiro nome; pupilas
isocóricas e isorreactivas, sendo de difícil interpretação o restante
exame neurológico por ausência de colaboração. A auscultação cardíaca
revelava tons cardíacos normofonéticos, taquicárdicos, rítmicos, sem
sopros. A auscultação pulmonar não apresentava alterações. O doente
apresentava franca rigidez da nuca, com sinais de Brudzinski e Kernig
positivos. Não se destacavam alterações cutâneas de novo. Tendo em
conta o quadro clínico, o doente foi submetido a punção lombar, colheu
hemoculturas e iniciou antibioterapia empírica. Após ter sido isolado um
agente nas culturas, a equipa de neurologia descalou a antibioterapia
para ampicilina. Tendo em conta o quadro clínico e a atitude terapêutica,
qual foi o agente isolado?
A ) Streptococcus pneumoniae
B ) Haemophilus influenzae
C ) Neisseria meningitidis
D ) Listeria monocytogenes
E ) Pseudomonas aeruginosa
Comentário
Todos os agentes citados nas alíneas são possíveis causadores de meningite bacteriana.
O único agente cujo tratamento de primeira linha para meningite bacteriana é a ampicilina
é a Listeria monocytogenes (sendo que, em doente crítico, poderia ser adicionado
também a gentamicina).
58. Homem de 75 anos, autónomo nas actividades de vida diárias. 0/1

Antecedentes pessoais de doença de refluxo gastro-esofágico,
hipertensão arterial e dislipidemia. Medicado com pantoprazol,
amlodipina, ácido acetilsalicílico e sinvastatina. Referenciado a consulta
de cirurgia geral por lesão neoformativa friável, ulcerada, aos 6cm da
margem anal, com 5cm de de maior eixo, cujo resultado anatomo
patológico revelou tratar-se de um adenocarcinoma. Na consulta de
cirurgia geral o doente refere presença de retorragias intermitentes
desde há 4 meses. Nega alteração do trânsito intestinal, anorexia,
astenia, náuseas, vómitos, dor abdominal ou alterações do trânsito
urinário. O exame objectivo identificou no toque rectal uma massa
posterior, dura, irregular e fixa; dedo de luva sem sangue muco ou pus.
Solicitada avaliação analítica que detectou uma Hb 11.5g/dL. Pedida
Tomografia computorizada torácica, abdominal e pélvica que identificou:
lesão neoformativa aos 7cm da margem anal sem aparente invasão de
estruturas envolventes; sem metástase à distância. Realizada
Ressonância magnética pélvica que estadiou como cT2N1.Perante o
quadro clínico apresentado qual seria a sua abordagem?
A ) Tem indicação cirúrgica urgente para Ressecção anterior do Recto com excisão
total do mesorecto
B ) Tem indicação cirúrgica electiva para Ressecção anterior do Recto com excisão
total do mesorecto
C ) Tem indicação para quimioterapia e radioterapia neoadjuvante
D ) Tem indicação para quimioterapia neoadjuvante
E ) Tem indicação para radioterapia neoadjuvante
Comentário
Dado não ter clínica de hemorragia activa, com tradução clínica e analítica, nem clínica de
abdómen agudo ou oclusão intestinal não tem indicação para cirurgia de urgência. Não
tem indicação cirúrgica electiva para Ressecção anterior do recto com excisão total do
mesorecto, dado não ter contra-indicação conhecida para quimioterapia ou radioterapia
neoadjuvante. Neste caso o doente tem indicação para terapêutica simultânea com
quimioradioterapia por ter sido estadiado pela tomogra a computorizada e ressonância
magnética pélvica como cT2N1M0.
59. Mulher de 45 anos, com antecedentes pessoais de doença de refluxo 0/1

gastro-esofágico, medicada com dose dupla de inibidor de bomba de
protões. Recorre ao médico de família por manutenção de queixas de
pirose, tosse não produtiva nocturna, rouquidão intermitente. Nega
perda de peso, mas refere diminuição do apetite. Por esse motivo o
médico de família requisitou endoscopia digestiva alta que evidenciou
esofagite distal, em que as biópsias documentaram metaplasia intestinal.
Referenciado a consulta de Cirurgia Geral onde foi solicitado um trânsito
esofágico que documentou hérnia do hiato tipo I de pequenas
dimensões; PHmetria que confirmou refluxo ácido anómalo e
manometria que não apresentava alterações significativas.Perante este
quadro clínico qual seria a sua abordagem?
A ) Tem indicação para realização de tomografia computorizada torácica e

abdominal
B ) Tem indicação para duplicar a dose de Inibidores de Bomba de Protões
C ) Tem indicação cirúrgica com realização de frenoplicatura e fundoplicatura de

Nissen
D ) Tem indicação cirúrgica com realização de frenoplicatura e fundoplicatura

parcial
E ) Tem indicação iniciar sucralfato
Comentário
Doente apresenta neste momento uma doença de re uxo gastro-esofágico sintomática e

refratária à terapia médica, tendo sido con rmada pelo resultado da PHmetria. Por outro
lado apresenta uma hérnia do hiato tipo I. Foi excluído pela endoscopia digestiva alta a
presença de neoplasia, pelo que salvo haja dúvidas diagnósticas ou de planeamento
cirúrgico (que não é o caso) não tem indicação para realização de tomogra a
computorizada torácica e abdominal e tem indicação para cirurgia electiva. Tendo em
conta que a manometria da doente foi normal, poderá ser realizado uma fundoplicatura de
Nissen que apresenta melhores resultados.
60. Mulher de 51 anos, cabeleireira, autónoma nas actividades de vida 0/1

diárias. Antecedentes pessoais de obesidade (Índice de Massa Corporal
de 32). Sem medicação habitual. Recorre ao médico de família por
sensação de dispepsia nos últimos meses, associada a dor epigástrica
durante as refeições, perda de peso e anorexia. Ao exame objectivo
abdómen globoso, mole depressível e indolor. Analiticamente sem
alterações relevantes nas análises de rotina.Perante este caso clínico
qual seria a sua abordagem?
A ) Realizar um teste terapêutico com Inibidores de Bomba de Protões
B ) Realizar um teste terapêutico com sucralfato
C ) Solicitar Endoscopia digestiva alta
D ) Acalmar a doente e dizer que a perda de peso é positiva para a sua saúde
E ) Realizar o teste respiratório de detecção de H. Pylori
Comentário
Atendendo ao quadro clínico a doente apresenta suspeita de ter uma úlcera péptica
gástrica (história de dispepsia e dor abdominal epigástrica que agrava com a
alimentação). Dado que a doente tem mais de 45 anos tem indicação para realização de
endoscopia digestiva alta. Esta indicação é reforçada ainda pela perda de peso e anorexia,
devendo ser excluído patologia maligna. Deve ser medicada com Inibidores da Bomba de
Protões de forma a diminuir os sintomas, não como prova terapêutica que ca reservada
para doentes com menos de 45 anos, sem sintomas de alarme e com um teste de H.
Pylori negativo (exemplo o teste respiratório).
61. Uma criança com 11 meses de idade é observada em consulta de 0/1

Pediatria por má progressão ponderal, tosse persistente e história de
vários episódios de infecções respiratórias. Quando questionada, a mãe
menciona ter notado, nas últimas semanas, que a filha tem tido fezes de
volume superior ao habitual e com um odor fétido. A criança nasceu às
39 semanas, por parto vaginal, e a mãe, de 29 anos, desenvolveu
diabetes gestacional. O índice de Apgar foi de 8/9. Urinou no primeiro dia
e teve a primeira dejecção ao terceiro dia de vida, na véspera da alta
hospitalar. Ao exame físico, apresenta uma temperatura de 36,9ºC, FC
90 bpm e FR 24 cpm. Encontra-se no P10 de peso e P50 de comprimento
e perímetro cefálico. Normocefálico; pupilas isocóricas e iso-reactivas e
o reflexo do olho vermelho é normal. O tórax apresenta-se simétrico e
equiexpansível, com múrmurio vesicular mantido e simétrico;
ocasionalmente auscultam-se crepitações dispersas em ambos os
campos pulmonares. A avaliação cardíaca e abdominal não apresenta
alterações.Qual das seguintes é a etiologia mais provável para este
quadro?
A ) Tumor das vias aéreas
B ) Défice de imunoglobulinas séricas
C ) Pneumonia por microorganismo atípico
D ) Aspiração de corpo estranho
E ) Mutação genética na proteína CFTR
Comentário
O caso clínico descreve uma criança com emissão tardia de fezes após o nascimento,
pneumonias frequentes e má progressão ponderal/baixo peso. Este conjunto de sintomas
é muito sugestivo de brose quística, uma doença multissistémica causada por uma
mutação genética na proteína reguladora da condução transmembranar CFTR, que afecta
o seu normal funcionamento. Como resultado, a produção epitelial de secreções é
afectada. As pneumonias e a insu ciência pulmonar progressiva são causadas pela
acumulação de secreções espessas nos pulmões que eventualmente obstruem a via
aérea e levam ao desenvolvimento de infecções e bronquiectasias.
Os tumores da via aérea e a aspiração de corpos estranhos geralmente manifestam-se
com estridor e sibilos à auscultação pulmonar, devido à obstrução. A pneumonia também
poderia ser uma hipótese plausível, mas a má progressão ponderal e fezes em quantidade
abundante não são tão características. Imunode ciências resultam em infecções
frequentes, muitas vezes causadas por microrganismos incomuns, e a má progressão
ponderal também poderá fazer parte do quadro clínico; no entanto, e emissão de fezes
tardia após o nascimento e fezes abundantes e com odor fétido não são sintomas
frequentemente encontrados.
62. Uma mulher de 32 anos de idade, natural de Angola, melanodérmica, 0/1

previamente saudável, é trazida ao serviço de urgência pelos bombeiros
após ter sido encontrada obnubilada e confusa no seu domicílio. Apura
quadro de dispneia para esforços progressivamente menores e tosse
irritativa com seis meses de evolução. A doente menciona ainda
sensação de ardor retroesternal desde há um mês. Os sinais vitais são
temperatura 37,5ºC, frequência cardíaca 130/min, frequência respiratória
14/min e pressão arterial 210/115 mm Hg. A oximetria de pulso com
aporte suplementar de oxigénio a 4 litros/minuto revela saturação de
oxigénio de 90%. À observação, encontra-se consciente, desorientada
no espaço e no tempo, com ingurgitamento jugular marcado e edema
depressível até à raiz das coxas bilateralmente. A auscultação cardíaca
revela tons rítmicos com 3º som audível e na auscultação pulmonar
apresenta fervores crepitantes na metade inferior de ambos os campos
pulmonares. Constata ainda espessamento cutâneo digital e presença
de úlceras no 2º e 3º dedo da mão esquerda. Da avaliação laboratorial
solicitada, salienta-se: Hemoglobina 10,1g/dL, Volume Globular Médio
(VGM) 85μm3, Leucócitos 15 800/mm3, Plaquetas 88 000/mm3,
Desidrogenase láctica (LDH) sérica 600U/L, Creatinina 4,7 mg/dL, BUN
40mg/dL. A análise sumária de urina apresentou hemoglobina 2+,
leucócitos 1+ e proteínas 3+.Tendo em conta a sua principal hipótese de
diagnóstico, qual dos seguintes anticorpos é mais específico para essa
patologia?
A ) Antinuclear.
B ) Anti-RNA polimerase III.
C ) Anti-centrómero.
D ) Anti-Smith (Sm).
E ) Anti-Ro / SS-A.
Comentário
O caso clínico representa uma crise renal esclerodérmica. A doente apresenta uma
hipertensão maligna, com repercussão no sistema nervoso central (apresentando-se
obnubilada e desorientada) e renal (com oligúria marcada e consequente quadro
congestivo sistémico). Analiticamente, uma anemia hemolítica microangiopática (neste
caso, apresenta a característica anemia normocítica, com elevação da LDH) e
trombocitopenia podem ocorrer. A urina II tipicamente apresenta hematúria microscópica
e proteinúria.
Suportando este diagnóstico, a doente apresenta ainda envolvimento cutâneo
(espessamento e úlceras digitais), gastrointestinal (doença de re uxo) e

cardíaco/pulmonar (tosse irritativa crónica e dispneia de esforço).
Tendo em conta tratar-se de uma esclerose sistémica difusa, o anticorpo mais
característico é o Anti-RNA polimerase III, que quando presente acresce o risco de crise
renal. O antinuclear é altamente inespecí co, podendo estar presente em inúmeras
doenças autoimunes; o anticentrómero é característico da esclerose sistémica localizada;
o Anti-Sm é o anticorpo mais especí co do lúpus eritematoso sistémico; e o Anti-Ro é
característico do Síndrome de Sjögren.
63. Jovem do sexo masculino, 18 anos, recorre a consulta com o seu 0/1
médico de família. Refere que desde há cerca de 3 semanas que dorme
persistentemente mal, queixando-se de acordar cansado, de ter
dificuldades em adormecer e de múltiplos despertares noturnos. Refere
que isto faz com que ande muito mais irritado durante o dia, tendo
inclusivamente levado a que faltasse já a algumas aulas da faculdade.
Perante o caso apresentado, qual seria a sua abordagem?
A ) Explicar ao jovem que a insónia é uma situação comum na sua faixa etária e que
acabará por se resolver espontaneamente
B ) Explorar as causas de surgimento da insónia e medicar com melatonina.
C ) Explorar as causas de surgimento dos sintomas e encaminhar para consulta de

Psiquiatra.
D ) Explicar ao jovem que sofre de insónia, explorar potenciais causas e explicar

medidas de melhoria do sono.
E ) Explorar as causas dos sintomas, explicar ao jovem que sofre de insónia e iniciar
trazodona em doses baixas.
Comentário
Num jovem com perturbação do sono, neste caso insónia e sono pouco reparador, as
medidas iniciais passam pela evicção das causas, após o seu reconhecimento e pelas
medidas de higiene do sono, não estando indicada como primeira abordagem a
medicação nem o encaminhamento para consulta de psiquiatria.
64. Uma jovem de 20 anos de idade, caucasiana, saudável, recorre ao 0/1

serviço de urgência por dores nos punhos, cotovelos e joelhos com três
meses de evolução e agravamento progressivo. É jogadora de andebol,
pelo que associa as queixas álgicas ao início da nova época desportiva.
As artralgias são mais intensas de manhã, associando-se a rigidez
matinal incapacitante. Refere ainda cansaço, anorexia e perda ponderal
de 5 kg nos últimos dois meses. Tem 175 cm de altura e pesa 75 kg; IMC
24,5 kg/m2. Os sinais vitais são temperatura 38,1ºC, frequência cardíaca
90/min, frequência respiratória 19/min e pressão arterial 128/72 mm Hg.
Na cavidade oral, apresenta diversas úlceras indolores. Constata ainda
edema, calor e eritema dos punhos, cotovelos e joelhos. A face da
doente é apresentada abaixo. Qual dos seguintes resultados laboratoriais
permite estabelecer o diagnóstico mais provável desta doente?
A ) Plaquetas 90 000/mm3.
B ) Proteinúria em urina de 24h 100mg/24h.
C ) Anticorpo anti-DNA de dupla cadeia positivo.
D ) Teste de Coombs direto negativo.
E ) Fração C3 do complemento 120mg/dL (N 90-180mg/dL).
Comentário
A doente tem manifestações de Lúpus Eritematoso Sistémico (LES) – rash em borboleta,

poliartrite e úlceras orais. Para estabelecer o diagnóstico são necessários 4 critérios, dos
quais pelo menos um clínico (a doente apresenta os 3 mencionados) e um imunológico.
De entre as opções apresentadas, a opção 1 – trombocitopenia – constitui um critério
clínico de LES, à semelhança da opção 2 – proteinúria/nefrite lúpica. Das 3 opções
restantes, apenas a 3 permite estabelecer o diagnóstico, ao tratar-se de um critério
imunológico da doença. Um teste de Coombs direto positivo ou uma
hipocomplementémia (com níveis reduzidos de C3, C4 ou CH50) constituiriam também
critérios imunológicos da doença, permitindo estabelecer o diagnóstico.
65. Mulher, 69 anos, recorre ao Serviço de Urgência por cefaleia occipital 0/1
de grande intensidade, de início súbito, enquanto arrumava caixotes com
material pesado em casa, com cerca de 1 hora de evolução. A
acompanhar, indica fotofobia, vómitos (3 episódios) e dificuldades na
marcha. Dos antecedentes pessoais da doente, destaca-se: HTA
(medicada com lisinopril), Diabetes tipo 2 (medicada com metformina),
dislipidemia (medicada com sinvastatina) e Fibrilação Auricular
(medicada com rivaroxabano). Na admissão no SU, a doente estava vígil,
consciente, orientada nos 3 domínios, hipertensa (TA de 150/105 mmHg),
FC de 90 bpm, FR 18 com, e com uma SatO2 de 98% em ar ambiente.
Mucosas coradas, hidratadas, anictéricas. Auscultação cardiopulmonar
sem alterações. O exame neurológico revelou uma discreta fraqueza dos
músculos da mímica facial, e o exame do III par craniano revelou a
presença de um notável nistagmo. Prova calcanhar joelho com dismetria
bilateral e marcha atáxica. Evidenciou-se, também, rigidez da nuca.
Pediu-se uma TAC crânio-encefálica.Qual a hipótese diagnóstica mais
provável para o caso descrito?
A ) Hemorragia cerebelar
B ) Hemorragia da ponte
C ) Hemorragia talâmica
D ) Hemorragia subaracnoideia
E ) Hemorragia subdural
Comentário
Trata-se de uma doente hipocoagulada (com rivaroxabano), com fatores de risco

cerebrovasculares importantes (nomeadamente HTA) e que apresenta um quadro de
início súbito de uma cefaleia de grande intensidade, associada a dé ces neurológicos
focais que apontam para achados compatíveis com uma lesão ao nível do cerebelo
(provas de coordenação alteradas e marcha atáxica).
66. Homem, 68 anos, recorre ao médico assistente acompanhado pela 0/1

mulher, por queixas de tremor ao nível da mão esquerda, com 1 ano de
evolução, com agravamento progressivo, referindo que no último mês
não consegue relaxar a mão quando está a tentar ler um livro. A mulher
indica que, para além do tremor, tem notado algumas perdas de
memória no doente nos últimos 3 meses, nomeadamente em certas
tarefas diárias, como pagamento de contas. Dos seus antecedentes
pessoais, a destacar apenas HTA (medicado com amlodipina) e hábitos
tabágicos ativos (30 UMA). Do exame objetivo realizado na consulta,
constatou-se uma redução das expressões faciais, lentificação do
discurso, e sialorreia discreta. Apresentava um tremor de repouso em
ambas as mãos, mas mais marcado do lado esquerdo, e resistência à
manipulação ambos os membros superiores. Qual a hipótese diagnóstica
mais provável para o doente em questão?
A ) Miastenia Gravis
B ) Paralisia Supranuclear Progressiva
C ) Doença de Alzheimer
D ) Doença de Parkinson
E ) Tremor Essencial
Comentário
O doente apresenta um tremor de repouso, rigidez, redução das expressões faciais, e

início de alterações de memória, que no seu conjunto constituem um quadro muito
sugestivo de Doença de Parkinson. O diagnóstico diferencial principal faz-se com o
tremor essencial que, ao contrário da Doença de Parkinson, costuma piorar com os
movimentos voluntário mas melhorar com o repouso e com o consumo de álcool.
67. Doente do sexo masculino, 80 anos, com antecedentes pessoais de 0/1

hipertensão arterial e dislipidemia, medicado com lisinopril e
rosuvastatina, foi internado na unidade de cuidados intensivos no
contexto de uma pneumonia hipoxemiante. Foi medicado com
ceftriaxone, azitromicina, brometo de ipratrópio, prednisolona e albuterol
e verificou-se necessidade de ventilação não invasiva por BiPAP. Durante
o internamento, a avaliação analítica demonstrou a seguinte alteração
das provas tiroideias: TSH dentro do limite superior da normalidade, com
diminuição da T3 e T4, e aumento da T3 reversa.Tendo em conta o
contexto clínico, qual considera ser a abordagem mais correcta
relativamente a estes resultados?
A ) Apenas manutenção da terapêutica mencionada
B ) Ecografia tiroideia
C ) Levotiroxina
D ) Referenciação interna para Endocrinologia
E ) Citologia tiroideia por aspiração por agulha fina
Comentário
A vinheta clínica é sugestiva de síndrome do doente eutiroideu ou Euthyroid Sick

Syndrome (ESS), uma alteração dos exames laboratoriais da função tiroideia por doenças
que não afetam a glândula tiroideia (ex. cirurgias, doenças febris, enfarte agudo do
miocárdio, entre outras). Caracteriza-se geralmente por uma diminuição da T3 e aumento
da T3 reversa. Habitualmente a função tiroideia normaliza após pós reversão do quadro
clínico que as originou. Inclusive, de acordo com a norma da DGS, “Prescrição de Exames
Laboratoriais para Avaliação e Monitorização da Função Tiroideia”, actualizada a
26/12/2012, não devem ser efetuados exames laboratoriais para avaliação da função
tiroideia durante doença aguda não tiroideia.
68. Um doente do sexo masculino, de 12 anos e história pregressa de 0/1

diabetes mellitus tipo 1, é trazido ao serviço de urgência por prostração.
À observação, encontra-se pouco responsivo a estímulos, as mucosas
encontram-se secas e tem um hálito com cheiro adocicado. Apresenta-
se polipneico. Tendo em conta o quadro clínico, resolve fazer uma
gasimetria arterial. De acordo com a vinheta clínica, qual dos resultados
considera ser mais provável encontrar na gasimetria arterial desde
doente?
A ) pH 7.28, PCO2 50, PO2 70, HCO3 16
B ) pH 7.47, PCO2 29, PO2 110, HCO3 22
C ) pH 7.41, PCO2 36, PO2 90, HCO3 23
D ) pH 7.37, PO2 70, PCO2 57, HCO3 32
E ) pH 7.26, PCO2 21, PO2 102, HCO3 8
Comentário
A vinheta clínica é sugestiva de uma cetoacidose diabética, a condicionar uma respiração

de Kussmaul, um padrão respiratório para compensar a acidose metabólica. Na
gasimetria deste doente, espera-se encontrar uma acidose metabólica com hiato aniónico
aumentado (uma vez que as cetonas não são um dos aniões medidos), com alcalose
respiratória.
Relativamente às outras alíneas: a (1) corresponde a uma acidose respiratória aguda não
compensada, conduzindo a uma acidemia; a (2) corresponde a uma alcalose respiratória
aguda; a (3) corresponde a uma gasimetria com valores normais; a (4) corresponde a uma
acidose respiratória crónica, com alcalose metabólica compensatória, conduzindo a um
pH normal.
69. Uma mulher de 40 anos de idade, natural de Cabo Verde, 0/1

melanodérmica, previamente saudável, fumadora de 10 UMA, encontra-
se internada no Serviço de Medicina Interna para estudo etiológico de
quadro consumptivo e adenopatia axilar esquerda isolada desde há um
mês. Não apura outra sintomatologia na anamnese. Os sinais vitais são
temperatura 36,5ºC, frequência cardíaca 75/min, frequência respiratória
14/min e pressão arterial 110/65 mm Hg. À observação, encontra
adenopatia na região axilar esquerda, única, pétrea, indolor, aderente aos
planos profundos, com cerca de 2x2 cm, sem sinais inflamatórios
adjacentes. O restante exame clínico não apresenta alterações. Da
avaliação laboratorial solicitada, salienta-se: Hemoglobina 10,1g/dL,
Volume Globular Médio (VGM) 85μm3, Leucócitos 8 500/mm3, Plaquetas
420 000/mm3, Creatinina 1,0 mg/dL, Ureia 20mg/dL. A pedido do médico
de família, a doente realizou há duas semanas ecografia mamária e
mamografia cujos resultados foram BI-RADS 2. Foi realizada biópsia da
adenopatia que documentou infiltração por células de
adenocarcinoma.Qual das seguintes atitudes toma seguidamente?
A ) Solicitar Ressonância Magnética Mamária.
B ) Iniciar Radioterapia Axilar.
C ) Solicitar Laringoscopia.
D ) Dar alta e manter seguimento em consulta externa.
E ) Solicitar Ecografia Ginecológica Endocavitária.
Comentário
O caso clínico representa uma doente com metástase axilar única de um

adenocarcinoma. A hipótese mais provável é tratar-se de uma neoplasia da mama
metastizada. O passo inicial é por isso a realização de mamogra a e ecogra a mamária,
que estabelecerão o diagnóstico em muitos dos casos. Caso estes exames sejam
negativos, o passo seguinte é a realização de Ressonância Magnética Mamária. O início
de radioterapia (opção 2) só se encontra preconizado após o diagnóstico da neoplasia
primária da mama (e em função do estádio) ou, na ausência de deteção de tumor
primário, se os marcadores imunohistoquímicos das células neoplásicas presentes na
biópsia do gânglio forem compatíveis com neoplasia da mama. A hipótese 3 poderia estar
indicada se estivéssemos na presença de uma adenopatia cervical com células de
carcinoma pavimento-celular, podendo traduzir uma metástase de neoplasia da laringe. A
hipótese 5 seria acertada se a metastização fosse peritoneal – nesse caso, e por se tratar
de uma mulher jovem, a neoplasia do ovário deveria ser excluída com recurso à ecogra a.
Tratando-se de uma neoplasia cujo localização do tumor primário não se encontra
esclarecida, deverão ser realizados mais exames complementares, pelo que a opção 4 é
excluída.
70. Um indivíduo do sexo masculino, 40 anos, apresenta-se no serviço 0/1

de urgência por febre com cerca de 3 semanas de evolução, sensação
de mal estar geral, com arrepios, e maior cansaço. Objectivamente, o
doente apresenta tensão arterial 110/60mmHg, FC 110 bpm, saturação
periférica de oxigénio 90% em ar ambiente e temperatura timpânica
39.5⁰C. Na auscultação pulmonar detectou-se um sopro sistólico no foco
aórtico de grau II/VI que o doente desconhecia. Na auscultação
pulmonar detectavam-se fervores bilateralmente nas bases pulmonares.
Realizou-se ecocardiograma transtorácico que sugeriu a presença de
uma vegetação ao nível da válvula aórtica, achado confirmado em
ecocardiograma transesofágico realizado posteriormente. Tendo em
conta a vinheta clínica, que achado lhe permitira chegar a um
diagnóstico clínico definitivo?
A ) História de utilização de drogas endovenosas
B ) Isolamento em 2 sets de hemoculturas de Staphylococcus aureus
C ) Presença de lesões de Janeway
D ) Presença de nódulos de Osler
E ) Presença de hemorragias retinianas
Comentário
O diagnóstico clínico de nitivo de endocardite infecciosa depende, segundo os critérios

de Duke, da presença de 2 critérios major ou 1 major e 3 minor ou 5 minor. No caso
clínico, o doente apresenta um critério major (documentação ecocardiográ ca de
vegetação) e um critério minor (febre, traduzida por temperatura superior a 38⁰C).
Portanto, para o diagnóstico ser de nitivo, seria necessária a presença de um segundo
critério major, neste caso, descrito na alínea 2 (isolamento em 2 sets de hemoculturas de
Staphylococcus aureus). Todas as outras alíneas descrevem critérios minor que, sendo
sugestivos do diagnóstico de endocardite infecciosa, não são su cientes para o cumprir o
critério de nido.
71. Um homem de 32 anos de idade, caucasiano, informático, seguido em 0/1

consulta de Gastrenterologia por Colite Ulcerosa para a qual se encontra
medicado com mesalazina, recorre à sua consulta por lombalgia de
predomínio matinal acompanhada de rigidez prolongada que vai
diminuindo ao longo do dia, desde há seis meses. O doente refere ainda
cansaço fácil que associa ao facto de a dor agravar durante a noite,
motivando despertares frequentes. Ao exame clínico, constata dor à
palpação das apófises espinhosas das vértebras lombares, associada a
limitação na anteflexão, extensão e rotação da coluna. O teste de FABER
é positivo e o doente apresenta uma prova de Schober modificada de 3,5
cm. Solicita uma radiografia da coluna lombar que se apresenta de
seguida. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A ) Lúpus Eritematoso Sistémico.
B ) Artrite Psoriática.
C ) Metástase vertebral.
D ) Espondilite Anquilosante.
E ) Osteoartrose.
Comentário
O caso clínico apresenta um doente jovem com história de doença in amatória intestinal,
que se encontra associada a espondiloartropatias. Apresenta um quadro de lombalgia de
ritmo in amatório com o típico agravamento matinal e alívio das queixas ao longo do dia
e também com agravamento noturno. As manobras ao exame físico são também
características da doença – manobra de FABER positiva comprovando o envolvimento das
articulações sacroilíacas; Teste de Schober <4cm re etindo a diminuição da amplitude de
movimento da coluna na ante exão. A radiogra a da coluna documenta sindesmó tos,
conduzindo ao aspeto típico de coluna em bambu.
O lúpus eritematoso sistémico surge em jovens do sexo feminino, sendo mais comum na
raça negra. Cursa com poliartrite intermitente (sendo o envolvimento axial incomum)
acompanhada de sintomatologia sistémica – cutânea, renal, neurológica, hematológica –
que permite estabelecer o diagnóstico. Não é por isso o diagnóstico mais provável nesta
vinheta clínica.
A artrite psoriática pode ocorrer previamente ao aparecimento de lesões cutâneas
características em 20% dos doentes. De entre os cinco padrões de apresentação, o
envolvimento axial sem artrite periférica surge em 5% dos doentes. Habitualmente
envolve mais a coluna cervical e na radiogra a os sindesmó tos são em reduzida
quantidade, assimétricos e não surgem na margem do corpo vertebral, em oposição à
Espondilite Anquilosante.
A metastização da coluna vertebral poderia ser equacionada dado o doente apresentar
uma exacerbação noturna da dor. Todavia este agravamento noturno enquadra-se
também no ritmo in amatório das queixas álgicas. O cansaço fácil que o doente
apresenta podendo ocorrer em estados consumptivos como as neoplasias surge também
em estados in amatórios crónicos. As alterações ao exame objetivo e radiográ cas, a par
da idade do doente, tornam esta opção mais inverosímil.
A osteoartrose tipicamente apresenta-se em idade mais avançada, sendo mais frequente
em mulheres. As queixas álgicas são de ritmo mecânico e as alterações na radiogra a
são o aparecimento de osteó tos, sem haver um completo bridging dos corpos vertebrais.
72. Homem de 52 anos, com antecedentes pessoais de DM tipo 2, e 0/1

hábitos tabágicos ativos (15 UMA), é recebido no SU na sala de
reanimação, por quadro de dispneia grave de início súbito. Na avaliação
na sala de reanimação, o doente encontra-se vígil, consciente, orientado
nos 3 domínios, e indica que toma, diariamente, prednisona e
piridostigmina “para se manter forte” (sic).Apresenta uma TA de 100/60
mmHg, FC de 110 bpm, e uma FR de 32 cpm, com uma SatO2 de 90% sob
oxigenoterapia com 3L/min por óculos nasais. Durante a anamnese, o
doente apresentava dificuldade em manter os olhos abertos, e
apresentava um discurso arrastado, mas permaneceu capaz de proteger
a via aérea. Foi admitido para a Unidade de Cuidados Intensivos. Dado o
quadro clínico, foi chamada a equipa de neurologia que recomendou e
preparou a administração de imunoglobulina.O Rx torácico do doente
era o seguinte. Qual das seguintes medidas terá maior impacto na
diminuição da recorrência destes episódios no doente em causa?
A ) Plasmaferese
B ) Cinesiterapia
C ) Cessação tabágica
D ) Imunoglobulina Intravenosa
E ) Timectomia
Comentário
O doente em causa apresenta-se com fraqueza oculobulbar, associada a di culdade

respiratória, e, para além disso, revela que toma diariamente prednisolona e
piridostigmina, o que sugere fortemente o diagnóstico de uma miastinia gravis não
controlada. A miastenia gravis é uma doença autoimune que afeta a junção
neuromuscular, cujos sintomas iniciais costumam ser fraqueza oculobulbar e cuja
progressão pode associar-se a fraqueza dos músculos respiratórios. Esta fadiga
tipicamente aumenta com o decorrer do dia e com a atividade repetitiva. Para aumentar a
taxa de remissão, uma timectomia é recomendada. Quando um timoma é encontrado
(como neste caso, em que observamos uma massa no mediastino anterior na radiogra a
do tórax), uma timectomia pode ser realizada, com taxas de remissão na ordem de 20-
50%. Nestes casos, as dosagens e frequência de administração de corticoides e
piridostigmina podem ser fracamente reduzidas.
73. Um homem de 60 anos de idade, caucasiano, carpinteiro, com 0/1

história conhecida de hipertensão arterial e dislipidémia, está medicado
com lisinopril e rosuvastatina. É fumador de 150 UMA e tem consumos
etanólicos moderados. Refere edema facial e cervical, acompanhado de
tosse irritativa e perda ponderal de 10 Kg, com três meses de evolução.
Este quadro sintomatológico foi estudado pelo médico de família, não
tendo sido identificada a etiologia subjacente. Recorre hoje ao serviço de
urgência, onde o observa, por dificuldade respiratória e coloração
azulada da face. Tem 169 cm de altura e pesa 65 kg; IMC 22,8 kg/m2. Os
sinais vitais são temperatura 36,8ºC, frequência cardíaca 130/min,
frequência respiratória 25/min e pressão arterial 110/70 mm Hg. A
oximetria de pulso com aporte suplementar de oxigénio a 2L/min revela
saturação de oxigénio de 90%. Ao exame físico, objetiva engurgitamento
venoso jugular, edema e cianose facial. Na auscultação pulmonar,
encontra murmúrio vesicular rude bilateralmente e roncos dispersos,
sem outros ruídos adventícios. Os membros inferiores não apresentam
edema ou sinais de flebotrombose. O tórax do doente é apresentado
abaixo. Que diagnóstico considera mais provável?
A ) Insuficiência Cardíaca Aguda.
B ) Doença Pulmonar Intersticial.
C ) Anafilaxia.
D ) Pneumonia Adquirida na Comunidade.
E ) Síndrome da Veia Cava Superior.
Comentário
A síndrome da veia cava superior é, na maioria dos casos, causada por tumores malignos,
sendo que o carcinoma de pequenas células do pulmão é responsável por 85% dos casos.
O quadro clínico é em tudo idêntico ao apresentado, manifestando-se por edema da face,
região cervical e membros superiores, podendo resultar em di culdade respiratória e
cianose. Os doentes podem ainda apresentar edema da língua, cefaleia, congestão nasal,
epistáxis e disfagia. Os sintomas são progressivos e podem melhorar com o
desenvolvimento de circulação colateral. Na imagem apresentada, veri ca-se a presença
de abundante circulação colateral. O quadro clínico de insu ciência cardíaca aguda seria
compatível com os sintomas congestivos no território da veia cava superior, no entanto a
ausência de edema dos membros inferiores e o tempo de evolução do caso excluem esta
hipótese. O quadro de ana laxia pode manifestar-se por di culdade respiratória de
instalação súbita, não explicando a restante sintomatologia do doente. Por m o caso
clínico não é compatível com um quadro exclusivamente pulmonar, intersticial ou
infeccioso.
74. Um homem de 65 anos de idade vem a uma consulta do seu médico 0/1
assistente, no centro de saúde, por dor nos glúteos e diminuição da
força nos membros inferiores particularmente durante a marcha. Refere
não ter estes sintomas em repouso. O doente também apresenta
queixas de disfunção erétil com início há pelo menos 6 meses. Os
antecedentes pessoais incluem dislipidemia, hipertensão arterial, doença
arterial coronária e diabetes mellitus tipo 2. Está medicado com
telmisartan, aspirina, rosuvastatina, metformina e glibenclamida. É ex-
fumador (iniciou os hábitos tabágicos aos 17 anos e suspendeu-os aos
60 anos – 86 UMA). É professor do ensino básico. Ao exame objetivo:
temperatura 36.6ºC, frequência cardíaca 82/min, frequência respiratória
13/min, pressão arterial 139/74 mmHg, IMC 28 kg/m2, pulsos femorais
diminuídos e pouco palpáveis bilateralmente e índice tornozelo-braço
0.5 à esquerda e 0.6 à direita. O restante exame objetivo está dentro dos
parâmetros de normalidade.Qual dos diagnósticos é o mais provável?
A ) Aneurisma da aorta abdominal.
B ) Doença de Buerguer.
C ) Hérnia discal lombar.
D ) Síndrome de Leriche.
E ) Neuropatia diabética.
Comentário
Estamos perante um doente do sexo masculino de 65 anos de idade com múltiplas pistas
clínicas que nos fazem suspeitar de doença aterosclerótica generalizada: antecedentes
pessoais de dislipidemia, HTA, doença arterial coronária e DM tipo 2, carga tabágica de 86
UMA e excesso de peso (IMC 28 kg/m2). O doente apresenta-se com um quadro de dor
na região glútea e diminuição da força nos membros inferiores particularmente durante a
marcha. Os sintomas são despoletados pelo exercício, estando ausentes quando o
doente está em repouso. A este quadro associa-se a queixa de disfunção erétil com pelo
menos 6 meses de evolução. Do exame objetivo destacam-se pulsos femorais diminuídos
e pouco palpáveis bilateralmente e ITB de 0.5 à esquerda e de 0.6 à direita.
Assim, a hipótese de diagnóstico mais provável é este caso tratar-se dum síndrome de
Leriche, um síndrome de natureza aterosclerótica que resulta da obstrução da porção
terminal da aorta e inicial das artérias ilíacas e que se carateriza clinicamente por
claudicação intermitente da região glútea, pulsos femorais diminuídos/ausentes e
impotência sexual. Um índice tornozelo-braço (razão entre a pressão arterial medida na
parte inferior da perna ou tornozelo e a pressão arterial medida no braço) inferior ou igual
a 0.9 é indicativo de doença arterial periférica, sendo a favor desta hipótese de
diagnóstico.
Um aneurisma da aorta abdominal é assintomático na maioria das vezes e a principal
manifestação clínica é uma massa pulsátil abdominal. O primeiro sintoma dum aneurisma
da aorta abdominal pode surgir apenas quando o mesmo se rompe (nesse caso podemos
ter a tríade de massa abdominal pulsátil, hipotensão e dor abdominal de início súbito).
Além disso, o ITB é normal em caso de aneurisma da aorta abdominal. A doença de
Buerguer ou tromboangeíte obliterante é um tipo raro de doença arterial periférica
oclusiva que afeta geralmente fumadores, mais frequentemente homens entre os 20 e os
40 anos. É uma vasculite que afeta primariamente vasos de médio calibre e que
geralmente resolve com a cessação tabágica (o tabaco é o principal fator de risco). Neste
caso, a claudicação intermitente afeta mais frequentemente as mãos e/ou os pés. Assim,
é uma hipótese de diagnóstico a considerar, mas muito menos provável
comparativamente ao Síndrome de Leriche. Uma hérnia discal lombar poderia explicar a
dor do doente (a dor ciática tipicamente origina-se na região lombar e desce pela região
glútea até à porção posterior da perna) e a diminuição da força nos membros inferiores,
mas nesse caso a dor não se relacionaria com o exercício e o ITB seria normal. Apesar da
neuropatia diabética poder provocar disfunção erétil, a forma mais comum de neuropatia
diabética é uma polineuropatia sensoriomotora periférica que se manifesta por dor,
sensação de queimadura, perda da sensibilidade e/ou perda de força em luva e meia,
começando nas extremidades dos membros e progredindo de distal para proximal. Assim,
as queixas do doente não sugerem esta etiologia e a mesma não explicaria a diminuição
do ITB.
75 - Doente com 45 anos recorre à urgência por dor abdominal intensa, 3 0/1
episódios de vómitos e diarreia com cerca de 6 horas de evolução. Ao
exame objetivo o abdómen encontra-se mole e depressível à palpação e
sem agravamento da dor com a palpação, mantendo, no entanto, dor
constante. Apresenta um pulso arrítmico e o ECG confirma a presença
de Fibrilhação Auricular que era desconhecida previamente e por isso o
doente não se encontrava anticoagulado. Analiticamente apresenta
discreta leucocitose e elevação da PCR sem outros achados. Em relação
ao caso clínico qual é o diagnóstico mais provável?
A ) Isquemia intestinal aguda por trombose venosa mesentérica.
B ) Isquemia intestinal aguda por trombose de placa aterosclerótica da artéria

mesentérica superior.
C ) Isquemia intestinal aguda de origem embólica.
D ) Isquemia intestinal crónica.
E ) Isquemia intestinal aguda não-oclusiva.
Comentário
Trata-se de um doente com sintomas sugestivos de isquemia intestinal e como factor de

risco apenas apresenta uma arritmia desconhecida previamente e não anticoagulado
aumento o risco de embolia. Posto isto, o diagnostico mais provável é uma isquemia
intestinal aguda de etiologia embolica.
76. Um jovem de 23 anos, sexo masculino, recorre ao serviço de urgência 0/1

tendo como queixa principal o facto de ter sido assaltado na via pública.
Desconhecem-se os antecedentes pessoais do doente. No início da
conversa, o doente afirma que tem vindo a ser seguido pelo governo
desde há algum tempo e que foi abordado na rua por um membro do
governo, com o objetivo de ser raptado, mas que conseguiu escapar a
tempo. Quando questionado, confirma-lhe que tem andado a ouvir
vozes que lhe dizem para se esconder. Consegue que o doente lhe diga
que é consumidor assíduo de marijuana e, durante a entrevista clínica,
verifica que ele responde frequentemente ao que parece ser “uma
terceira pessoa na sala”. O doente afirma que está com medo, que teme
pela sua vida e que os agentes estão atualmente a persegui-lo. Ao exame
objetivo, o doente não apresente quaisquer sinais de trauma. Perante o
caso clínico apresentado, qual é a melhor resposta às queixas do
doente?
A ) Penso que não há agentes a persegui-lo.
B ) Penso que aqui dentro está seguro dos agentes.
C ) Verifico que tem estado a passar por algumas experiências.
D ) O senhor tem uma doença mental, mas não se preocupe, irei ajudá-lo.
E ) Que medicação toma de momento?
Comentário
Este doente apresenta-se com sintomas de esquizofrenia: delírios e alucinações

auditivas. A melhor resposta a um doente com este tipo de queixas é reconhecer as
di culdades pelas quais passam, evitando con rmar ou negar as suas convicções. A
confrontação não é, neste momento, necessária, uma vez que o doente não cede à
argumentação racional, como é, aliás, próprio da sua doença. Questionar acerca da
medicação parece uma coisa importante a fazer, mas se for a primeira questão, o doente
sentirá ignoradas as suas queixas que, no momento, signi cam tudo para ele.
77. Uma mulher de 45 anos de idade, natural de Braga, caucasiana, 0/1

casada, engenheira civil, recorre à sua consulta no centro de saúde por
dor lombar, que agrava com o movimento, de intensidade 6 em 10, e
irradiação para o membro inferior esquerdo. A dor alivia com o decúbito
dorsal. Por ser incapacitante para a atividade laboral, a doente pede
“uma baixa e qualquer coisa que melhore a dor rapidamente”. Como
antecedentes pessoais, destaca-se hipertensão arterial e hérnia discal
lombar com compressão radicular. Encontra-se medicada com losartan e
paracetamol. Tem 165 cm e pesa 80 kg; IMC 29,4 kg/m2. Decide atender
ao pedido da doente e prescrever diclofenac e tiocolquicosido injetáveis,
que são administrados pela equipa de enfermagem. Cerca de 10 minutos
após a administração, a doente inicia quadro de dificuldade respiratória e
exantema pruriginoso na face e membros superiores, que se expande
para toda a superfície corporal. Os sinais vitais são frequência cardíaca
110/min, frequência respiratória 26/min e pressão arterial 85/45 mm Hg. A
oximetria de pulso com aporte de oxigénio a 6L/min revela saturação de
oxigénio de 90%.Qual das seguintes medidas considera mais adequada
neste momento?
A ) Dar um murro precordial.
B ) Aplicar um choque não sincronizado com desfibrilhador.
C ) Elevar os membros inferiores da doente.
D ) Administrar adrenalina intramuscular.
E ) Iniciar metilprednisolona endovenosa.
Comentário
Este caso clínico apresenta uma doente em ana laxia, secundária à administração de
dois medicamentos injetáveis, com um quadro de di culdade respiratória, urticária e
hipotensão. A terapêutica basilar é a administração de adrenalina subcutânea ou
intramuscular. Podem ser tomadas outras medidas, como a administração de anti-
histamínicos e amino lina, bem como suporte ventilatório (oxigénio, entubação
endotraqueal ou traqueostomia) e hemodinâmico ( uidoterapia, agentes inotrópicos ou
vasoconstritores). Os glucocorticoides não são e cazes no evento agudo, mas sim para
evitar o efeito rebound dos mediadores químicos libertados na ana laxia, que provocam
recorrência dos sintomas tardiamente. Assim, a única medida acertada é a D).
78. Homem, 61 anos. Antecedentes de infeção crónica pelo vírus da 0/1

hepatite B, hipertensão arterial, dislipidemia e anemia crónica em estudo
(valor basal 11 mg/dL), medicado com tenofovir, propranolol, sinvastatina
e lisinopril. Levado ao serviço de urgência por perda de consciência
enquanto passeava. Não foram observados movimentos anormais
prévios à queda. Houve recuperação espontânea da consciência.
Quando questionado, referia hematoquézias em abundante quantidade
nos últimos dois dias. À admissão, apresentava TA 80/50 mmHg, FC 120
bpm, temperatura timpânica 36ºC, SpO2 97%. Iniciou fluidoterapia, que
permitiu atingir TA 98/70 mmHg e FC 90 bpm. Pedida avaliação analítica
que objetivou hemoglobina 6g/dL, pelo que se procedeu a transfusão
sanguínea. Tendo em conta o quadro clínico, qual seria o seu próximo
passo?
A ) Colonoscopia, devendo iniciar preparação o quanto antes
B ) Endoscopia digestiva alta
C ) TC toraco-abdomino-pélvica com administração de contraste oral
D ) Radiografia de abdómen
E ) Videocápsula endoscópica
Comentário
Doente com hemorragia digestiva a condicionar instabilidade hemodinâmica. Nestes

casos, e apesar de quadro clínico sugerir hemorragia digestiva baixa, não pode ser
excluída possível hemorragia digestiva alta massiva, pelo que está recomendada a
realização de uma endoscopia digestiva alta.
79. Um homem de 64 anos de idade, melanodérmico, bancário, com 0/1

hipertensão arterial, dislipidémia, diabetes mellitus tipo 2, insuficiência
cardíaca e obesidade, encontra-se medicado com ramipril, bisoprolol,
furosemida, espironolactona, atorvastatina, metformina e dapagliflozina.
Observa-o em consulta de rotina no centro de saúde. A esposa, que o
acompanha, refere que o doente “tem estado mais cansado, não se
concentra no que está a fazer... às vezes dou com ele a dormir à mesa
durante o jantar”. Refere ainda “não consigo dormir nada porque ele
passa a noite a ressonar... agora até tenho ido dormir para o sofá da sala
para não o ouvir”. Preocupa-a que ele possa estar deprimido. Não apura
outra sintomatologia. O doente tem 185 cm e pesa 110 kg; IMC 32,1
kg/m2. O exame físico não apresenta alterações relevantes.O que
transmite ao doente e à sua esposa?
A ) De facto, parece-me ser uma depressão. Vou prescrever sertralina e reavaliamos

na próxima consulta
B ) Precisa de fazer uma polissonografia para sabermos o que se passa
C ) Vou prescrever uma bombinha de salbutamol, porque me parece ser asmático
D ) Isto não parece ser nada de especial, não se preocupem
E ) Vai ter de começar a fazer oxigénio durante o dia
Comentário
O caso clínico é clássico de uma síndrome de apneia obstrutiva do sono. É um doente do

sexo masculino e obeso, o que constituem fatores de risco major para a doença. A
sintomatologia noturna (roncopatia) e diurna (sonolência, fadiga e incapacidade de
concentração) são clássicas. O diagnóstico da doença é estabelecido pela
polissonogra a, estando indicada a terapêutica com CPAP. As restantes a rmações não
têm por isso cabimento nesta vinheta clínica.
80. Mulher de 36 anos, 2G 2P (2 partos eutócicos sem intercorrências), 0/1

recorre ao seu centro de saúde para uma consulta de rotina. Apresenta-
se bem disposta e clinicamente assintomática. Recentemente foi
promovida a subchefe da empresa onde trabalha, mostrando-se feliz
apesar de todo o stress inerente ao seu trabalho. Tem antecedentes
médicos de asma, controlada com albuterol. Mantém tabagismo, tendo
reduzido para 15 cigarros por dia. Tem história familiar de cancro na
família – pai faleceu com cancro do colon aos 68 anos, e mãe foi
diagnosticada há 7 anos com cancro da mama aos 65 anos. Mantém uma
vida sexual ativa, e usa como contraceção um contracetivo oral
combinado. Data da última menstruação foi há 19 dias. A sua última
citologia cervicovaginal foi realizada há 1 ano, sem alterações de relevo.
Sinais vitais: tensão arterial 136/84 mmHg, frequência cardíaca 79
batimentos por minuto, apirética, a saturar a 99% em ar ambiente. O IMC
da utente é de 18,7 kg/m2. Exame objetivo sumário normal. Considerando
o quadro clínico da utente, qual seria a primeira abordagem mais
correta?
A ) Realizar uma citologia cervico-vaginal
B ) Requisitar uma colonoscopia
C ) Fazer mamografia
D ) Descontinuar o contracetivo oral combinado e colocar um dispositivo

intrauterino
E ) Recomendar perda de peso.
Comentário
Os contracetivos orais combinados são geralmente contraindicados em mulheres com

mais de 35 anos que sejam fumadoras, como é o caso desta utente. Estamos perante
uma utente sem queixas, sem alterações ao exame objetivo sumário e com a citologia
cervicovaginal atualizada, pelo que a única abordagem neste caso seria suspender o
contracetivo oral combinado e iniciar um novo método contracetivo, preferencialmente,
sem estrogénios, como é o caso do dispositivo intrauterino de levonorgestrel
(progestativo).
Opção A): A citologia cervicovaginal deve ser realizada de 3 em 3 anos. A doente tinha
uma citologia normal do ano passado
Opção B): Colonoscopia seria indicada caso o pai desta utente tivesse falecido por cancro
do colon em idade precoce.
Opção C): O rastreio de cancro da mama só começa aos 50 anos.
Opção E): Esta utente tem um IMC < 20 kg/m2 , pelo que esta opção não se enquadra com
o contexto do caso clínico
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSfw8UppvlRmCRqonazzCff3Y0FW36U6Ktg3IxkPbAB9St7QYg/viewscore?viewscore=AE0zAgC… 100/192
81. Grávida de 36 anos com 33 semanas de gestação, recorre ao serviço 0/1

de urgência pela perceção de perda abundante de líquido pela vagina há
cerca de 1 hora. Associado refere dor abdominal hipogástrica que aliviou
espontaneamente. Refere boa perceção dos movimentos fetais e nega
perda de sangue pela vagina. Sem outras queixas. A doente tem
antecedentes médicos de depressão e está a ser tratada com terapia
comportamental cognitiva. A gravidez foi complicada com diabetes
gestacional no 2º trimestre e está a ser medicada com insulina.
Apresenta no serviço de urgência uma temperatura de 37,6 ºC, tensão
arterial de 115/79, frequência cardíaca de 110 batimentos por minuto,
frequência respiratória de 18 ciclos por minuto e está a saturar a 99% em
ar ambiente. Ao exame pélvico observa-se um colo posterior, não
extinto, com 1cm de dilatação. Ao espéculo observa-se o
extravasamento claro de líquido amniótico na cúpula vaginal. O estudo
analítico revela os seguintes achados: Hemoglobina 12,4g/dL;
hematócrito 36%; contagem leucocitária 6,500/mm^3, plaquetas
200,000/mm^3; Na+ 138 mEq/L; K+ 4,4 mEq/L; Cl- 101 mEq/L; glucose 96
mg/dL; Creatinina 1,1 mg/dL; AST 10 U/L; ALT 15 U/L Qual das seguintes
opções é o próximo passo mais correto na abordagem desta grávida?
A) Betametasona
B) Sulfato de magnésio para neuroprotecção
C) Misoprostol
D) Alta hospitalar e reavaliar na próxima consulta
E) Cesariana urgente
Comentário
A doente apresenta-se com com uma rutura prematura de membranas pré-termo

(RPMPT) (rutura de membranas na ausência de trabalho de parto e antes das 37
semanas). Com uma idade gestacional entre 24 e 34 semanas, grávidas com RPMPT
devem receber 2 doses de betametasona para a maturação pulmonar fetal.
A betametasona mostrou diminuir o síndrome de di culdade respiratória, hemorragia
intraventricular, enterocolite necrotizante e sépsis nos recém-nascidos e deve ser
administrada se o parto é provável que ocorra nos próximos 7 dias. Betametasona entre
as 34 e 37 semanas é opcional, mas se idade gestacional < 34 semanas está indicado a
sua administração. Tocólises não está normalmente indicada.
Opção B): Sulfato de magnésio para neuroprotecção está indicado se a idade gestacional
for < 32 semanas. Não há benefícios de ser administrada com a idade gestacional desta
grávida.
Opção C): Misoprostol é um método comum para a maturação do colo uterino como
preparação para a indução do parto. Uma vez que esta doente é pré-termo, induzir o parto
é inapropriado.
Opção D): Alta hospitalar com reavaliação em consulta não é uma opção para a
abordagem de uma RPMPT, pelo risco de parto pré-termo e infeções como
corioamnionite.
Opção E): Cesariana não está indicada neste caso uma vez que a gestação é pré-termo e
não está em trabalho de parto.
82. Mulher de 39 anos, 1G 0P, recorre ao SU às 38 semanas de gestação 0/1

após referir contratilidade regular dolorosa, de 5 em 5 minutos, com
início há 2 horas. As contrações começaram alguns minutos após a
doente ter tropeçado num tapete e caído de lado. Nega perda de líquido
amniótico e tem boa perceção dos movimentos fetais. Apenas notou
uma perda escassa de sangue na sua roupa interior antes de recorrer ao
hospital. Tem antecedentes patológicos de endometriose e esta gravidez
ocorreu após uma fertilização in vitro. Gravidez sem intercorrências
descritas até hoje. Apresenta tensão arterial de 130/76 mmHg,
frequências cardíaca de 78 batimentos por minuto e temperatura de 37,3
ºC. Ao exame pélvico verifica-se um colo com 3 cm de dilatação com
uma escassa quantidade de sangue perto do introito vaginal. O registo
cardiotocográfico está demonstrado em baixo. Qual das seguintes
opções é o diagnóstico mais provável?
A) Trabalho de parto normal
B) Vasa prévia
C) Placenta prévia
D) Descolamento prematuro da placenta normalmente inserida
E) Coagulação intravascular disseminada
Comentário
Esta grávida apresenta-se com contrações uterinas regulares e dolorosas, colo uterino
com 3 cm de dilatação e ligeira perda hemática, e um traçado cardiotocográ co
tranquilizador. Estas achados são consistentes com um trabalho de parto normal.
Trabalho de parto é de nido por contrações uterinas e alterações progressivas co colo do
útero. Algumas mulheres apresentam uma perda hemática de pequena quantidade antes
do início do trabalho de parto, durante o trabalho de parto latente ou durante a rutura de
membranas.
A gura A demonstra um traçado da frequência cardíaca fetal tranquilizador com 3
contrações uterinas, frequência cardíaca fetal de 145 batimentos por minuto, variabilidade
moderada, várias acelerações e ausência de desacelerações.
Opção B): Vasa prévia é a passagem de vasos fetais ao longo das membranas
amnióticas, sobre o orifício interno do colo. Quando as membranas rompem, estes vasos
podem também romper, causando hemorragia de sangue fetal àemergência obstétrica! A
frequência cardíaca fetal iria demonstrar uma estado fetal patológico tal como
bradicardia fetal seguido de padrão sinusoidal.
Opção C): Placenta prévia é a implantação da placenta sobre o orifício interno do colo ou
próximo dele. Nesta anomalia, trabalho de parto e rutura de membranas costumam estar
associados a perda hemática severa e a um estado fetal não tranquilizador sem dor
abdominal signi cativa. No termo, o parto deve ser realizado por cesariana.
Opção D): Descolamento prematuro da placenta normalmente inserida pode resultar de
hipertensão, cocaína, trauma abdominal e normalmente apresenta.se como hemorragia
vaginal dolorosa. Contrações uterinas são habitualmente leves mas frequentes e o
traçado da frequência cardíaca fetal mostra estado fetal não tranquilizador.
Opção E): Coagulação intravascular disseminada (CID) é uma causa comum de
hemorragia anormal no trabalho de parto e resulta do consumo excessivo de fatores de
coagulação. Esta doente apresenta-se com uma hemorragia vaginal escassa o que não
levanta a suspeita de CID.
83. Uma mulher de 29 anos recorre ao serviço de urgência por quadro 0/1
com dois dias de evolução de precordialgia intensa com agravamento
em decúbito dorsal e com a inspiração e com alívio na posição sentada e
com a inclinação para a frente. A dor irradia para os músculos trapézios.
Tem como antecedentes poliartrite em investigação e dois abortos
espontâneos recentes, ambos no primeiro trimestre de gravidez. Os
sinais vitais são temperatura 37,2ºC, pressão arterial 98/73mmHg,
frequência cardíaca 98/min e frequência respiratória 21/min, saturação
periférica de O2 96%. À auscultação verifica-se som agudo mais audível
com o diafragma do estetoscópio e no final da expiração. Realiza uma
radiografia de tórax que não revela alterações e um ECG, tal como
mostra a figura. Qual dos seguintes estudos analíticos mais
provavelmente poderá informar sobre a principal suspeita de
diagnóstico?
A ) Hemograma com plaquetas
B ) Fator reumatóide
C ) Anticorpo antinuclear (ANA)
D ) PTH
E ) Anticorpo anticitoplasma do neutrófilo (ANCA)
Comentário
O caso clínico apresentado é consistente com pericardite aguda. A pericardite aguda

pode ser causada por agentes infecciosos (mais frequentemente vírus), distúrbios
autoimunes, fármacos e neoplasias. Neste caso, atendendo à história prévia a pericardite
é provavelmente secundária a lúpus eritematoso sistémico (LES), no qual o anticorpo
antinuclear apoia o diagnóstico. A pericardite aguda manifesta-se por dor torácica intensa
com agravamento em decúbito dorsal e com a inspiração e com alívio na posição sentada
e com a inclinação para a frente. A pericardite aguda encontra-se associada a elevação
generalizada do segmento ST com concavidade voltada para cima e depressão do
segmento PR no ECG. O atrite pericárdico é audível em 85% dos casos.
Embora alterações no hemograma (anemia, leucopenia, trombocitopenia) possam estar
presentes no LES, estas não são critérios de diagnóstico de LES. O fator reumatóide pode
ser positivo em aproximadamente 20% dos pacientes com LES, mas também não é
critério de diagnóstico de LES. A artrite reumatoide é uma etiologia potencial subjacente à
pericardite, mas é improvável atendendo à vinheta clínica apresentada. A PTH encontra-se
à partida sem alterações nesta situação clínica. O anticorpo anticitoplasma do neutró lo
é positivo em apenas 0-1% dos pacientes com LES e não é critério de diagnóstico de LES.
84. Um homem de 71 anos de idade recorre à sua consulta no centro de 0/1

saúde para mostrar os resultados de exames solicitados. Tem história de
hipertensão arterial e dislipidémia. Está medicado com lisinopril,
amlodipina e rosuvastatina. Refere hábitos tabágicos pregressos, mas
está sem fumar há cerca de 1 ano. Na consulta anterior, atendendo à
idade e à história pregressa de tabagismo, optou por pedir uma
ecografia abdominal que mostra a presença de aneurisma aórtico
abdominal de localização infrarrenal com 4cm de diâmetro. Perante este
achado, no final da consulta, o doente mostra-se apreensivo e questiona
a necessidade de intervenção cirúrgica.Qual das seguintes condições
seria uma potencial indicação para a reparação cirúrgica deste
aneurisma da aorta abdominal?
A ) Início de dor torácica, lombar ou escrotal
B ) Desenvolvimento de doença vascular periférica concomitante
C ) Regresso a tabagismo activo
D ) Crescimento para diâmetro superior a 5cm
E ) Crescimento de 0.5cm no próximo ano
Comentário
O caso acima pretende descrever um achado incidental de aneurisma da aorta abdominal

(AAA) infrarrenal com 4cm de diâmetro. O tratamento cirúrgico dos aneurismas da aorta
abdominal está indicado nas seguintes situações: presença de sintomas, diâmetro
superior a 5.5cm e crescimento superior a 1cm em um ano. Os fatores de risco para o
desenvolvimento de aneurismas da aorta abdominal são: sexo masculino, história de
tabagismo, idade superior a 65 anos, dislipidémia e doença vascular periférica. O rastreio
por ecogra a abdominal está recomendado em todos os homens com idade entre os 65 e
75 anos com história de tabagismo e deve ser ponderado quando há história familiar de
AAA ou história pessoal de aneurisma torácico ou periférico.
A história de tabagismo não é indicação para o tratamento cirúrgico. No entanto, é
importante ressaltar que a cessação tabágica é a intervenção mais importante nos
doentes em vigilância e/ou sob terapêutica médica.
85. Um homem de 71 anos de idade, fumador (carga tabágica 55 UMA), 0/1

com antecedentes pessoais de diabetes mellitus tipo 2 e dislipidémia,
recorreu ao médico de família para uma avaliação semestral de rotina.
Não apresentava qualquer queixa. Referia controlo adequado da glicémia
e cessação tabágica desde há 4 meses. Os sinais vitais eram
temperatura 36.3ºC, pressão arterial 184/117mmHg, frequência cardíaca
89/min, frequência respiratória 16/min e saturação periférica de O2 96%.
O exame físico revelava sopro abdominal bilateral. Neste contexto, o
doente iniciou terapêutica anti-hipertensora com nebivolol,
hidroclorotiazida e amlodipina, com indicação para reavaliação dentro de
um mês. Na consulta de reavaliação, mostra o registo diário da pressão
arterial que se mantinha dentro dos valores anteriormente
mencionados.Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado na
gestão deste doente?
A ) Tomografia computorizada abdominopélvica
B ) Aumentar a dose dos anti-hipertensores atuais
C ) Associar lisinopril aos restantes anti-hipertensores
D ) Ecografia renal com doppler
E ) Encaminhar para Cirurgia Vascular para revascularização cirúrgica urgente
Comentário
O doente acima descrito apresenta múltiplos fatores cardiovasculares, hipertensão

refratária à terapêutica anti-hipertensora, exame físico a revelar um sopro abdominal -
sinais que devem levantar a suspeita de estenose bilateral das artérias renais. Na
estenose da artéria renal, ocorre diminuição do uxo sanguíneo com ativação do sistema
renina-angiotensina-aldosterona e consequentemente hipertensão (bem como
hipocaliemia e alcalose metabólica). A estenose da artéria renal é a causa mais comum
de hipertensão secundária. As principais causas subjacentes incluem aterosclerose (mais
comum em homens idosos) e displasia bromuscular (geralmente encontrada em
mulheres jovens). Manifesta-se frequentemente por hipertensão arterial resistente à
terapêutica médica. O passo mais adequado na avaliação inicial destes doentes é a
ecogra a renal com doppler. A con rmação pode ser feita com angiogra a por
ressonância magnética, renograma nuclear ou angiograma renal (o teste mais preciso).
Os possíveis tratamentos incluem revascularização com angioplastia renal percutânea,
revascularização cirúrgica ou terapêutica médica conservadora. A TC abdominopélvica
pode ser útil em condições como doença renal poliquística autossómica dominante
(hipertensão, hematúria e insu ciência renal em adulto de meia idade) ou nefrolitíase (dor
no anco com irradiação e hematúria), não tendo capacidade para caracterizar o uxo
sanguíneo - avaliação necessária para o diagnóstico de estenose da artéria renal.
Aumentar a dose da terapêutica anti-hipertensora seria apropriado se não houvesse
suspeita de uma causa secundária de hipertensão arterial. O lisinopril é um inibidor da
ECA, classe contraindicada em doentes com doença bilateral atendendo ao risco de

insu ciência renal aguda. Caso o doente apresentasse doença unilateral e não fosse
candidato a cirurgia, poderia ser uma alternativa apropriada. A revascularização cirúrgica
pode estar indicada; no entanto nunca antes da realização de ecogra a renal com Doppler
e eventual con rmação com outros métodos de imagem. Apenas após con rmação do
diagnóstico é possível ponderar a revascularização.
86. Uma mulher de 38 anos de idade recorreu ao serviço de urgência por 0/1
quadro de edema da face mais evidente ao acordar e dos membros
inferiores com uma semana de evolução. Referia ter notado apenas que
os seus anéis se encontravam mais apertados e os sapatos já não
apresentavam o tamanho adequado. A doente apresentava-se apirética,
com frequência cardíaca de 75/min e pressão arterial de
168mmHg/83mmHg. Desconhecia valores habituais de tensão arterial. Ao
exame físico destacava-se edema periorbitário e de ambos os
tornozelos. Os resultados laboratoriais eram os seguintes: hemoglobina
10.7mg/dL, leucócitos 4500/mm3, plaquetas 165000/mm3, BUN 25mg/dL,
creatinina 1.5mg/dL, albumina 2.4mg/dL, proteínas totais 3.6mg/dL,
colesterol total 307mg/dL, triglicéridos 203mg/dL. Optou-se pelo
internamento da doente para avaliação etiológica. Em regime de
internamento realizou estudo analítico alargado que revelou nível sérico
de C3 baixo, bem como biópsia renal que demonstrou proliferação do
mesângio com interposição entre a membrana basal e células endoteliais
– tram tracking, tal como na figura seguinte. Qual das seguintes
condições clínicas pode ser considerada como potencial etiologia da
doença renal presente no caso descrito?
A ) HIV sob terapêutica antirretroviral desde há 8 anos
B ) Hepatite C crónica diagnosticada há 10 anos com abandono terapêutico
C ) Artrite reumatóide desde os 28 anos de idade tratado com produtos de ervanária
D ) Sífilis não tratada há 2 anos
E ) Diabetes mellitus tipo 1 desde os 16 anos com períodos de controlo inadequado

da glicemia
Comentário
A doente acima descrita apresenta síndrome nefrótica, baixos níveis séricos de C3 e tram-
tracking na biópsia renal, representando um caso de glomerulonefrite
membranoproliferativa tipo I (GNMP). A GNMP tipo I geralmente é uma doença de
progressão mais lenta secundária ao lúpus eritematoso sistémico (LES), hepatite C ou
hepatite B crónicas. A GNMP tipo II é uma doença mais agressiva causada pela ativação
autoimune do complemento pelo fator nefrítico. Os dois tipos de GNMP podem ser
distinguidas na biópsia. O tipo I mostra "tram-tracking” e o tipo II mostra depósitos densos
intramembranosos.
A infeção por HIV encontra-se mais frequentemente associada a glomerulosclerose
segmentar e focal (GESF). As doenças in amatórias crónicas, como a artrite reumatóide,
estão associadas a amiloidose renal. Na biópsia renal destaca-se coloração positiva com
o vermelho do congo e birrefringência verde-maçã. A sí lis está associada a nefropatia
membranosa. A diabetes não controlada leva muitas vezes a nefropatia diabética. A
biópsia mostra esclerose e lesões de Kimmelstiel-Wilson.
87. Uma menina de 9 meses deu entrada no Serviço de Urgência com 0/1
queixas de tosse, febre e apresentava uma hipóxia ligeira. Realizou uma
radiografia torácica, que mostrava uma consolidação no lobo pulmonar
superior direito. As hemoculturas foram positivas para Staphylococcus
aureus. Neste contexto foi internada, e cerca de 24 horas após a
admissão sofreu uma agudização do quadro, com aumento do esforço
respiratório, tiragem, hipotensão e aumento da necessidade de oxigénio
suplementar.Qual é o próximo passo mais apropriado?
A ) Repetir a radiografia torácica para avaliar a eventual formação de um

pneumatocelo
B ) Preparar o material para aspiração de um pneumotórax hipertensivo
C ) Alterar a antibioterapia instituída e incluir gentamicina
D ) Adicionar um sedativo à terapêutica da criança para controlar o ataque de

ansiedade
E ) Realizar uma toracocentese para drenar o derrame pleural
Comentário
O pneumotórax hipertensivo (B) é uma complicação possível de uma pneumonia

esta locócica. A bactéria secreta toxinas que potenciam a ruptura dos alvéolos para o
espaço pleural. Se não for rapidamente reconhecido e tratado, o pneumotórax
hipertensivo pode ser fatal.
As outras complicações também são possíveis e devem ser excluídas, mas não
necessitam de uma intervenção tão urgente.
88. Uma criança do sexo masculino, de 13 anos, apresenta queixas de 0/1

aumento do volume mamário. O rapaz refere ser saudável e nega
antecedentes pessoais ou familiares de relevo. Refere que, desde há 1
mês, tem sentido alguma dor na região mamária esquerda e mais
recentemente notou o aparecimento de um inchaço ligeiro na zona
imediatamente inferior ao mamilo. Nega sintomas de corrimento mamilar
ou episódios de trauma; nega sintomas referentes à mama direita.Ao
exame físico, o pediatra verifica uma área de tecido mamário mais
desenvolvido, na zona inferior do mamilo esquerdo, sem sinais de
inflamação, dor ou corrimento. A mama direita não apresenta quaisquer
alterações. A avaliação génitourinária do rapaz é completamente normal,
apresentando-se no estadio 3 de Tanner.Qual das seguintes opções é o
próximo passo mais apropriado?
A ) TC da glândula pituitária
B ) Quantificação da LH e FSH séricas
C ) Medição da testosterona sérica
D ) Explicar ao doente a normalidade da situação
E ) Avaliação cromossómica
Comentário
A ginecomastia é uma situação comum nos rapazes adolescentes, principalmente

quando se encontram no estadio 2 e 3 de Tanner (E). Pode ser unilateral ou bilateral, e,
sendo bilateral, pode não ocorrer de forma igualitária nas duas mamas.
A causa mais provável é uma diminuição temporária no rácio testosterona:estradiol.
Geralmente ocorre resolução espontânea e a condição raramente dura mais do que 2
anos. Contudo, é importante reiterar que, numa criança com este quadro mas com o
restante exame objetivo completamente normal e sem antecedentes pessoais de relevo, é
necessário garantir a natureza benigna da lesão. Raramente a ginecomastia é
considerada signi cativa; só em casos selecionados é necessário tratamento
farmacológico ou cirúrgico.
Causas mais graves de ginecomastia são a síndrome de Klinefelter, hipertiroidismo,
tumores secretores de hormonas ou ingestão de drogas (marijuana ou esteróides
anabolizantes).
89. Um menino de 11 anos é observado em consulta de follow-up após 0/1

ter estado internado no serviço de Pediatria durante cerca de 20 dias. O
internamento foi motivado por uma febre arrastada, com 3 semanas de
evolução, e hemoculturas positivas para Staphylococcus aureus. Um
ecocardiograma transesofágico realizado durante o internamento
determinou a presença vegetações ao nível da válvula mitral. Realizou 6
semanas de antibioticoterapia endovenosa e teve alta assintomática,
apirética, sem cefaleias.Ao exame físico está apirética (36.7ºC), FC 102
bpm e FR 20 cpm. TA 100/62 mmHg. Pele e mucosas coradas e
hidratadas, sem lesões. ACP sem quaisquer alterações. Sem alterações
nas extremidades.Qual das seguintes opções é uma questão importante
a ter em conta no seguimento a longo prazo desta criança?
A ) Dieta sem sal adicionado
B ) Profilaxia antibiótica aquando da realização de determinados procedimentos

médicos, nomeadamente procedimentos dentários
C ) Evicção de actividades físicas intensas
D ) Realizar hemoculturas a todos os restantes membros da família
E ) Proteger a criança de situações de stress ou agitação
Comentário
A vinheta clínica descreve o caso clínico de uma endocardite infecciosa. Nestes doentes,
a American Heart Association recomenda a realização de antibioticoterapia pro lática
aquando da realização de procedimentos dentários (B), uma vez que apresentam maior
risco de complicações sépticas.
Uma dieta com baixo teor de sal (A) não apresentará benefícios após a resolução do
quadro.
Por norma, o exercício físico não está contraindicado (C) a não ser que tenha havido uma
destruição extensa do músculo cardíaco ou sistema cardionector decorrente do processo
infeccioso. O mesmo se aplica a situações de stress e agitação (E).
Os restantes membros da família não se encontram em risco (D).
90. Um menino de 11 anos recorre ao Serviço de Urgência por febre 0/1

associada a edema da face. Vem acompanhado pela mãe. Como
antecedentes, refere apenas varicela e otites médias agudas frequentes
até aos 4 anos de idade. Conta que, de resto, tem sido criança saudável
até à instalação dos sintomas supracitados há cerca de 2 dias.Ao exame
físico:• Temperatura 38,8ºC• FC 100 bpm• FR 22 cpm• TA 105/72 mmHg•
Edema exuberante ao nível do olho esquerdo, com afecção das
pálpebras superior e inferior. Esclera hiperemiada. Órbita proptótica e
com limitação e dor dos movimentos oculares.• Pele e mucosas íntegras,
sem lesões• Auscultação cardiopulmonar sem alterações• Abdómen
livreQual das seguintes opções é a forma de atuação mais correta neste
caso?
A ) Explicação dos sinais de alarme à mãe, tranquilização e marcação de consulta

de follow-up dentro de 1 semana
B ) Hemograma, hemocultura, Ceftriaxone i.m. e consulta de follow-up com o

médico assistente em 24 horas
C ) Antibiótico tópico ocular durante 7-10 dias
D ) Antibioticoterapia oral durante 7-10 dias
E ) Antibioticoterapia endovenosa
Comentário
A vinheta clínica descreve o caso de uma celulite orbitária. Nas crianças, a maioria das
celulites orbitárias ocorre por extensão de uma infecção noutro local, tal como nos seios
perinasais. A sua gravidade prende-se com a possibilidade de afectar a visão da criança
ou de surgirem outras complicações, tais como trombose do seio cavernoso, meningite
ou abcesso cerebral. Como tal, requer internamento e antibioticoterapia ev (E).
Geralmente é realizada um TC ou RM para perceber a extensão da infecção e o
envolvimento dos tecidos circundantes. O tratamento consiste na drenagem cirúrgica.
91. Doente do sexo masculino, 42 anos, recorre ao Serviço de Urgência 0/1

com queixa de dor pré-cordial. Afirma que se encontrava no
supermercado quando começou a sentir uma dor forte, tipo
queimadura, na região do centro do peito, associada a palpitações e
náusea. Ele reagiu gritando por ajuda, para que alguém acionasse os
meios de assistência médica. Refere-lhe que isto já aconteceu
anteriormente, com 4 episódios semelhantes no último mês, todos em
locais diferentes, sendo que 1 deles ocorreu em casa. O doente está
visivelmente preocupado que um episódio semelhante ocorra no
trabalho, com implicações no seu estado laboral. O doente não tem
história pessoal de relevo e não toma qualquer medicação habitual mas
refere que, no passado, não tolerou bem os vários medicamentos que
experimentou. Ao exame objetivo, o doente apresenta-se com
temperatura timpânica de 37.2ºC, tensão arterial de 133/74mmHg,
frequência cardíaca de 110bpm e frequência respiratória de 20cpm. A
sua saturação periférica de oxigénio é de 99% em ar ambiente. O doente
apresenta-se trémulo e suado, perguntando repetidamente quando é
que o colocam com oxigénio suplementar e com medicação para a
dor.Realiza-se um Eletrocardiograma, que mostra taquicardia sinusal e as
análises sanguíneas revelam Troponinas negativas, níveis normais de THS
e T4 livre e sem alterações no hemograma. A análise de urina é negativa
para pesquisa de drogas.Perante o caso apresentado, qual considera ser
o melhor tratamento de longo-prazo para este doente?
A ) Alprazolam 1mg, libertação prolongada, 1 comprimido por dia e Alprazolam

0,25mg em SOS.
B ) Fluoxetina 20mg, 1 comprimido por dia.
C ) Buspirona 10mg, 2 comprimidos por dia.
D ) Terapia cognitivo-comportamental.
E ) Imipramina 25mg, 2 comprimidos por dia.
Comentário
O doente apresenta-se com sintomas compatíveis com um ataque de pânico, com cerca
de 1 mês de episódios recorrentes. Perante a perturbação de pânico, sabemos que o
tratamento de longo-prazo mais efectivo é a terapia cognitivo-comportamental, uma vez
que poderá cessar os ataques de pânico, por transpor o controlo para o doente. O
alprazolam, sendo uma benzodiazepina, é e caz no tratamento da situação aguda, mas
não deve ser usado como rotina nem por mais de 3 a 4 semanas. A Buspirona é usada no
tratamento da ansiedade generalizada, mas não tanto no tratamento da perturbação de

pânico. A uoxetina é um excelente fármaco na abordagem da perturbação de pânico,
mas no caso deste doente, com efeitos secundários a medicação, talvez não seja a
melhor opção para longo prazo. A imipramina pode aumentar a ansiedade antecipatória e
associar-se a comportamentos de evitação.
92. Mulher de 60 anos com diagnóstico de hepatite autoimune aos 30 0/1

anos e cuja biópsia inicial já documentava presença de fibrose avançada.
Tem realizado vigilância endoscópica, que na última avaliação
documentou varizes esofágicas grandes, motivo pelo qual se encontra a
realizar profilaxia primária com propranolol. Recorre ao serviço de
urgência por hematémeses desde hoje de manhã, com vómito vermelho
com cerca de 100cc de volume. Refere ainda fezes mais escuras,
desconforto abdominal, cansaço e perda de apetite recentes. Apresenta
tensão arterial 85/50 mmHg, FC 110 bpm, apirética. Abdómen distendido,
mas indolor à palpação, sem massas ou organomegalias, mas com
macicez hepática à percussão. Analiticamente, hemoglobina 8 mg/dL,
plaquetas 100 000/uL, INR 1.8, creatinina 1.3 mg/dL, BUN 40 mg/dL.Tendo
em conta o quadro clínico, qual seria o seu próximo passo?
A ) Aumentar dose de propanolol para o máximo tolerado.
B ) Iniciar fluidoterapia, perfusão de octreótido e pantoprazol.
C ) Realizar endoscopia digestiva alta
D ) Iniciar preparação para colonoscopia.
E ) Preparar laparotomia exploratória
Comentário
Trata-se de um provável caso de hemorragia digestiva alta. O primeiro passo é sempre a

estabilização hemodinâmica do doente; assim que possível, deve ser iniciada perfusão de
um vasopressor com a nidadade para os territórios mesentéricos como octreótido ou
terlipressina (pensando na hemorragia varicosa) e um inibidor da bomba de protões em
perfusão (pensando noutra etiologia como uma úlcera péptica sangrante). Deve ainda ser
programada endoscopia alta para avaliar a causa e tratar. Não esquecer: no doente
cirrótico que sangra, há indicação para iniciar antibioterapia empírica.
93. Mulher, 52 anos. Antecedentes pessoais de Diabetes mellitus tipo 2, 0/1

hipertensão arterial, hiperuricemia, dislipidemia e litíase biliar com
episódio de cólica biliar há 10 anos. Recorreu ao serviço de urgência por
dor no epigastro e hipocôndrio direito com 3 horas de evolução. Refere
ainda arrepios e calafrios. À observação, encontrava-se
hemodinamicamente estável, com temperatura timpânica 38ºC.
Mucosas coradas e hidratadas, escleróticas ictéricas. Havia dor à
palpação do quadrante superior direito do abdómen, sem evidência de
irritação peritoneal. Analiticamente, apresentava leucócitos 17 000/uL
com 88% neutrófilos, bilirrubina total 6.2 mg/dL, ALT 131 U/L, AST 230 U/L,
fosfatase alcalina 164 U/L, GGT 410 U/L, lipase 22 000U/L, PCR 37 mg/L.
Realizou ecografia abdominal, com imagem hiperecogénia intraluminal
no colédoco e dilatação da via biliar principal e intrahepáticas
bilateralmente. Pâncreas e canal de Wirsung não visualizados por
interposição gasosa.Tendo em conta o quadro clínico, qual seria a sua
abordagem?
A ) Tratamento conservador com antibioterapia de largo espectro e fluidoterapia

intensiva
B ) Realização de colangio-ressonância para confirmar a presença de cálculo e

dilatação do canal de Wirsung
C ) Dieta zero e tratamento sintomático
D ) Iniciar tratamento com ácido ursodesoxicólico
E ) Realização de CPRE, com esfincterotomia e remoção de cálculo
Comentário
Trata-se de um quadro de colangite (presença da tríade de Charcot: dor, febre, icterícia) e

pancreatite. A causa é provavelmente litiásica, pelo que terá de ser resolvida através de
CPRE, havendo indicação para realização de eventual também de colecistectomia, dada a
gravidade do quadro e probabilidade de recidiva.
94. Mulher de 35 anos recorre ao serviço de urgência com queixas de 0/1

náuseas, sonolência excessiva e dor pélvica ligeira em cólica com 2
semanas de evolução. Associado refere polaquiúria, mas sem disúria.
Apresenta antecedentes médicos de gastrite crónica e está medicada
com omeprazol desde há 1 ano. Como método contracetivo utiliza o
preservativo e não se recorda da data da última menstruação uma vez
que os seus interlúnios são irregulares, com fluxo a cada 2/3 meses. Na
avaliação dos sinais vitais apresenta-se estável hemodinamicamente
(tensão arterial 113/74 mmHg e frequência cardíaca 93 batimentos por
minutos) e apirética (T 36,8 ºC). Ao exame objetivo apresenta um
abdómen mole e depressível, indolor à palpação e timpânico à
percussão. Sinal de Murphy renal negativo. Qual é o primeiro exame
auxiliar de diagnóstico que pediria tendo em conta o quadro clínico da
utente?
A) Eco abdominal
B) Raio-X abdominal
C) Beta-HCG
D) Hemograma
E) TAC abdominal
Comentário
Pelo quadro clínico, temos como hipótese uma gravidez e para con rmar este diagnóstico
solicita-se a dosagem da hormona HCG (hormona gonadotró ca humana ou
gonadotro na coriónica) na urina ou no sangue. A HCG é uma glicoproteínas produzida
pelo sinciciotrofoblasto, com a função de prevenir a involução do corpo lúteo. A sua
produção cresce exponencialmente com o início da gravidez, sendo o dobro após cada
72h, com o seu pico entre 8 e 14 semanas. O HCG apresenta 2 subunidades, uma alfa,
comum às hormonas LH, FSH, TSH e outra beta, especí ca da gonadotro na coriónica.
Numa fase inicial, uma ecogra a abdominal pode não permitir fazer o diagnóstico de
gravidez.
95. Mulher de 28 anos recorre à consulta de ginecologia. Foi realizado na 0/1

consulta uma avaliação pélvica e citologia cervicovaginal (CCV). A
doente não tem antecedentes patológicos de relevo e tem realizado
CCV de 3 em 3 anos desde os 21 anos, sem alterações de relevo. Os
resultados da citologia mais recente demonstram células escamosas
atípicas de significado incerto (ASCUS). Tem em conta o resultado
recente da citologia, qual seria o próximo passo na abordagem clínica
desta doente?
A ) Repetir citologia cervicovaginal em 1 ano
B ) Repetir citologia cervicovaginal em 3 anos
C ) Realizar teste de HPV-DNA
D ) Realizar uma colposcopia
E ) Realizar procedimento de excisão eletrocirúrgica de alça (CAF)
Comentário
Doentes com ≥25 anos com CCV a revelar ASCUS devem realizar um teste HPV-DNA. Se o
teste HPV-DNA for positivo após um ASCUS na CCV, uma colposcopia é recomendada
para biopsia do tecido cervical. Por outro lado, caso o teste HPV-DNA seja negativo, a CCV
deve ser repetida em 3 anos.
A CCV é recomendada de 3 em 3 anos para doentes com menos 30 anos. Para doentes
com ≥30 anos, o rastreio pode ser feito a cada 3 anos ou uma combinação de CCV e HPV-
DNA a cada 5 anos.
96. Mulher de 37 anos, 3G 2P, com 27 semanas e 4 dias de gestação e 0/1

antecedentes de obesidade (IMC 32,3kg/m2), recorre à consulta de
obstetrícia de baixo risco com os resultados do estudo analítico do 2º
trimestre realizado há 1 semana. Apresenta-se assintomática, com boa
perceção dos movimentos fetais. Aumento ponderal de 4 kg desde o
início da gravidez. Está medicada com acido fólico e iodo. Apresenta os
seguintes sinais vitais: tensão arterial 120/83 mmHg, frequência cardíaca
93 batimentos por minuto; frequência respiratória de 15 ciclos por
minuto, saturação de O2 99% em ar ambiente e temperatura de 36,5
ºC;Na ecografia morfológica observa-se uma ecoanatomia sem
alterações morfológicas aparentes, uma placenta posterior localizada a
3,5 cm do orifício cervical interno e um volume de líquido amniótico
adequado. Nas análises do 2º trimestre destaca-se uma hemoglobina
12,5 g/dL, hematócrito 38%, plaquetas 246,000/mm^3, teste coombs
indireto negativo, prova tolerância oral à glicose 89 mg/dL às 0h, 179
mg/dL à 1h e 150 mg/dL às 2h, serologias negativas, ausência de
imunidade à toxoplasmose. O que poderemos concluir relativamente à
gravidez da nossa utente?
A) Gravidez sem intercorrências
B) Gravidez complicada com diabetes gestacional
C) Gravidez complicada com diabetes pré-gestacional
D) Gravidez complicada com infeção por toxoplasmose
E) Gravidez complicada com placenta prévia
Comentário
Neste caso clínico estamos perante uma grávida com antecedentes de obesidade, mas
com uma boa progressão ponderal relativamente ao seu IMC (em grávidas com IMC ≥ 30
kg/m2espera-se um aumento ponderal entre 5-9kg durante a gravidez). Encontra-se
assintomática, e sem intercorrências descritas até esta consulta. Pela ecogra a do 2ºT,
aparentemente, não se observa nenhuma alteração morfológica e pela avaliação
placentar excluímos placenta prévia uma vez que esta é de nida como uma placenta
implementada sobre o orifício interno do colo (OCI) ou próximo dele, e está encontra-se a
35 mm do OCI. Uma placenta que se estende no semento uterino inferior mas está a >
2cm do OCI designa-se por placenta de inserção baixa.
Relativamente às análises do 2º trimestre a doente mantém a não-imunidade à
toxoplasmose, por isso exclui-se infeção durante a gestação e sobre a PTOG os valores
encontram-se dentro da normalidade (glicose < 92 às 0h, <180 à 1h e < 153 às 2h). Assim
exclui-se também uma gravidez complicada com diabetes.
Assim estamos perante uma gravidez sem intercorrências até à data, que deve manter
uma vigilância obstétrica de baixo risco.
97. Uma mulher de 78 anos de idade é trazida ao serviço de urgência pela 0/1
ambulância após perda de consciência. A vizinha da doente, que a
acompanha, relata que o episódio ocorreu enquanto esta subia as
escadas do prédio após ir ao supermercado. A perda de consciência foi
transitória e ela está atualmente vígil e orientada no tempo e espaço.
Refere desde há uns meses episódios de desconforto torácico tipo
pressão com duração de minutos que alivia com a suspensão das
atividades e edema dos membros inferiores. A doente há vários anos
que recusa recorrer a serviços de saúde e nega medicação habitual.
Nega também o uso de substâncias ilícitas ou bebidas alcoólicas. Os
sinais vitais são temperatura 37,0ºC, pressão arterial 158/82mmHg,
frequência cardíaca 84/min e frequência respiratória 21/min. Ao exame
físico destaca-se sopro mesossistólico grau III/VI, mais audível no 2º
espaço intercostal direito com irradiação para as carótidas e edema
bilateral até aos joelhos. A glicemia capilar mostra 205mg/dL.Qual das
seguintes condições clínicas presentes implica pior prognóstico nesta
doente?
A ) Síncope
B ) Angina
C ) Insuficiência cardíaca congestiva
D ) Hipertensão
E ) Diabetes
Comentário
O caso anterior pretende descrever uma estenose aórtica sintomática. A maioria dos
doentes com EA pura ou predominante apresenta aumento gradual da obstrução durante
vários anos, mas não se torna sintomática até à 6ª a 8ª décadas de vida. Os sintomas
cardinais incluem síncope de esforço, angina e dispneia de esforço. Ao exame físico
destaca-se pulsus parvus et tardus, desdobramento paradoxal de S2 e S4. A presença de
insu ciência cardíaca congestiva prediz uma sobrevida média de aproximadamente 1.5
anos, enquanto que a angina e a síncope indicam uma sobrevida média de 3 anos. A
hipertensão e a diabetes mellitus não se encontram diretamente relacionadas com a
estenose aórtica e não são fatores de prognóstico tão evidentes quanto a insu ciência
cardíaca congestiva.
98. Um homem de 47 anos recorre ao serviço de urgência por quadro de 0/1

desconforto torácico e palpitações. Refere intolerância a determinados
exercícios e fadiga com cerca de um mês de evolução. Nega dispneia,
diaforese ou tonturas. Nega antecedentes pessoais e medicação
habitual. Nega hábitos tabágicos, alcoólicos ou toxifílicos. O seu pai teve
um enfarte agudo do miocárdio aos 79 anos de idade. Os sinais vitais são
temperatura 36,5°C, frequência cardíaca 140/min, frequência respiratória
13/min e pressão arterial 135/80 mmHg. Encontra-se orientado na
pessoa, no espaço e no tempo. Realiza um ECG que se encontra em
anexoQual dos seguintes estudos analíticos deve ser solicitado na
avaliação inicial deste doente?
A ) Cortisol urinário
B ) Alcoolemia
C ) Radiografia de tórax
D ) Metanefrinas urinárias
E ) TSH
Comentário
O ECG mostra brilhação auricular (FA) com resposta ventricular rápida. A FA é a arritmia
sustentada mais comum e é geralmente assintomática. No entanto, pode manifestar-se
por palpitações, intolerância aos exercícios e fadiga. Caracteriza-se por ativação auricular
desorganizada, rápida e irregular com perda de contração auricular e frequência
ventricular irregular. Nos doentes não tratados, a frequência ventricular tende a ser rápida
e variável, entre 120-160bpm. Os fatores desencadeantes agudos incluem hipertiroidismo,

intoxicação alcoólica aguda, doença aguda (TEP, EAM) e pericardite in amatória.
A FA não está associada a síndrome de Cushing, pelo que o cortisol urinário não
representa uma avaliação útil neste caso. Embora o álcool seja um fator desencadeante
de FA, o doente não apresenta sinais de intoxicação e nega hábitos etanólicos. A
radiogra a de tórax é útil na identi cação de pneumonia, no entanto esta condição não se
enquadra na apresentação clínica do doente. As crises catecolaminérgicas, em casos de
feocromocitoma, podem desencadear FA, no entanto são muito menos comuns que o
hipertiroidismo.
99. Uma doente de 48 anos de idade recorre ao consultório médico para 0/1
uma consulta de rotina anual. Ela diz que se tem sentido saudável no
último ano. Nega dispneia, sonolência diurna, cefaleias, sudorese ou
palpitações. Nega medicação habitual. Tem 155cm de altura e pesa 68kg;
IMC 28kg/m2. Os sinais vitais são temperatura 37,0°C, frequência
mmHg. O exame físico revela uma mulher obesa mas sem outras
alterações. A doente não se recorda de em qualquer altura apresentar a
pressão arterial tão elevada.Qual dos seguintes é o plano mais
apropriado para a gestão deste doente nesta altura?
A ) Referenciar a consulta de Cardiologia
B ) Iniciar tratamento com hidroclorotiazida
C ) Repetir de forma seriada a avaliação da pressão arterial e marcar nova consulta
D ) Obter uma tomografia computorizada abdominopélvica
E ) Realizar um ecocardiograma
Comentário
O diagnóstico de hipertensão arterial (HTA) de ne-se, em avaliação de consultório, como

a elevação persistente, em várias medições e em diferentes ocasiões, da pressão arterial
sistólica (PAS) igual ou superior a 140mmHg e/ou da pressão arterial diastólica (PAD)
igual ou superior a 90mmHg. Para o diagnóstico de HTA é necessário que a PA se
mantenha elevada nas medições realizadas em, pelo menos, duas diferentes consultas,
com um intervalo mínimo entre elas de uma semana. Em cada consulta deve medir-se a
PA, pelo menos duas vezes, com um intervalo mínimo entre elas de um a dois minutos.
Considerar uma terceira medição se houver uma grande discrepância entre os dois
valores iniciais medido. A medição da PA poderá ser complementada com medições
ambulatórias, seja a automedição da PA ou a medição ambulatória da PA em 24 horas,
sempre que clinicamente justi cado. Estas abordagens estão especialmente indicadas
quando valores tensionais elevados coexistem com a ausência de lesões nos órgãos alvo,
diabetes mellitus ou doença renal crónica. A hipertensão geralmente é assintomática nos
estádios iniciais, mas podem surgir complicações incluindo dispneia, cefaleias e
alterações visuais.
Nesta fase, não é necessário referenciar a consulta de Cardiologia, dado que a doente não
apresenta história e não existem sinais de alarme. O diagnóstico deve ser con rmado
antes de iniciar qualquer tratamento. A TC não é necessária nesta fase, principalmente
em doente assintomática e sem sinais de hipertensão ao exame físico. O ecocardiograma
permite avaliar a disfunção ventricular esquerda e a presença de hipertro a ventricular
esquerda, estando indicado em casos selecionados, nomeadamente quando há suspeita
elevada de cardiopatia ou evidência de disfunção cardíaca.
100. Um homem de 67 anos de idade, reformado, recorre ao médico 0/1

assistente para uma avaliação anual de rotina. Refere fadiga e anorexia
com perda ponderal de cerca de 5kg nos últimos três meses. Refere
também urinar mais vezes que o habitual, em elevada quantidade, e
necessidade beber mais água. Menciona também obstipação desde há 5
dias e consequente desconforto abdominal generalizado. A esposa
acrescenta a presença de episódios de confusão nas últimas semanas.
Os sinais vitais são temperatura 36.4ºC, pressão arterial 134/86mmHg,
frequência cardíaca 115/min, frequência respiratória 15/min e saturação
periférica de O2 99%. Ao exame físico apresenta abdómen doloroso,
sem defesa. Exame sumário de urina com cor clara sem leucócitos e
eritrócitos. Qual das seguintes provas séricas espera encontrar alterada
neste doente?
A ) Cálcio
B ) Chumbo
C ) Fosfato
D ) Potássio
E ) TSH
Comentário
O doente apresenta quadro de confusão, obstipação e aparente poliúria, provavelmente

causado por hipercalcemia. Os sintomas associados à hipercalcemia incluem fraturas,
nefrolitíase, vómitos, obstipação e alteração do estado de consciência. Existem múltiplas
etiologias possíveis para a hipercalcemia, incluindo neoplasias malignas, hipercalcemia
hipocalciúrica familiar e hiperparatiroidismo.
A avaliação do nível sérico de chumbo pode ser útil para esclarecer a suspeita de
intoxicação por chumbo, que se manifesta por confusão, obstipação e irritabilidade. É um
diagnóstico pouco comum (sem história ocupacional signi cativa, como trabalhar numa
fábrica de baterias) e não explica a aparente poliúria. A hipofosfatemia pode ocorrer na
síndrome de realimentação ou hiperparatiroidismo e apresenta-se por quadro de fraqueza,
dor muscular/ óssea, confusão e possivelmente rabdomiólise. A hipercaliémia pode
causar ondas T em pico e alargamento do QRS no ECG. A hipocaliémia também pode
apresentar alterações inespecí cas no exame físico, incluindo fraqueza. O nível de TSH é
importante na suspeita de hipotiroidismo, que se manifesta por depressão, fadiga,
aumento ponderal e obstipação. Embora exista uma sobreposição signi cativa com
hipercalcemia, a perda ponderal e a poliúria sugere hipercalcémia como etiologia mais
provável.
101. Uma mulher de 66 anos de idade recorre ao serviço de urgência 0/1

após cefaleia intensa súbita e rigidez cervical. Nega outra sintomatologia
acompanhante. Tem história de hipertensão arterial essencial, medicada
com lisinopril e mal controlada. Os sinais vitais são: temperatura 36,5ºC,
pressão arterial 154/92mmHg, frequência cardíaca 96/min, frequência
respiratória 18/min e saturação de oxigénio 97%. O exame neurológico
não mostra alterações. Realiza uma tomografia computorizada que
evidência hemorragia subaracnoideia e um ECG, tal como mostra a
figura. Qual dos seguintes distúrbios eletrolíticos este doente tem maior
probabilidade de desenvolver?
A ) Hipercaliémia
B ) Hipernatrémia
C ) Hipomagnesémia
D ) Hiponatrémia
E ) Hipocaliémia
Comentário
A doente apresenta quadro de cefaleia intensa com TC- CE a demonstrar hemorragia

subaracnoideia (HSA) e ECG com inversões profundas e amplas da onda T (padrão "onda
T AVC"). A HSA geralmente apresenta-se com cefaleia súbita intensa e pode ser
diagnosticada com TC-CE que demonstra hemorragia no espaço subaracnoide ou com
punção lombar que revela xantocromia no LCR. A hiponatrémia após HSA é relativamente
comum. Desenvolve-se geralmente dentro de 10 dias após a apresentação inicial. As duas
causas de hiponatremia na HSA incluem SIADH ou cerebral salt wasting.
A hipercaliémia apresenta ondas T apiculadas e alargamento do complexo QRS no ECG e
desenvolve-se mais frequentemente em doentes com insu ciência renal. A
hipermagnesémia manifesta-se por sonolência e diminuição dos re exos e é comum na
insu ciência renal e em doentes sob tratamento para a preeclampsia/eclampsia. A
hipernatrémia é comum em casos de desidratação. A resposta celular à hipernatrémia
crónica predispõe esses doentes ao desenvolvimento de edema cerebral e convulsões
durante a hidratação excessivamente rápida. A hipocaliémia manifesta-se por fraqueza
muscular e prolongamento do QT e ondas U proeminentes no ECG.
102. Uma menina de 8 anos de idade é observada em consulta de 0/1

Pediatria Geral por quadro de febre e dor na face com 2 dias de
evolução. A mãe refere que nas últimas 2 semanas a filha tem estado
“constipada”, mas há 2 dias o quadro agravou começou a ter febre alta
(39ºC), rinorreia purulenta bilateral, dor facial e tosse durante o dia. Não
tem antecedentes relevantes, à exceção de rinite alérgica sazonal, que
controla com anti-histamínicos. As vacinas estão atualizadas de acordo
com o PNV.Ao exame físico, a criança apresenta bom estado geral,
temperatura timpânica 37ºC, FC 90 bpm e FR 24 cpm. A pele e mucosas
estão íntegras, coradas e hidratadas. A orofaringe está normal, os canais
auditivos estão patentes e as membranas timpânicas não apresentam
alterações. Após a instilação de um descongestionante tópico pôde
constatar-se a presença de um exsudado purulento ao nível do meato
médio.A auscultação cardiopulmonar está normal. O exame neurológico
sumário não apresenta alterações.Qual é o diagnóstico mais provável?
A ) Abcesso cerebral
B ) Sinusite do seio maxilar
C ) Infeção estreptocócica da orofaringe
D ) Sinusite esfenoidal
E ) Otite média aguda
Comentário
Os seios maxilares e etmoidais apresentam uma dimensão que faz com que possam
desenvolver-se infecções (sinusites) desde a infância. Os seios frontais raramente são
grandes o su ciente para vir a causar infecções até aos 6-10 anos de idade. Os seios
esfenoidais não se desenvolvem até aos 3-5 anos.
Geralmente uma “constipação” com 10-14 dias de duração, associada a febre e dor facial
é sugestiva de rinossinusite. Ao exame objectivo geralmente observa-se uma rinorreia
purulenta que drena do meato médio nas sinusites maxilares (B), frontais e etmoidais
anteriores. Pus no meato superior indica sinusite dos seios esfenoidais (D) ou etmoidais
posteriores. A sinusite esfenoidal geralmente não causa dor facial nem drenagem
purulenta com origem no meato médio.
O abcesso cerebral (A) é muito pouco provável uma vez que não há sintomas
neurológicos. A infecção estreptocócica (C) geralmente causa odinofagia, orofaringe
in amada e hiperemiada, sem outros sinais de infecção respiratória superior.
A criança pode ter, concomitantemente com a rinossinusite, uma otite média aguda (E),
mas a otoscopia não revela quaisquer alterações sugestivas da patologia.
103. Mulher de 34 anos, 1G P0, grávida de 31 semanas recorre ao Serviço 0/1

de urgência por perda de líquido amniótico e contracções uterinas
dolorosas, constantes, com duração de cerca de um minuto uma
frequência crescente (três nos últimos 10 minutos). A gestação decorreu
sem intercorrências até à data, cumprindo a sua vigilância em contexto
de cuidados de saúde primários. Admitido início de trabalho de parto,
pelo que a mulher foi de imediato transferida para o bloco de partos,
onde este acabou por decorrer sem intercorrências. No entanto, o
recém-nascido era pequeno para a idade gestacional e aos 60 minutos
de vida apresentava uma glicose sérica de 20 mg/dL (valor de referência
> 40 mg/dL). Tendo em conta o quadro clínico, qual seria a causa mais
provável para a hipoglicémia deste recém-nascido?
A ) Reservas insuficientes de nutrientes
B ) Imaturidade das glândulas supra-renais
C ) Imaturidade da glândula pituitária
D ) Excesso de insulina
E ) Deficiência de glucagon
Comentário
As reservas de glicogénio e de tecido adiposo estão diminuídas nos recém-nascidos

prematuros (A), principalmente naqueles que são considerados pequenos para a idade
gestacional. As reservas são insu cientes para as necessidades energéticas,
nomeadamente após a interrupção do fornecimento de glicose materna.
O dé ce de cortisol (B) ou de hormona do crescimento (C) são causas raras de
hipoglicémia neonatal.
O excesso temporário de insulina (D) é comum em lhos de mães diabéticas, mas raro em
casos em que esta patologia não está presente.
A hipoglicémia associada ao dé ce de glucagon (E) é uma condição raríssima.
104. Um menino de 8 meses é levado a uma consulta de Pediatria Geral 0/1

pelo pai, que acha que o comprimento do pénis do filho não é adequado
à sua idade.A criança nasceu de parto eutócico às 40 semanas com
4200g de peso e teve alta às 48 horas de vida. Esteve sob aleitamento
materno exclusivo até aos 4 meses de vida e atualmente alimenta-se
também de leite de fórmula e alimentos sólidos. Toma ainda suplementos
de vitamina D.O pai conta que a criança consegue comer bolachas de
forma autónoma, segura num brinquedo e resiste quando tentam retirá-
lo das suas mãos, transfere objetos de uma mão para a outra, responde
ao estímulo verbal, palra e imita sons e senta-se sem apoio. Ainda não
começou a andar.Ao exame físico:• Peso no P95• Comprimento no P50•
Perímetro cefálico no P50• Bom estado geral, bem-disposto, sem
alterações ao exame objetivo sumárioQual das seguintes opções é o
primeiro passo mais apropriado no acompanhamento desta criança?
A ) Consulta de Cirurgia Pediátrica
B ) Avaliação do comprimento do pénis após retracção da pele e do tecido adiposo

adjacente ao eixo peniano
C ) Ecografia abdominal para identificar a eventual presença de útero e ovários
D ) Restringir a ingestão de leite de fórmula para promover a perda de peso da

criança
E ) Quantificação dos níveis de testosterona sérica
Comentário
Não é incomum os meninos com algum excesso de peso apresentarem um pénis

“escondido”, com forma e comprimento adequados quando se retrai a pele e tecido
adiposo adjacentes (B). Se, mesmo após esta manobra, o pénis apresentar um
comprimento demasiado pequeno para a idade, deve ser iniciada uma investigação
etiológica mais aprofundada e de acordo com os achados da história clínica e exame
físico.
105. Um menino de 4 anos é visto em consulta de Pediatria por rash 0/1

pruriginoso. Os pais referem que a criança tem este problema cutâneo
“desde sempre” (sic). Contam que durante o 1º ano de idade o rash
predominava na face mas, com o passar do tempo, começou a
desenvolver-se de forma intensa nas pregas de flexão dos joelhos e dos
cotovelos. Referem ainda agravamento com o frio e durante os meses de
Inverno.Os pais negam antecedentes pessoais e familiares relevantes. O
menino apresenta um desenvolvimento psicomotor e estaturoponderal
adequado.Ao exame físico:• Criança alerta, bem disposta, comunicativa•
Rash maculopapular eritematoso, altamente pruriginoso • Algumas
lesões de coceiraQual dos seguintes é o tratamento mais adequado
desta patologia?
A ) Champô e sabão de carvão mineral
B ) Pomada antifúngica tópica
C ) Tratamentos com laser UV
D ) Corticóides tópicos
E ) Antibioticoterapia tópica
Comentário
O eczema atópico é uma dermatite crónica que geralmente ocorre em crianças com
antecedentes pessoais ou familiares de atopia. Apresenta-se como lesões exantemáticas
papulovesiculares, eritematosas, que com o tempo progridem para uma dermatite
descamativa e liqueni cada. Dos 3 meses aos 2 anos de idade, o rash atinge
principalmente as bochechas, pulsos e couro cabeludo. Dos 2 aos 12 anos de idade, o
rash afecta as superfícies extensoras dos braços e pernas e o pescoço. O prurido é
bastante intenso e pode levar a lesões de coceira que sobreinfectam e/ou liqueni cam. O
tratamento inclui evicção de produtos dermatológicos irritantes para a pele, hidratantes e
emolientes cutâneos, e corticóides tópicos (D). Os inibidores da calcineurina tópicos são
o tratamento de segunda linha. Os anti-histamínicos podem ser úteis no alívio do prurido.
Produtos com carvão mineral (A) podem ajudar, mas não são tão e cientes. Os
tratamentos com laser (C) são mais utilizados na psoríase. Os antifúngicos tópicos (B)
são apropriados para o tratamento de tinhas. Antibióticos tópicos (E) são utilizados na
eventualidade de uma sobreinfecção.
106. Uma jovem de 26 anos recorre a consulta com o seu médico de 0/1
família para avaliação global de saúde. Encontra-se preocupada com
uma sensação de aperto e queimadura na região da garganta sempre
que ingere refeições copiosas, pensando que terá algum tipo de doença
do esófago, como cancro, uma vez que o seu tio também teve. De
antecedentes pessoais, destaca-se síndrome do intestino irritável e
obstipação crónica. A sua medicação atual inclui suplementos proteicos,
ómega 3 e 6 e um complexo multivitamínico. Além das queixas referidas
inicialmente, a utente diz-lhe que se encontra preocupada com o seu
desempenho na faculdade e tem receio de não conseguir passar de ano.
Recentemente, teve nota negativa num exame o que lhe causou grande
angústia. Refere também que, além de tudo isto, a sua vida amorosa se
encontra afetada, tendo bastante medo que o seu namorado a deixe. A
utente sempre pensou que iria ser uma grande médica assim que
terminasse o seu curso de medicina, mas neste momento sente-se uma
pessoa terrível e incapaz. Conforme a consulta decorre, a jovem acaba
por dizer que se sente culpada pela morte do seu avô, há cerca de 1 ano,
revendo várias vezes na sua cabeça o seu funeral. Quando questionada,
refere que tem problemas em dormir, pelo que tem andado a tomar
também comprimidos de melatonina. Refere-lhe ainda que tem rezado
todos os dias, de 4 em 4h, na expectativa de que isso vá tornar a sua vida
mais fácil. Perante o caso clínico apresentado, qual é a hipótese
diagnóstica mais provável?
A ) Perturbação Aguda de Stress.
B ) Depressão.
C ) Perturbação de Ansiedade Generalizada.
D ) Perturbação Obsessivo-Compulsiva.
E ) Perturbação de Stress Pós-Traumático.
Comentário
A doente apresenta-se com sintomas sugestivos de uma perturbação de ansiedade

generalizada, dada a excessiva ansiedade e preocupação com múltiplos temas, não
relacionados entre si, com mais de 6 meses de evolução. Uma das características são
também os medos (que a doente apresenta) e as alterações do sono. De facto, a
perturbação aguda de stress e o stress pós-traumático poderiam ser pensados, mas a
verdade é que se desenvolvem geralmente dentro de 1 mês após um evento stressante
(aqui, eventualmente a morte do avô). A doente não tem comportamentos especí cos de
perturbação obsessivo-compulsiva nem apresenta sintomas sugestivos de depressão,

como humor deprimido, alterações do apetite. Salvaguarda-se que, eventualmente, uma
perturbação de ansiedade mantida no tempo poderá resultar num episódio depressivo,
mas, nesta fase, a hipótese mais provável parece ser a de ansiedade generalizada: para
todos os eventos e esferas da sua vida.
107. Doente do sexo feminino, 20 anos. Sem antecedentes pessoais ou 0/1

familiares de relevo. Recorreu ao seu médico de família por queixas de
cansaço com alguns meses de evolução, com desconforto abdominal
pós-prandial associado. Tendo em conta o quadro clínico, o médico
pediu uma avaliação analítica que detectou uma anemia microcítica
(Hemoglobina 11 g/dL), não acompanhada de alteração da função renal,
elevação de transaminases ou marcadores de colestase, mas com
aumento dos anticorpos anti-transglutaminase IgA. Tendo em conta o
quadro clínico, qual seria o seu próximo passo?
A ) Pedir genotipagem HLA-DQ2/DQ8
B ) Realizar Endoscopia digestiva alta, com biópsias antrais
C ) Sugerir dieta com restrição de glúten
D ) Sugerir dieta com restrição de lactose
E ) Iniciar ferro oral
Comentário
Num doente jovem, a elevação de anticorpos anti-tTG sugere fortemente o diagnóstico de

doença celíaca. O diagnóstico baseia-se na correlação da clínica, serologia e biópsia. De
facto, recomenda-se a realização de biópsias em adultos com suspeita de doença celíaca,
mas são biópsias duodenais, não gástricas. Quanto à genotipagem, não é necessária para
o diagnóstico.
108. Doente do sexo feminino, 25 anos. Recorre ao seu médico de família 0/1
por queixas de epigastralgias com 1 mês de evolução, que surgem 2 a 3
horas após as refeições e que por vezes a acordam durante a noite. Por
alívio com as refeições, tem comido demais e ganho peso, o que tem
tido um importante impacto negativo na sua auto-estima. Sem náuseas,
diarreia ou outra sintomatologia associada. Refere que há cerca de 1
anoo, teve um quadro clínico semelhante onde se documentou uma
serologia para o H. pylori positiva. Na altura fez tratamento com
esomeprazol, com melhoria do quadro. À sua observação, a doente está
normotensa, normocárdica e apirética. Refere ligeiro desconforto à
palpação abdominal profunda mas não regista alterações no restante
exame objetivo.Tendo em conta o quadro clínico, qual a sua melhor
abordagem?
A ) Repetir serologia para H. pylori
B ) Pedir Endoscopia digestiva alta
C ) Pedir teste respiratório H. pylori
D ) Iniciar tratamento com esomeprazol
E ) Iniciar tratamento com esomeprazol, claritromicina e amoxicilina, com posterior

teste de erradicação expiratório
Comentário
Sendo uma doente jovem e sem fatores de risco, as queixas (sugestivas de úlcera
duodenal) são provavelmente enquadráveis na infeção crónica por H. Pylori. Neste caso,
pode-se fazer tratamento de erradicação do HP, com posterior teste de erradiação. Se os
sintomas persistirem, deve ser ponderada avaliação endoscópica. A terapêutica isolada
com inibidor da bomba de protões pode permitir melhoria sintomática, mas se não houver
erradicação da bactéria, é provável que o quadro recorra.
109. Mulher de 51 anos recorre aos cuidados de saúde primários por 0/1
vários episódios de insónias nas últimas semanas. Além disso, refere
episódios transitórios mas recorrentes de sensação súbita de calor e
diaforese tanto durante o dia como à noite. Refere que estes episódios
noturnos influenciam o seu padrão de sono normal e que durante o dia
sente-se embaraçada pela diaforese excessiva associada à sensação de
calor. Acrescenta que nos últimos meses não tem tido relações sexuais
com o marido pela dispareunia e secura vaginal apresentadas. A doente
mostra-se muito perturbada com esta situação.Ao exame objetivo, a
doente encontra-se estável hemodinamicamente (tensão arterial 134/77
mmHg; frequência cardíaca de 97 batimentos por minutos) e apirética ( T
36,8 ºC). No estudo analítico verifica-se os seguintes resultados: FSH 60
mIU/mL; Estradiol 32 pg/mL; Progesterona 0,1 ng/mL; LH 45 mIU/mL;
testosterona livre 2,5 ng/dL Qual das seguintes opções é a maior fonte de
estrogénio da nossa doente?
A) Glandulas adrenais
B) Tecido adiposo
C) Glandulas bartholin
D) Glandulas mamárias
E) Ovários
Comentário
A doente apresenta-se com afrontamentos, insónias, dispareunia e uma rácio elevado

FSH/LH, o que é consistente com a menopausa. Durante a menopausa, tecido adiposo é o
responsável pela grande maioria dos níveis séricos de estrogénio.
Ovários produzem estrogénios e progesterona. No entanto, à medida que a idade avança,
os ovários vão perdendo esta função e deixam de ser a fonte principal da produção de
estrogénios.
Glândulas adrenais produzem mineralocorticoides, glucocorticoides e androgénios. Não
são diretamente responsáveis pela produção de estrogénios.
Glândulas de bartholin são 2 glândulas adjacentes ao introito vaginal. Secretam muco que
lubri ca a vagina, mas vão perdendo esta capacidade com o avançar da idade. Não são
responsáveis pela produção de estrogénios.
Glândulas mamárias estão localizadas no tecido mamário feminino e produzem leite
materno. Não são responsáveis pela produção de estrogénios.
110. Mulher de 22 anos, recorre ao serviço de urgência com dor 0/1

abdominal e lombar severa em cólica com 3 dias de evolução.
Acrescenta que no mês passado sentiu uma sintomatologia semelhante,
mas de menor intensidade. Não apresenta antecedentes patológicos de
relevo e nega cirurgias prévias. É sexualmente ativa, e utiliza preservativo
como método de contraceção. Está a menstruar desde anteontem.
Apresenta os seguintes sinais vitais: tensão arterial 107/65 mmHg;
frequência cardíaca 83 batimentos por minutos; temperatura 36,4 ºC. Ao
exame abdominal observa-se abdómen mole e depressível, sem defesa,
indolor à palpação. Ao exame pélvico não revela massas anexiais nem
dor à mobilização do colo uterino. Qual das seguintes opções é o
A ) Adenomiose
B ) Apendicite
C ) Gravidez ectópica
D ) Leiomioma
E ) Dismenorreia primária
Comentário
A doente apresenta-se com um exame físico normal e dor abdominal e lombar severa que
ocorre mensalmente, sugerindo uma dismenorreia primária
Dismenorreia primária apresenta-se habitualmente com dor abdominal e lombar severa
em cólica que interfere nas atividades da vida diária, e com um exame objetivo normal. A
pato siologia relaciona-se com o aumento da produção/sensibilidade às prostaglandinas
2a. O tratamento inicial consiste em AINES como ibuprofeno ou naproxeno. Para
sintomas refratários aos AINDES, contracetivos orais podem ser uma opção. Algum
sintoma associado ou exame abdominal/pélvico alterado ou corrimento vaginal anormal
deve levar a um estudo adicional.
Opção A): Adenomiose pode apresenta-se com um útero aumentado e doloroso e
associa-se a menorragia
Opção B): Apendicite apresenta-se com dor abdominal QID que pode ser provocada com
palpação direta ou palpação no quadrante inferior esquerdo (sinal Rovsing). Pode
inicialmente apresentar-se com náusea vómitos e dor periumbilical.
Opção C): Gravidez ectópica apresenta-se em mulheres com falha do período menstrual e
com dor abdominal focal e sensibilidade anexial. Este diagnóstico é possível em doentes
sexualmente ativas que não usam contraceção. Apesar da doente poder ter falhas no uso
do preservativo, os sintomas não focais que apresentou no mês passado não suportam
este diagnóstico.
Opção D): Leiomioma apresenta-se com menorragia e com o aumento assimétrico do
útero ao exame objetivo.
111. Mulher de 29 anos, 1G 0P, recorre à primeira consulta de obstetrícia 0/1

desde que fez o teste de gravidez. Pela data da última menstruação
encontra-se com 12 semanas e 2 dias de gestação. É saudável e foi
submetida a uma apendicectomia laparoscópica há 5 anos. Nega
consumo de tabaco, álcool, drogas ilícitas e comportamentos sexuais de
risco. Nega história de viagens recentes mas que está a pensar, daqui a 1
mês, viajar para França para passar o Natal com a família. Nega
antecedentes patológicos na família. Está medicada com ácido fólico e
iodo. Apresenta-se assintomática, hemodinamicamente estável (tensão
arterial 105/63 mmHg, frequência cardíaca 85 batimentos por minuto) e
apirética. A frequência cardíaca fetal é de 148 batimentos por minuto. O
seu grupo sanguíneo é B Rh negativo e está não imune à rubéola e
toxoplasmose. Qual das seguintes opções é a recomendação mais
apropriada nesta consulta de obstetrícia?
A ) Realizar a vacina da rubéola
B ) Realizar a prova de tolerância à glicose oral
C ) Realizar vacina do vírus influenza
D ) Realizar vacina PPSV23 (polissacarídea pneumocócica)
E ) Realizar imunoglobulina anti-D
Comentário
A vacina contra o vírus in uenza (vacina da gripe) encontra-se disponível durante a época
gripal – entre os meses de outubro e março. As mulheres grávidas devem vacinar-se a
partir das 12 semanas de gestação, depois de passado o período em que o risco de
aborto espontâneo é maior. Mulheres grávidas com uma infeção por in uenza tem maior
probabilidade de doença severa, particularmente no 3º trimestre. Vacina inativada contra
o in uenza é recomendada a todas as mulheres grávidas durante a época de gripe
Opção A): vacina contra a rubéola é uma vacina viva atenuada e está contraindicada na
gravidez. A falta de imunidade à rubéola apresentada pela gravida coloca-a em risco de
infeção com a possibilidade do feto adquirir malformações tais como ducto arterioso
patente e cataratas. O que se recomenda à gravida é evitar ações que aumentem o risco
de contrair o vírus e ser vacinada após a gravidez.
Opção B): A prova de tolerância à glicose oral permite fazer o rastreio de diabetes
gestacional, mas apenas é realizada entre as 24 e 28 semanas de gestação.
Opção D): Vacina PPSV23 está indicada a doentes com ≥ 65 anos ou adultos (19-64 anos)
com certas condições de alto risco, o que não é o caso da nossa grávida.
Opção E): Imunoglobulina anti-D deve ser administrada a mães Rh negativas que podem
estar grávidas de um feto Rh positivo. Esta administração deve ser efetuada pelas 28
semanas de gestação.
112. Uma mulher de 72 anos de idade recorre ao médico de família por 0/1
agravamento das queixas de dispneia e desconforto torácico
intermitente desde há cerca de 6 meses. Refere que antes conseguia
caminhar perfeitamente de sua casa até ao supermercado e que
ultimamente a mesma caminhada lhe desperta esses sintomas.
Menciona também precordialgia constante com início no dia anterior.
Tem história de hipertensão arterial essencial, dislipidémia e
osteoartrose da anca. Encontra-se medicada com lisinopril, amlodipina,
atorvastatina e diclofenac. Os sinais vitais são temperatura 36,8ºC,
pressão arterial 152/81mmHg, frequência cardíaca 90/min e frequência
respiratória 15/min. Ao exame físico destaca-se pulso arterial periférico
com aumento lento e pico tardio e sopro mesossistólico grau III/VI, mais
audível no 2º espaço intercostal direito. A doente é encaminhada para o
serviço de urgência. Realiza um ECG tal como mostra a figura. As
enzimas cardíacas encontram-se negativas. O ecocardiograma revela
valvular aórtica com 0.8cm2, velocidade média de jato transvalvular
aórtico de 4.28m/s e gradiente médio de 67mmHg. Qual dos seguintes é
o próximo passo mais apropriado na gestão desta doente?
A ) Cessação de exercício físico e terapêutica com beta-bloqueantes
B ) Terapêutica com doses elevadas de estatinas e ácido acetilsalicílico
C ) Encaminhar para Cirurgia Cardíaca para substituição valvular aórtica
D ) Terapêutica com inibidores da enzima conversora de angiotensina e beta-

bloqueantes
E ) Vigilância ativa com monitorização com ecocardiograma
Comentário
A doente apresenta sinais e sintomas de estenose aórtica (EA) grave. Os sintomas

cardinais incluem síncope de esforço, angina e dispneia de esforço. Ao exame físico
destaca-se pulsus parvus et tardus, desdobramento paradoxal de S2 e S4. O ECG mostra
sinais de HVE, padrão de sobrecarga do VE com infra ST, inversão da onda T em DI, aVL,
V5 e V6 e desvio esquerdo do eixo. Uma vez que surjam sintomas há indicação de
substituição valvular. O ecocardiograma con rma neste caso EA grave. A valvuloplastia
aórtica percutânea por balão tem sido usada com sucesso como ponte para cirurgia em
doentes com disfunção grave VE e choque que não toleram cirurgia. A substituição
valvular aórtica transcateter é realizada em adultos com alto risco ou risco cirúrgico
proibitivo.
A cessação de exercício físico e beta-bloqueantes é a terapêutica indicada na
miocardiopatia hipertró ca e não na estenose aórtica. A terapêutica com doses elevadas
de estatinas e ácido acetilsalicílico é importante no processo de aterosclerose. Apesar da
aterosclerose estar envolvida na patogénese da EA, as estatinas e o ácido acetilsalicílico
não têm papel no tratamento da EA sintomática. A terapêutica com inibidores da enzima
conversora de angiotensina e beta-bloqueantes apresenta impacto na mortalidade em
doentes com insu ciência cardíaca congestiva, mas no caso da EA grave, a terapêutica
médica apresenta um papel limitado. A vigilância ativa para detetar o início dos sintomas
e a realização de ecocardiogramas seriados para avaliar redução da função do ventrículo
esquerdo é uma estratégia adequada na gestão de doentes com EA assintomática.
113. Um homem de 63 anos de idade, internado após cirurgia de 0/1

revascularização do miocárdio dois dias antes em contexto de enfarte
agudo do miocárdio, inicia toracalgia de novo. O doente relata resolução
total da dor torácica anteriormente sentida após a cirurgia até então.
Refere que a dor agrava com a inspiração profunda e em decúbito dorsal
e alivia quando se senta. Tem como antecendentes pessoais doença
coronária, diabetes mellitus do tipo 2, hipertensão arterial e dislipidemia.
Está medicado com metoprolol, insulina, pantoprazol e ácido
acetilsalicílico (100mg) diariamente. Os sinais vitais são temperatura
36,5°C, frequência cardíaca 90/min, frequência respiratória 13/min e
pressão arterial 145/82 mmHg. A auscultação pulmonar é normal. O
exame cardíaco revela frequência cardíaca regular e rítmica. Realiza ECG
tal como mostra a figura. Qual das seguintes alternativas é a abordagem
inicial mais apropriada?
A ) Aspirina
B ) Janela pericárdica
C ) Pericardiectomia
D ) Pericardiocentese
E ) Prednisona
Comentário
Um doente que desenvolve dor torácica do tipo pleurítica com alívio na posição sentada 1
a 4 dias após cirurgia de revascularização cardíaca e apresenta ECG com elevação difusa
do segmento ST e depressão do segmento PR deve levantar a hipótese de pericardite
aguda após enfarte agudo do miocárdio. Em geral, essa complicação pode ser tratada
com aspirina (650mg, 4id).
A janela pericárdica está indicada em doentes estáveis com derrame pericárdico
volumoso recorrente ou persistente, principalmente com ecocardiograma evidenciando
sinais de tamponamento iminente, após pericardiocentese. A pericardiectomia está
indicada em casos de recorrências múltiplas, frequentes, incapacitantes e contínuas por
mais de 2 anos, não sendo a melhor abordagem inicial na pericardite aguda. A
pericardiocentese imediata é a abordagem mais adequada no tratamento do
tamponamento cardíaco. Trata-se de um procedimento emergente para estabilização do
doente. Os glucocorticoides, nomeadamente a prednisona, suprimem as manifestações
clínicas em doentes após falência dos anti-in amatórios; no entanto, os glucocorticódes e
os anti-in amatórios não esteroides (exceto aspirina) devem ser evitados no período pós-
enfarte agudo do miocárdio, pois podem di cultar a resolução do enfarte, aumentar o
risco de ruptura do enfarte, aumentar a resistência vascular coronária e diminuir o uxo
para o miocárdio isquémico.
114. Um homem de 62 anos de idade, motorista de pesados vem à 0/1

consulta de rotina anual. Menciona aumento da frequência urinária e
marcada noctúria (relata cerca de 3 a 4 vezes por noite) com
agravamento progressivo desde há 2 anos. Menciona também
progressão com urgência miccional, com perda de urina em algumas
ocasiões, esforço abdominal para urinar e sensação de esvaziamento
incompleto. Não apresenta febre, disúria, dor abdominal, lombar ou
hematúria macroscópica. Nega antecedentes de infeções urinárias,
uretrites ou traumatismos recentes. Dos antecedentes pessoais
destaca-se colecistectomia aos 53 anos de idade. Não toma medicação
habitualmente. O exame físico revelou próstata aumentada de volume,
de consistência duro-elástica, móvel com limites bem definidos e
indolor.Qual das seguintes alternativas deve ser considerada como
potencial complicação da presente condição clínica?
A ) Adenocarcinoma da próstata
B ) Hidronefrose
C ) Carcinoma da bexiga
D ) Prostatite
E ) Nefrolitíase
Comentário
O caso acima pretende descrever os sintomas e sinais característicos da hiperplasia

benigna da próstata (HBP). A HBP é a neoplasia mais comum no homem e está
intimamente relacionada com o envelhecimento. O diagnóstico presuntivo é
essencialmente clínico e caracteriza-se pela apresentação de sintomatologia do aparelho
urinário inferior (lower urinary tract symptoms – LUTS). Os LUTS classi cam-se em
sintomas obstrutivos/ de esvaziamento (jato fraco, intermitência ou esforço miccional),
irritativos/ de armazenamento (urgência miccional, aumento da frequência urinária e
noctúria) e sintomas pós-miccionais (esvaziamento incompleto e gotejo pós miccional).
Ao longo do tempo, a pressão retrógrada causada pela HBP pode causar hidronefrose e
consequente insu ciência renal. Os doentes com HBP apresentam risco aumentado de
desenvolver infeções do trato urinário, mas não de adenocarcinoma da próstata. Todas as
opções à exceção da hidronefrose não apresentam associação com a HBP. Apesar da
litíase vesical estar associada a HBP, a nefrolitíase não está.
115. Um homem de 64 anos de idade recorre ao hospital de dia de 0/1

Oncologia por quadro de náuseas e vómitos associado a fraqueza
muscular. Tem história de leucemia linfocítica crónica atualmente sob
quimioterapia com fludarabina por transformação em leucemia
prolinfocítica. Ao exame físico destacam-se adenopatias difusas
bilateralmente, diminuição da força muscular simétrica em ambos os
membros e arreflexia bilateral. A avaliação analítica encontra-se em
curso e realiza um ECG tal como pode ser observado na figura abaixo. A
par da estabilização cardíaca, qual das seguintes farmacoterapias é a
mais adequada nesta fase?
A ) Salbutamol
B ) Alopurinol
C ) Furosemida
D ) Rasburicase
E ) Poliestireno sulfonato de sódio
Comentário
O caso descreve um doente sob quimioterapia que apresenta ECG com ondas T
apiculadas característico de hipercaliémia.
A síndrome de lise tumoral resulta em hipercaliémia, hiperuricemia, hiperfosfatémia e
hipocalcemia. A hipercaliémia manifesta-se por náuseas, vómitos, dor abdominal,
arre exia, fraqueza muscular, parestesias e ECG com ondas T apiculadas, perda de ondas
P e/ou complexos QRS largos. Além do gluconato de cálcio para estabilização cardíaca, o
tratamento inicial da hipercaliémia sintomática deve incluir um beta-agonista, insulina e
glicose ou bicarbonato de sódio. Os diuréticos de ansa promovem a perda urinária de
potássio. No entanto não causam uma redução imediata no potássio sérico em
comparação com agentes que trocam potássio intracelular. O poliestireno sulfonato de
sódio promove a remoção de potássio pelo trato gastrointestinal. Apresenta efeito lento
sobre a concentração plasmática de potássio, não sendo útil no tratamento agudo da
hipercaliémia. O alopurinol pode ser usado como pro laxia da nefropatia aguda do urato;
no entanto, não tem benefício quando a síndrome de lise tumoral já se encontra instalada.
A rasburicase pode ser usada para reduzir rapidamente o ácido úrico sérico na síndrome
de lise tumoral estabelecida. No entanto, para este doente com alterações no ECG, a
hipercaliémia é o desequilíbrio eletrolítico prioritário e deve ser tratado urgentemente.
116. Doente do sexo masculino, 35 anos, recorre ao médico por queixas 0/1
de astenia, suores nocturnos e prurido com cerca de um mês de
evolução. Nega antecedentes pessoais ou medicação habitual. Os sinais
vitais não apresentam alterações. À observação, apresenta numerosas
linfadenopatias indolores e de consistência sólida, na região
supraclavicular, escalenos, infraclavicular e axilar. Foi pedida uma
avaliação analítica, que não demonstrou alterações, e uma radiografia de
tórax, que demonstrou linfadenopatias hilares. Tendo em conta esta
vinheta clínica, qual considera ser a melhor abordagem a este doente?
A ) Vigilância dentro de 1-2 meses
B ) Biópsia ganglionar excisional
C ) Aspiração por agulha fina ganglionar
D ) Trial com corticóides
E ) Doseamento enzima conversora de angiotensina
Comentário
As características destas adenopatias (localização supraclavicular e escalena, indolor e

de consistência dura) são sugestivas de malignidade, estando indicada a realização de
uma biópsia e não sendo correcto atrasar a marcha diagnóstica (alínea A). A aspiração
por agulha na (alínea C), não deve ser o primeiro procedimento, uma vez que
frequentemente o diagnóstico requer mais tecido, atrasando o diagnóstico de nitivo. As
excepções são em casos de nódulos da tiróide e perante a con rmação de recidivas,
quando o diagnóstico já é conhecido; Os corticóides (alínea D) não devem ser usados
pelo seu efeito linfolítico, podendo atrasar o diagnóstico de uma neoplasia; O nível sérico
da ECA (alínea E) poderá sugerir o diagnóstico de uma sarcoidose, mas também se pode
encontrar aumentado noutras doenças granulomatosas, não sendo sensível nem
especí co o su ciente para ser utilizado como teste diagnóstico inicial.
117. Uma criança de 18 meses é observada no Serviço de Urgência 0/1

Pediátrica por tosse e dificuldade respiratória. A avó conta ter acordado
de madrugada com a tosse da neta, que descreve como “tosse de cão”,
e refere que esta se encontrava com dificuldades na inspiração, com
estridor audível.A avó menciona ainda história de uma infeção
respiratória nos 2 dias anteriores à instalação do presente quadro clínico,
com rinorreia, obstrução nasal, espirros e tosse seca. Nega outros
antecedentes relevantes e o plano de vacinação está atualizado.Ao
exame objetivo:• Temperatura 38.4ºC• FC 90 bpm• FR 24 cpm• Pele e
mucosas íntegras, coradas e hidratadas, sem lesões• Otoscopia sem
alterações bilateralmente• Tórax simétrico e equiexpansível; movimentos
ventilatórios normais. Observa-se tiragem intercostal e adejo nasal.
Tosse laríngea.• Auscultação cardíaca normalQual é o próximo passo
mais apropriado na gestão deste caso?
A ) Administração de salbutamol e corticoterapia sistémica durante 5 dias
B ) Intubação imediata e instituição de antibioterapia
C ) Monitorização da hipóxia e desidratação
D ) Adrenalina nebulizada e dose única de corticóides
E ) Realização de broncoscopia rígida
Comentário
A afecção da laringe e da porção extratorácica da traqueia resulta no estridor inspiratório

que a criança apresenta, muito característico das laringotraqueobronquites. A via aérea
extratorácica tende a colapsar durante a inspiração, produzindo o estridor já referido. O
tratamento é sintomático; uma dose única de corticóides é a terapêutica indicada.
Contudo, constatou-se que, quando associada a adrenalina nebulizada, os sintomas e a
necessidade de permanência no hospital diminuíam (D).
Pelo contrário, as doenças das vias aéreas intratorácicas produzem di culdade na
expiração, sibilância, prolongamento do tempo expiratório e sinais de “air-trapping” no
raio-X torácico. Por exemplo: asma, cuja terapêutica inclui broncodilatadores de curta
acção e corticoterapia 5 dias (A), ou bronquiolites, cujo tratamento é conservador (C).
A intubação e instituição de antibioterapia (B) estão indicadas nos casos de epiglotite,
que podem ser graves.
A broncoscopia rígida (E) seria útil perante um caso de aspiração de corpo estranho, que
causaria uma assimetria nos movimentos respiratórios.
118. Os pais de uma adolescente de 17 anos contam ao médico 0/1

assistente, em consulta agendada no âmbito do Programa Nacional de
Saúde Infantil e Juvenil, que a filha não dorme o suficiente. Referem que
fica acordada a utilizar o computador ou o telemóvel até às 2h da
madrugada e, durante a semana, acorda às 6h30, acabando por ficar
muito sonolenta durante o dia. Ao sábado e domingo geralmente dorme
até ao meio-dia.Os pais contam que já tentaram retirar o computador e o
telemóvel à adolescente após o jantar, mas que esta acabava por
adormecer à mesma hora. Referem estar preocupados com os hábitos
de sono da filha.Qual das seguintes opções é o aconselhamento mais
sensato a oferecer à família?
A ) Os adolescentes não necessitam de tantas horas de sono quanto os adultos
B ) O efeito da puberdade no ciclo da melatonina provoca um atraso no início do

sono
C ) Independentemente da preocupação dos pais, a maioria dos adolescentes atinge

um número de horas de sono adequado
D ) A sonolência diurna é a manifestação óbvia do número de horas de sono

insuficiente
E ) As horas de sono do fim-de-semana deverá equilibrar o balanço semanal

negativo
Comentário
Um adolescente necessita, em média, de 9 horas de sono, mas a maioria obtém apenas 7

horas.
As alterações inerentes à puberdade causam um atraso no ciclo normal do sono (B), o
que signi ca que os adolescentes tipicamente preferem car acordados até mais tarde e,
simultaneamente, dormir até mais tarde. Contudo, as aulas têm início de manhã cedo, o
que faz com que os adolescentes não durmam o número de horas adequado (C).
O facto de dormirem até mais tarde ao m-de-semana não resolve os sintomas de
privação do sono crónica (E), tais como sonolência diurna, desatenção, di culdades de
concentração e labilidade emocional. No entanto, a sonolência diurna nem sempre
signi ca que o adolescente não está a conseguir atingir o número de horas de sono
su ciente (D); existem outras condições médicas (apneia do sono, fármacos) que podem
causar fragmentação do sono e, consequentemente, sonolência durante o dia.
119. A Guadalupe, de 6 anos, é levada pelo pai ao Serviço de Urgência 0/1

Pediátrica por febre que não ultrapassa os 38ºC, dor abdominal tipo
cólica e rash generalizado com 24 horas de evolução. O pai refere que a
menina tem sido saudável e não apresenta antecedentes relevantes
prévios à instalação do quadro. Nega outros sintomas, tais como
vómitos, diarreia, alterações comportamentais ou contacto com pessoas
doentes. As vacinas estão em dia.Ao exame físico:• Temperatura 38ºC•
FC 105 bpm• FR 18 cpm• TA 98/60 mmHg• Bom estado geral. Alerta,
activa, bem disposta.• Pele: lesões maculopapulares eritematosas e
petéquias difusas, nomeadamente na região glútea e membros
inferiores. Mucosas hidratadas, sem lesões.• Auscultação
cardiopulmonar sem alterações.• Abdómen mole e depressível, sem
organomegálias palpáveis.Avaliação analítica:• Hb 13,8 g/dL• Ht 43%•
Leucócitos 8000/mm3• Neutrófilos 60%, 1% formas imaturas• Linfócitos
39%• Plaquetas 140000/mm3Urina II:• 30 eritrócitos/campo• Proteinúria
2+Fezes:• Pesquisa de sangue nas fezes positiva. Qual das seguintes
opções corresponde ao mecanismo fisiopatológico que mais
provavelmente explica este quadro?
A ) Vasculite mediada por IgA
B ) Infecção bacteriana
C ) Maus tratos
D ) Infiltração cutânea blástica
E ) Distúrbio da coagulação
Comentário
A apresentação clínica corresponde a um quadro de Púrpura de Henoch-Schonlein (A),

uma vasculite sistémica de pequenos vasos de causa desconhecida. O diagnóstico é
clínico. É a vasculite mais comum nas crianças. Esta patologia caracteriza-se por:
• Lesões cutâneas purpúricas
• Artrite das grandes articulações (joelhos, cotovelos, tornozelos)
• Sintomas gastrointestinais (dor abdominal tipo cólica, vómitos, sangue nas fezes)
• Afecção renal com hematúria e proteinúria - manifestação mais grave da doença.
Apesar do envolvimento renal resolver com o tratamento na maioria das crianças,
algumas desenvolvem nefrite crónica.
Uma infecção bacteriana meningocócica (B) e uma leucemia com in ltração cutânea (D)
devem fazer parte do diagnóstico diferencial, uma vez que ambas podem cursar com
púrpura, mas nesses casos as crianças raramente apresentam bom estado geral e
avaliações analíticas inocentes.
Maus tratos (C) e distúrbios da coagulação, nomeadamente hemo lia, geralmente
apresentam equimoses e não petéquias.
120. Um jovem universitário de 23 anos é trazido ao Serviço de Urgência. 0/1

Os seus amigos, que o acompanham, relatam que estava numa festa e
que viram o amigo ingerir uma substância desconhecida na festa. Cerca
de duas horas depois o jovem apareceu desorientado, a suar bastante e
bastante enérgico. O jovem terá tido uma convulsão na ambulância que
o trouxe para o hospital. Não se apuram antecedentes médico-
cirúrgicos, apesar de se encontrar medicado com Fluoxetina por um
Episódio Depressivo, não fazendo outra medicação. A temperatura é de
39ºC, TA: 170/96 mmHg, FC: 123 bpm. Ao exame encontra-se
desorientado, tenso, com a face ruborizada, diaforético com tónus
muscular híper-reflexivo. Ainda não existem mais resultados do estudo
analítico, mas o estudo analítico revelou Sódio 129 mmol/L.Qual das
seguintes substâncias poderá ser causadora desta condição?
A ) Cannabis
B ) Diazepam
C ) MDMA
D ) Haloperidol
E ) Fenobarbital
Comentário
A MDMA (Ectasy) é uma anfetamina sintética com atividade dopaminérgica,

noradrenérgica e serotoninérgica. É utilizada sobretudo em festas para aumentar a
euforia, aumentar a sociabilidade, empatia e desejo sexual. A sua intoxicação pode causar
hipertensão, taquicardia, hipertermia e síndrome serotoninérgico (desregulação
autonómica, febre alta, alteração do estado mental e convulsões) com hiponatremia.
Neste caso combinar o MDMA com fármacos serotoninérgicos (como a Fluoxetina)
aumenta o risco de síndrome serotoninérgico.
A resposta A é incorrecta pois a intoxicação por Cannabis é caracterizada por euforia,
risos inapropriados, letargia, alterações da percepção e aumento de apetite. A taquicardia
e hipertensão podem ocorrer, mas são raras. Além disso, a cannabis não é habitualmente
ingerida, mas sim fumada.
A resposta B e F são incorrectas pois habitualmente a intoxicação por benzodiazepinas
(Diazepam) e barbitúricos (Fenobarbital) levam a disartria, ataxia e sedação. Estas
substâncias baixam a frequência cardíaca e funcionam como anticonvulsivantes e não
pro-convulsivantes.
A toma excessiva de haloperidol associa-se a um aumento de sedação e diminuição da
tensão arterial e frequência cardíaca. Além disso não é uma substância tipicamente
usada nestes contextos.
121. Doente do sexo feminino, 25 anos, com antecedentes pessoais 0/1

irrelevantes, recorre ao Serviço de Urgência com queixas de dor no
peito. Afirma que esteve a visitar o seu namorado no hospital e que, há
cerca de 10 minutos, desenvolveu dor no peito associada a suores,
palpitações, náuseas e arrepios. Aparenta estar muito nervosa e afirma
estar com medo de morrer. Ao exame objetivo, encontra-se
taquicárdica, hipertensa e taquipneica. Realiza-se um ECG que se
demonstra totalmente normal, à exceção de taquicardia sinusal. As
análises obtidas mostram função tiroideia normal e urina sem quaisquer
alterações.Perante o caso apresentado, qual é a melhor abordagem
imediata para a doente?
A ) Morfina, suplementação de oxigénio, nitroglicerina, aspirina, beta-bloqueante,

IECA e heparina.
B ) Alprazolam, tranquilização da doente e técnica de abrandamento da respiração.
C ) Salbutamol 2 inalações.
D ) Fluoxetina 20mg.
E ) Terapia cognitivo-comportamental.
Comentário
A doente apresenta-se com sintomas típicos de ataque de pânico, con rmado pela
ausência de alterações nos exames complementares pedidos. Nesta situação, a
terapêutica “de crise” inclui uma benzodiazepina com início de ação rápido, o
acompanhamento da doente no sentido de a fazer sentir-se segura e o controlo da
respiração. Não existe evidência de que se trate de um ataque de asma, uma vez que
existe outra causa para a taquipneia. Não existe, igualmente, evidência de um enfarte
agudo do miocárdio. As restantes respostas poderiam ser equacionadas para a
abordagem a médio e longo prazo da situação, mas não na fase aguda, pelo seu início de
ação mais lento.
122. Homem, 30 anos, sem seguimento médico regular, desconhecendo 0/1

antecendentes médicos. É levado ao serviço de urgência por quadro
com 3 dias de evolução de icterícia mucocutânea de novo. Os
acompanhantes referem comportamento bizarro recente, com alteração
do ciclo sono-vigilía e hetero-agressividade, para além de noção de
aumento do perímetro abdominal. Ao exame objetivo, doente
emagrecido, ictérico, com rubor malar e ascite de moderado volume.
Desorientado e com discurso incoerente, com tremor bilateral dos
pulsos à dorsiflexão. Analiticamente, bilirrubina total 20 mg/dL, AST 800
e ALT 1000 U/L, FA 150 U/L, INR 3,1. Do estudo etiológico, não parece
haver exposição a fármacos, drogas ou produtos de ervanária, e não há
registo de consumo etanólico marcado no passado. Foram então
pedidas serologias virais que detectaram: AgHBs +, anti-HBs -, anti-
HBc+, DNA HBV 400 000 cópias/mL, anti-HCV positivo e HCV RNA < 15.
Tendo em conta o quadro clínico, qual seria o seu próximo passo?
A ) Paracentese evacuadora
B ) Internamento em unidade com monitorização contínua e início de tratamento

dirigido com prednisolona 60 mg/d
C ) Internamento em unidade com monitorização contínua e sinalizar o caso para

possível transplante
D ) Internamento em Psiquiatria
E ) Realização de TC-Crânio encefálica de urgência
Comentário
Perante este caso clínico devemos excluir a possibilidade de gravidez ectópica ou aborto
(amenorreia 3 meses seguida de metrorragia dolorosa). Neste contexto, para excluir uma
gravidez desconhecida devemos pedir um teste de gravidez. Todas as restantes opções
podem ser opção dependendo dos resultados do teste de gravidez que se deve realizar
em primeiro lugar.
123. Um homem de 35 anos recorre à sua consulta no centro de saúde. 0/1

Refere ser saudável e nega tomar qualquer medicação habitual. Nega
ainda hábitos alcoólicos ou tabágicos. Está preocupado porque sabe que
na família existe uma história de doença de fígado, que não sabe
especificar. “Só sei que os meus primos parecem estar sempre
bronzeados (…) e que agora o médico já nem um gelado os deixa comer”
(sic). Tendo em conta o quadro clínico, fez umas análises “de rotina” no
exterior, onde se destacava: hemoglobina 16 g/dL, plaquetas 250 000/uL,
AST 40 U/L, ALT 50 U/L, FA 100 U/L, bilirrubina 1.0 mg/dL, ferritina 400
ug/L, saturação da transferrina 50%. Ao exame objectivo o doente
estava assintomático. Tendo em conta o quadro clínico e laboratorial,
qual seria a sua abordagem?
A ) Testar mutações C282Y e H63D
B ) Iniciar quelação de ferro com penicilamina
C ) Realizar flebotomia
D ) Pedir biópsia hepática para exclusão de cirrose
E ) Pedir ecografia abdominal para exclusão de carcinoma hepatocelular
Comentário
Trata-se de uma provável hemocromatose hereditária. Este diagnóstico pode ser

con rmado através do estudo genético. A biópsia permite avaliar a presença de depósitos
de ferro hepáticos, mas não é obrigatória para diagnóstico. O tratamento passa (quando
necessário) por ebotomia. As ebotomias (que podem chegar a ser semanais) devem
idealmente ser realizadas após avaliação dos outros órgãos possivelmente afetados pela
sobrecarga de ferro, nomeadamente excluindo doença endocrinológica (diabetes,
hipotiroidismo) e cardíaca.
A penicilamina não estaria recomendada neste caso, dado ser utilizada na Doença de
Wilson para quelação do cobre.
124. Mulher de 54 anos, 2G 2P, recorre à consulta de ginecologia por 0/1

afrontamentos, fadiga, insónia e alterações do humor desde há 1 mês.
Associado refere secura vaginal provocando dor durante as relações
sexuais. Tem como antecedente patológico dislipidemia, controlada com
sinvastatina. Sem outras patologias conhecidas. Tem um antecedente
cirúrgico de histerectomia após hemorragia pós-parto. Sinais vitais:
Tensão arterial 126/79 mmHg; Frequência cardíaca 84 batimentos por
minuto; Apirética. Exame Ginecológico: Observa-se atrofia vulvovaginal
ligeira, sem outras alterações de relevo. A doente deseja medicação para
o controlo dos sintomas apresentados. Tendo em conta o quadro clínico
da utente, qual das seguintes opções seria o tratamento mais adequado?
A ) Terapia de substituição hormonal com estrogénio isolado
B ) Terapia de substituição hormonal com estroprogestativo
C ) Terapia de substituição hormonal com progestativo isolado
D ) Paroxetina
E ) Gabapentina
Comentário
A doente apresenta sintomas sugestivos de menopausa. O objetivo da HT é aliviar os

sintomas da doente com a dose mais baixa, produzindo o menor número de efeitos
secundários. Existem 2 principais regimes terapêuticos de HT:
• Estrogénio contínuo com ciclos de progestina
• Estrogénio com progestina em baixa dose diários.
A terapia de primeira linha inclui um composto de estrogénio. A progesterona é
adicionado aos regimes de estrogénio pelo seu efeito protetor contra displasia
endometrial. Como esta doente foi histerectomizada em consequência de uma
hemorragia pós-parto, não havia necessidade de adicionar progesterona ao tratamento
com estrogénios.
Assim a opção 1 é a correta.
Opção B): terapia estroprogestativa seria a indicada para uma doente sem histerectomia
prévia.
Opção C): Não existe benefício para tratar os sintomas da menopausa com progesterona
isolada
Opção D): Inibidores seletivos da recaptação de serotonina são uma alterantiva, mas não
são primeira linha no tratamento dos sintomas da menopausa.
Opção E): Gabapentina é uma alternativa, mas não é primeira linha no tratamento dos
sintomas da menopausa.
125. Mulher de 27 anos, 1G 0P, grávida de 36 semanas recorre ao serviço 0/1

de urgência com cefaleias e dor abdominal com 1 dia de evolução. Nega
perda de sangue ou líquido amniótico pela vagina. Refere boa perceção
dos movimentos fetais. Nega antecedentes médicos de relevo. Fez o
seguimento da gravidez no seu centro de saúde e no obstetra privado,
até ao momento sem intercorrências descritas. Nos sinais vitais observa-
se temperatura de 37 ºC, tensão arterial de 168/105 mmHg, frequência
cardíaca de 90 batimentos por minuto, frequência respiratória de 16
ciclos por minuto e saturação O2 de 98% em ar ambiente. Antes de ser
efetuado o exame objetivo a doente apresenta uma convulsão, que
resolveu espontaneamente após 60 segundos. Qual das seguintes
opções é a melhor abordagem a ter nesta grávida após os
acontecimentos descritos?
A ) Diazepam, magnésio e monitorização contínua
B ) Magnésio e monitorização contínua
C ) Magnésio e cesariana
D ) Magnésio e labetalol
E ) Nifedipina e cesariana
Comentário
A doente apresenta-se com uma gestação com >20 semanas associada a hipertensão,
cefaleias, dor abdominal e uma convulsão, sugerindo o diagnóstico de eclâmpsia. Nestes
casos, deve-se dar prontamente magnésio IV e realizar o parto do feto.
A pré-eclâmpsia tipicamente ocorre em grávidas com > 20 semanas com hipertensão e
proteinúria, bem como sinais de atingimento de orgãos como cefaleias, visão turva e dor
abdominal. Se a doente apresentar convulsões, faz-se o diagnóstico de eclâmpsia. O
tratamento consiste em magnésio para a abordagem da convulsão e terminar a gravidez.
Posteriormente a tensão arterial poderá ser tratada com labetalol.
Opção A): Está incorreta uma vez que é necessário terminar a gravidez após um
diagnóstico de eclampsia e o diazepam (funciona como anticonvulsionante) não seria
necessário uma vez que a convulsão estava resolvida.
Opção B): As abordagens nesta opção são insu cientes. É necessário terminar a gravidez.
Opção D): Magnésio e labetalol são apropriados para a neuroprotecção e abordagem da
elevação tensional. No entanto, é necessário terminar a gravidez.
Opção E): O magnésio tem um importante efeito neuroprotetivo no tratamento da pré-
eclâmpsia severa e eclâmpsia. Logo seria necessário a administração deste fármaco.
126. Mulher de 35 anos, 3G 2P (2 partos eutócicos), recorre à consulta de 0/1

obstetrícia após ter realizado em casa um teste beta-HCG na urina com
resultado positivo. Refere que ela e o marido estavam a tentar engravidar
nos últimos 5 meses. É saudável e nega antecedentes cirúrgicos. Não
apresenta história de doenças sexualmente transmissíveis, uso de
drogas endovenosas, transfusões de sangue ou viagens recentes. A
ecografia transvaginal é consistente com um saco gestacional com 7
semanas. Está medicada com acido fólico e iodo desde que pretende
engravidar. Qual das seguintes serologias de rastreio devem ser
realizadas nas análises de 1º trimestre desta grávida?
A) HIV, hepatite B e hepatite C
B) HIV, sífilis e hepatite B
C) HIV, sífilis e N. gonorrhea
D) HIV, sífilis, N. gonorrhea e C. trachomatis
E) HIV, sífilis, hepatite B, N. gonorrhea e C. trachomatis
Comentário
Todas as mulheres grávidas devem ser rastreadas para HIV, sí lis e hepatite B. É
recomendado o rastreio da Hepatite C, N. gonorrhea e C. trachomatis em indivíduos de
alto risco. HIV sí lis e hepatite B são consideradas uma prioridade pelos outcomes graves
em recém-nascidos de mães portadores dessas infeções.
127. Uma criança do sexo masculino de 3 anos de idade é trazida ao 0/1

pediatra pela mãe devido a uma história de alteração do comportamento
relativamente ao habitual e cansaço fácil durante as atividades da escola.
A mãe diz: “A educadora disse-me que ele se tem cansado, muitas vezes,
mesmo com episódios de falta de ar enquanto brinca e corre no recreio
com as outras crianças. Eu notei também que, ultimamente, ele está mais
parado e tem comido menos.”. A mãe refere ter estado em negação
perante a gravidez até ao último trimestre por ter apenas 21 anos, sendo
esta mal vigiada. Os sinais vitais são temperatura 37,2ºC, pressão arterial
98/73mmHg, frequência cardíaca 98/min e frequência respiratória 21/min.
Ao exame objetivo, destaca-se sopro holossistólico grau III/VI ao longo
do bordo esternal esquerdo. Perante este achado, a criança foi
encaminhada para consulta de Cardiologia Pediátrica.Qual das seguintes
hipóteses é o diagnóstico mais provável?
A ) Tetralogia de Fallot
B ) Ducto arterial patente
C ) Comunicação interventricular
D ) Comunicação interatrial
E ) Coartação da aorta
Comentário
Uma criança de 3 anos, aparentemente saudável até então que inicia dispneia de esforço
e fadiga, bem como apresenta ao exame físico um sopro holossistólico levanta a hipótese
de comunicação interventricular (CIV). A CIV é um dos mais comuns de todos os defeitos
cardíacos congénitos. O espectro clínico é variável, desde encerramento espontâneo
(crianças com CIV de pequenas dimensões) a insu ciência cardíaca ou morte na infância.
Inicialmente, o shunt esquerdo-direito leva a obstrução vascular pulmonar, levando a
hipertensão pulmonar. Ao longo do tempo, pode haver reversão do shunt, condição
denominada como síndrome de Eisenmenger.
A tetralogia de Fallot manifesta-se tipicamente por cianose durante períodos de stress
(choro, ansiedade). O ducto arterial patente (DAP) é comum em doentes com infeção por
rubéola. O sopro característico do DAP é contínuo em maquinaria com acentuação
telessistólica no bordo superior esquerdo do esterno. Os doentes com comunicação
interauricular (CIA) são geralmente assintomáticos e apresentam um sopro
mesossistólico e desdobramento amplo e xo de S2. A maioria das crianças e jovens
adultos com coartação isolada e discreta são assintomáticos. A hipertensão das
extremidades superiores e a marcada diminuição ou atraso dos pulsos femorais sugerem
o diagnóstico. Um sopro mesossistólico no espaço interescapular esquerdo também
pode estar presente.
128. Um homem de 82 anos, residente com a sua esposa numa aldeia 0/1
remota da região de Trás-os-Montes e Alto Douro, inicia dor torácica
retrosternal intensa associada a sudorese intensa enquanto se
encontrava em repouso no sofá a ver televisão após o jantar. Tem história
médica de dislipidémia e doença arterial periférica. Apresenta hábitos
tabágicos (35 unidades maço-ano). Por ausência de resolução da dor
após mais de meia hora a esposa decide ligar de imediato para a
emergência médica. Quando o veículo de emergência médica chega,
cerca de uma hora após o início dos sintomas, é declarado o óbito no
local.Qual é a causa de morte mais provável neste caso?
A ) Insuficiência de bomba
B ) Fibrilhação ventricular
C ) Ruptura de aneurisma ventricular
D ) Tamponamento cardíaco
E ) Síndrome de Dressler
Comentário
O caso acima descrito trata-se de uma apresentação de enfarte agudo do miocárdio. Os

doentes sob risco mais alto de desenvolver enfarte agudo do miocárdio. incluem aqueles
com múltiplos fatores de risco coronários. A mortalidade é aproximadamente quatro
vezes superior em doentes idosos. A maioria das mortes ocorridas fora do hospital são
por brilhação ventricular – a maioria das mortes ocorre nas primeiras 24 horas após o
início dos sintomas e, mais de metade ocorre na primeira hora. A insu ciência de bomba
é a principal causa de morte hospitalar por enfarte agudo do miocárdio. Os aneurismas
ventriculares geralmente ocorrem semanas a meses após o enfarte agudo do miocárdio.
O tamponamento cardíaco é uma causa menos comum de morbimortalidade após
enfarte agudo do miocárdio. A síndrome de Dressler é uma doença autoimune que leva a
pericardite brinosa semanas a meses após a ocorrência de enfarte agudo do miocárdio.
129. Uma mulher caucasiana de 32 anos de idade recorre ao serviço de 0/1

urgência por dor intensa tipo cólica no flanco esquerdo com irradiação
para a região inguinal ipsilateral com agravamento progressivo nas
últimas horas associada a náuseas e vómitos. Refere também disúria e
urgência miccional. Tem como antecedentes obesidade submetida a
cirurgia de bypass gástrico há 2 anos e apendicectomia com 9 anos de
idade. É sexualmente ativa, utilizando método de barreira como
contracetivo. Os sinais vitais são: temperatura 37,5ºC, pressão arterial
153/81mmHg, frequência cardíaca 87/min, frequência respiratória 17/min
e IMC 32. Ao exame objetivo destaca-se dor à palpação do flanco
esquerdo. O exame sumário de urina mostra eritrocitúria, sem
leucocitúria e nitritos negativos. Apresenta diagnóstico imunológico da
gravidez negativo.Qual o método imagiológico de eleição no estudo da
condição clínica apresentada?
A ) Radiografia simples do aparelho urinário
B ) Urografia endovenosa
C ) Ecografia transvaginal
D ) Tomografia computorizada sem contraste
E ) Laparoscopia exploradora
Comentário
O caso anterior pretende descrever a clássica cólica renal. Esta caracteriza-se por uma
dor intensa, tipo cólica, referida ao anco, muitas vezes associada a náuseas e vómitos. À
medida que o cálculo desce ao longo do ureter, a dor desloca-se do anco para a fossa
ilíaca, região inguinal e, eventualmente grandes lábios. Quando o cálculo se encontra no
ureter distal ou na junção vesico-ureteral, podem estar presentes sintomas de
armazenamento do aparelho urinário inferior. Os doentes submetidos a cirurgia bariátrica
apresentam muitas vezes hiperoxalúria, o que confere um risco aumentado de formação
de cálculos de oxalato de cálcio. Este facto deve-se provavelmente ao aumento da
absorção de oxalato após a cirurgia. A TC sem contraste apresenta alta sensibilidade na
identi cação de cálculos, mesmo de ácido úrico (radiolucentes) e ureterais, além de
evidenciar sinais secundários de uropatia obstrutiva (hidronefrose, aumento do volume
renal e densi cação da gordura perirrenal/periureteral). A radiogra a simples apresenta
menor sensibilidade, mesmo em cálculos radiopacos e não dá informação quanto à
obstrução. A urogra a intravenosa foi até há pouco tempo o método imagiológico de
eleição para determinar o tamanho e a localização dos cálculos; no entanto envolve a
administração endovenosa de material de contraste potencialmente alérgico e com ligeira
nefrotoxicidade. A ecogra a transvaginal pode ser útil quando há suspeita de gravidez
ectópica ou massas anexiais. A doente apresenta diagnóstico imunológico da gravidez
negativo, sem sinais de doença in amatória pélvica e a apresentação clínica é mais
consistente com nefrolitíase. A laparoscopia exploradora é um método invasivo e neste
caso há exames imagiológicos úteis para a orientação da doente antes de submeter a

doente a riscos e complicações desnecessários.
130. Uma mulher de 59 anos de idade é seguida em consulta de 0/1

Nefrologia no contexto de doença renal crónica com cerca de 10 anos de
evolução secundária a hipertensão arterial não controlada. Na última
avaliação analítica destacava-se: Hb 8.4g/dL (VGM 91.1fL, CMHG 33,5
x10g/L), fósforo 6,0mg/dL, PTHi 337.70pg/mL (VR 12-65 pg/mL), ácido
úrico 3.7mg/dL, BUN 70mg/dL, creatinina 5.13 mg/dL, tendo-lhe sido
proposto o início de hemodiálise. Recorre à consulta para planeamento
de acesso vascular.Tendo em conta o prognóstico deste doente, qual
dos seguintes patologias se associa a maior morbimortalidade?
A ) Acidente vascular cerebral
B ) Hipercaliemia
C ) Infeção
D ) Doença cardiovascular
E ) Neoplasias
Comentário
As principais etiologias de doença renal crónica são a diabetes mellitus e a hipertensão

arterial. Normalmente, quando não é efetuado um controlo adequado da glicémia e da
pressão arterial, veri ca-se um declínio progressivo da função renal. As doenças
cardiovasculares são a principal causa de morbimortalidade em todos os estádios da
DRC, bem como a principal causa de morte nos doentes em diálise, independentemente
da modalidade. Outras causas menos comuns são infeção e neoplasias. O AVC é comum
em doentes em HD, mas tende a causar mais morbilidade do que mortalidade. Os doentes
em hemodiálise raramente apresentam hipercaliémia, portanto, tornando-se também uma
opção menos provável.
131. Doente do sexo masculino, 70 anos, com antecedentes de 0/1

hipertensão arterial, medicado com losartan. A sua última avaliação
analítica, pedida pelo médico assistente, revelou:• Hemoglobina 9.1 g/dL•
Hematócrito 31%• VCM 89fL• HCM 32pg• Ferro 31μ/dL• Ferritina
350ng/mL• Capacidade total de fixação de ferro 190μp/dL (valores
referência 250-370). Tendo em conta esta avaliação analítica, que outra
patologia considera mais provável este doente ter?
A ) Défice de B12
B ) Talassemia minor
C ) Perda de sangue pelo sistema digestivo
D ) Deficiência pancreática exócrina
E ) Polimialgia reumática
Comentário
A avaliação analítica revelou uma anemia normocítica (VCM 89fL) normocrómica (HCM
32 pg), com uma diminuição do ferro, mas com ferritina alta e capacidade total de xação
do ferro diminuída, é típica da anemia da doença crónica, como por exemplo, a polimialgia
reumática.
Relativamente às outras alíneas, a de ciência da vitamina B12 (alínea A) tipicamente
manifesta-se através de anemia macrocítica; a talassemia por anemia microcítica (alínea
B); a perda de sangue (alínea C) a anemia ferropénica, com valores baixos de ferritina; a
de ciência pancreática exócrina (alínea D) associa-se a dé ce de absorção de vitaminas
lipossolúveis.
132. Um menino de 2 anos é observado no Serviço de Urgência Pediátrica0/1

por sialorreia e recusa alimentar. A família relata episódio único de tosse
intensa, que surgiu de forma aguda e que resolveu após alguns minutos,
após o qual surgiram os sintomas de sialorreia intensa e recusa alimentar.
Nega antecedentes pessoais relevantes. Ao exame objectivo:• Bom
estado geral• Temperatura 37.1ºC• FC 100 bpm• FR 21 cpm• Pele e
mucosas íntegras, coradas e hidratadas, sem lesões• Sialorreia; nariz
patente, sem rinorreia• Otoscopia sem alterações bilateralmente•
Auscultação cardiopulmonar sem alterações• Extremidades não
edemaciadas e sem hipocratismo digital. Qual dos seguintes meios
auxiliares de diagnóstico poderá dar mais informação na identificação da
causa do problema?
A ) Exame contrastado com bário
B ) Raio-X ântero-posterior e lateral das vias aéreas superiores
C ) Teste do suor
D ) Raio-X abdominal
E ) Raio-X torácico nas incidências ântero-posterior e lateral
Comentário
Uma obstrução esofágica por brinquedos ou alimentos não é uma situação em comum na
infância. Na maior parte das vezes os objectos cam alojados abaixo do músculo
cricofaríngeo, ao nível do arco aórtico. Inicialmente, após a ingestão, criança apresenta
engasgamento, tosse, sialorreia e as xia. Mais tarde surge dor, recusa alimentar
(principalmente para alimentos sólidos) e dispneia. O diagnóstico é feito através da
história clínica e por exames radiográ cos se o objeto for radiopaco.
Um exame contrastado (A) seria útil na suspeita de re uxo gastroesofágico grave, que
poderia manifestar-se com sintomas respiratórios prolongados e não agudos.
A obstrução da via aérea por um corpo estranho poderia ter uma apresentação
semelhante, com resolução associada ao alojamento do objecto a um nível mais baixo
nas vias aéreas. Contudo, a recusa alimentar e a sialorreia não são características desta
situação, para a qual uma radiogra a AP e lateral das vias aéreas superiores (B) teria
utilidade.
O teste do suor (C) é utilizado para o diagnóstico de Fibrose Quística, que causa sintomas
numa fase mais precoce da vida.
O raio-X abdominal (D) poderia revelar um corpo estranho a jusante do estômago ou
evidências da sua passagem; no entanto não seria útil como teste inicial para identi car a
causa dos sintomas que surgiram de forma aguda associados à recusa alimentar.
133. Um menino de 5 anos recorre ao Serviço de Urgência Pediátrica por 0/1

claudicação. A mãe nega quaisquer sintomas associados, tais como
febre, vómitos, alterações do trânsito gastrointestinal ou alterações do
comportamento. Refere apenas uma infecção respiratória alta na
semana anterior, que aparentemente resolveu.Ao exame físico:•
Temperatura 36.8ºC• FC 101 bpm• FR 18 cpm• TA 92/58 mmHg• Pele e
mucosas coradas e hidratadas, sem exantemas nem lesões de
continuidade• Auscultação cardiopulmonar sem alterações. Abdómen
livre.• Articulações com amplitude de movimentos e mobilidade passiva
e activa mantidas. Dor ligeira à manipulação da anca direita.• Objectiva-
se claudicação com a deambulação• Raio-X das ancas sem alterações
bilateralmenteAvaliação analítica:• Hemoglobina 14.2 g/dL• Hematócrito
41.5%• Leucócitos 7500/mm3• Neutrófilos 49%, 0% formas imaturas•
Linfócitos 51%• Plaquetas 138000/mm3• Taxa de sedimentação
eritrocitária 23 mm/s• PCR 9 mg/L. Qual das seguintes opções é o
processo fisiopatológico mais provável subjacente a esta
sintomatologia?
A ) Isquemia articular
B ) Inoculação directa de microrganismos no espaço intra-articular
C ) Infecção articular por disseminação hematogénea de bactérias
D ) Infiltração de blastos leucémicos na articulação
E ) Inflamação articular transitória
Comentário
A sinovite transitória da anca (STA) (E) é uma patologia de etiologia desconhecida,

autolimitada, que geralmente ocorre em crianças entre os 2 e os 6 anos de idade. O
sintoma mais comum é claudicação com dor associada. A contagem leucocitária e a taxa
de sedimentação eritrocitária podem estar normais ou apenas ligeiramente elevadas. É
um diagnóstico de EXCLUSÃO, e a artrite séptica e osteomielite devem ser sempre
convenientemente excluídas. A realização de uma artrocentese pode ser útil ao
diagnóstico.
A isquémia articular por doença de Legg-Calvé-Perthes (A) consiste na osteonecrose
avascular idiopática da cabeça do fémur quando a sua irrigação é interrompida; a causa é
muitas vezes desconhecida. A faixa etária mais tipicamente afetada está compreendida
entre os 2 e os 12 anos (média 6-7 anos) e a incidência no sexo masculino é 4-5 vezes
superior. A sintomatologia inclui claudicação sem dor, podendo no entanto surgir dor na
face anterior da coxa, região inguinal ou joelho. A avaliação laboratorial é normal.
A artrite séptica (B e C) pode ocorrer por inoculação directa do espaço intra-articular ou
por disseminação hematogénea através da epí se óssea - osteomielite - com posterior
afecção do espaço articular. Esta patologia requer intervenção urgente para preservar a
mobilidade da articulação. Geralmente apresenta-se com dor articular e febre. O
diagnóstico geralmente requer exames de medicina nuclear, uma vez que as alterações na
radiogra a geralmente só surgem após uma semana de doença. A contagem leucocitária,
a taxa de sedimentação eritrocitária e PCR estão tipicamente aumentadas.
Uma leucemia (D) pode manifestar-se com sintomas a nível osteoarticular (dor,
claudicação, edema articular). Contudo, geralmente surgem também sinais e sintomas de
anemia, trombocitopénia, linfadenopatias e hepatoesplenomegália.
134. O Rui vai à consulta dos 6 anos acompanhado pelos pais. A mãe 0/1
menciona que o menino tem sofrido bullying e tem sido gozado pelos
colegas da escola por frequentemente perder o controlo esfinctérico e
defecar involuntariamente nas calças. Esta situação começou a ocorrer
quase diariamente há cerca de 3 meses. O primeiro episódio ocorreu há
cerca de 1 ano e meio, e a frequência tem aumentado. Quando
questionado, o Rui diz que “não sabe que tem vontade de ir à casa de
banho”.Os pais referem que o Rui aprendeu a controlar os esfíncteres
com cerca de 2 anos de idade, sem dificuldade. Nasceu de um parto
distócico de termo, sem complicações, não apresenta antecedentes
relevantes e não faz qualquer medicação habitual. O desenvolvimento
estaturoponderal e psicomotor são adequados à idade.Ao exame físico:•
Apirético, normotenso, normocárdico, sem sinais de dificuldade
respiratória,• Pele e mucosas íntegras• Auscultação cardiopulmonar sem
alterações• Abdómen mole e depressível, indolor, sem organomegálias
palpáveis• Toque rectal: esfíncter ligeiramente hipotónico. Pequena
quantidade de fezes na ampola rectal. O raio-X abdominal encontra-se
representado na imagem. Qual das seguintes opções é o próximo passo
mais adequado na gestão deste caso?
A ) Clister opaco e biópsia rectal
B ) Aconselhamento familiar
C ) Castigar o Rui sempre que ocorrer um novo episódio
D ) Desimpactação fecal e tratamento de curta duração com bisacodilo
E ) Enemas diários durante 1 mês
Comentário
A encoprese de ne-se como a di culdade ou incapacidade de controlar o esfíncter anal,

em locais inapropriados, geralmente após os 4 anos de idade. Pode ocorrer num contexto
de obstipação crónica e incontinência por extravasamento (encoprese de retenção) OU
sem obstipação.
A encoprese de retenção é mais comum e é a explicação do quadro do Rui, que sofre
perdas de fezes de consistência líquida apesar da impactação fecal que apresenta. A
radiogra a abdominal revela um cólon dilatado e repleto de fezes, corroborando o
diagnóstico de encoprese de retenção. O tratamento inclui remoção da massa fecal e
manutenção de fezes de consistência mole durante um curto período de tempo (D). A

maioria das crianças resolve e ultrapassa esta condição.
Uma biópsia rectal (A) é útil no diagnóstico da Doença de Hirschsprung, mas esta
patologia geralmente manifesta-se no período neonatal. Aconselhamento familiar (B) ou
imposição de um castigo (C) seria inútil, uma vez que o esfíncter anal está efectivamente
disfuncional e a criança não se apercebe. Enemas diários (E) poderiam ser prejudiciais.
135. Doente do sexo feminino, de 26 anos recorre à urgência com dor 0/1
abdominal difusa de início insidioso, vómitos e diarreia com 4 dias de
evolução. Trata-se de uma doente com diagnóstico conhecido de
síndrome do anticorpo antifosfolipídico. O médico que observa a doente
requisita uma TC sem contraste que demonstra espessamento da
parede intestinal e presença de ascite. Em relação ao caso clínico qual
seria o melhor exame a realizar?
A ) TC abdomino-pélvica com contraste oral.
B ) Ecodoppler abdominal.
C ) Angio TC abdomino-pélvica.
D ) Ecografia abdominal.
E ) Ecocardiograma.
Comentário
De forma a caracterizar o trombo venoso, o melhor exame seria uma AngioTC.
136. Um homem de 57 anos de idade, operário numa fábrica de produtos 0/1

têxteis em Santa Maria da Feira há cerca de um ano, divorciado,
residente numa moradia em área urbana, tem hábitos tabágicos de 30
UMA e hábitos etanólicos moderados. Não tem diagnósticos conhecidos
e não cumpre medicação habitual. Em consulta de Medicina
Ocupacional, apura que o doente se queixa de episódios de aperto
torácico no final do dia de todas as segundas-feiras, com melhoria ao
longo dos dias seguintes, desde há cinco semanas. Refere ter
aumentado o consumo tabágico, dada a ansiedade associada a um novo
posto de trabalho com maior responsabilidade. Tem 175 cm e pesa 85 kg;
IMC 27,8 kg/m2. Os sinais vitais são temperatura 36,1ºC, frequência
mm Hg. A oximetria de pulso em ar ambiente revela saturação de
oxigénio de 91%. À auscultação pulmonar, apresenta murmúrio vesicular
mantido e simétrico, com sibilos e roncos dispersos bilateralmente.
Constata ainda abdómen globoso e hepatomegália. O restante exame
objetivo é irrelevante. Solicita provas de função respiratória (PFR). Qual
dos seguintes resultados das PFR é expectável neste caso clínico?
A ) Capacidade Vital Forçada (FVC) – 102%; Volume Expiratório Forçado em 1

segundo (FEV1) – 95%; FEV1/FVC – 73%; DLCO – Normal.
B ) FVC – 76%; FEV1 – 64%; FEV1/FVC – 68%; FEV1 pós-broncodilatação – 90%;

DLCO – Normal.
C ) FVC – 40%; FEV1 – 43%; FEV1/FVC – 91%; FEV1 pós-broncodilatação – 43%,

DLCO – Diminuído.
D ) FVC – 40%; FEV1 – 41%; FEV1/FVC – 80%; FEV1 pós-broncodilatação – 28%,

DLCO – Normal.
E ) FVC – 46%; FEV1 – 21%; FEV1/FVC – 37%; FEV1 pós-broncodilatação – 30%,

DLCO – Normal.
Comentário
O caso clínico apresentado é característico de bissinose, constatando-se sintomatologia

de constrição torácica no primeiro dia de trabalho da semana, com melhoria da
sintomatologia nos restantes dias. Os trabalhadores apresentam queda do volume
expiratório forçado no 1º segundo ao longo do dia de trabalho. Trata-se de uma doença
progressiva em especial entre doentes fumadores. O padrão usual da doença nas PFR é,
em fases iniciais, obstrutivo com resposta broncodilatadora, semelhante ao encontrado
na asma. Assim, neste padrão esperamos um valor de FEV1 inferior a 80% e índice de
Tiffeneau (FEV1/FVC) inferior a 70%, com resposta broncodilatadora superior a 12%, o
que apenas se veri ca na alínea 2. A alínea 1 apresenta uma espirometria normal, a 3 um
padrão restritivo por patologia pulmonar, a 4 um padrão restritivo por patologia extra-
pulmonar e a 5 um padrão obstrutivo sem resposta broncodilatadora.
137. Doente do sexo masculino, 20 anos. Recorreu ao Médico de Família 0/1

por quadro com 1 dia de evolução de náuseas com um episódio de
vómito alimentar, dejeções diarreicas (5 nas últimas 24h) e desconforto
abdominal difuso. Não tolerava alimentos sólidos, apenas líquidos. Ao
exame objectivo, estava apirético, com mucosas discretamente
desidratadas mas coradas. Escleróticas anictéricas. Dor difusa à
palpação abdominal, sem defesa, massas ou organomegalias.
Auscultação cardiopulmonar sem alterações. Tendo em conta o quadro
clínico, foram pedidas análises que mostravam Hb 15 g/dL, leucócitos 8
000/uL, creatinina 0.9 mg/dL, BUN 10 mg/dL, Na 139 mmol/L, K 4.0
mmol/L, bilirrubina total 2 mg/dL, bilirrubina direta 0.3 mg/dL, ALT 15 U/L,
Fosfatase alcalina 100 U/L, PCR 2 mg/dL. Perante esta vinheta clínica, qual
seria o seu próximo passo?
A ) Pedir Ecografia abdominal urgente
B ) Internamento para nutrição parentérica durante o quadro agudo
C ) Alta para o domicílio com metoclopramida em SOS e probióticos, com

explicação dos sinais de alarme
D ) Preparar o doente para biópsia hepática
E ) Pedir coproculturas e pesquisa de toxina de C. Difficile nas fezes
Comentário
O quadro clínico enquadra-se num quadro de oclusão intestinal, apesar de ter ainda
trânsito intestinal mantido, encontra-se com vómitos, distensão abdominal, dor abdominal
e radiograma abdómen simples em pé com níveis hidroaéreos. Neste caso as primeiras
atitudes deverão ser aquelas que estabilizam o doente, pelo que é essencial colocar uma
sonda nasogástrica por forma a descomprir a pressão no intestino delgado, bem como
prevenir pneumonias de aspiração associadas aos vómitos. Por outro lado o conteúdo
que sai pela sonda ajuda no esclarecimento do quadro clínico. Contudo esta deve ser
colocada com cautela dado o INR.
O doente encontra-se com alteração na coagulação com INR supra-terapêutico pelo que é
necessário iniciar a sua correcção por forma a diminuir a probabilidade de hemorragia
digestiva.
Deve realizar um exame de imagem para esclarecimento do quadro clínico, sendo a opção
mais provável a existência de uma brida, associada à cirurgia prévia. Nesse sentido o
melhor exame para esclarecimento do quadro clínico é a tomogra a computorizada
abdominal e pélvica. Só após o esclarecimento da mesmo poderemos saber se o doente
tem indicação cirúrgica urgente. Por exemplo caso a tomogra a identi que uma hérnia
interna com sinais de sofrimento de ansa, então o doente tem indicação cirúrgica urgente.
138. Um homem de 39 anos de idade, natural de Vouzela, caucasiano, 0/1

trabalhador na indústria dos cogumelos há três meses, previamente
saudável, recorre ao serviço de urgência por quadro intermitente
composto por febre de 39-40ºC, fadiga, dificuldade respiratória e tosse
irritativa de predomínio diurno, sem relação com o esforço físico. Os
sintomas aliviam durante a noite e têm duração variável (de horas até
vários dias). O primeiro episódio foi há cerca de três meses. Esteve
internado, até há duas semanas, por um quadro idêntico, que foi
interpretado como pneumonia atípica, tendo cumprido clindamicina com
melhoria. Após regresso ao trabalho, as queixas retomaram, pelo que
regressa hoje à urgência. Da revisão de órgãos e sistemas, apura ainda
perda ponderal de 10 kg desde o início das queixas. Tem 180 cm e pesa
65 kg; IMC 20,1 kg/m2. Os sinais vitais são temperatura 38ºC, frequência
mm Hg. A oximetria de pulso com aporte de oxigénio a 2L/min revela
saturação de oxigénio de 92%. À auscultação pulmonar, encontra
murmúrio vesicular mantido e simétrico, com fervores crepitantes em
ambas as bases pulmonares. O restante exame clínico é irrelevante.Qual
dos seguintes resultados de exames complementares favorece o
diagnóstico mais provável neste doente?
A ) Biópsia Pulmonar com áreas de granulomas não caseosos bem definidos.
B ) Lavado Broncoalveolar com predomínio de eosinófilos.
C ) Prova de Função Respiratória com padrão obstrutivo.
D ) Radiografia de Tórax com alargamento mediastínico.
E ) Precipitinas Séricas IgG específicas positivas.
Comentário
O desenvolvimento de um episódio de síncope após realização de exercício físico

constitui um red ag na abordagem de um doente com síncope, na medida em que pode
traduzir patologia cardíaca subjacente que pode colocar o doente em risco de vida. Este
ponto ganha importância com uma história familiar de morte súbita e com um ECG em
que é evidente um bloqueio aurículo-ventricular completo. As síncopes de etiologia
cardíaca geralmente não apresentam sintomas pré-sincopais associados, e muitas vezes
associam-se a sintomas prévios de palpitações. Quando associadas ao exercício, podem
indicar doença cardíaca estrutural, associando-se a pior prognóstico comparativamente
às restantes etiologias de síncope. Assim sendo, tendo em conta a gravidade do quadro
aparente por indicar algum distúrbio cardíaco, que potencialmente pode colocar a vida em
risco deste doente, este deve ser devidamente mantido em observação clínica e
monitorização, sendo que a implantação de pacemaker nestes casos ser justi cável de
modo a evitar paragens cardio-respiratórias.
139. Mulher de 24 anos, 1G 0P, grávida de 28 semanas recorre à consulta 0/1

de obstetrícia. Refere, desde há 2 semanas, um corrimento vaginal
abundante e fino de coloração branca e com mau odor intenso. Desde
que apresenta este sintoma deixou de frequentar o ginásio uma vez que
se sente embaraçada pelo mau odor associado. Nega febre, dor
abdominal, disúria, polaquiúria ou prurido vaginal. Refere boa perceção
de movimentos fetais. Não apresenta antecedentes patológicos de
relevo e nega cirurgias prévias. Nos últimos 6 meses refere múltiplos
parceiros sexuais desde que terminou a relação com o namorado de
longa data. A frequência cardíaca fetal é de 150/minutos O toque vaginal
revela uma colo duro, inteiro e fechado e ao exame com o espéculo
observa-se corrimento vaginal acinzentado abundante, com mau odor.
Não se visualiza vesículas, úlceras e outras lesões anormais. A
microscopia do fluído vaginal está representado na figura. Qual das
seguintes opções é a abordagem mais apropriada para o tratamento da
patologia apresentada por esta grávida?
A ) Azitromicina Oral
B ) Doxiciclina Oral
C ) Ceftriaxone Intramuscular
D ) Fluconazole vaginal
E ) Metronidazol oral
Comentário
A doente apresenta-se com corrimento vaginal no, com mau odor e clue cells no exame
microscópico, o que é sugestivo de vaginose bacteriana (VB). Gravidez, menstruação,
atividade sexual, antibióticos ou duche vaginal podem aumentar o risco de VB. Doentes
podem ser tratadas com clindamicina ou metronidazol, que cobrem os microorganismos
anaeróbios
A gura A mostra células epiteliais com bactérias aderentes, também conhecidas como
“clue cells” características da vaginose bacteriana.
Opção A) - Azitromicina oral pode ser usada para o tratamento de clamídia. Clamídia pode
ser assintomática em mulheres mas pode causar disúria ou cervicite
Opção B) - Doxiciclina oral pode ser usada para o tratamento de clamídia. Está
contraindicada em mulheres grávidas uma vez que pode afetar o crescimento ósseo fetal.
Opção C) - Ceftriaxone intramuscular pode ser usado para o tratamento da gonorreia.
Gonorreia habitualmente apresenta-se com disúria e corrimento amarelo-esverdeado.
Coloração gram pode mostrar diplococcus intracelular dentro de neutro lps polinucleares.
Opção D) - Fluconazol vaginal pode ser usado para o tratamento da candidíase
vulvovaginal, que frequentemente se associa a sintomas como prurido vaginal e
dispareunia. O corrimento vaginal é indolor, branco e espesso.
140. Mulher de 28 anos, grávida de 29 semanas recorre ao SU com 0/1

cefaleia intensa com 1 dia de evolução. Nega dor abdominal e alterações
da visão. Sem outras queixas. Apresenta como antecedentes médicos
obesidade mórbida (IMC 41kg/m2).Nega cirurgias prévias. A vigilância da
gravidez tem sido feita pelo seu médico do centro de saúde, até ao
momento sem intercorrências descritas. Ao exame objetivo observa-se
os seguintes sinais vitais: tensão arterial de 165/100 mmHg; Frequência
cardíaca 95 batimentos por minuto; frequência respiratória 21 ciclos por
minuto; temperatura 37,2 ºC, saturação de oxigénio 98% em ar ambiente.
O exame pélvico revela um colo de consistência dura, inteiro e fechado.
Frequência cardíaca fetal de 125 batimentos por minuto. Foram pedidos
exames laboratoriais que revelaram os seguintes resultados: •
Hemoglobina 11,7 g/dL; Hematócrito 36%; Ausência de leucocitose;
Plaquetas 110,000/mm^3 • Ionograma normal; glicose 99 mg/dL;
Creatinina 1,0 mg/dL; AST 34 U/L; ALT 29 U/L • Urina com registo positivo
para proteínas. Ausência de sangue. Qual das seguintes opções é a
diagnóstico mais correto?
A ) Pré-eclâmpsia
B ) Sindrome HELLP
C ) Eclâmpsia
D ) Pré-eclâmpsia severa
E ) Fígado gordo agudo da gravidez
Comentário
A doente apresenta-se com cefaleia (atingimento cerebral) e pressão arterial sistólica

(PAS) > 160 mmHg associado a proteinúria, sugerindo o diagnóstico de pre-eclâmpsia
com critérios de gravidade – pré-eclâmpsia severa.
Critérios de pré-eclampsia severa (1 ou mais dos seguintes):
• PAS > 160mmHg ou PAD > 110 mmHg
• Insu ciência renal progressiva ( Cr sérica >1.1 mg/dL ou aumento da Cr sérica para o
dobro)
• Distúrbios visuais ou cerebrais (p.ex. cefaleias ou escotoma)
• Edema pulmonar
• Dor epigástrica e/ou quadrante superior direito)
• Elevação Transamínases séricas mais de 2x o normal
• Trombocitopenia (plaquetas <100.000/ mm^3
Opção A): Pre-eclâmpsia apresenta-se com hipertensão e proteinúria. No entanto, a
doente apresenta sintomas de pre-eclâmpsia severa
Opção B): HELLP apresenta-se com hipertensão, proteinuria, hemólise, enzimas hepáticas
e plaquetas baixas.
Opção C): Eclâmpsia é essencialmente pre-eclâmpsia/Pre-eclâmpsia severa + convulsões.
Opção E): Figado gordo da gravidez apresenta-se com os mesmos achados do síndrome
de HELLP associado a insu ciência renal e sinais de disfunção hepática como
hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, hiperamonemia e provável coagulopatia.
141. Mulher de 20 anos, grávida de 25 semanas, recorre ao serviço de 0/1

urgência com queixas de disúria e poliaquiúria. Nega febre, dor
abdominal ou dor lombar e hematúria. Refere boa perceção dos
movimentos fetais. Sem outras queixas. Ao exame físico observa-se um
útero gravídico que se estende para além da região umbilical. A
urocultura pedida revela colónias de E. Coli. De referir que esta doente
foi diagnosticada há cerca de 6 semanas com uma infeção do trato
urinário (ITU) semelhante, que resolveu com antibioterapia apropriada.
Qual das seguintes opções é a mais apropriada na abordagem
terapêutica desta grávida?
A) Nitrofurantoína
B) Trimetoprima-sulfametoxazol
C) Cefalexina
D) Nitrofurantoína e continuar com a nitrofurantoína profilática até ao fim da

gravidez
E) Cefalexina e iniciar antibioterapia endovenosa profilática até ao fim da gravidez
Comentário
Na gravidez, todas as ITU e bacteriúria assintomáticas tem que ser tratadas. Após o
tratamento, deve-se sempre con rmar a e cácia da antibioterapia com uma urocultura.
Enquanto que uma bacteriúria assintomática não se trata numa mulher não grávida, na
gravidez há uma predisposição para complicações tais como pielonefrite que pode
resultar a um trabalho de parto pré-termo. O tratamento apropriado nesta grávida é a
nitrofurantoína, embora o Trimetoprima-sulfametoxazol (≥2º trimestre) e a cefalexina
também estão indicados. Após este tratamento inicial, a doente deve realizar uma
urocultura em 10 dias para garantir a e cácia do tratamento. Uma vez que esta doente
tem história de ITU nesta gravidez, é necessário realizar pro laxia com nitrofurantoína
1x/dia até ao m da gravidez.
142. Um rapaz de 10 anos, sem antecedentes pessoais, é trazido à 0/1

consulta de Pediatria pela mãe por quadro de cefaleias e fadiga muscular
intensa durante as aulas de Educação Física desde o início do presente
ano letivo. A mãe diz: “O meu filho tem chegado a casa sempre a chorar
porque não consegue jogar futebol com os amigos por se sentir muito
cansado. As professoras dizem que ele tem andado desconcentrado nas
aulas queixando-se sempre de dores de cabeça”. Ao exame físico
destaca-se pressão arterial no braço esquerdo 156/100mmHg, pressão
arterial na extremidade inferior esquerda 120/80mmHg, frequência
cardíaca 79/min, saturação periférica de O2 100%, sopro sistólico de
ejeção, com irradiação para o dorso e pulso femoral esquerdo menos
amplo que o radial esquerdo e extremidades inferiores ligeiramente
frias.Estes achados são mais consistentes com qual das seguintes
condições clínicas?
A ) Doença arterial periférica
B ) Vasoespasmo
C ) Tetralogia de Fallot
D ) Estenose aórtica
E ) Coartação da aorta
Comentário
A hipertensão das extremidades superiores e a marcada diminuição ou atraso dos pulsos

femorais sugerem coartação da aorta. Um sopro mesossistólico no espaço interescapular
esquerdo também pode estar presente. A hipertensão arterial é rara em crianças e na
maioria das vezes representa um distúrbio subjacente. A maioria das crianças e jovens
adultos com coartação isolada e discreta são assintomáticos. A doença arterial periférica
é uma causa comum de claudicação da marcha e adultos e, em casos graves, pode
causar diminuição da pressão de perfusão dos membros inferiores. No entanto, é muito
raro em crianças. O fenómeno de Raynaud pode causar extremidades frias devido a
vasoespasmo; no entanto não se manifesta como a vinheta clínica apresentada. A
tetralogia de Fallot manifesta-se por cianose e a saturação periférica de O2 é
normalmente reduzida. A estenose aórtica manifesta-se por pulsus parvus et tardus. Esta
condição é incomum em crianças e a hipertensão das extremidades superiores não é
característica.
143. Um homem com 59 anos de idade, casado e pai de dois filhos, 0/1
recorre ao seu médico assistente, no centro de saúde, por queixas de
intolerância ao esforço, fadiga, desconforto abdominal e edema dos
membros inferiores. O edema dos membros inferiores estabeleceu-se
há vários meses, no entanto apenas decidiu marcar a presente consulta
por início recente de toracalgia sempre que subia dois lances de escadas
do seu prédio. Refere também ortopneia e parestesias nos dedos dos
pés. Nega história prévia de toracalgia ou hipertensão arterial. Os sinais
vitais são temperatura 36,5°C, frequência cardíaca 90/min, frequência
respiratória 14/min e pressão arterial 125/75 mmHg. Realiza um ECG tal
como mostra a figura e um ecocardiograma que mostra dilatação de
ambas as aurículas, espessamento concêntrico das paredes
ventriculares e um brilho refractário septal. Qual dos seguintes estudos
mais provavelmente confirmaria o diagnóstico do quadro clínico atual?
A ) Provas de função respiratória
B ) Prova de esforço
C ) Prova de stress com dobutamina
D ) Cintigrafia de perfusão com radionuclídeos
E ) Biópsia cardíaca
Comentário
O caso descrito é consistente com a hipótese diagnóstica de amiloidose cardíaca. A

suspeita diagnóstica de amiloidose cardíaca é feita quando se observa insu ciência
cardíaca associada a baixa voltagem no eletrocardiograma e alterações ecocardiográ cas
sugestivas de in ltração. Embora não haja achados ecocardiográ cos eminentemente
especí cos individualmente para o diagnóstico de amiloidose, há características
ecocardiográ cas comuns que, associadas ao contexto clínico, corroboram o diagnóstico
de amiloidose. A biopsia é o método que realmente con rma o diagnóstico, permitindo a
caracterização histológica da substância amilóide. Além da in ltração cardíaca, é comum
haver envolvimento neurológico na amiloidose primária e na amiloidose familiar.
Os testes de stress são usados para avaliar a perfusão do miocárdio. A prova de esforço é
o teste mais usado para o diagnóstico e para estimar o prognóstico de cardiopatia
isquémica. A prova de stress com dobutamina é útil quando o doente não consegue
realizar exercício. Os testes de imagem com stress são mais sensíveis para o diagnóstico
de cardiopatia isquémica do que a prova de esforço. A cintigra a de perfusão com
radionuclídeos durante esforço ou stress farmacológico geralmente é útil quando o ECG
de base é anormal, o que torna impossível a interpretação de novas alterações
isquémicas. Embora os depósitos de amilóide possam levar a diminuição da perfusão
cardíaca, o diagnóstico conclusivo requer a biópsia cardíaca. As provas de função
respiratórias são usadas no diagnóstico de asma, DPOC e outras doenças pulmonares. A
dispneia deste doente é de origem cardíaca.
144. Uma mulher de 34 anos recorre ao serviço de urgência por dor no 0/1
flanco esquerdo e disúria com cerca de uma semana de evolução. Refere
também ter notado que a urina aparentava estar mais escura que o
habitual nas últimas semanas. Nega antecedentes pessoais de relevo. Os
sinais vitais são: temperatura 36.9ºC, frequência respiratória 15/min,
saturação periférica de O2 98%, tensão arterial 172/103mmHg e
frequência cardíaca 83/min. Ao exame físico destaca-se massa elástica
dolorosa no flanco esquerdo. Os resultados analíticos de relevo são os
seguintes: Na+ 139 mEq/L, Cl- 100 mEq/L, K+ 5.5 mEq/L, HCO3- 25 mEq/L,
BUN 35 mg/dL, glucose 91 mg/dL, creatinina 3.1 mg/dL. Exame sumário de
urina de coloração escura, com eritrócitos, sem leucócitos e nitritos
negativo. Foram realizados outros exames complementares de
diagnóstico, dos quais se destaca a tomografia computorizada abaixo.
Qual dos seguintes achados clínicos pode ser encontrado neste doente?
A ) Defeito do septo ventricular
B ) Desdobramento fixo de S2
C ) Trombose das veias hepáticas
D ) Clique mesossistólico
E ) Infeção dermatológica precedente

) ç
Comentário
O doente acima descrito apresenta quadro de hematúria, hipertensão e elevação da

creatinina aparentemente de novo. A tomogra a computorizada mostra quistos hepáticos
e renais bilaterais, sugestivos de doença renal poliquística autossómica dominante
(DRPAD).
A DRPAD é uma doença genética caracterizada pelo aumento progressivo de quistos
renais bilaterais e consequentemente da massa renal. A DRPAD encontra-se associada a
prolapso da válvula mitral, no qual a presença de um clique mesossistólico (não ejetivo) é
um achado frequente. A doença está também associada a doença hepática poliquística
massiva, aneurismas intracranianos e diverticulose do cólon.
A presença de um defeito do septo ventricular está frequentemente associada a
condições como a síndrome de Down, a síndrome alcoólica fetal e a recém-nascidos de
mães diabéticas. O desdobramento xo de S2 está presente em defeitos do septo atrial -
defeitos cardíacos congénitos não associados a DRPAD. A trombose das veias hepáticas
encontra-se associada à síndrome de Budd-Chiari. Esta condição pode levantar a suspeita
de policitemia vera. A história de uma infeção dermatológica precedente ocorre na
glomerulonefrite pós-estreptocócica. Esta pode ocorrer após impetigo ou faringite com
edema periorbitário, hipertensão e urina escura, de natureza autolimitada. Esta condição
não se apresenta com massas no anco ou sinais de insu ciência renal grave
permanentes.
145. Um homem de 37 anos de idade é trazido ao serviço de urgência 0/1

pela ambulância após perda de consciência há 30 minutos. A mulher do
doente, que o acompanha, relata que o marido teve episódio súbito de
cefaleia intensa associado a náuseas, vómitos e fotofobia. O doente
refere que a cefaleia apresentava características diferentes das
habituais, sendo mesmo “a pior de sempre”. O homem tem sido tratado
pelo seu médico assistente por hipertensão arterial no último ano. Está
medicado com diurético. Tem 180cm de altura e pesa 113kg; IMC
35kg/m2. O exame neurológico não revela défices focais evidentes.Qual
das seguintes condições clínicas ou imagiológicas apresenta associação
mais consistente com o caso descrito?
A ) História de múltiplos hemangioblastomas cerebelares, hemangiomas retinianos

e feocromocitoma
B ) RM a demonstrar glioma em asa de borboleta
C ) TC abdominal sugestivo de carcinoma das células renais
D ) Ecografia renal a demonstrar múltiplos quistos bilaterais
E ) História de transplantação renal aos 8 anos de idade
Comentário
O caso acima pretende descrever a apresentação clássica de uma ruptura de aneurisma

cerebral. Os aneurismas intracranianos são 4 a 5 vezes mais frequentes nos doentes com
Doença Renal Poliquística Autossómica Dominante (DRPAD) do que na população em
geral, sendo causa de elevada mortalidade. Cerca de 20 a 50% dos doentes apresentam
cefaleias de aviso que precedem o episódio de ruptura de aneurisma e consequente
hemorragia subaracnoideia.
Uma história de múltiplos hemangioblastomas cerebelares e hemangiomas da retina bem
como de feocromocitoma é indicativa da síndrome de Von Hippel Lindau, que não está
associada à formação de aneurismas intracranianos. O glioma em asa de borboleta é
indicativo de glioblastoma multiforme (GBM). Não há associação conhecida entre a
formação de aneurismas/ DRPAD e GBM. A frequência de carcinoma de células renais em
doentes com DRPAD não é superior à da população em geral. No entanto, à apresentação
são mais frequentemente bilaterais, multicêntricos e do tipo sarcomatóide. Não há
associação conhecida entre a formação de aneurismas e o desenvolvimento de
carcinoma de células renais. O transplante renal na primeira década de vida geralmente é
necessário em doentes com doença renal poliquística autossómica recessiva.
146. Uma criança de 15 meses recorre ao seu pediatra com queixas de 0/1
rinorreia com um cheiro diferente do habitual. A mãe refere que a
criança tem sido saudável. O quadro teve início há cerca de 72 horas,
com sintomas de infecção respiratória superior e rinorreia. Nega tosse,
espirros, febre ou contacto com indivíduos doentes. Não apresenta
antecedentes pessoais relevantes, tem tido um desenvolvimento
estaturo-ponderal e psicomotor normal e não toma qualquer medicação
habitual. Ao exame físico, os parâmetros vitais e de crescimento estão
normais. Normocefálico. A pele e mucosas estão coradas e hidratadas. A
narina esquerda apresenta corrimento nasal purulento, com cheiro
fétido; a narina direita não apresenta alterações. Os canais auditivos
estão permeáveis e as membranas timpânicas íntegras, translúcidas,
sem sinais de doença. A auscultação cardiopulmonar é normal.Das
seguintes opções, qual é o diagnóstico mais provável?
A ) Corpo estranho
B ) Pólipos nasais
C ) Sinusite frontal
D ) Desvio do septo nasal
E ) Atrésia das coanas
Comentário
É comum as crianças introduzirem pequenos objectos no nariz (A). Inicialmente ocorre

uma irritação das mucosas; mais tarde, com uma obstrução prolongada, a dor aumenta
de intensidade e pode desenvolver-se uma rinorreia purulenta, sanguinolenta e com cheiro
fétido. Um quadro de rinorreia unilateral na presença de uma obstrução deve motivar a
avaliação da presença de um corpo estranho.
Pólipos nasais (B) também são uma causa de obstrução nasal unilateral, mas não são
frequentemente encontrados em crianças de 15 meses; nesta faixa etária seriam
sugestivos de brose quística. A sinusite do seio frontal (C) não é comum em crianças
pequenas pelo facto de os seios perinasais ainda não estarem completamente
desenvolvidos e raramente causa sintomas unilaterais. Do mesmo modo, desvios do
septo nasal (D) não são típicos desta faixa etária. A atrésia das coanas (E) seria
detectada no período neonatal.
147. Uma menina de 9 anos, saudável até então, recorre a uma consulta 0/1
de Pediatria por desenvolvimento do botão mamário, aparecimento de
pilosidade púbica e acne na face. Qual das seguintes opções é a mais
apropriada na gestão da patologia desta criança?
A ) Tomografia computorizada dos ovários
B ) Iniciar tratamento com análogos da hormona libertadora de gonadotrofina

(GnRH)
C ) Ressonância magnética cerebral
D ) Questionar a família sobre a eventualidade de a criança ter consumidos

contraceptivos orais
E ) Tranquilização dos progenitores
Comentário
A criança em questão apresenta um quadro desenvolvimento precoce dos caracteres

sexuais secundários. Nestes casos, a maturação das gónadas ocorre devido à secreção
das gonadotro nas pituitárias, levando à consequente secreção de hormonas sexuais e
desenvolvimento de caracteres sexuais secundários.
O início da puberdade antes dos 7 anos de idade na raça caucasiana, 6 anos na raça
negra e 9 anos no sexo masculino signi ca que estamos perante um quadro de
puberdade precoce, o que não se veri ca, pelo que a tranquilização da família (E), sem
necessidade de tratamento farmacológico (D) é o mais indicado.
No sexo feminino, a causa mais comum de puberdade precoce é idiopática, estando
associada à maturação prematura do sistema de feedback hipotalâmico-hipo sário-
gonadal, sem que este apresente qualquer tipo de alterações estruturais (C).
Tumores ováricos (A) e estrogénios exógenos (D) não são causas de puberdade precoce;
causam telarca precoce isolada ou associada a metrorragia, sem o aparecimento de
pilosidade púbica nem acne
148. Uma criança do sexo feminino, de 3 anos de idade, é trazida pela 0/1
mãe ao Serviço de Urgência por rash exantemático e febre. A mãe conta
que a criança tem sido saudável até aos 2 dias prévios à vinda à urgência,
quando desenvolveu um quadro de febre (temperatura axilar 40ºC) e
exantema de coloração avermelhada generalizado a toda a superfície
corporal. A mãe nega toma de novos fármacos ou exposição a toxinas,
pessoas doentes ou viagens recentes.Ao exame físico:• Temperatura
39.1ºC• FC 111 bpm• FR 20 cpm• TA 100/58 mmHg• Pele e mucosas:
Observam-se placas vermelhas fissuradas e crostas na região
periorbitária, perinasal e peribucal. Pele edemaciada e ruborizada,
nomeadamente ao nível das pregas dos joelhos e dos cotovelos. Sinal de
Nikolsky positivo.• ACP sem alterações. Qual das seguintes opções é o
A ) Epidermólise bolhosa
B ) Síndrome estafilocócica da pele escaldada
C ) Eritema multiforme
D ) Exantema medicamentoso
E ) Escarlatina
Comentário
A síndrome esta locócica da pele escaldada (doença de Ritter) é mais comummente

encontrada em crianças com < 5 anos. O rash generalizado é precedido por sintomas de
febre, irritabilidade, eritema e sensibilidade extrema da pele. A formação de ssuras e
crostas nos olhos, boca e nariz é típica; o aparecimento de vesículas/bolhas é comum nas
áreas de fricção, nomeadamente áreas intertriginosas e pregas. As mucosas não são
afectadas. A descamação da pele com a tracção (sinal de Nikolsky) aumenta o risco de
infecções e desequilíbrios hidroelectrolíticos.
A epidermólise bolhosa (A) é uma patologia cutânea hereditária que se caracteriza pela
formação de bolhas decorrente de algum tipo de trauma. A história familiar é geralmente
concordante. As áreas mais afectadas na população pediátrica são as extremidades
superiores, pernas e na zona da fralda.
O eritema multiforme (C) é uma reacção de hipersensibilidade tipo IV. A sua forma minor é
descrita como uma erupção cutânea localizada, com envolvimento mucoso mínimo ou
nulo, em forma de alvo. A forma major (síndrome de Stevens-Johnson) é uma condição
life-threatening que geralmente começa como máculas purpúricas na face ou no tronco e
que acaba por envolver as mucosas. Geralmente a história clínica revela uma ingestão
medicamentosa previamente à instalação do quadro. O sinal de Nikolsky não é
expectável.
As manifestações cutâneas de um exantema medicamentoso (D) são variadas, mas
basicamente consistem no aparecimento de pápulas, pústulas, máculas ou vesículas
após uma ingestão medicamentosa. As lesões podem ser pruriginosas. Uma reacção
grave pode cursar com envolvimento mucoso e sinal de Nikolsky positivo.
A escarlatina (E) é causada pelo grupo de Streptococcus beta-hemolítico do grupo A

produtor de toxina eritrogénica. É uma doença febril que surge de forma aguda e cursa
com um rash escarlatiniforme, eritema das mucosas e “língua em morango”,
adenomegália cervical e descamação dos pés e das mãos 7-10 dias depois. O sinal de
Nikolsky não é característico.
149. Um menino de 12 meses é visto em consulta de MGF, de acordo com 0/1

o Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil. Os pais referem que a
criança tem sido saudável; tem tido um desenvolvimento psicomotor e
estaturo-ponderal adequado.Ao exame físico, os sinais vitais estão
normais e os parâmetros de crescimento encontram-se no percentil 50.
Contudo, a médica assistente fica preocupada com a visão da criança
devido àquilo que se pode observar na imagem. Qual das seguintes
opções é o próximo passo indicado na gestão deste caso?
A ) Penso ocular no olho com erro refractivo
B ) Penso ocular no olho com desvio
C ) Reavaliar dentro de 6 meses
D ) Tranquilizar a mãe e explicar que é típico da idade e geralmente apresenta

resolução espontânea
E ) Referenciar a consulta de Oftalmologia
Comentário
Doente com quadro clínico sugestivo de Demência de corpos de Lewy. Neste contexto os
inibidores da acetilcolinesterase são os fármacos de primeira linha.
A DCL apresenta-se por distúrbios da memória, declínio cognitivo, alterações visuais,
psicose e parkinsonismo.
As utuações de cognição são uma característica comum nestes doentes.
Na DCL o dé ce congnitivo tipicamente precede os sintomas de parkinsonismo.
A penicilamina é usada na doença de Wilson, não existindo neste caso evidência de
doença hepática crónica que sugerisse essa patologia.
O escitalopram é usado na depressão - mas a doente em causa não apresentava
sintomas depressivos.
O ropinirol exacerba a psicose pelo que não deve ser considerado.
O haloperidol deve ser evitado nos DCL por risco de agravamento do quadro parkinsónico.
150. Doente de 25 anos jogador de basquete recorre à urgência por 0/1

quadro de dor torácica aguda (a “pior dor que já sentiu”) e que não cede
a nenhum fármaco analgésico. Trata-se de um doente alto e longilíneo as
extremidades compridas. À entrada observa-se hipertensão grave com
PAS de 200mmHg e PAD de 120mmHg. À avaliação dos pulsos observa-
se um atraso temporal significativo entre o pulso do membro superior
esquerdo e direito.Em relação ao caso clínico qual seria a prioridade no
momento da abordagem inicial?
A ) Obter um controlo adequado da pressão arterial e frequência cardíaca.
B ) Fazer o estudo genético para doenças do tecido conjuntivo.
C ) Realizar análises sanguíneas e esperar pelos resultados.
D ) Fazer um estudo de substâncias dopantes no sangue.
E ) Realizar um exame neurológico pormenorizado do doente.
Comentário
O mais importante na fase inicial é controlar o mais rapidamente a pressão arterial e

frequência cardíaca com b-bloqueantes e outros fármacos de forma a diminuir a
progressão da dissecção e as suas complicações.
Este conteúdo não foi criado nem aprovado pela Google. - Termos de Utilização - Política de privacidade
Formulários

4º Exame de Simulação Pe - Pna 2019

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

4º Exame de Simulação Pe - Pna 2019

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

09/11/2019 4º EXAME DE SIMULAÇÃO PE - PNA 2019

4º EXAME DE SIMULAÇÃO PE - PNA

1. Um jovem de 23 anos de idade, melanodérmico, natural de 0/1

2. Doente do sexo feminino com 64 anos, autónoma nas actividades de 0/1

A ) Tem indicação para realização de ecoendoscopia rectal ou ressonância

D ) Tem indicação para realização de colostomia em ansa de urgência

E ) Tem indicação para quimioterapia e radioterapia neoadjuvante

3. Mulher de 37 anos, sem antecedentes pessoais e familiares relevantes, 1/1

A ) Tem indicação para vigilância

B ) Tem indicação para realização de tomografia computorizada cervical

C ) Tem indicação para lobectomia com istectomia esquerda

D ) Tem indicação para tiroidectomia total

4. Homem, 57 anos, autónomo nas actividades de vida diárias, 0/1

A ) Tem indicação cirúrgica urgente

B ) Tem indicação para endoscopia digestiva alta urgente

C ) Tem indicação para transfusão de concentrado eritrocitário

D ) Tem indicação para toma oral de Inibidor de Bomba de Protões

E ) Tem indicação para ter alta e ser encaminhado a consulta de ambulatório de

O doente apresenta um quadro de hemorragia digestiva alta, sem instabilidade

5. Um menino de 4 anos de idade é observado em consulta de Pediatria 0/1

A ) Realizar uma broncoscopia e cultura da expectoração a todos os membros da

B ) Realizar a prova de Mantoux ao irmão de 2 meses e iniciar pirazinamida

C ) Isolamento da criança durante 1 mês

D ) Tratar a criança com isoniazida, rifampicina e pirazinamida

E ) Testar todos os membros da família para o VIH

6. Um homem de 32 anos de idade, natural de Cabo Verde, com historial 0/1

7. Mulher de 58 anos, recorre ao serviço de urgência pelas 4h da manhã 0/1

A ) Iniciar Mirtazapina em baixa dose.

B ) Iniciar Mirtazapina em alta dose.

C ) Iniciar Trazodona em alta dose.

E ) Iniciar bilastina em baixa dose.

A mirtazapina é um antidepressivo atípico que, quando usado em baixas doses, tem um

8. Uma senhora de 81 anos, com o 9º ano de escolaridade, vem trazida à 0/1

A ) Demência Fronto-temporal – variante comportamental

B ) Demência de Corpos de Lewy

“Chapter 14 – Dementia, Delirium and other neuropsychiatric disorders, Shorter Textbook

9. Homem, 24 anos, recorre ao SU por queixas de sensação de fraqueza 0/1

O doente apresenta-se com um quadro de diminuição da força e sensibilidade nos

10. Mulher, 25 anos, estudante, sem antecedentes pessoais de relevo, 0/1

A doente apresenta-se com uma cefaleia com características sugestivas de enxaqueca,

A ) Hipercalemia e acidose metabólica

B ) Hipercalemia e alcalose metabólica

C ) Hipocalemia e acidose metabólica

D ) Hipocalemia e alcalose metabólica

E ) Hipocalemia e sem alterações ácido base

A vinheta clínica é sugestiva de síndrome de Cushing de etiologia exógena, iatrogénica,

A ) Doença renal poliquística autossómica dominante

B ) Doença renal poliquística autossómica recessiva

C ) Síndrome de Von Hippel Lindau

D ) Neoplasia endócrina múltipla tipo I

A vinheta clínica é sugestiva de uma nefrolitíase, com a apresentação típica de dor

13. Uma mulher de 64 anos de idade, natural de Beja, administrativa numa0/1

O caso clínico apresentado é compatível com uma disfunção cerebelosa, dada a

5. A punção lombar não apresenta alterações citoquímicas, contudo destaca-se a

14. Um jovem de 25 anos de idade, melanodérmico, natural de Angola, a 0/1

A ) Aspergilose Broncopulmonar Alérgica.

B ) Fibrose Pulmonar Terminal.

E ) Aspiração Recorrente Crónica.

O caso clínico apresenta um jovem com infeções respiratórias recorrente, sinusopatia e

15. Um indivíduo do sexo masculino, 42 anos, actualmente recluso em 0/1

A ) Xpert MTB/RIF na expectoração

B ) Tomografia computorizada de tórax

D ) Início de terapêutica empírica

E ) Prova de mantoux (teste de tuberculina)