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Cunha, Gustavo Tenrio 14c A construo da clnica ampliada na Ateno Bsica / Gustavo Tenrio Cunha. Campinas, SP: [s.n.], 2004. Orientador: Gasto Wagner de Souza Campos ssertao (Mestrado) Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Cincias Mdicas. 1. *Programa sade da famlia. 2. Sade pblica. 3. Sade - planejamento. 4. Clnica mdica. I. Gasto Wagner de Souza Campos. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Cincias Mdicas. III. Ttulo.

A partir da proclamao da Constituio de 1988, que criou o Sistema nico de Sade, e das leis complementares 8.080 e 8.142 , comeou o processo de implantao do SUS. MERHY (1997a) destaca que um dos motivos para a dificuldade da Sade Pblica com a clnica, mdica principalmente, a herana na Rede Bsica do conflito da sade pblica com a medicina liberal. Para o autor vrias propostas de modelos de ateno na rede bsica trazem no seu bojo esse conflito poltico, que se traduz na dicotomizao entre o coletivo e o individual, a valorizao da preveno e o desprezo pela clnica, a dificuldade de dilogo com a corporao mdica (entendida como intrinsecamente a servio da medicina liberal) e a definio das necessidades de sade exclusivamente com critrios cientficos (epidemiolgicos). (CUNHA, 2004, pg. 32) Enquanto o debate dentro da sade pblica se estendeu com poucos avanos efetivos nas prticas da Ateno Bsica, foram justamente trs atores sociais _os usurios, os mdicos e os gestores municipais que definiram a presena macia do Modelo de Pronto Atendimento (PA) em grande parte dos municpios do pas. Os usurios seguramente incorporando as noes de direito sade garantidos na Constituio, assim como a idia de sade como bem de consumo, produziram presses junto aos municpios por atendimento mdico e remdios. Os mdicos foram mais facilmente incorporados ao SUS atravs de PA's, porque conciliam uma clnica degradada, ou seja, com baixo gasto de energia pessoal e pouco vnculo, com uma insero vertical, compatvel com outros vnculos empregatcios, o que possibilita seno melhor remunerao, ao menos maior independncia e conseqentemente maior poder de negociao (CUNHA, 2004, pg. 32 e 33) As conseqncias negativas do PA so bastante consensuais no campo acadmico: medicalizao, altos custos, baixa autonomia dos usurios, ineficcia para as doenas crnicas, baixo aproveitamento do potencial de outros profissionais de sade e do trabalho em equipe e incapacidade de atuao em determinantes de sade coletivos. No entanto, o PA est presente e, em muitas das vezes, viabiliza a sobrevivncia de modelos de ateno burocratizados e ineficazes nas Unidades Bsicas. (CUNHA, 2004, pg. 33) A partir do reconhecimento consensual de dificuldades de transformao da Ateno Bsica e como fruto de presses de organismos internacionais, surgiu em meados da dcada de 90, como poltica do Ministrio da Sade (MS), o Programa de Sade da Famlia (PSF). Inicialmente marcado por formulaes de organismos internacionais como o Banco Mundial, o PSF colocava-se no plo claramente preventivo e programtico. (CUNHA, 2004, pg. 33)

CAPOZZOLO (2003), estudando o QUALIS/SP1, destaca a partir da transcrio de consultas mdicas e de enfermeiros, a dificuldade de uma prtica clnica ampliada por parte dos profissionais (mdicos e enfermeiros). O foco dos profissionais, apesar do imenso salto de qualidade na ateno, continuava sendo a doena e o corpo, a despeito das demandas dos usurios (explicitadas nas transcries), do trabalho em equipe, da presena dos agentes comunitrios e das visitas domiciliares. (CUNHA, 2004, pg. 33) O PSF, portanto, apesar dos seus avanos, continua reforando a necessidade de discusso e elaborao sobre a prtica clnica de todos os profissionais, principalmente o mdico. Muda-se o modelo de ateno, referencia-se a clientela, faz-se reunies, faz-se gerenciamento mais centrado nos resultados do que nos procedimentos e nem sempre isso transforma a clnica da forma que precisamos. Acreditamos que houve avanos nas Legislaes desde a Constituio, as LEIS COMPLEMENTARES, as NOB's e at a EC 292. Houve avanos na gesto das pessoas e do processo de trabalho em sade, valorizando o trabalho em equipe, a gesto por resultado (em oposio gesto por procedimentos) e a adscrio de clientela. (CUNHA, 2004, pg. 34)

CAMPOS (1997b) prope a CLNICA AMPLIADA, que seria capaz de lidar com a singularidade de cada Sujeito sem abrir mo da ontologia das doenas e suas possibilidades. A) Caractersticas da Ateno Bsica 1- Geral (no restrita a faixas etrias, tipos de problemas ou condies). 2- Acessvel (em relao ao tempo, lugar, financiamento e cultura). 3- Integrada (curativa, reabilitadora, promotora de sade e preventiva de enfermidades) Cuidar existencial 4- Continuada (longitudinalidade). homem processual 5- Utiliza o trabalho em Equipe . interdisciplinar (relao) 6- Holstica (perspectivas fsicas, psicolgicas e sociais dos indivduos e das comunidades). O todo maior que a soma das partes histria 7- Pessoal: ateno centrada na pessoa e no na enfermidade. O sujeito protagonista da sua 8- Orientada para a famlia. 9-Orientada para a comunidade. 10-Coordenada. 11- Confidencial 12-Defensora dos pacientes em questes de sade, em relao a todos os outros provedores de ateno sade. (STARFIELD, 2002: 53) (CUNHA, 2004, pg. 37)

No entanto, discutiremos aspectos epistemolgicos da abordagem biomdica (que possibilitam a reduo do objeto de trabalho do mdico de um Sujeito para um corpo e a separao deste corpo em partes cada vez

menores); discutiremos os interesses corporativos e do complexo mdico-industrial, alm das questes gerenciais (trabalho em Equipe, Projetos Teraputicos...), possibilitando indiretamente um enriquecimento do tema especialista x generalista. J quanto ao trabalho em equipe, para ns no Brasil, que utilizamos Unidades Bsicas de Sade, o termo tem um sentido mais profundo que para STARFIELD (2002), que chega a se referir aos profissionais dispersos em diversos consultrios no setor privado, como um tipo de trabalho em equipe.(CUNHA, 2004, pg. 38) Reunio de Equipe como um recurso dentro da proposta de clnica ampliada e co-gesto. Quanto questo da centralidade do atendimento na pessoa e no na enfermidade, este ser um tema central nesse trabalho e ser abordado a partir do referencial de CAMPOS (1997b) que propem para a clnica a necessidade de lidar com a polaridade entre a Ontologia das doenas e a singularidade dos Sujeitos.(CUNHA, 2004, pg. 38) Em relao ao direcionamento da Ateno Bsica para a Famlia e Comunidade, este ser tratado a partir da definio de Sujeito e seus diversos planos de co-produo. A partir desse conceito imaginamos os Sujeitos envolvidos na clnica, imersos em relaes diversas, incluindo o mundo do trabalho, as culturas, etc... (CUNHA, 2004, pg. 38) as relaes de poder no hospital: Para FOUCAULT em "O Nascimento da Clnica" (1977), o hospital herdou da instituio militar, padres autoritrios de relao entre profissional de sade e doente. (CUNHA, 2004, pg. 41) A submisso do Sujeito doente infinitamente menor, j que a aplicao das condutas depende do prprio Sujeito, longe do profissional e do servio de sade. (SUJEITO PROTAGONISTA) (CUNHA, 2004, pg. 41) Na Ateno Bsica, o diagnstico e a respectiva conduta (quando acontecem)4 so apenas uma parte do projeto teraputico. Diramos: muito menor o poder do mdico e de outros profissionais em relao aos usurios, na Ateno Bsica. Para grande parte dos problemas de sade de uma populao sob responsabilidade de uma equipe de sade na Ateno Bsica, ser impossvel fazer alguma interveno efetiva, sem conquistar a participao e a compreenso das pessoas. A capacidade de dilogo na Ateno Bsica realmente essencial. O que implica em disposio (e tcnica) para escuta, em aceitao do outro e dos saberes do outro. (CUNHA, 2004, pg. 41) Os exemplos acima demonstram como comum que os profissionais reproduzam a presuno de obedincia e aceitao incondicional, prescrevendo o uso contnuo de uma medicao ambulatorial, como quem prescreve na enfermaria para um Sujeito isolado. Nos servios de especialidade comum que os profissionais recusem-se a fazer o seguimento dos pacientes, caso no sejam obedecidos tal como acontece numa enfermaria hospitalar, onde a recusa de submisso a um tratamento geralmente significa alta a pedido. Nos servios de Ateno Bsica com clientela adscrita, no existe esta possibilidade de negar o atendimento dos discordantes. Alm do mais, o convvio peridico e a presena de agentes comunitrios, possibilita uma percepo bem menos parcial do Sujeito doente. (SUJEITO PROTAGONISTA) (CUNHA, 2004, pg. 42) - os saberes do hospital e os saberes da Ateno Bsica:

Poderamos comparar o atendimento dentro de um hospital ao estudo dos efeitos de um frmaco em tubo de ensaio. Prepara-se o ambiente no tubo de acordo com as variveis em investigao. Obtm-se os resultados possveis diante das variveis apresentadas. Como sabido, o resultado no tubo, pode no ter nenhuma relao com os efeitos do frmaco em ambiente no controlado, ou seja, no

organismo. Assim o hospital, um espao extremamente adequado aos instrumentos tericos da Biomedicina, que cartesianamente separa o corpo da alma (campo psi) e ainda o corpo em pedaos estanques (especialidades). A gravidade da situao orgnica permite que esse aspecto (biolgico) se destaque, fornecendo uma sensao de suficincia para o saber biomdico. O quanto possvel, o Sujeito est isolado5. Bem ao contrrio do que acontece na Ateno Bsica, em que um Sujeito complexo, permevel a toda sorte de influncias externas e internas, apresenta suas demandas e se submete a um tratamento.TESSER (1998) comenta a dificuldade de se encaixar a complexa sintomatologia dos usurios nas primeiras consultas na Ateno Bsica nos quadros nosolgicos da Biomedicina. (CUNHA, 2004, pg. 42 e 43) O Sujeito tem espao para exercer sua autonomia, a Vida tem espao para exercer influncia. Um transtorno emocional produz ou agrava uma doena, assim como a doena produz ou agrava ou resolve6 o transtorno emocional. O trabalho, a famlia, a religio, a cultura, a violncia social _ tudo isso afeta o Sujeito doente e seu tratamento. Nenhum profissional habituado clnica ambulatorial deixaria de citar diversos exemplos. Portanto, encontrar um diagnstico e uma teraputica podem, muitas vezes, no resolver problema algum, noutras pode simplesmente agravar um problema7. Na Ateno Bsica so necessrios novos saberes, numa ponderao sempre adequada a cada situao singular. (SUJEITO PROTAGONISTA) (CUNHA, 2004, pg. 43) - imaginrio social do hospital x imaginrio Ateno Bsica:

"Muitos procuram nossa profisso imbudos do desejo altrustico de salvar vidas. Neste caso encontrariam melhor realizao no CORPO DE BOMBEIROS, porque a lista de doenas para as quais no existe cura interminvel. Cura finalidade secundria na medicina, se tanto; o objetivo fundamental da nossa profisso aliviar o sofrimento humano." (Dr. Drauzio Varella Folha de So Paulo 8/02/2003).

hospital e o tempo das relaes teraputicas

Uma equipe na Ateno Bsica, que levasse seis meses para ajudar um paciente com hipertenso grave, h 5 anos, a controlar sua presso arterial poderia se considerar muito eficaz. Portanto, so tempos diferentes, mas a formao excessivamente intra-hospitalar intrinsecamente imediatista e no possibilita o aprendizado de um raciocnio clnico e projetos teraputicos de mdio e de longo prazo. Dado o peso dos hospitais na sociedade, a ansiedade de resoluo rpida contamina profissionais e usurios da Ateno Bsica, provocando toda sorte de transtornos.(CUNHA, 2004, pg. 45) - hospital e percepo de danos

Alm disso, dentro do hospital, principalmente universitrio, a fragmentao do cuidado por especialidades intensa de forma que, na medida em que aparecem outras doenas, o paciente vai sendo fatiado por interconsultas que se responsabilizam por pedaos cada vez menores. Ou seja, o paradigma biomdico, com seu princpio analtico fragmentador, est mais vontade no imediatismo do hospital . (CUNHA, 2004, pg. 46) Quanto iatrogenia cultural (ILLICH, 1975), ou dependncia dos usurios dos servios mdicos, certamente bem mais difcil perceb-la no hospital, que tem critrios rgidos de internao. No entanto, na Ateno Bsica esse fenmeno torna-se no s evidente como tambm um problema relevante

na dinmica do servio, na medida em que produz uma demanda que os profissionais costumam chamar de "desnecessria". Uma comunidade que entende pouco sobre as doenas crnicas que a afetam pode procurar mais vezes o servio do que seria necessrio se compreendesse o que se passa consigo. Uma populao que no sabe distinguir uma gripe simples de uma gripe grave, compromete um servio de Ateno Bsica com o excesso de demanda. A produo de dependncia, ou a no produo de autonomia, um desastre na Ateno Bsica, sendo que tem impactos diludos dentro do hospital. (CUNHA, 2004, pg. 47) Comparao da Clnica Na Ateno Bsica e na Ateno Hospitalar
Ateno Bsica 80 a 90% dos problemas de sade necessrio compromisso com a teraputica. Critrio de eficcia: qualidade de vida Momento crnico Seguimento no tempo Resultado a mdio e longo prazo Sujeito in vivo (em relao) Tratamento negociado com o doente. LIMITES. Doente Preocupado em "Viver" Procedimentos: remdios, exames, atividades, intervenes psi, intervenes sociais. predomina interveno "biopsicossocial", consciente ou no Fcil produzir dependncia (acesso fcil). Fcil perceber efeitos colaterais dos tratamentos Anlogo a um Filme Ateno Hospitalar 10 a 15% dos problemas de Sade possvel compromisso maior com o diagnstico, do que com a teraputica. Critrio de eficcia: ALTA HOSPITALAR. Momento agudo Encontro momentneo Resultado imediato Sujeito in vitro (isolado) Relao Autoritria, pouco questionada pelo doente. Sensao de ONIPOTNCIA Doente Preocupado em Sobreviver Procedimentos: remdios, exames. predomina interveno no corpo Difcil perceber dependncia (acesso difcil) Mais difcil perceber efeitos colaterais dos tratamentos Anlogo a uma fotografia

(CUNHA, 2004, pg. 48)

C) A necessidade de novos olhares sobre a Clnica

A situao curiosa. Sem competncia para ser efetiva na Ateno Bsica, a corporao mdica tende a dizer que os problemas da Ateno Bsica esto fora da responsabilidade mdica11. Ou seja, embora a clnica na Ateno Bsica seja muito complexa, no s pela necessidade de entender o Sujeito (e no somente seu corpo), mas tambm pela necessidade de negociao da teraputica, as corporaes (principalmente a mdica) tendem a negar esta complexidade. A superao dessa dificuldade institucional da Ateno Bsica passa certamente pela aquisio e compreenso de uma diversidade de ferramentas e conhecimentos at certo ponto estranhos Biomedicina, nascida e criada no hospital . (CUNHA, 2004, pg. 50)

A contribuio de que tratamos neste trabalho, para o processo de construo da Ateno Bsica, a CLNICA AMPLIADA12.

A) A co-produo dialtica dos Sujeitos: CAMPOS (2000), pensando um mtodo para co-gesto de coletivos, prope um Sujeito coproduzido dialeticamente pela tenso constante entre foras externas e internas. Faz uma analogia com a dialtica de Hegel (a partir de LOURAU, 1975), e associa a regio de foras predominantemente imanentes ao Sujeito, ao Particular. O Universal estaria relacionado regio de foras com relativa transcendncia em relao ao Sujeitos, ou seja, de incidncia do externo sobre o interno. Da tenso entre o Universal e o Particular, resultaria o Sujeito Singular, regio de contato do interno com o externo, em que se conformam e so expressas snteses entre o Sujeito e o seu contexto. CAMPOS (2000) se refere tanto ao Sujeito individual quanto ao Sujeito Coletivo. A regio de foras predominantemente Imanentes ao Sujeito (particular, interno), estaria dividida em trs planos: a Estrutura Biolgica, o Desejo e o Interesse. A regio de Foras predominantemente Transcendentes ao Sujeito (Externa, Universal) seria constituda por dois grandes planos: Necessidades Sociais e Instituies. A Regio de Sntese dessas foras, entre o Sujeito e seu contexto, resultaria na formao de compromisso, na constituio e gesto de Contratos e Projetos.
O Mtodo da Roda pensa a constituio do Sujeito e dos Coletivos em funo de Planos situados entre o seu mundo interno e a sua circunstncia (o mundo externo). Isto mesmo reconhecendo que no h limite preciso entre interno e externo (Deleuze e Guattari;1995). Ao contrrio, trabalha-se com a noo de uma permanente interproduo entre o interno e externo. Uma cartografia de potencialidades imanentes e transcendentes. Espaos existenciais contguos, interagindo uns sob os outros, criando zonas autnomas, mescladas e de mtua influncia, a que os Sujeitos estariam constrangidos a desvendar e a lidar para seguir vivendo. (CAMPOS, 2000)

No campo Singular, o conceito de formao de compromisso vem da psicanlise e diz respeito a situaes em que a sntese entre desejos e as foras externas (necessidades sociais e propostas institucionais) ocorreria de forma inconsciente. A gesto de contratos e projetos seria resultante de foras internas e externas teoricamente mais conscientes. No entanto, haveria sempre uma linha de continuidade entre essas duas situaes: a sntese consciente e a sntese inconsciente. O Sujeito nunca senhor completo dos movimentos de sntese, nem tampouco totalmente submisso. (CUNHA, 2004, pg. 52 e 53) B) Um modelo de anlise para a Clnica Existe uma grande produo terica sobre as determinaes do campo Universal (entendido como externo ao Sujeito) na prtica mdica. Por exemplo, abordando o modo de produo capitalista e o papel social de reproduo e manuteno da fora de trabalho, condicionando um certo compromisso estrutural da prtica mdica no capitalismo (MENDES-GONALVES, 1994); ou o saber biomdico (CAMARGO, 2003; TESSER, 1998) condicionando o olhar do profissional para determinados aspectos biolgicos; ou o modelo de ateno possibilitando recursos e definindo objetivos e prioridades (MERHY, 1997a; CAMPOS, 1991); . (CUNHA, 2004, pg. 56) Mas o Sujeito profissional de sade ainda est tensionado por infinitos outros aspectos Particulares da vida, como a sua histria, a sua opo religiosa (CULLIFORD, 2002)1, o interesse financeiro, o desejo de poder sobre o outro, outros desejos, o medo de morrer... ou, tudo isso e mais um pouco, ora mais, ora menos, constituindo-o singularmente. . (CUNHA, 2004, pg. 57) O Sujeito Demandante de Interveno (nem sempre as queixas podero ser convertidas em um diagnstico da Biomedicina) tambm co-produzido dialeticamente. Quando ele procura o cuidado,

porque est sob algum tensionamento no seu equilbrio singular constitutivo, independente da presena ou da ausncia de classificao diagnstica. (CUNHA, 2004, pg. 57) Outro exemplo: um simples padro alimentar que condiciona diversos tipos de riscos de adoecimento e est no cardpio teraputico para diversas doenas pode ser analisado a partir de todos estes planos: a estrutura econmica (possibilitando ou limitando acesso aos alimentos), a estrutura familiar (com um padro de relaes definindo diviso de trabalho, hierarquia e hbitos), a cultura e a mdia produzindo necessidades e canalizando desejos, os desejos propriamente (um tipo de comida pode ser objeto de desejo absolutamente vital, ou ter uma carga de transferncia afetiva _"a comida que mame fazia", ou "a comida da minha terra"). a fisiologia, condicionada por fatores genticos e ambientais, produzindo necessidades de algum tipo de alimento. Outros... (CUNHA, 2004, pg. 58) homem biopsicossocial

C) O modelo de anlise da Clnica e algumas das foras mais importantes que atuam sobre os Sujeitos na Clnica As pessoas tornaram-se condicionadas a obter em vez de fazer, a comprar em vez de criar: em sade, no querem mais se curar, mas serem curadas. Ou seja, atribui-se maior qualidade ao maior valor de troca e grande valor de troca ao direito de no participar da cura e sim comprar a sua cura. Nesse sentido, podemos dizer que a clnica oficial, com a sua herana autoritria do ambiente hospitalar, o pressuposto de passividade e todo o seu reducionismo biologicista, adequa-se lgica capitalista. CUNHA, 2004, pg. 66

tomemos uma srie de oposies que se desenvolveram nos ltimos anos: oposio ao poder dos homens sobre as mulheres, dos pais sobre os filhos, do psiquiatra sobre o doente mental, da medicina sobre a populao, da administrao sobre o modo de vida das pessoas. No basta afirmar que so lutas antiautoritrias, devemos definir precisamente o que elas tm em comum. 1- So lutas transversais; isto no so limitadas a um pas (...). 2- O objetivo destas lutas so o efeito de poder enquanto tal. Por exemplo, a profisso mdica no criticada essencialmente por ser um empreendimento lucrativo, porm porque exerce um poder sem controle sobre os corpos das pessoas, sua sade, sua vida e morte. 3- So lutas imediatas, por duas razes. Em tais lutas criticam-se as instncias de poder que esto mais prximas, aquelas que exercem aes de poder sobre os indivduos. Elas no objetivam o inimigo mor, mas o objetivo imediato. Nem esperam encontrar as solues para os seus problemas no futuro(...). 4- so lutas que questionam o estatuto do indivduo: por um lado, afirmam o direito de ser diferente e enfatizam tudo aquilo que torna os indivduos verdadeiramente individuais. Por outro lado atacam tudo aquilo que separa o indivduo, que quebra sua relao com os outros, fragmenta a vida comunitria, fora o indivduo a voltar-se para si mesmo e o liga a sua prpria identidade de um modo coercitivo. Estas lutas no so exatamente contra nem a favor do indivduo; mais que isto so batalhas contra o governo da individualizao. 5- So uma oposio aos efeitos do poder relacionados ao saber. Porm, so tambm uma oposio ao segredo, deformao e s representaes mistificadoras impostas s pessoas. (...) 6- Finalmente todas estas lutas contemporneas giram em torno da questo: quem somos ns? Elas so uma recusa a estas abstraes, do estado de

violncia econmico e ideolgico, que ignora quem somos individualmente, e tambm uma recusa de uma investigao cientfica ou administrativa que determina quem somos. (FOUCAULT, 1983) CUNHA, 2004, pg. 72 e 73

liberalismo individulista

FOUCAULT: separa o indivduo, quebra sua relao com os outros, fragmenta a vida comunitria, fora o indivduo a voltar-se para si mesmo e o liga a sua prpria identidade de um modo coercitivo. (CUNHA, 2004, pg. 73 )

NO FUJA DA DOR No tome comprimido No tome anestesia No h nenhum remdio No v pra drogaria Deixe que ela entre Que ela contamine Que ela te enlouquea Que ela te ensine (...)Querer sentir a dor No uma Loucura Fugir da dor fugir da prpria cura (Marcelo Fromer, Charles Gavin, Branco Melo, Tony Belotto)

est dada uma oportunidade de explicar a relao da doena com a Vida do Sujeito11 e a importncia do Sujeito na constituio e na manuteno desse equilbrio. A competncia do profissional em lidar com Sujeitos e no apenas com doenas se faz necessria. Os modelos de ateno tambm induzem fortemente um ou outro caminho, na medida em que mais fcil o vnculo teraputico (e conseqentemente, o dilogo e a confiana em uma conduta no medicamentosa) com uma clientela adscrita do que em um Pronto-atendimento. CUNHA, 2004, pg. 86 )

Assim, a imagem que muitos cientistas fazem de seu saber a de uma marcha triunfal para a verdade confundindo-se com os fatos, de onde devem ser proscritas as incertezas tericas interiores cincia,s questes de fundo relativas a seu objeto e sua relao com a sociedade e com as paixes humanas (subjetivas). (JAPIASSU E MARCONDES, 1991, p. 299). CUNHA, 2004, pg. 87 ) O termo manipulao apropriadamente ambguo: infere tanto um desejo de dominar e disciplinar, quanto um imperativo de aperfeioar o orgnico. (RABINOW, 1999, p. 153) CUNHA, 2004, pg. 87 )

No entanto, do ponto de vista do campo da sade, a natureza muda o tempo todo. No s porque novas doenas surgem, como porque velhas doenas se transformam sob todos os pontos de vista CUNHA, 2004, pg. 88 ) ao delrio de onipotncia da civilizao moderna, com sua cincia cartesiana e seus sonhos de aperfeioar o orgnico, acontece justamente pela percepo de que a natureza muda e pela constatao de que a nossa cincia cartesiana no tem condies de prever os rumos dessas mudanas. CUNHA, 2004, pg. 88 e 89 ) SER PROCESSUAL

O mtodo cientfico pressupe a imutabilidade dos processos naturais ou o princpio da uniformidade da natureza (POPPER, 1972) CUNHA, 2004, pg. 89 ) SER PROCESSUAL

Da que possvel que se aceite tranqilamente a idia do pensamento analtico de separao. Tanto o corpo humano como a Natureza, seriam compostos de sistemas estanques e estveis CUNHA, 2004, pg. 89 )

CLINICA AMPLIADA

CAMPOS (1997b) destaca a importncia da dinmica do saber e da ontologia das doenas na prtica clnica.
Todo saber tende a produzir uma certa ontologia do seu objeto, tende a transformar o objeto de anlise em um Ser com vida prpria. (...)Toda padronizao, toda programao e todo planejamento implicam em supor um mundo de regularidade. Um mundo em que as doenas seriam a mesma em cada uma de suas mltiplas manifestaes, um mundo em que estas variaes jamais destruiriam a identidade da doena, ou do problema institucional ou social enfrentado por estas formas de prxis. (CAMPOS, 1997b).

Parece-nos que este caminho relevante porque possibilita que os limites da Biomedicina possam ser entendidos num contexto mais amplo, da prpria ao do homem no mundo atravs do conhecimento. Ou seja, no se trata somente dos limites da Biomedicina, mas do limite de todos os saberes. E no se trata apenas de reconhecer os limites desse ou daquele saber, mas antes, de desenvolver uma certa capacidade crtica em relao a todas classificaes sem, no entanto, desprezlas. (CUNHA, 2004, pg. 97 ) a concepo de alguns tericos do campo da epistemologia da cincia positiva, como FEYERABEND (1985) e KUHN (1998), que percebe ao analisar a histria da cincia e o mtodo cientfico, a presena dos recortes arbitrrios e dos julgamentos de valores na constituio dos Paradigmas da Cincia. De fato, tanto na co-gesto quanto na clnica, reconhecer os limites, os valores (subjetivos, portanto) e os poderes associados aos saberes um recurso muito valioso para uma interveno mais qualificada e menos alienada. A definio de doena a partir deste referencial ganha contornos insuspeitados dentro da Biomedicina:
E no h como abordar a doena sem enquadr-la dentro de uma certa ontologia. A doena existe e no-existe, antes de Weber a clnica j operava, na prtica, com um conceito muito semelhante ao de tipo-ideal. Uma abstrao concreta: a doena. Um Ser inanimado mas dotado de animao externa. Um Ser provvel, ainda que inexistente na prtica. Uma regularidade que nunca se repete exatamente igual. (CAMPOS, 1997 ) (CUNHA, 2004,

pg. 98 ) A associao do conceito de doena com uma tipologia muito enriquecedora, pois explicita a construo terica existente na definio (a doena existe e no existe) e abre espao para outros recortes tericos, outros entendimentos, enfim outras tipologias. Insinua-se a possibilidade de ampliao do objeto de trabalho do mdico, e uma vez escolhida ou definida a tipologia que melhor se adequa a um Sujeito doente naquele instante, pode-se imaginar o que mais necessrio fazer para realmente contribuir para um processo de cura. CUNHA, 2004, pg. 98 )

Sujeito com o Modelo Terico e do Modelo Terico com um sistema de Valores. CAMPOS (2000) prope uma
certa analogia entre o modo de funcionamento de uma Teoria e de um Sistema de Valores com a noo de Superego descrita por Freud, bem como a de Episteme utilizada por Foucault para analisar a genealogia da clnica e de outras prticas sociais. CAMPOS (2000)

A adeso a valores e modelos tericos no corresponde ao Superego1, mas teria uma forma semelhante de operar sobre os Sujeitos, resultando
tanto de aes conscientes (discurso racional), quanto de motivaes inconscientes, que continuam atuando ao longo dos anos tambm de modo inconsciente, sem que os grupos consigam explicar a rigidez de seus dogmas tericos ou conceituais (CAMPOS, 2000).

Essa relativa identificao dos Sujeitos e das instituies com os modelos tericos torna o debate sobre a clnica altamente complexo. Mais do que discutirmos como obter os melhores resultados, ou como resolver os principais problemas, estamos tambm lidando com elementos que muitas vezes concentram enorme quantidade de energia afetiva dos Sujeitos e das instituies.
Os Valores e os Modelos Tericos, uma vez hegemnicos em uma Instituio, tendem a funcionar com certa autonomia dos grupos, operando de maneira transcendental e levando os Sujeitos a julgarem com severidade e compulso toda a realidade a partir daquele referencial autorizado pelo Modelo Terico e pelo Sistema de Valores. (CAMPOS, 2000). CUNHA, 2004, pg. 99 )

Caminhos para Clnica Ampliada SUPERAO DA CLNICA TRADICIONAL PRIMEIRO)Essa superao se daria em dois aspectos interligados: em primeiro lugar o reconhecimento dos limites ontolgicos do saberes, em relao singularidade do Sujeito(...)No caso da clnica, uma certa classificao das doenas em relao ao Sujeito doente. O Sujeito doente nunca ser totalmente compreendido por um diagnstico, por mais amplo que seja. Menos ainda por um diagnstico de uma leso orgnica. CUNHA, 2004, pg. 101) SEGUNDO)Em segundo lugar, a partir do reconhecimento dos limites do Universal para compreender o Singular, a clnica ampliada procuraria deixar-se tomar pelas diferenas singulares do Sujeito doente, alm de outros recortes tericos, e produziria um projeto teraputico que levasse em conta essa diferena. CUNHA, 2004, pg. 102) CLINICA TRADICIONAL Ou seja, o primeiro critrio para definir se um problema psicolgico a excluso de um diagnstico orgnico. O que d margem a muita iatrogenia, fantasia, negao e desperdcio. Portanto, um olhar atento para os sistemas de classificao da Biomedicina e da psiquiatria facilmente observar contradies e vazios, que denunciam a origem desses saberes sob o pressuposto de que seus objetos de estudo, por definio, deveriam ser mutuamente excludentes. CUNHA, 2004, pg. 106) CLINICA AMPLIADA um objetivo que podemos colocar inicialmente para a implantao da clnica ampliada na Ateno Bsica a incorporao do conceito de filtros tericos pelos profissionais. De acordo com o modelo de anlise que adotamos, uma certa conscincia dos filtros tericos uma forma de lidar com a presena externa (Universal) do Saber sobre Sujeitos. CUNHA, 2004, pg. 107)

Essa conscincia pode possibilitar que o profissional no restrinja sua relao clnica e suas possibilidades teraputicas aos caminhos da ontologia do saber mdico (ou de qualquer outro saber). Imediatamente, o reconhecimento dos limites e das constries dos filtros tericos implica no aprendizado dos profissionais de lidar com foras internas: por exemplo, a ansiedade que a aparente falta de controle provocada sempre que h o reconhecimento do Sujeito singular. Ou a tristeza de perceber que um determinado modelo terico que muitas vezes custou tanto investimento pessoal, e com o qual muitas vezes o profissional se identifica profundamente, no capaz de oferecer os resultados desejados. CUNHA, 2004, pg. 107 e 108) Acreditamos que os profissionais hbridos (BARROS, 2000), que incorporam alm da racionalidade mdica hegemnica, teraputicas de outras racionalidades, assim como outros saberes, estariam em melhores condies de superar os limites dos filtros biomdicos e fazer uma clnica mais ampliada, tanto em funo de um maior nmero de recursos teraputicos, quanto pela maior convivncia com a pluralidade de verdades, em vez de uma verdade nica. CUNHA, 2004, pg. 108)

clnica tradicional pensa a teraputica de forma unidirecional. O doente recebe pacientemente a interveno curadora. A cura, para Charcot e para a clnica tradicional tambm, est fora do Sujeito, mais precisamente nas condutas mdicas. A partir das formulaes de FREUD, ao menos no campo Psicanaltico, a cura passou a depender em grande medida do Sujeito doente. O tratamento psicanaltico no , como o tratamento clnico tradicional, realizado independente, ou, at mesmo apesar, do Sujeito. Mas, ao contrrio, depende da participao desse Sujeito, que ajudado, mas tambm conquista a sua cura. CUNHA, 2004, pg. 108) transversalidade e atravessamento (relao) Segundo BAREMBLIT (1992) as Instituies na sociedade no funcionam isoladamente, mas de forma conjunta e articulada. As instituies se misturam e cada uma delas, atua na outra, pela outra, para a outra, e desde a outra. A forma com que essa atuao ocorre atravs da TRANSVERSALIDADE e do ATRAVESSAMENTO. Veremos o que isso significa com um exemplo bastante esclarecedor e que ao mesmo tempo ilustra, por analogia, as possibilidades da sua utilizao na Instituio Sade. CUNHA, 2004, pg. 112) A partir desses conceitos podemos entender a TRANSFERNCIA como um recurso para buscar na relao clnica, dentre os diversos atravessamentos e transversalidades possveis, aqueles mais importantes para o processo teraputico. Ou seja, poderemos entender que na relao teraputica esto presentes, com maior ou menor intensidade, outras instituies, assim como outras pessoas (da histria afetiva dos Sujeitos envolvidos). A presena, a ausncia, a importncia e o peso de cada elemento ser dado pela energia transferida, disponibilizada pelos Sujeitos, principalmente o Sujeito doente, para cada um desses elementos. CUNHA, 2004, pg. 113) A partir da transferncia, possvel entender que, no plano singular, o Sujeito investe, transfere para estruturas e pessoas desejos e sentimentos diferentes. O reconhecimento desse fluxo de afetos na relao teraputica o que estamos chamando de transferncia ampliada e a chave que possibilita a escolha de caminhos (temas, recursos tericos, prticos, enfim, o projeto teraputico) para a interveno clnica. CUNHA, 2004, pg. 115) Concluindo, a transferncia um instrumento importante para a clnica ampliada pelos seguintes motivos: um conceito cuja manipulao e a percepo pressupe o protagonismo e singularidade dos Sujeitos.

 A transferncia pode revelar padres de fluxo de afetos caractersticos daquele momento da vida do Sujeito, o que contribui muito na compreenso do sofrimento e adoecimento e, conseqentemente, na definio do projeto (caminho) teraputico. Dentro do modelo de anlise da clnica proposto e da perspectiva de co-produo dos Sujeitos, a transferncia contribui para a ponderao (definio da importncia) de cada uma das variveis atuantes sobre o Sujeito (o reconhecimento das foras Universais ou Particulares) e conseqentemente no projeto teraputico singular. CUNHA, 2004, pg. 115) Consideraes sobre a prtica da Clnica Ampliada Mas significa constatar que o conhecimento biomdico, hegemnico na clnica de diversos profissionais e construdo predominantemente na lgica da instituio hospitalar, profundamente insuficiente, para no dizer danoso quando utilizado de forma excludente, principalmente na Ateno Bsica. A medicao, o procedimento, os saberes biomdicos constituem-se mais uma fora" entre tantas outras na Vida do Sujeito atendido na Ateno Bsica. Essas outras foras muitas vezes sobrepujam o encontro momentneo da clnica oficial, exatamente porque esto (oni)presentes ao mesmo tempo na histria e no cotidiano dos Sujeitos. CUNHA, 2004, pg. 120)

Reconhece que os Sujeitos (cuidadores e cuidados) esto imersos em uma teia de foras que, de certa forma, os constitui. Imaginar a clnica a partir desse modelo no significa um mapeamento detalhado das estruturas citadas (os fios) em cada um dos Sujeitos na relao clnica, como se fosse necessrio construir um roteiro completo sobre cada categoria de anlise. A prtica seria construda de costuras. Nesse modelo no existiriam quase nunca os purismos das Racionalidades Mdicas, dos Modelos Tericos exclusivistas e das intervenes isoladas _ ou no social, ou no biolgico ou no psicolgico. A vida entendida toda misturada. Principalmente quando h vnculo e acompanhamento teraputico longitudinal, no existe preponderncia, a priori, de um elemento do universal ou do particular, mas uma alternncia de relevncias. CUNHA, 2004, pg. 121) Embora o autor esteja se referindo psicanlise, ele destaca o reconhecimento da singularidade da clnica e da possibilidade do Novo. Da mesma forma, a clnica ampliada apesar de reconhecer a complexidade dos Sujeitos, o peso dos determinantes universais e particulares, os limites dos saberes e teraputicas, no se curva ao "pessimismo da inteligncia (CAMPOS,1991)6 exatamente por reconhecer-se num espao singular de produo, de criao. CUNHA, 2004, pg. 122) De forma anloga a Clnica Ampliada nem teria um compromisso exclusivo com um processo de cura semelhante ao psicanaltico (em que o protagonismo do Sujeito respeitado com um mnimo de intervenes), nem teria um compromisso exclusivo com a chamada produo da subjetividade. Ou seja, na clnica ampliada na Ateno Bsica o mesmo Sujeito ora vai sofrer uma interveno exclusivamente relativa ao plano biolgico (com inevitveis impactos subjetivos), ora vai sofrer uma interveno que tem a inteno de disparar produes e abrir caminhos teraputicos para o Sujeito doente. interessante notar que o Sujeito doente muitas vezes est com uma certa disponibilidade e abertura transformao7. Alm disso a clnica, nesse processo dialtico, sempre um aprendizado mtuo. No desenrolar da relao clnica, cabe ao profissional perceber-se e perceber o outro. Nesse processo, no necessariamente o institudo adversrio do processo de cura. Pode ocorrer que por uma opo de sobrevivncia do Sujeito, uma instituio autoritria, como uma religio, por exemplo,

seja vital para interromper uma dependncia qumica. As intervenes podem se aliar a foras, Universais ou Particulares, para refazer contratos e compromissos. A famlia pode ser aliada de um projeto teraputico num momento e pode ser um grande obstculo em outro. Quase nunca existe caminho nico para Sujeitos em situaes complexas. O Sujeito doente est sempre imerso em todas essas foras e as intervenes so geralmente um acrscimo, mais Universal, ou mais Particular, convidando para um novo "contrato provisrio" SINGULAR. A interveno, exceto em casos muito agudos, no atua sozinha e onipotente, como gostaramos de imaginar, e como muitas vezes ocorre em momento de urgncia e risco de morte, mas entra na Roda Viva de cada Sujeito.CUNHA, 2004, pg. 122 e 123) homeopatia e clinica ampliada A homeopatia prope que a histria clnica seja feita abordando o maior nmero de sintomas possvel. Com um detalhe muito interessante: os sintomas referidos espontaneamente so mais valorizados que os sintomas descobertos a partir do questionamento do mdico. CUNHA, 2004, pg. 127) Mas, a homeopatia ainda prope a chamada modalizao dos sintomas, que significa nada menos do que possibilitar a qualificao e a contextualizao de um determinado sintoma. Diante de uma queixa de dor de estmago, por exemplo, interessa saber quando ocorre, o que melhora, o que piora, como a pessoa se sente na vigncia do sintoma, quais outros sintomas esto associados e quais eventos importantes aconteceram prximo ao incio dos sintomas. O adoecimento, que muitas vezes na consulta (e no tratamento) da Biomedicina um evento orgnico, na consulta da homeopatia um evento em relao e qualificado. Ou seja, a prpria consulta j um momento de aprendizado para o doente CUNHA, 2004, pg. 127) imaginar o papel do profissional (e da prpria medicao) como coadjuvantes do processo de cura (a medicao forneceria um estmulo para desencadear um movimento prprio de cura). o SUJEITO, que a partir do estmulo medicamentoso (energtico), do apoio do mdico e do seu prprio movimento, far o seu movimento de cura. Nesse sentido existe uma ruptura muito importante com a Biomedicina, que aproxima a Homeopatia da Psicanlise: o respeito participao do Sujeito no processo de cura. CUNHA, 2004, pg. 128) Portanto, a homeopatia trabalha com um conceito de Sade que muito mais amplo do que o da Biomedicina e, efetivamente, inclui a subjetividade do Sujeito doente. A histrica separao entre corpo e alma no acontece na homeopatia. Isso significa que pacientes considerados muito difceis por equipes de sade da Ateno Bsica, justamente por apresentarem sintomatologias compostas de sintomas emocionais e fsicos que, na maioria das vezes, no se encaixam nas classificaes diagnsticas e explicaes fisiopatolgicas, apresentam mais facilidades para a homeopatia, pela prpria riqueza e singularidade dos sintomas. CUNHA, 2004, pg. 128) Medicina Tradicional Chinesa

O Modelo Explicativo da MTC costuma ser complexo para o padro de pensamento ocidental. ROSS (1994) classifica as diferenas entre o pensamento ocidental (leia-se, na Biomedicina) e o pensamento chins (leia-se, na MTC) em sete grupos mais importantes: os padres de mudana, as inter-relaes, anlise e sntese, YIN e YANG (energia x matria, mente x corpo), estrutura e funo, preciso e ambigidade, harmonia e desarmonia. CUNHA, 2004, pg. 135)

1. Histrico sobre a importncia da Construo da Clnica Ampliada e como se d para a Sade Pblica (No pas e fora dele) 2. Falar sobre o modelo mdico mecanicista e suas consequencias. (desvalorizao da Ateno bsica de sade por fugir do modelo mecanicista, 3. A busca pela ressignificao do papel dos profissionais em sade com a Ateno bsica e a Clnica Ampliada. 4. Concepo de homem da Ateno Bsica de Sade. 5. desenvolve na relao teraputica a favor da autonomia dos Sujeitos. A clnica, ento, sempre uma interao complexa entre Sujeitos. Apesar de todas as protees institucionais, a clnica efetivamente um encontro entre dois Sujeitos singulares. Um profissional e um doente, uma equipe e um doente, uma equipe e um Sujeito coletivo (uma famlia, ou uma comunidade etc...). (CUNHA, 2004, pg. 59) Com o modelo proposto podemos entender porque leses, limitaes ou sofrimentos semelhantes levam algumas pessoas ao servio de sade (e outras no) segundo a composio singular2 do Sujeito: classe social, cultura, trabalho, famlia, medos, desejos e interesses, etc.. (CUNHA, 2004, pg. 59) Portanto, no modelo que propusemos, a clnica assume uma responsabilidade muito maior do que tratar o doente e no a doena. Trata-se de reconhecer um compromisso com o Sujeito e a sua capacidade de produo da sua prpria vida. Trata-se de uma clnica que se abre para perceber e ajudar o Sujeito doente a construir sua percepo, sobre a vida e o adoecimento. (CUNHA, 2004, pg. 73) O que propomos que ela reconhea os seus poderes, com seus limites e riscos, e os utilize a favor dos Sujeitos e no apenas a favor dela mesma (a instituio mdica). A clnica pode ser ento uma afirmao de liberdade. Uma liberdade concreta e singular, construda seno a partir de uma postura crtica, ao menos a partir de uma postura mais atenta aos riscos de cumplicidades com tiranias. (CUNHA, 2004, pg. 74) Portanto, um compromisso que nos parece essencial para ser incorporado na clnica da Ateno Bsica o de reconhecer e denunciar os limites da Biomedicina e os riscos e danos intrnsecos das intervenes, no somente medicamentosas. CUNHA, 2004, pg. 80) Seguramente, o mito da onipotncia da cincia um mito imbricado com a identidade da civilizao ocidental. A resistncia ao tema e as dificuldades de admitir resultados opostos aos declarados como Misso da Instituio Sade podem ser intensas. No entanto, por esse mesmo motivo, trata-se de um debate essencial, principalmente para o SUS, cujo compromisso com a Defesa da Vida, deve procurar transcender os interesses corporativos e desenvolver um processo coletivo de reflexo crtica sobre a

sade e a doena na sociedade atual. O acmulo crtico em relao ao saber biomdico um instrumento fundamental clnica, na medida em que possibilita o protagonismo dos Sujeitos singulares, aceitando ou no os caminhos teraputicos que os saberes propem. Acreditamos que esse modelo de anlise da clnica facilita a crtica tambm pelo reconhecimento da validade e potencial de utilizao de outros recortes tericos e prticos sobre a doena e o Sujeito doente.CUNHA, 2004, pg. 80) A associao do conceito de doena com uma tipologia muito enriquecedora, pois explicita a construo terica existente na definio (a doena existe e no existe) e abre espao para outros recortes tericos, outros entendimentos, enfim outras tipologias. Insinua-se a possibilidade de ampliao do objeto de trabalho do mdico, e uma vez escolhida ou definida a tipologia que melhor se adequa a um Sujeito doente naquele instante, pode-se imaginar o que mais necessrio fazer para realmente contribuir para um processo de cura. CUNHA, 2004, pg. 98 )

1. Captulo Tpicos: Ateno Bsica de Sade(histrico- Reforma Sanitria, OMS, LOAS), Ateno bsica x modelo biomdico (ateno hospitalar), Os princpios bsicos da Ateno Bsica de Sade, Concepo de homem da Ateno Bsica de Sade (*sujeito protagonista e singular, integral, ser biopsicossocial - ser pensante/atuante, ser de relaes, ser processual e ser biopsicossocial), Falar sobre a Clnica Ampliada, seus pressupostos tericos e suas propostas(caminho compartilhado com o doente(sujeito), olhar no sujeito e no na doena), O sentido de cura (cuidado- qualidade de vida, processo sade e doena) que tem para o homem. *Sujeito singular que encontra-se na interseco das foras internas(biolgico, desejos, interesses, vontades) e externas(necessidades sociais, ser das relaes, instituies)/ (dialtica) que interagem sobre ele. 2. Captulo Tpicos:

A CONSTRUO DA CLNICA AMPLIADA NA ATENO BSICA. Cunha GT. So Paulo: Editora Hucitec; 2005. 212 pp.

ISBN: 85-27106-75-2

No marco das polticas de humanizao da ateno sade (HumanizaSUS: Poltica Nacional Humanizao; http://www.sade.gov.br/humanizasus), o investimento nas tecnologias do cuidado humanizado contrasta ainda com uma cultura tcnica carente de reviso acerca dos marcos do poder, da verticalizao das relaes e da promoo de um ambiente mais afeito criatividade e ao afeto. nesse marco histrico e poltico que o livro de Gustavo Cunha rene seu pensamento em torno da tarefa de discutir a prtica clnica na ateno bsica, acentuando que esta clnica, qualificada como ampliada, enfrenta o desafio de encarar com seriedade os sujeitos: o cuidador/profissional e o que cuidado.

Um dos esforos da Poltica Nacional de Humanizao (PNH) est na possibilidade de retomar o papel central do sujeito enfermo dentro das prticas teraputicas do sistema de sade, e dos trabalhadores como protagonistas que tm como responsabilidade operar no sistema, mediando relaes e construindo prticas que estimulem a participao. O termo humanizao no interior da PNH engloba as seguintes perspectivas: (i) valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade: usurios, trabalhadores e gestores; (ii) fomento da autonomia e do protagonismo destes sujeitos; (iii) aumento do grau de coresponsabilidade na produo de sade e de sujeitos.0

No interior desse cenrio construmos a resenha do livro de Gustavo Tenrio Cunha apontando para o fato de que a formulao de uma clnica ampliada opera com os dois nichos cruciais da PNH: o eixo do sujeito enfermo e o eixo do processo de trabalho do profissional que dedica-se ao cuidado da sade humana. Logo na apresentao o autor sintetiza essa tarefa que reencontra os sujeitos, o que cuida e o que cuidado. Na dimenso desse encontro entre usurio e trabalhador de sade no contexto da ateno bsica reside um dilema entre complexidade do trabalho e simplificao da tarefa. Ao nosso ver, se ao contexto da ateno bsica que o autor se reporta muito embora o conceito de clnica ampliada remonte de uma forma mais geral ao territrio da sade, tal como referido por Campos 1 esse dilema no se resume a esse contexto. A rea da sade envolve um campo complexo de relaes no qual se situam diversos atores, com projetos que podem paradoxalmente revelar-se contraditrios e complementares. Nesse paradoxo uma das possibilidades de trabalho reside no reconhecimento de que o conflito entre posies tambm motor da histria, logo nele reside a possibilidade da construo de pactos, negociaes e dilogos.

As idias do autor esto organizadas em seu livro em quatro captulos, que seguem uma lgica que no Captulo 1 permite a aproximao gradual com o campo da ateno bsica, suas caractersticas, os limites que enfrentam essa ateno pela perspectiva da ao hospitalar, e a defesa de uma ampliao da clnica. O Captulo 2 est basicamente centrado no esforo de resgatar um modelo possvel para uma anlise que inova a clnica no mais pensada a partir de um a priori individual, mas na perspectiva da dialtica entre sujeitos/perspectiva singular/coletividade, com referncias a Gasto Wagner de Souza Campos e ao Mtodo da Roda, e ainda a Anlise Institucional e a Esquizoanlise. Nesse captulo o leitor apresentado a exemplos ilustrativos do chamamento provocado pelos usurios do sistema de sade a uma ampliao do olhar tcnico, e a uma ampliao da escuta e das formas de trabalhar com as demandas. Os padres hegemnicos de tratamento e de diagnstico so criticados com exemplos que partem de uma experincia na Califrnia, Estados Unidos, e chegam ao Brasil. Nesse captulo o autor nos presenteia com uma escrita repleta de exemplos, e pari passu a esta ele vai tecendo a teia das discusses e anlises tericas. Aps essas consideraes, crticas e avaliao de limites, no Captulo 3 o autor prepara o campo para uma exposio mais detalhada sobre o conceito de clnica ampliada e sobre seus "filtros tericos", sempre contribuindo com exemplos da ordem da vida. interessante observar que ao buscar as aproximaes entre as correntes tericas que contribuem para a construo do conceito de clnica ampliada, o autor torna possvel tambm diferenciar o Mtodo da Roda base estratgica de enfrentamento e ao na clnica e na gesto ampliada dos mtodos psicanaltico e esquizoanaltico. Nesse ponto, no interessam nem as aes que intervm muito pouco, respeitando uma suposta "liberdade associativa", nem muito menos a idia de que existe uma "produo de subjetividade" como nico paradigma acerca dos sujeitos. O autor destaca que na Clnica Ampliada na Ateno Bsica as intervenes no plano biolgico se combinam aos impactos subjetivos, disparando produes e abrindo caminhos teraputicos para o sujeito doente.

O autor evoca sua experincia no contexto da ateno bsica, enquanto mdico generalista, e mais do que simplesmente descrever esta experincia ele aprofunda o impacto de suas observaes e as transforma em material crtico, material de anlise, motor de trabalho. Suas ferramentas analticas contam com autores de importncia crucial no campo da sade coletiva, e no se furta a acessar as perspectivas da sociologia, psicanlise, anlise institucional e das chamadas prticas integrativas (homeopatia e medicina tradicional chinesa) como caminhos para a construo de uma clnica ampliada pelo lado da produo de subjetividade. Do lado da gesto em sade que tambm um espao onde so produzidos sujeitos, organizadas prticas nos parece interessante assinalar a operao, pelo autor, com categorias analticas que dizem respeito ao cotidiano do planejamento e da produo institucional e tambm esto presentes no processo de produo da clnica, quais sejam: poder, sujeito, saber, imaginrio social e iatrogenias.

No Captulo 4, dialogando com as ferramentas da gesto, dentre elas os chamados protocolos ou guidelines, o autor promove uma anlise importante acerca de seus limites e do quanto eles podem promover uma alienao no trabalho, quando passam a ser usados indiscriminadamente como padres, onde se perde a perspectiva originria de sua formulao. Os limites dos guidelines e protocolos para as situaes complexas e a abordagem de doenas crnicas, um dos pontos referidos pelo autor. As situaes de emergncia e urgncia ou as doenas muito graves so locus onde esses protocolos apresentam um sentido muito maior. assim que centralidade dos aspectos biolgicos e a perspectiva de imutabilidade dos sujeitos invadiu a clnica tradicional, e fez da Programao em Sade um espao de relaes onde predominam as agendas fixas de acordo com o perfil dos pacientes a serem tratados. Esses parecem que no evoluem em seus quadros, e reificam-se na perspectiva diagnstica, e tm seus retornos sempre agendados fixamente, oferecendo-se um cardpio de recursos invariveis s necessidades possivelmente muito variveis e permeadas de componentes de imprevisibilidade de ateno. O autor defende a idia de que o espao da sade um territrio aberto produo e variao, portanto, faz-se necessrio que as equipes promovam avaliaes constantes no seu cardpio de recursos e respectivos impactos. O autor aponta ainda para os limites da Medicina Baseada em Evidncias, que ao apoiar suas evidncias em populaes altamente selecionadas e no representativas, alm de que suas ferramentas epidemiolgicas no so sensveis aos conflitos de interesses, e as variaes no campo das relaes entre profissional e paciente acabam por no conseguir responder singularidade de cada situao apresentada na ateno bsica. Segundo o autor, a utilizao acrtica dessas ferramentas (Programao em Sade, Guidelines e Medicina Baseada em Evidncias) pode tornar-se um obstculo a mais para a ampliao da clnica e para a construo de um dilogo que desconstrua a pretenso totalizante e generalizante da ao em sade.

Finalizando, acreditamos que alguns recursos apontados pelo autor como essenciais para as equipes que agem com antiprotocolos, deveriam estar no cerne de uma construo ampliada de sade, e que contribuiria para aes interdisciplinares, quais sejam: (i) as reunies de equipe, que associem a fraternidade da troca necessria objetividade dos projetos e discusses; (ii) o projeto teraputico singular, que supera o individual do caso clnico para pensar na rede social e familiar que conforma o sujeito doente; (iii) uma anamnese ampliada; (iv) a visita domiciliar como um recurso importante de acesso dinmica familiar. Os pontos anteriores, olhados cuidadosamente, fazem-nos pensar que o trabalho em sade, suas dificuldades e impasses no significam derrotas absolutas, mas nos ensinam a superar estes sentimentos e construir uma

prtica na qual a incompletude aponta para a necessidade de trabalhar com a alteridade e a horizontalidade das relaes em direo a um projeto interdisciplinar e humano.

Martha Cristina Nunes Moreira Instituto Fernandes Figueira, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. moreira@iff.fiocruz.br 1. Campos GWS. Sade paidia. So Paulo: Editora Hucitec; 2003.