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!Anastomoses
Extracranianas-
Intracranianas Perigosas e
Fornecimento aos Nervos
Cranianos: Vasos que o
Neurointervencionista
Precisa Saber
S. Geibprasert, S. Pongpech, D. Armstrong e T. Krings
American Journal of Neuroradiology setembro de 2009, 30 (8) 1459-
1468; DOI: https://doi.org/10.3174/ajnr.A1500

Artigo Figuras e Dados

Informações e
Métricas Referências

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Resumo

RESUMO: A embolização transarterial no território da

artéria carótida externa (ECA) tem um papel importante no
manejo endovascular da epistaxe, tumores da base do
crânio e fístulas arteriovenosas durais. O conhecimento
das possíveis vias anastomóticas, a identificação do
suprimento de nervo craniano a partir da ECA e a escolha
adequada de material embólico são cruciais para ajudar o
intervencionista a evitar complicações neurológicas
durante o procedimento. Três regiões ao longo da base do
crânio constituem potenciais vias anastomóticas entre as
artérias extracraniana e intracraniana: as regiões orbital,
petrocavernosa e cervical superior. Ramos da artéria
maxilar interna têm anastomoses com a artéria oftálmica e
artéria carótida interna petrocavernosa (ICA), enquanto os
ramos da artéria faríngea ascendente estão conectados à
ACI petrocavernosa. Ramos da artéria faríngea ascendente
e da artéria occipital têm anastomoses com a artéria
vertebral. Para evitar a paralisia do nervo craniano, é
preciso ter conhecimento do suprimento para os nervos
cranianos inferiores: o ramo petroso da artéria meníngea
média e o ramo estilomastóide da artéria auricular
posterior formam a arcada facial como o principal
suprimento para o nervo facial, e o tronco neuromeníngeo
da artéria faríngea ascendente supre os nervos cranianos
inferiores (CN IX-XII).

Nos últimos 20 anos, o papel da embolização do território

da artéria carótida externa (ECA) tornou-se cada vez mais
importante, principalmente para o tratamento
endovascular transarterial de fístulas arteriovenosas
durais,1,2 tratamento da epistaxe e embolização pré-
operatória de tumores de cabeça e pescoço para diminuir
a perda de sangue cirúrgica.3–6 No entanto, como o
desenvolvimento embriológico e filogenético liga
estreitamente as ECAs às artérias intracranianas, existem
certas vias anastomóticas comuns que devem ser
mantidas em mente ao fazer os procedimentos de
embolização para evitar possíveis complicações maiores,
como acidente vascular cerebral embólico ou paralisias
nervosas cranianos.7 A maioria desses canais
anastomóticos segue os nervos cranianos ao longo do
forame neural. Embora possam não ser visualizados em
angiografias de cateter de rotina (ou seja, globais), eles
estão sempre presentes e, portanto, necessariamente se
abrirão nas seguintes circunstâncias: 1) com aumento da
pressão intra-arterial (por exemplo, durante procedimentos
de embolização ou injeções superseletivas8), 2) na
presença de shunts de alto fluxo como consequência do
“efeito de depósito” ou 3) como vias colaterais quando
ocorrem oclusões das principais artérias
intracranianas.9–12

O conceito de anatomia vascular funcional, conforme

introduzido por Lasjaunias et al7 e Berenstein et al em
1983,13 analisa a anatomia arterial da cabeça e pescoço
por seus territórios, que incluem os territórios interno
maxilar, linguofacial, faringoccipital, tireoidiano, cervical,
carotídeo interno e vertebral. Os territórios adjacentes têm
inter-relações e funcionarão como potenciais colaterais
vasculares em caso de oclusão vascular. Existem 3 regiões
dentro desses territórios (Fig. 1) que servem como as
principais vias anastomóticas extracranianas-
intracranianas:

1) A região orbitária através da artéria oftálmica que é a

interface entre os territórios superior interno e carotídeo
interno.

2) A região petroso-cavernosa através do tronco

ínferolateral (ILT), os ramos petrosos da artéria carótida
interna (ICA) e o tronco meningohipofisário para a artéria
carótida.

3) A região cervical superior através da faringe

ascendente, occipital e as artérias cervicais ascendente
e profunda até a artéria vertebral.

Internacarondarter

Penous
Ophthalmicartery

ernalmaxllaryarten Vertebro/basilarsystem

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Fig. 1.

Diagrama da anatomia vascular funcional da cabeça e pescoço

com as 3 principais regiões da via anastomótica extracraniana-
intracraniana: as regiões orbital, petroso-cavernosa-clival e
cervical superior.

As principais anastomoses extracranianas e intracranianas

estão resumidas na Tabela 1.

Recolher em linha
Tabela 1:

Resumo das principais anastomoses extra e intracranianas

Extracraniano Intracraniano

Artéria Localização Filial Filial Artéria

principal

Artéria Proximal MMA Ramos Artéria

maxilar orbitais, oftálmica
interna ramo
anterior
(artéria
falciforme
anterior)

Ramos ILT
cavernosos

Ramo de Fornecimento
petróleo CN VII

Proximal AMA Artéria do ILT

forame oval

Distal Artéria da ICA de

Vidiana petróleo

Distal Artéria do ILT

forame
rotundum

Distal Artéria Artéria

temporal oftálmica
profunda
anterior

Artéria Ramo frontal Ramo Artéria

temporal supraorbital oftálmica
superficial

Artéria Tronco faríngeo Artéria Ramo Artéria clival

faríngea faríngea carotídeo lateral
ascendente superior (foramen
lacerum)

Tronco Arco Artéria

neuromeníngeo odontóide vertebral (C1)

Ramo Tronco
hipoglosso meningo-
e jugular hipofisário da
ACI

Artéria Ramo Fornecimento

auricular- estilomastóide CN VII
occiptal
posterior

Artéria Ramos Artéria

occipital musculares vertebral
(C1–C2)

Artérias Artéria
cervicais vertebral
ascendentes (C3–C7)
e profundas

Nota:—MMA indica artéria meníngea média; AMA, artéria

meníngea acessória; ILT, tronco ínferolateral; ACI, artéria carótida
interna; NC, nervo craniano.

Região Orbital (anastomoses na artéria oftálmica)

O risco mais importante ao embolizar dentro dessa região

é a oclusão da artéria central da retina, o que resulta em
cegueira do paciente. Raramente, o acidente vascular
cerebral embólico também pode ocorrer através do
preenchimento retrógrado da ACI. Como a artéria central
da retina geralmente se origina com ou perto das artérias
ciliares posteriores (os ramos medial ou lateral) da artéria
oftálmica,7 o blush coroidal, melhor visto na incidência
angiográfica lateral nas fases capilar e venosa inicial, é
frequentemente usado como um marco para identificar
sua origem. As anastomoses entre a ECA e a artéria
oftálmica estão resumidas na Tabela 2.

Recolher em linha
Tabela 2:

Resumo dos ramos da artéria oftálmica e suas anastomoses

para a ECA

Ramo de Artéria Origem do Filial ECA

Oftalmológica Ramo
Oftalmológico

Artéria lacrimal Segunda MMA (através de fissura

proximal (ramo porção de AA orbital superior)
principal)

Artéria lacrimal Segunda Artéria temporal profunda

distal (ramo porção de AA anterior e artéria infraorbitária
inferior) (IMA)

Artérias etmoidais Terceira porção Artérias septais: artéria

anteriores de AA esfenopalatina (IMA), MMA

Artérias etmoidais Segunda ou Artéria esfenopalatina, artéria

posteriores terceira porção palatina maior (IMA), MMA
de AA

Artéria Terceira porção STA

supraorbitária de AA

Artéria nasal dorsal Filial terminal do Terminação angular da AF,

AA artéria infraorbitária

Nota:—OA indica artéria oftálmica; ECA, artéria carótida externa;

IMA, artéria maxilar interna; STA, artéria temporal superficial; AF,
artéria facial.

Colaterais Maxilares Internos Proximais

Existem várias rotas colaterais orbitais potenciais da ECA

para a artéria oftálmica. O mais frequentemente
encontrado é a artéria meningoftálmica (Fig. 2).14 Esta
artéria é a variação extrema na qual o remanescente da
artéria estapédica embriológica (ou seja, a artéria
meníngea média [MMA] e a artéria maxilar interna distal
[IMA]) assume todo o suprimento orbital da artéria
oftálmica primitiva.7 Isso resulta em suprimento para a
artéria oftálmica distal, incluindo a artéria central da retina
e artérias ciliares apenas da MMA como remanescente do
sistema estapediano. As pistas importantes que sugerem
essa variação são a não visualização da artéria oftálmica
da ACI e um blush coroidal na injeção de ECA (Fig. 2A,-B).
Nesse cenário, mesmo a oclusão proximal da MMA
acarreta um alto risco, porque a MMA é o único
suprimento para a artéria oftálmica distal e deve ser
evitada.

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Fig. 2.

As angiografias ECA esquerda (A) e ACI esquerda (B) (visão

lateral) demonstram uma artéria meningo-oftalmológica
decorrente da MMA esquerda, pouco antes de cruzar o rebordo
esfenoidal na vista lateral (seta preta), contribuindo para o
suprimento para toda a órbita com a ausência da artéria
oftálmica da A Observe o blush coroidal (cabeça de seta). C,
angiografia ECA direita do mesmo paciente mostra anastomose
entre a MMA e a artéria oftálmica através do sistema lacrimal
com preenchimento retrógrado da ACI (setas pretas finas).

A artéria estapediana surge originalmente da ACI e é

posteriormente anexada pela ECA e, portanto, constituirá
uma potencial via anastomótica para a órbita. Essas
outras colaterais de MMA para a artéria oftálmica são
através do ramo meníngeo recorrente superficial da artéria
lacrimal, que se anastomose com os ramos orbitários
através da fissura orbitária superior15 e da artéria
falciforme anterior, um ramo meníngeo decorrente da
artéria oftálmica distal que irriga o falx anterior Essas
anastomoses acima mencionadas estão sempre presentes
(exceto nos casos com artéria meningo-oftálmica). No
entanto, eles geralmente não são visualizados em injeções
globais e só abrem com pressão aumentada durante os
procedimentos de embolização da MMA.

Garantias Distais da IMA

A IMA distal tem anastomoses com o ramo inferior da

artéria lacrimal da artéria oftálmica através da artéria
temporal profunda anterior (Fig. 3) e através da artéria
infraorbitária.7,14,15 A artéria esfenopalatina, também da
AMI distal, está conectada com as artérias etmoidais
anterior e posterior da artéria Como seu diâmetro é <80
μm, a embolização dos ramos com partículas maiores que
esse tamanho é considerada segura.

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Fig. 3.

As angiografias da ECA esquerda (A) e da ACI esquerda (B)

(visão lateral) pré e pós-embolização do balão de uma fístula
cavernosa carótida traumática revelam anastomose entre a
artéria temporal profunda anterior da IMA distal através da
artéria lacrimal até a artéria oftálmica (seta preta). Observe o
preenchimento retrógrado da artéria oftálmica proximal; a
mesma curva também é vista na injeção de ACI (setas brancas).

Garantias Cutâneas

O ramo frontal da artéria temporal superficial (STA) se

conecta com a artéria oftálmica através da artéria
supraorbitária. A extremidade distal da artéria facial (AG)
anastomose com a artéria nasal dorsal na terminação
angular.7,17 Tanto os ramos AF quanto o STA se conectam
classicamente à porção distal (terceira) da artéria
oftálmica.

Região Cavernoso-Petrosa (anastomoses à ICA)

Dentro desta região, existem 3 grandes áreas

anastomóticas para a ACI: o petroso, o clivo e os
territórios cavernosos. Os ramos correspondentes da ACI
são a artéria mandibular (resto da parte dorsal do primeiro
arco aórtico) e a artéria caroticotimpânica (resto da artéria
hioide embriológica) para o território petroso, o tronco
meningohipofisário (resto da artéria maxilar primitiva
embriológica) e a artéria clivar lateral para o território clivar
e a TPI (rescente da artéria oftálmica dorsal embriológica)
para a região cavernosa.7,18,19 As principais vias
anastomóticas para a TPI estão resumidas na Tabela 3.

Recolher em linha
Tabela 3:

Resumo dos ramos da ILT da ACI cavernosa e suas

anastomoses

Filiais ILT Curso Anastomose ECA Origens da

Filial ECA

Ramo Telhado do Ramos cavernosos do IMA

superior ou seio MMA proximal
superior cavernoso

Ramo Fissura orbital Ramos orbitais da IMA

anteromedial superior MMA, artéria oftálmica proximal

Ramo Forame Artéria do forame IMA Distal

anterolateral rotundum rotundum

Ramo Forame oval Divisão superior da IMA

posteromedial AMA proximal

Ascendentes Colaterais da Faringe

A artéria faríngea ascendente é o remanescente da artéria

embriológica do terceiro arco braquial e se divide em 2
troncos principais: os troncos faríngeo e neuromeníngeo,
que se conectam à ACI petrosa e cavernosa através de
vários canais.20,21 O tronco faríngeo localizado
anteriormente emite 3 ramos: as Este último tem as vias
anastomóticas mais importantes, incluindo o círculo
anastomótico da trompa de Eustáquio que se conecta
com a artéria mandibular da ACI petrosa e uma
anastomose com a artéria meníngea acessória (AMA) e a
artéria ptegovaginal da AMI distal (Fig. 4 Finalmente, esta
artéria tem um ramo do canal carotídeo que entra no
crânio através do forame lacerum até o seio cavernoso
para se unir à artéria recorrente do forame lacerum (ramo
da artéria clivar lateral, que surge da porção C5 do sifão
carotídeo) e da ILT (que se conecta à ACI cavernosa). O
tronco neuromeníngeo distal se ramifica em 2 artérias
principais, os ramos jugular e hipoglosso, e entra na
cavidade craniana através do forame
correspondente.7,20,21 Ambos os ramos emem ramos
clivalares medial e lateral imediatamente após sair do
forame hipoglosso e jugular, respectivamente. Estes
anastomose com os ramos clivares da artéria clival lateral
(Fig. 5) e do tronco meningo-hipofisário, que muitas vezes
podem ser vistos como artérias participantes no
fornecimento de meningiomas que se desenvolvem nessa
região (Fig. 6). A artéria timpânica inferior, que pode surgir
do tronco principal da artéria faríngea ascendente ou de
um de seus principais ramos, entra na cavidade timpânica
através do forame timpânico inferior com o nervo de
Jacobson e mantém a conexão embriológica da artéria do
terceiro arco braquial (artéria faríngea ascendente) e da
artéria hióide (ou artéria caroticotimpânica) da ACI petrosa.
Dentro da orelha média, a artéria timpânica inferior
também anastomose com a artéria timpânica superior, que
surge do ramo petroso da MMA, da artéria timpânica
anterior da AMI proximal, a artéria estilomastóidea da
artéria auricular-occipital posterior e o ramo mandibular da
ACI.7,19

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Fig. 4.

A angiografia da ACI esquerda nas incidências anteroposterior

(A) e lateral (B) demonstra a anastomose entre a artéria
mandibular decorrente da ACI petrosa e o ramo faríngeo superior
da artéria faríngea ascendente (setas pretas) em um paciente
com fístula arteriovenosa dural do canal hipoglosso direito
(condilóide anterior). A angiografia da artéria vertebral esquerda
nas incidências anteroposterior (C) e lateral (D) mostra
alimentadores arteriais das artérias vertebrais através do arco
odontóide, decorrentes do nível de C3 (setas brancas),
anastomosando com o ramo hipoglosso da artéria faríngea
ascendente (cabeça de seta).

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Fig. 5.

A angiografia faríngeo-occipital ascendente direita nas

incidências anteroposterior (A) e lateral (B) revela a anastomose
entre o tronco neuromeníngeo (setas pretas) da artéria faríngea
ascendente e a artéria clivar lateral (setas brancas) da ACI
cavernosa.

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Fig. 6.

As angiografias da ACI direita (A) e faríngea ascendente direita

(B) em uma visão lateral revelam a aparência típica de “explosão
solar” de um meningoma clivar fornecido pelo tronco
meningohipofisário da ACI (seta preta) e ramos clivais do tronco
neuromeníngeo da artéria farí Também é visto preenchimento
retrógrado da artéria pteregovaginal da AMI distal da artéria
faríngea superior através do círculo anastomótico da trompa de
Eustáquio (cabeças de seta).

Normalmente, essas anastomoses não são visualizadas

nas angiografias cerebrais, mas podem se abrir durante a
embolização. Em alguns casos raros, a agenesia da ACI
cervical e a persistência da artéria hiostapediana
embriológica resultarão na chamada “ACI aberrante”, na
qual a ACI entra na base do crânio através do canal
timpânico inferior, e a parte cervical da ACI é na verdade a
artéria faríngea ascendente.7,22,23

Garantias Proximais IMA

A principal via anastomótica para a MMA e AMA é através

da TIC até a ACI cavernosa.18,19,24 Depois de sair do
forame espinhoso, a MMA emite ramos cavernosos que se
anastomose com o ramo superior ou tentorial da TIP. Os
ramos orbitários da MMA, além de sua conexão com a
artéria oftálmica, também se anastomose com o ramo
anteromedial da TIP dentro da fissura orbital superior. A
divisão superior da AMA entra no seio cavernoso através
do forame oval até anastomose com o ramo
posteromedial da TIC (Figs 7 e 8), que percorre sob o
gânglio do trigêmeo e acompanha a CN V2.25 Em 20%
dos casos, a AMA pode assumir todo o suprimento do
território da TLT.7 Essas colaterais cavernosas são
frequentemente aumentadas e servem como
alimentadoras arteriais em fístulas arteriovenosas durais
cavernosas cavernosas (Fig. 7).

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Fig. 7.

As angiografias ECA direita (A) e ACI direita (B) na visão lateral

revelam suprimento para uma fístula arteriovenosa dural
cavernosa da artéria meníngea acessória através do forame oval
(seta preta), artéria do forame rotunda (seta branca) e ramo
meníngeo recorrente da artéria oftál C, angiografia da ACI direita
imediatamente após a embolização demonstra melhor
visualização da anastomose entre a artéria do forame rotundum
e a artéria clival lateral (seta preta fina). D, No seguimento de 3
meses, observe a remodelação com uma diminuição do
tamanho das garantias, que não são mais vistas nas injeções
globais.

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Fig. 8.

As angiografias ECA esquerda (A) e ACI esquerda (B) na visão

lateral de um paciente com síndrome metamérica arteriovenosa
cerebrofacial (tipo II) e uma malformação arteriovenosa do nervo
óptico revelam uma anastomose entre a AMA através do forame
oval (setas pretas) e a artéria do forame rotundum

O ramo petrosquático ou posterior da MMA também

anastomose com a artéria marginal do tentório, que pode
surgir da TIP, da artéria oftálmica ou do tronco meningo-
hipofisário da ACI.7 Além da anastomose cavernosa, a
AMA também possui canais de anastomóticos menores ao
redor da trompa de Eustáquio, como mencionado
anteriormente, com o ramo faríngeo superior da artéria
faríngea ascendente, o ramo mandibular da ACI petrosa e
a artéria pterigovaginal da AMI distal.

Garantias Distais da IMA

Existem vários ramos da IMA distal que têm anastomoses

intracranianas com a ACI. O primeiro é a artéria do forame
rotundum, que, como implícito pelo seu nome, atravessa o
forame rotundum e é melhor vista na vista lateral, onde
pode ser identificada com sua aparência de saca-rolhas,
conectando-se ao ramo anterolateral da TPI (Fig. 8)18,19
ou, em casos raros, A artéria vidiana tem um curso
distintamente horizontal, que pode ser facilmente
identificado na vista lateral da MIA distal através do canal
vidiano até o forame lacerum, onde anastomose com o
ramo vidiano correspondente da artéria mandibular
proveniente da ACI petrosa (Figs 8 e 9).12,26–29 A artéria
pteregov