RECLAi'ACÃO DE DANOS'AVARIA§ EM VE|CULO§ DE TERCEIRO§

À PRiM€ .7âÉl< úSírrc!-aNlAM€NÍos Li-àÊ .

eu, Lü\3 Éiui?E na0as' .:.: ^ "", , Portador do
aa n' O519a§24- CPF n"7Z2.\ttz-z1l -62
residente e domiciliado à . J L,:

Rí Estâdo Rí
venho pela presente reclamar os seguintes danos: Í-''ÊÊA ü4GÜ e e ='-
tlL)r- Ér'rÀ.,, ü íà Úí.-lírL,,) ,,ry,l-rL \í Af\i ÍÉ.1Ét a.5c! Lk3'rr,i\i,/r FÂÉ/.r
€SCUeêbA ix'AÍJíB c$Fc
Modebs.c rnsÂ\GÉil
Placas-§!*-l!ll- Gorj1(f,lâ--. RENAvAMIL:- 1 7É -3'ac ç ::.1,
Ano/Modelo -J ZQl4epropriedade de i- F irf",r,t ltc
i i1 /ri, { ir r::!-!l!_ -.- ocorrido no interior destê catabêlêcimento,
sito à devidamente comprôvado
através do tlcket de entrada do die -nJ-L t t-u t!àa 1\ z5Ç.

Por ser verdade, assino a mêsrna, colocando-me à dlsposição para todo e

quaisquer esclarecimentos e averiguaçÕes quânto aos fatos e avarias aqui
narrados,

) Aproveito para ressaltar gue possuo seguro na §eguradora

e não irei aclonar o mêsmo.

que não possuo sêguro.

,n*O'*&U.Co7 $/<-
Telefone{s) para Contâto

Data e Local
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