Você está na página 1de 1

Rua Nelio Petrini,1740-jardim Boa Vista

Cep: 14840-000 - Guariba - São Paulo


Telefone: (16)996457951/997616637
www.santacasaguariba.com.br
e-maill: santacasa@santacasaguariba.com.br
CNPJ: 48.662.167/0001-44

JUSTIFICATIVA DE AFASTAMENTO MÉDICO


NOME:

DATA: HORA DE CHEGADA: HORA DE SAÍDA:

22 FEV 20023
O FUNCIONÁRIO EPIGRAFADO FOI ATENDIDO POR MIM E DEVERÁ:

( ) RETORNAR AO TRABALHO.

( ) PERMANECER AFASTADO NO DIA DE HOJE.

( ) PERMANECER AFASTADO POR ______________(___________________________________________) DIAS A PARTIR

22 FEV 20023
DE _______/_______/______

CID:__________________
Dr. Marcus Okubo
Médico
CREMESP 116.582
Médico Responsável (acompanhado de assinatura e carimbo com n° do CRM

Autorizo colocar o CID

Assinatura:

APÓS O 15° DIA DE AFASTAMENTO, O BENEFICIÁRIO DEVERÁ SER ENCAMINHADO Á


PERÍCIA MÉDICA DA PREVIDÊNCIA SOCIAL, COM LAUDO EMITIDO PELO MÉDICO
RESPONSÁVEL PELO ATENDIMENTO.

Você também pode gostar