Uma questo de TOC

Presenteia clientes e profissionais com manual sobre uma das doenas psiquitricas mais populares na sociedade, mas que ainda tratada como tabu.
Aristides V. Cordioli
Por Anderson Fernandes de Oliveira

O transtorno obsessivo- compulsivo (TOC) uma doena muito comum que acomete cerca de 2% das pessoas ao longo da vida. Dentre as doenas psiquitricas, considerada uma das mais graves e incapacitantes. Os portadores deste transtorno esto permanentemente ansiosos com a possibilidade de que algo de terrvel possa acontecer, como contrair uma doena, incendiar a casa ou cometer falhas, eventos pelos quais se sentem responsveis. Essas preocupaes e medos os obrigam a fazer rituais como lavar as mos, tomar banho ou lavar as roupas excessivamente, fazer verificaes de forma repetida, acreditando que, com tais atos, podem impedir que os desastres ocorram". Desta forma Aristides V. Cordioli inicia a segunda verso do seu livro Vencendo o Transtorno Obsessivo- Compulsivo - manual de terapia cognitivo comportamental para pacientes e terapeutas (Editora Artmed). Cordioli graduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, mestre em Medicina Psiquitrica pela mesma universidade e tambm doutor em Cincias Mdicas Psiquitrica pela instituio gacha. Como mdico, especializado em Psiquiatria, com nfase nas reas sobre transtornos de ansiedade, especialmente transtorno obsessivo-compulsivo, psicoterapias em geral, terapia cognitivo-comportamental, terapia em grupo e psicofrmacos. Sobre os diferenciais da segunda edio, Cordioli aponta para a ampliao de praticamente todos os captulos, mas, o que ele ressalta, na praticidade que o leitor ganhou com a nova estruturao do livro. Agora existe uma sequncia de captulos que abordam o tratamento de

grupos especficos, deixando a leitura mais focada, diferentemente da primeira edio, que os dividia em sees. Nesta entrevista exclusiva para a revista Psique Cincia & Vida, o psiquiatra explica o que so obses- ses e compulses e, principalmente, quando elas se tornam transtornos. Ele fala sobre a polmica da cirurgia de estimulao cerebral profunda e os tipos de tratamentos possveis no Brasil para as pessoas com TOC. Dentre as doenas psiquitricas, o transtorno obsessivo-compulsivo (toc) considerado uma das mais graves e incapacitantes Psique - Qual a diferena entre com- pulso e obsesso? Cordioli - Obsesses so pensamentos, impulsos, ideias, imagens, palavras que invadem involuntariamente a mente da pessoa. So sempre repetitivas e normalmente acompanhadas de medo, aflio, ansiedade e at de pensamentos negativos ou catastrficos. Esses pensamentos invasivos fazem que a pessoa adote alguma medida para reduzir o perigo imaginrio, o desconforto. A obses- so pode desencadear a compulso. Compulses so atos repetitivos que a pessoa realiza com a finalidade de reduzir o risco associado a esses pensamentos invasivos. Resumidamente, obsesses so pensamentos, impulsos, ideias invasivas, involuntrias, e compulses so atos, aes, que podem ser repetitivos. Psique - O TOC se caracteriza quando a pessoa no tem o controle sobre essas compulses? Cordioli - Ele caracterizado quando tanto obsesses quanto compulses so muito intensas, interferem no dia a dia, compro- metem o relacionamento com os outros, o desempenho no trabalho, pois a pessoa que tem TOC precisa repetir vrias vezes o mesmo ato, o que a faz perder muito tempo. Nesses casos, as obsesses e as compulses so consideradas um transtorno. Diferentemente de um ato comum ou dvidas que fazem algum tomar uma atitude de, por exemplo, checar se a porta foi trancada ou no, no necessaria- mente um transtorno. S passa a ser quando interfere em sua vida, ou quando acompanhado de muito sofrimento. Existe um critrio. A Associao Americana de Psiquiatria estabelece o seguinte: quando a pessoa ocupa mais de uma hora do dia com seus pensamentos com- pulsivos ou realizando rituais, considerado transtorno. Psique - Ento a partir do tempo de repetio que a pessoa pode ser diagnosticada com transtorno? Cordioli - No s com o tempo, mas com o grau do sofrimento. uma questo subjetiva: saber at quando isto est interferindo de maneira prejudicial. Tem de causar interferncia e sofrimento e ocupar arbitrariamente, como fora estipu- lado, pelo menos uma hora do dia. Psique - Voc pode salientar quais so as diferenas entre TOC com tiques e a Sndrome de Tourette? Cordioli - No TOC, as compulses em geral so precedidas de um pensamento invasivo, acompanhado de medo, aflio, desconforto, o que leva a pessoa a realizar um ato compulsivo. Por exemplo, um indivduo toca em alguma coisa que imaginava estar infectado e, em funo dessa imaginao, conclui que pode contrair uma doena .Por causa disso, ele lava exageradamente as mos. Ento essa lavao das mos a compulso. um ato voluntrio, na verdade a pessoa lava a mo, mas poderia tambm no lavar. Porm, se no o faz fica muito aflita. Ento isso tipicamente do TOC.

J o tique, em geral so atos involuntrios, mais simples, como, por exemplo, piscar os olhos, movimentlos de um lado ao outro, sacudir os ombros. So movimentos involuntrios e mesmo que a pessoa queira, ela no consegue interromper. Ela interrompe por um minuto ou dois, mas volta a fazer. E em geral o indivduo com tiques tem uma leso neural, ou seja, essas repeties causam um problema em uma determinada rea do crebro. Portanto, classificamos como uma doena neurolgica. E a doena de Tourette caracterizada por mltiplos tiques, sendo que pelo menos um deles necessariamente um tique vocal, desta forma, o sujeito emite um grunhido, um som, repete um rudo vocal. Como um pigarro ou uma tosse. Em semelhana, tanto nos TOCs quanto nos tiques, h os movimentos repetitivos,s que no TOC um ato voluntrio. Quando a pessoa ocupa mais de uma hora do dia com seus pensamentos compulsivos ou realizando rituais, isso considerado transtorno Na dvida sobre se fechei ou no a porta posso verificar ou no. Mas se no for, ficarei nervoso, aflito, angustiado. J com o tique no h essa opo. Se pisco os olhos, tento me conter por alguns minutos, mas logo em seguida estou piscando descontroladamente de novo. H alguns rituais que lembram os tiques, como por exemplo, de pessoas que tm que dar uma batidinha ou raspar as paredes, mexem no queixo quando esto lendo, mordem os lbios ao dirigir, entre outros, mas esses atos no so considerados tiques. H tambm algumas compulses que no so precedidas por pensamentos catastrficos e lembram alguns tiques, por isso acreditamos que existam coisas em comum entre tiques e TOCs. Por exemplo, em clientes que tm TOCs, muito comum ter familiares que tambm apresentam o transtorno.

Psique - Ento voc sugere que seja uma doena hereditria? Cordioli - Existe sim de alguma forma certa herana, e no TOC isto est bem claro. O que se sugere que a mesma rea do crebro esteja relacionada com os danos tanto no TOC quanto nos tiques. uma regio localizada na profundidade do crebro chamada de gnglios da base, ou ncleos da base. Psique - Alguns medicamentos para as pessoas com TOC so realmente indicados?

Cordioli - Para o TOC temos dois tratamentos bem-estabelecidos. De um lado so os medicamentos, que antigamente eram usados apenas para depresso e hoje, com os avanos nas pesquisas, descobriu-se que tambm tm efeito antiobsessivo. So medicamentos que tm um tipo de ao: eles aumentam no crebro os nveis de serotonina, em razo de eles bloquearem a chamada "recaptao" da serotonina para dentro das clulas. Vou explicar o processo da serotonina no crebro: entre uma clula nervosa e outra, a serotonina capturada por elas, desaparecendo e mantendo um fluxo contnuo. E esses remdios impedem o processo natural de captura, por isso elas aumentam os nveis de espao entre um pensamento e outro. Portanto, alguns medicamentos so inibidores da captao de serotonina no campo cerebral e reduzem os sintomas do TOC. Psique - A serotonina, ento, fundamental para o pensamento obsessivo? Cordioli - Acredita-se que ela tenha um papel bastante importante. Mas isso ainda no foi comprovado. O fato que os nveis de serotonina no crebro reduzem os sintomas dos transtornos. Outro tratamento que tambm efetivo, talvez mais que os remdios, a chamada Terapia Cognitivo Comportamental, que faz que o cliente, princpio, entenda seus limites e a forma "errada" de aprender a lidar com os seus medos, sua ansiedade e o desencadeamento de atos compulsivos. A Terapia Comportamental tem como objetivo corrigir essa aprendizagem errada, de faz-lo entender como se expe s coisas que precisa evitar, para assim ajud- lo a controlar os rituais repetitivos em que tentado a fazer. No incio desta Terapia Comportamental, o cliente sente um aumento da ao, da necessidade, mas depois, gradualmente, se normaliza. Ento, pode haver a eliminao completa dos sintomas. Psique - O tempo de Terapia varia? Cordioli - Felizmente uma terapia que funciona de forma rpida. Normalmente so de 12 a 15 sesses. Recentemente acrescentou-se ao processo a chamada Terapia Cognitiva, que consiste em corrigir certas crenas que o cliente tem e que so prejudiciais a ele. Por exemplo: alguns indivduos com a patologia imaginam que sentar-se na rua e encostar com a roupa no sof da sala levaria doenas para dentro de casa; ou que certas posies evitam que coisas negativas aconteam ou ainda que possam provocar coisas negativas no futuro. Outros fantasiam que ao entrar em uma funerria, algum da famlia possa morrer; h relatos ainda de quem pensa que deixar o chinelo desalinhado do lado da cama pode causar uma desgraa.

Psique - E a terapia pode ser realizada em grupo ou individual? Cordioli - A terapia comeou sendo individual, mas de uns anos para c, aplicou-se tambm em grupo e o resultado teve um ndice favorvel de cerca de 60%. Diversos lugares do Brasil como o Hospital das Clnicas de Porto Alegre, o Hospital das Clnicas de So Paulo, a Universidade Federal do Rio de Janeiro, a Universidade Federal do Recife realizam a Terapia Cognitivo Comportamental em grupo, pois avaliam ser vantajoso poder tratar oito clientes em vez de apenas dois. Psique - Com isso o resultado se torna mais rpido?

Cordioli - Eu no diria que mais rpido, mas o custo bem menor. Pelo mesmo tempo, em vez de tratar dois clientes, so tratados oito. E muito divertido, porque eles se ajudam, fazem que percam a vergonha, trocam experincias, se apoiam. Enfim, uma boa experincia nesse sentido. Acho que temos de publicar esse trabalho para o exterior, outros pases esto copiando, e , de fato, uma contribuio brasileira para o tratamento do TOC. Psique - Depois de tratados, os sintomas podem voltar? Cordioli - Sim. Aqueles clientes que durante o tratamento conseguem eliminar por completo todos os sintomas, dificilmente recaem, porm, os que apresentam melhora, mas que no eliminam por completo o transtorno, possuem grande chance de recair. Por isso, recomendo sempre que continue o tratamento pelo menos com visitas espordicas, e se tiver alguma recada que voltem imediatamente, porque a, em geral, retoma o controle mais rpido. Psique - Existe uma cirurgia chamada "estimulao cerebral profunda", conhecida tambm como "marca-passo cerebral". um mtodo indicado? Cordioli - um procedimento experimental ainda, no est bem concreto. Em casos mais graves de TOCs os cientistas esto experimentando este mtodo, que funciona na depresso, mas ainda no tem comprovao de xito no tratamento de TOC. Portanto, por enquanto no est em condio de ser recomendado. O que se tem feito na rea cirrgica a neurocirurgia, que j est bem-estabelecida e que realizada h algum tempo. O procedimento consiste em flexionar certas estruturas do crebro em clientes que apresentam TOC grave e que no responderam a medicamentos e terapia. Em So Paulo, no Hospital das Clnicas, essa cirurgia realizada agora com um mtodo mais moderno: so os raios gama sem a necessidade de inciso na cabea. O feixe de luz queima os pontinhos precisos no crebro. Psique - Ento a cirurgia desvalida o tratamento? Cordioli - No, de forma alguma. Essa cirurgia , em geral, para os pacientes refratrios, ou seja, que no melhoravam com nada, nem com os medicamentos, nem com a terapia, os dois tratamentos clssicos do TOC. Depois da cirurgia, eles passam a responder a esses mtodos. Da a necessidade de continuar os tratamentos. A neurocirurgia no cura o TOC. Psique - No Brasil, existe uma estatstica que aponta quantas pessoas tm o TOC? Cordioli - Calcula-se que em torno de 2,5% da populao, ou seja, cerca de uma em cada 40 pessoas so portadoras do TOC. uma doena que geralmente comea na infncia, mas pode tambm ter incio na adolescncia. Dez por cento dos clientes ficam gravemente incapacitados pela doena. Ela tende a ser crnica para o resto da vida Acredita-se que a serotonina tem um papel bastante importante para o pensamento obsessivo. Mas isso ainda no foi comprovado Psique - A busca pelo tratamento frequente ou tabu? Cordioli - mais tabu, porque a maior parte das pessoas no se d conta que tem essas chamadas manias, como por exemplo, ter mania de limpeza, de verificar as portas e janelas, de arrumar incessantemente o quadro na parede. So certas aes absurdas que fazem a mente da pessoa produzir o comportamento repetitivo, compulsivo. O grave que acabam envolvendo toda a famlia. A maioria no sabe que isso uma doena. H vrias personalidades pblicas, como Roberto Carlos, alguns atores e atrizes, jogadores de futebol que assumiram ser portadoras de TOC e isso acabou popularizando um pouco o assunto e

fazendo que a mdia abordasse a doena. Mas a informao ainda ineficiente para a maior parte da populao.

Psique - Existe algum movimento de conscientizao por parte das instituies responsveis, por exemplo, de algum conselho? - Das instituies eu no sei, acho que o grande trabalho feito todo pela prpria imprensa, pela televiso. Recordo-me que a rede Globo fez uma matria sobre TOC. Uma srie de revistas, entre elas Veja, Isto e Men's Health publicaram matrias sobre o assunto. H muito mais divulgao na mdia hoje, a imprensa leiga est fazendo este trabalho, apensar de ainda um pouco tmido, muito elogiado. Psique - Seu livro est na segunda edio. Voc pode nos falar rapidamente sobre as diferenas entre a primeira e a segunda edio? Cordioli - O contedo aumentou bastante, mas esta no a mudana principal. O grande diferencial que eram 16 sees, que na prtica no funcionavam muito bem. Agora mudei, separado-as por tipo de sintoma. O cliente pode ser, por exemplo, um lavador de mos, pode ser cheio de pensamentos horrveis, pode ser um colecionista, nessa diviso o livro aborda cada um desses tipos de TOCs. Acredito ter sido uma modificao importante, alm de estar mais completo. No final de cada captulo, h um resumo do que foi aprendido e um caderno de exerccios.

Outros pases esto criando esse trabalho, e , de fato, uma contribuio brasileira para o tratamento do toc Psique - Voc pode falar um pouco mais sobre o caderno de exerccios? Cordioli - O caderno de exerccios, na Terapia Cognitivo Comportamental, na verdade uma terapia feita pelo prprio cliente. O terapeuta uma espcie de treinador que passa uma lista de exerccios para o cliente fazer. O exerccio comea muitas vezes com o cliente identificando quais so as suas obsesses e compulses e qual a gravidade, no sentido de encontrar uma boa maneira para enfrent-las. No sentido de ajudar na elaborao desses exerccios, o livro traz um questionrio, escalas para preencher, espao para o cliente organizar os exerccios que tem de fazer naquela semana. Para cada seo h exerccios disponveis e espaos adequados. Psique - O livro seria um facilitador no trabalho do terapeuta? Cordioli - um material profissional que pode ser um recurso importante para o terapeuta. H tambm uma questo relevante chamada de Psicoeducao, ou seja, para o cliente se informar, saber tudo sobre o TOC, ele precisa conhecer a doena e saber o que ele faz que mantm a doena naquele quadro. A partir destes passos, ele encontra informao sobre o TOC e pode at identificar suas dificuldades em controlar o transtorno. um livro prtico com exerccios de exposio, preveno de respostas da terapia, exerccios de correo de crenas, de questionrio. Acredito ser um apoio importante para a terapia.

Revista Psique